Prophylaxe


Der erosive Zahnhartsubstanzverlust – eine unterschätzte Gefahr – Teil 1

Abb. 1: Das klinische Bild der sich manifestierenden Erosion (hier vor allem an den Zähnen 14 und 13) ist nicht immer leicht zu erkennen. Insbesondere wenn sich mehrere verschiedene (in ihrer Ausprägung eher unscheinbare) klinische Befunde überlagern,
Abb. 1: Das klinische Bild der sich manifestierenden Erosion (hier vor allem an den Zähnen 14 und 13) ist nicht immer leicht zu erkennen. Insbesondere wenn sich mehrere verschiedene (in ihrer Ausprägung eher unscheinbare) klinische Befunde überlagern,

Der Verlust der natürlichen Zahnhartsubstanz durch erosive Prozesse ist meist schleichend und läuft oft unerkannt ab. Der Abtrag von Zahnschmelz und Dentin ist dabei irreversibel. Umso wichtiger ist es, Ursachen, Erscheinungsbild und präventive Strategien, vor allem im Rahmen der häuslichen Mundhygiene und Zahnpflege, zu kennen, wie sie nachfolgend vorgestellt werden. Angaben zu den verwendeten Produkten fließen in die Darstellung ein.

Dentale Erosionen geraten mehr und mehr in das Blickfeld der präven- tiv orientierten Zahnheilkunde. Dies zeigt insbesondere die jährlich steigende Zahl der Publikationen zu dieser Thematik, was die zunehmende epidemiologische Bedeutung dieses Krankheitsbildes unterstreicht.

Ursachen der Erosion

Viele Patienten – und durchaus auch mancher Zahnarzt – sind sich über die Ursachen dentaler Erosionen nicht gänzlich im Klaren. Darüber hinaus besteht häufig Unkenntnis und Unsicherheit darüber, wie Erosionen insbesondere verhindert oder konservierend angemessen therapiert werden können. Dies erklärt sich vor allem aus der meist komplexen und stets multifaktoriellen Ätiologie derartiger Zahnhartsubstanzschädigungen.

Per definitionem stellt die dentale Erosion – im Gegensatz zur Attrition, Abrasion und Abfraktion, welche sämtlich physikalisch-mechanische Ursachen haben – eine abtragende Zerstörung der Zahnoberfläche dar, die primär durch den Kontakt mit Säuren hervorgerufen wird. Im Gegensatz zur Karies, die durch bakteriell produzierte Säuren verursacht wird, welche aus der Plaque bzw. dem Biofilm stammen, werden erosive Zahnhartsubstanzverluste jedoch durch ein mehr oder weniger häufiges sowie andauerndes Abfallen des natürlicherweise bestehenden pH-Wertes des Mundhöhlenmilieus unter die physiologische Mindestmarke (> 5,8) initiiert.

In diesem Zusammenhang kann es als ätiologisch gesichert angesehen werden, dass die Wegbereitung der Entwicklung dentaler Erosionen von sauren Nahrungsmitteln ausgeht, wie beispielsweise Obst, Fruchtsäfte, spezielle Soft- und Energy-Drinks, Wein oder Essig. Sie kann aber auch – und dies gar nicht so selten – von der eigenen Magensäure des Patienten herrühren. Gerade ein krankheitsbedingter gastroösophagealer Reflux von azidem Magensaft (Sodbrennen und saures Aufstoßen), das hormonell verursachte Erbrechen während der Schwangerschaft und – nicht zuletzt – das durch psychische Probleme des Patienten veranlasste Wiederausbrechen des Mageninhaltes im Rahmen der Bulimie sowie Anorexia nervosa sind hier zu nennen. Von erheblicher Bedeutung bei der Betrachtung von dentale Erosionen begünstigenden Ursachen ist auch die Erkenntnis, dass durch gewisse medizinische Therapiemaßnahmen oder durch Einnahme bestimmter Arzneimittel das Milieu der Mundhöhle negativ wegbereitend beeinflusst wird. So kann etwa bei der Radiotherapie von Tumoren im Nacken- Schädel-Bereich die Produktion von Speichel dermaßen verringert sein, dass die schützenden Eigenschaften des Speichels (Säureverdünnung, Säureneutralisation, Verminderung der Schmelzauflösung durch Kalzium- und Phosphat-Remineralisation sowie Pellikelbildung) ausbleiben. Diese Reduzierung des Speichelflusses wird auch durch Tranquilizer, Anticholinergika, Antihistaminika, Antiemetika und Antiparkinsonpräparate bewirkt. Eine Übersäuerung des Speichels selbst wiederum entsteht unter Umständen beispielsweise durch Ascorbinäure

  • Abb. 2: Die Zähne 13 und 14 aus Abbildung 1 von palatinal gesehen. Die recht unspektakulären dentalen Erosionen an den Labialflächen dieser Zähne täuschen über die gravierenden erosiven Schäden an den nach palatinal hin gelegenen Zahnflächen hinweg. Speziell für den Eckzahn gesehen ist ein BEWE-Grad von 2 festzustellen; beachte hier die persistierende Schmelzleiste und die beginnende Dellenbildung an der Höckerspitze. Restaurative Maßnahmen sind ernstlich in Betracht zu ziehen.

