Prophylaxe


Aktuelles aus der Prävention – von der Schwangerschaft bis zum Kleinkindalter

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Was können der Zahnarzt und die zahnärztlichen Mitarbeiter in der Prophylaxe für ihre Patienten in der Zeit der Schwangerschaft, der Stillzeit und im Kleinkindalter tun? Was muss beachtet werden? Was ist empfehlenswert und auf was sollte besser verzichtet werden? Der nachfolgende Artikel gibt eine kurze Übersicht über Aktuelles aus der Prävention und hilft, Unsicherheiten bei der zahnärztlichen Betreuung dieser besonderen Patientengruppe zu reduzieren.

Bereits in der 6. Schwangerschaftswoche werden die Zähne angelegt – eine Zeit, in der viele Frauen gerade erst erfahren, dass sie schwanger sind und sich an den Gedanken, Mutter zu werden, gewöhnen. Die Phase der Schwangerschaft wird auch im 21. Jahrhundert immer noch mit den verschiedensten falschen Mythen assoziiert, wie beispielsweise die Schwangerschaft würde die Mutter einen Zahn kosten oder schlechte Zähne wären vererbbar. Die Mutter und die Bezugspersonen prägen aber in ihrer Vorbildfunktion das Hygiene- und (Mund-) gesundheitsverhalten ihrer Kinder [8,11].

Wird die Mundgesundheit von der Mutter vernachlässigt und ihre Rolle für das allgemeine Wohlbefinden unterschätzt, so zeigen die Kinder später meist ein ähnliches Verhalten mit vergleichbaren Zahnbefunden [8,10]. Im Optimalfall berät der Gynäkologe bereits mit Ausgabe des Mutterpasses zur Zahngesundheit und empfiehlt einen Besuch beim zahnärztlichen Kollegen [5,10]. Untersuchungen zeigen, dass der Kontrolltermin beim Zahnarzt die Mundgesundheit von Mutter und Kind positiv beeinflussen kann [11,12].

Zahnarztbesuch in der Schwangerschaft

International wird mindestens ein Zahnarztbesuch während der Schwangerschaft gefordert [11,13,15,17]. Dieser kann grundsätzlich in jedem Trimester stattfinden. Je frühzeitiger diese Untersuchung erfolgt, desto besser ist die Planung eventuell notwendiger prophylaktischer Maßnahmen oder zahnärztlicher Behandlungen möglich. Der Zahnarzt klärt bei diesem Untersuchungstermin den Behandlungsbedarf ab und kann die werdende Mutter zur Bedeutung der Mundgesundheit beraten und sensibilisieren [11,13,15,17]. Die Phase der Schwangerschaft ist für eine Mutter sehr einprägsam und sie ist für Informationen zur gesunden Entwicklung und zum gesunden Aufwachsen ihres Kindes dankbar.

In der Schwangerschaft steigen der Östrogen- und Progesteronspiegel um mehr als das 100-Fache an. Diese Umstellung des Hormonhaushalts führt u.a. zu einer Zunahme des Blutvolumens und Steigerung der Durchblutung. Die Gefäße werden elastischer und permeabler, das Bindegewebe lockert sich auf und die Immunabwehr passt sich an [11,13,17].

Diese Veränderungen beeinflussen den Gesamtorganismus und die Zähne sowie den Zahnhalteapparat. Schwangerschaftsgingivitis ist eine mögliche Folge. Etwa 30 bis 100% der Frauen sind betroffen [11,13,17]. Die Gingiva zeigt die typischen Entzündungszeichen Rubor, Dolor, Calor, Tumor und Functio laesa. Das gingivale Gewebe reagiert plötzlich aufgrund der Schwangerschaft empfindlicher auf den Zahnbelag und die bakterielle Invasion, obwohl primär die Menge der Plaque nicht erhöht ist.

Gleichzeitig können bestimmte Bakterien wie Porphyromonas gingivalis und Prevotella intermedia das Naphtochinon aus den Hormonen verstoffwechseln und sich verstärkt vermehren. Die mikrobielle Zusammensetzung kann sich zu Gunsten parodontopathogener Bakterien ändern. Bestehende Entzündungen können sich verstärken und bei einer unzureichenden Mundhygiene zur Beeinträchtigung des Zahnhalteapparates führen [11,13,17].

Untersuchungen zeigen, eine unbehandelte Parodontitis kann den Verlauf der Schwangerschaft und die Geburt beeinflussen und frühzeitige Wehentätigkeit und Frühgeburt verursachen [11,13,17]. Eine Aufklärung der Mutter und ein Training der Mundhygiene mit der Durchführung einer professionellen Zahnreinigung (PZR) in der Schwangerschaft sind deshalb für jede Frau empfehlenswert [11,13,17]. Die PZR kann in jedem Trimester durchgeführt werden.