  • Abb. 2: Die Zähne 13 und 14 aus Abbildung 1 von palatinal gesehen. Die recht unspektakulären dentalen Erosionen an den Labialflächen dieser Zähne täuschen über die gravierenden erosiven Schäden an den nach palatinal hin gelegenen Zahnflächen hinweg. Speziell für den Eckzahn gesehen ist ein BEWE-Grad von 2 festzustellen; beachte hier die persistierende Schmelzleiste und die beginnende Dellenbildung an der Höckerspitze. Restaurative Maßnahmen sind ernstlich in Betracht zu ziehen.
(Vitamin C) enthaltende Substanzen und Medikamente zur Akne-Behandlung. Da solche Wirkstoffe oftmals über einen sehr langen Zeitraum hinweg freiwillig oder verordnet eingenommen werden, ist die Gefahr der sich langsam einschleichenden, dann aber schnell dramatisierenden Entwicklung von dentalen Erosionen sehr hoch.

Erkennungszeichen der Erosion

Nicht immer zeigt sich ein eindeutiges klinisches Bild der dentalen Erosion (Abb. 1 u. 2). Dies macht die Diagnostik des Krankheitsbildes der dentalen Erosion – insbesondere im Anfangsstadium – so schwierig. So ist es für die Feststellung sich manifestierender erosiver Zahnschäden wichtig, auf fünf spezielle Erkennungsmerkmale zu achten:

  • Veränderte Oberflächenbeschaffenheit: Der natürliche Glanz der Zahnoberfläche verringert sich zu seidenmatt oder verliert sich ganz.
  • Gelblichere Zahnfarbe: Betroffene Zähne wirken durch den dünner werdenden Zahnschmelz und das dadurch bedingte Durchscheinen des Dentins farbintensiver gelblich.
  • Transluzenterer Zahnschmelz: Aufgrund des Abbaus des Zahnschmelzes werden auch die inzisalen Schneidekanten dünner, wodurch in diesen Bereichen eine deutlich erhöhte Lichtdurchlässigkeit auffällt.
  • Beeinträchtigte Zahnstruktur: Durch die entmineralisierende Schwächung der Zahnhartsubstanz kommt es zu kleineren oder größeren Rissen bis hin zu Mikrofrakturen.
  • Kompromittierte Zahnform: Die Morphologie der natürlichen Zahnform verändert sich. Füllungen sind höher als die benachbarte Zahnhartsubstanz. Schmelzleisten am Gingivarand treten hervor. Höcker der Seitenzähne flachen sich ab oder es entstehen Dellen an deren Spitzen. Komplette Zahnflächen können breitflächig abgetragen sein (s. auch Abb. 2–4).

  • Abb. 3: Fortgeschrittene dentale Erosion mit ausgeprägten Oberflächendefekten, wobei insbesondere die dellenförmige Substanzabtragung im Höckerspitzenbereich auffällt. Das klinische Bild des rein erosiven Zahnhartsubstanzverlustes wird durch die sich überlagernden vestibulären Abrasionsdefekte aufgrund einer inadäquaten Putztechnik verfälscht. Auch lassen sich im inzisalen Drittel des Zahnes attritions- und abfraktionsbedingte Defekte erkennen.

  • Abb. 3: Fortgeschrittene dentale Erosion mit ausgeprägten Oberflächendefekten, wobei insbesondere die dellenförmige Substanzabtragung im Höckerspitzenbereich auffällt. Das klinische Bild des rein erosiven Zahnhartsubstanzverlustes wird durch die sich überlagernden vestibulären Abrasionsdefekte aufgrund einer inadäquaten Putztechnik verfälscht. Auch lassen sich im inzisalen Drittel des Zahnes attritions- und abfraktionsbedingte Defekte erkennen.
Eine klinisch sehr praktische Möglichkeit zur Beurteilung der Schweregrade der Säureschäden im gesamten natürlichen Gebiss stellt die Basic Erosive Wear Examination (BEWE) nach Bartlett, Ganß und Lussi dar. Anhand dieser Klassifikation wird insbesondere auch ein richtungsweisendes Management für die Aufklärung, Überwachung, Prävention und Therapie der dentalen Erosionen aufgezeigt. Gemäß der Summe der erosiven Schädigungen in allen Sextanten des natürlichen Zahnbestandes wird so ein Gesamt-Schweregrad ermittelt, welcher „nihil“ (also nicht vorhanden), „gering“, „mittel“ oder „hoch“ sein kann. Je nach Klassifikation des Befalls soll dann – im Falle „nihil“ – eine Aufklärung und Überwachung mit Wiederholung der BEWE alle drei Jahre erfolgen.

Bei bestehender klinischer Situation „gering“ soll die BEWE dann schon alle zwei Jahre durchgeführt werden. Hierbei ist auf eine Mundhygieneinstruktion zu achten. Eine Abklärung der unter Umständen schädigenden Ernährungsgewohnheiten einschließlich einer aufklärenden Beratung ist

  • Abb. 4: Klinisches Bild des erosiven Zahnhartsubstanzverlustes an einem Molaren im Rahmen eines multifaktoriellen Zahnschadens. Durch zusätzliche Attrition an diesem Zahn sowie durch die Sekundärkaries im mesio-okklusalen Bereich ergeben sich weitere Zahnschäden. Typisch für eine vorwiegend erosiv bedingte Zahnhartssubstanzschädigung im Seitenzahnbereich sind die (teilweise deutlich zu erkennenden) überstehenden Füllungsränder.

  • Abb. 4: Klinisches Bild des erosiven Zahnhartsubstanzverlustes an einem Molaren im Rahmen eines multifaktoriellen Zahnschadens. Durch zusätzliche Attrition an diesem Zahn sowie durch die Sekundärkaries im mesio-okklusalen Bereich ergeben sich weitere Zahnschäden. Typisch für eine vorwiegend erosiv bedingte Zahnhartssubstanzschädigung im Seitenzahnbereich sind die (teilweise deutlich zu erkennenden) überstehenden Füllungsränder.
anzuschließen. Insbesondere ein bestehender chronischer Reflux ist aufzudecken und natürlich (in medizinisch- interdisziplinärer Zusammenarbeit) abzustellen. Die momentan vorliegende intraorale Situation ist mithilfe von Modellen und Fotos zu dokumentieren. Die regelmäßige Kontrolle der dentalen Erosionen ist obligat.

Risikofaktoren der erosiven Prozesse

Der schleichende Zahnschmelzabbau im Rahmen erosiver Prozesse wird durch eine ganze Reihe von Risikofaktoren in seiner Progression beschleunigt. Die früher nicht selten feststellbaren Erosionen bei in der Chemieindustrie Tätigen sind heutzutage in Westeuropa kaum noch feststellbar. Nichtsdestotrotz sollte bei Arbeitnehmern aus Betrieben mit erhöhter Säureexposition (z. B. Batterie- und Galvanoindustrie) dieser Risikofaktor nicht außer Acht gelassen werden.

Häufiger gewohnheitsmäßiger oder beruflicher Weinkonsum stellt erkanntermaßen einen besonders hohen Risikofaktor dar, da der niedrige pH-Wert dieses Genussmittels in Verbindung mit dem geringen Kalzium- und Phosphatgehalt die Zahnhartsubstanz relativ schnell erweichen kann. So sind generell die Ess- und Trinkgewohnheiten des (erwachsenen) Patienten mit erosiven Schädigungen zu beachten. Allerdings darf gerade auch hierbei nicht die Gefahr der Art der Aufnahme erosiver Nahrungsmittel bei Kindern und Jugendlichen übersehen werden. Das eventuell über den gesamten Tag (und die Nacht) verteilte, schluckweise Trinken oder saugende, unter Umständen sogar die Zähne umspülende Zusichnehmen von sauren Getränken verstärkt den schädigenden Säureangriff auf Zahnschmelz und Dentin.

Häufiges Essen von Obst oder Salaten mit vornehmlich sauren Dressings – ernährungsphysiologisch lobenswert, zahnmedizinisch allerdings bedenklich – trägt ebenso zu einem dentale Erosionen begünstigenden Mundhöhlenmilieu bei, insbesondere wenn unmittelbar hinterher mit bestem Vorsatz die Zähne geputzt werden.

Hinsichtlich des Einflusses des Mundhöhlenmilieus darf auch nicht die Verringerung des Speichelflusses bedingt durch Medikamente, degenerative Alterungsprozesse des Körpers oder sonstige endogene wie exogene Ursachen übersehen werden, da durch diese die reparativen, remineralisierenden Mechanismen sowie die säurepuffernde Potenz des Speichels drastisch reduziert sein können.

Auch vermeintlich die Leistungsfähigkeit verstärkende Sportler- bzw. Energy- Drinks können aufgrund ihres hohen Kohlensäure- sowie Zitrussäurengehaltes den Zahnhartsubstanzabbau progressiv beeinflussen, wenn sie langfristig Kontakt zu den Zähnen erhalten.

Ein leider immer noch – aus zahnärztlicher Sicht nicht ausreichend beachteter – Risikofaktor der Entstehung dentaler Erosionen ist der gastroöso phageale Reflux, welcher bei Kindern und Erwachsenen in bis zu zehn Prozent der Fälle für erosive Zahnhartsubstanzschädigungen verantwortlich gemacht werden kann. Eine asymmetrische Verteilung dentaler Erosionen deutet insbesondere auf einen nächtlichen Reflux in Bereiche der bevorzugten Schlafseite hin.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Markus Th. Firla

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Markus Th. Firla



Nachhaltige Zahnmedizin – so geht's
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