Lediglich bei der Anwendung von Pulverstrahl sollte im Bedienbuch des Gerätes bzw. des verwendeten Pulvers auf mögliche Kontraindikationen geachtet werden. Bei Vorliegen einer Parodontitis sollte diese bereits in der Schwangerschaft gemäß den aktuellen PAR-Leitlinien nicht-chirurgisch behandelt werden [3,4,5,11,13,17].

Medikamentenbedingte Gingivahyperplasien sind auch in der Schwangerschaft möglich. Gegen vorzeitige Wehen werden häufig Kalziumantagonisten wie Nifedipin gegeben, die dann eine Schwellung der Gingiva hervorrufen können und die Mütter verunsichern. Diese Schwellungen sind in der Regel mit Absetzen des Medikaments zum Ende der Schwangerschaft reversibel und bedürfen außer einer sehr guten Mundhygiene keiner weiteren Behandlung [3,11,13,17].

Generell sollte man während der Schwangerschaft und Stillzeit bei der Gabe von Medikamenten zurückhaltend sein und mit dem behandelnden Gynäkologen Rücksprache halten. Die indikationsgerechte Verwendung von Lokalanästhetika wie Articain und Bupivacain mit und ohne Adrenalin zur zahnärztlichen Behandlung sind auch in der Schwangerschaft und Stillzeit möglich [3].

Zur Vermeidung eines Vena-cava-inferior-Syndroms mit plötzlicher Atemnot, Blässe, Schweißausbruch, Übelkeit und Ohnmacht sollte die Schwangere ab dem 2. Trimester nicht in Rückenlage auf dem zahnärztlichen Behandlungsstuhl behandelt werden. Die Lagerung sollte auf der linken Körperseite mit Abstützung der rechten Hüfte etwa durch ein Kissen erfolgen [13].

Mundhygiene in der Schwangerschaft und Stillzeit

Die Mutter sollte nicht nur in der Schwangerschaft, sondern auch darüber hinaus auf die konsequente Durchführung einer 2-mal täglichen Mundhygiene, früh und abends, nach der Mahlzeit achten [11,13,17]. Sie kann dafür eine weiche bis mittelharte Hand- oder elektrische Zahnbürste verwenden. Bei verstärktem Würgereiz kann eine Zahnbürste mit kleinem Bürstenkopf oder eine Kinderzahnbürste probiert werden. Für die Interdentalraumpflege, welche häufig vernachlässigt wird, sollten Interdentalraumbürsten angewendet werden.

Die Verwendung einer fluoridhaltigen Zahnpaste hat sich bewährt, diese kann für einen besseren Geschmack auch mentholfrei sein. Fluoride unterstützen die Remineralisation und Mineralieneinlagerung. Fluoridreicher Zahnschmelz ist widerstandsfähiger gegen Säureangriffe aus der Nahrung oder durch Bakterien [1,2,16]. Zusätzlich kann die werdende Mutter eine fluoridhaltige Mundspüllösung verwenden.

Diese ist besonders nach dem Erbrechen aufgrund hormonell bedingter morgendlicher Übelkeit zu empfehlen. Ein Zinnfluorid-haltiges Produkt sorgt für eine schnellere Neutralisation und Schutzschicht auf dem Zahnschmelz. Auch Arginin-haltige Zahnpasten haben sich bewährt.

Professionell kann unterstützend lokal ein Fluoridlackpräparat appliziert werden. Fluoride sind plazentagängig und können in geringen Konzentrationen verdünnt in den fetalen Kreislauf gelangen. Ab 0,4 ppm Fluorid existiert eine Plazentaschranke als selektive Barriere, sodass keine intrauterine Milchzahnfluorose möglich ist.

Die pränatale Gabe von Fluoridsupplementen bietet keinen vermehrten Kariesschutz für das Kind, wohl aber für die Mutter. Um die Bakterienlast in der Mundhöhle zu reduzieren, sollten kavitierte kariöse Läsionen nach Möglichkeit in der Schwangerschaft behandelt werden.

Zusätzlich ist eine Chlorhexidin-Fluorid-Intensivstoßtherapie möglich. Dafür werden die Zähne 2 Wochen lang statt abends wie gewohnt mit Zahnpaste mit 1%igem Chlorhexidin-Gel gereinigt. Nach dieser 2-wöchigen Behandlung wird 1- bis 2-mal pro Woche ein Fluorid-Gel verwendet. Diese Behandlung kann bei Bedarf alle drei Monate wiederholt werden. Iodhaltige Produkte sind aufgrund ihrer Plazentagängigkeit und Beeinträchtigung der Schilddrüsenfunktion des Fetus nicht zu verwenden.

Ernährung in der Schwangerschaft und Stillzeit

Eine gesunde und abwechslungsreiche Ernährung gemäß den allgemeingültigen Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung und dem Netzwerk Gesund ins Leben sind auch in der Schwangerschaft und Stillzeit Voraussetzung für ein gutes Wohlbefinden [7]. Das zunehmende Wachstum des Kindes und der Plazenta während der Schwangerschaft verursacht eine Verlagerung des Magens und der Speiseröhre nach oben.

Der Magen kann aufgrund der mangelnden Platzverhältnisse weniger Volumen fassen. Die Einnahme häufiger Zwischenmahlzeiten ist die Folge. Dabei kann sich auch der Druck auf den Ösophagussphinkter erhöhen und Sodbrennen auftreten.

Snacking sowie häufige Nahrungs- und Getränkeaufnahme über den Tag verteilt und in der Nacht bedingen eine Vielzahl von Säureimpulsen und verstärken die Demineralisation, also Entkalkung der Zahnhartsubstanzen. Der für die Neutralisation benötigte Speichel ist in der Schwangerschaft in seiner Zusammensetzung und Menge verändert. Die Spülfunktion und Pufferkapazität sind dadurch reduziert. Das Risiko für eine Entwicklung oder Progression einer Karies ist damit in der Schwangerschaft erhöht. Die Schwangere sollte dementsprechend auf den Verzehr zahnfreundlicher Lebensmittel achten. Diese sollten möglichst pH-neutral oder basisch und kaustimulierend, also wenig verarbeitet und nicht-kariogen, sein.

Süßes oder Saures kann zur Hauptmahlzeit verspeist werden. Wasser ist der ideale Durstlöscher und dem Verzehr von meiststark zuckerhaltigen Mixgetränken vorzuziehen. Käse oder Milchprodukte können alternativ zu einem Zahnpflegekaugummi tagsüber zur Neutralisation und dem Ausgleich des sauren pHWertes nach der Mahlzeit verwendet werden [1,7].

Ernährung im Kleinkindalter

  • Abb. 1: Beratung einer Schwangeren in der zahnärztlichen Praxis.

  • Abb. 1: Beratung einer Schwangeren in der zahnärztlichen Praxis.
    © Wagner
Bereits in der Schwangerschaft ist eine Erstberatung der werdenden Mutter zur Mundgesundheit ihres Kindes während des Säuglings- und Kleinkindalters empfehlenswert (Abb. 1). Sie sollte gemäß den allgemeinen Empfehlungen im ausschließlichen Stillen in den ersten 6 Monaten bestärkt werden. Beikost sollte ohne die Zufuhr zusätzlicher Zucker und mit Fortsetzung des Stillens schrittweise eingeführt werden [1,7]. 

Mit zunehmendem Lebensalter sind die Kinder an regelmäßige, feste Essenszeiten zu gewöhnen und die Anzahl der Zwischenmahlzeiten ist zu reduzieren. Auch hier gilt: möglichst nicht-kariogen, pH-neutral oder basisch. Sobald Zähne durchgebrochen sind, kann schrittweise die Nahrungskonsistenz angepasst werden. Mit Vorhandensein von Seitenzähnen bedeutet dies kau-aktive statt breiigpürierte Kost.

Kleinkinder sollten vor Einführung zusätzlicher Zucker in ihren Speiseplan alle Geschmacksrichtungen kennenlernen. Sie besitzen von Geburt an eine Präferenz für Süßes, da das Fruchtwasser einen süßlichen Geschmack hat. Mütter, die bereits in der Schwangerschaft und Stillzeit auf eine ausgewogene und abwechslungsreiche Ernährung geachtet haben, haben damit bereits den ersten Grundstein für eine gesunde Lebensweise ihres Kindes gelegt.

Der Geschmack von Fruchtwasser und Muttermilch wird durch den Speiseplan der Mutter bestimmt. Vorrangig herzhafte und würzige Kost statt Süßigkeiten schmecken dann auch dem Nachwuchs. Aufgrund der Vielfältigkeit des Warenangebots können die Kinder süß, sauer, salzig, bitter und umami als sogenannte fünfte Geschmacksrichtung kennenlernen, ohne dass mit Gewürzen nachgeholfen werden muss. Mit der Zugabe von Salz sollte prinzipiell zurückhaltend umgegangen werden.

International wird die Reduktion der Gesamtzuckeraufnahmemenge zur Prävention chronischer, nicht übertragbarer Erkrankungen wie Diabetes, Übergewicht und Herz-Kreislauf- Erkrankungen gefordert, zu denen auch die Karies zählt. Diese Erkrankungen teilen die gleichen vorrangig verhaltensabhängigen Risikofaktoren wie häufiger Zuckerkonsum, mangelnde Bewegung, unzureichende Hygiene und Rauchen [1 2,7,8,12,16].

Für die Mundgesundheit ist die Reduktion der Anzahl der täglichen Zuckerimpulse entscheidend. Sobald das Kind frei sitzen kann, ist es empfehlenswert, das Trinken aus einem offenen Becher zu üben und die Babyflasche oder den Trinklernbecher zur Seite zu stellen. Wasser ist das Getränk der Wahl bei Kindern. Saft sollten Kinder frühestens ab dem ersten Geburtstag und nicht mehr als ein Glas täglich erhalten [6]. 

Der Vitamin- und Nährstoffbedarf kann mit Obst und Gemüse statt Fruchtsäften, Schorlen und Smoothies oder Quetschbeuteln gedeckt werden. Falls trotz dieser Empfehlung süße oder säurehaltige Getränke gegeben werden, dann bitte zur Hauptmahlzeit und nicht aus der Babyflasche. Das Trinken aus einem offenen Becher reduziert die Trinkdauer und damit die kariogene Einwirkzeit der zahnschädigenden Lebensmittel.

Gleichzeitig fördert die Umstellung des Trinkens von der Babyflasche aus einem offenen Becher das Erlernen des sogenannten Erwachsenenschluckmusters. Kleinkinder schlucken anders als Jugendliche und Erwachsene. Bei ihnen liegt die Zunge beim Herunterschlucken nicht oben am Gaumen hinter den Zähnen, sondern zwischen den Kiefer- und Zahnreihen. Eine frühzeitige Umstellung fördert die Laut- und Sprachentwicklung und beugt Zahnfehlstellungen vor.

Mundhygiene im Kleinkindalter

Der Durchbruch des ersten Zahnes ist der optimale Zeitpunkt zum Beginn der Mundhygiene. Dafür empfiehlt sich die Verwendung einer Babyzahnbürste, da diese eine bessere Reinigungswirkung hat als ein Tuch oder Wattestäbchen. Muttermilch, Folgemilch und Beikost sind in der Regel sehr klebrig von ihrer Konsistenz und süß und haften gut auf den frisch durchgebrochenen Milchzähnen. Zudem sind Milchzähne aufgrund ihrer kürzeren Zahnentwicklungszeit weniger mineralisiert als bleibende Zähne und damit kariesanfälliger. Sie benötigen deshalb besondere Aufmerksamkeit bei der täglichen Pflege.

Früh und abends nach der Mahlzeit sollten die Milchzähne von den Eltern mit einer Zahnpaste und Kinderzahnbürste gereinigt werden. Für einen besseren Schutz empfiehlt sich die Verwendung einer fluoridhaltigen Kinderzahnpaste mit 1000 ppm Fluorid. Bei Gabe einer Fluoridtablette sollten die Zähne mit einer fluoridfreien Zahnpaste geputzt werden. Darauf haben sich jetzt die Fachgesellschaften der Kinderärzte und Zahnärzte in einer gemeinsamen Empfehlung zur Kariesprophylaxe mit Fluoriden geeinigt (Tab. 1) [1].

Geburt bis ZahndurchbruchGabe einer Fluoridtablette 0,25 mg täglich
Ab ZahndurchbruchGabe einer Fluoridtablette 0,25 mg täglich und Zahnpflege mit einer fluoridfreien Zahnpaste 2-mal täglich
ODER
2-mal tägliche Zahnpflege mit einer reiskorngroßen Menge fluoridhaltiger Zahnpaste (1.000 ppm Fluorid)
Ab 1. Geburtstag2-mal tägliche Zahnpflege mit einer reiskorngroßen Menge fluoridhaltiger Zahnpaste (1.000 ppm Fluorid)
2. bis 6. Geburtstag

2- bis 3-mal tägliche Zahnpflege mit einer erbsengroßen Menge fluoridhaltiger Zahnpaste (1.000 ppm Fluorid)

Tab. 1: Gemeinsame Empfehlung der Fachgesellschaften zur Fluoridanwendung bei Kindern [1].

Ab dem ersten Geburtstag erfolgt die Zahnpflege prinzipiell ohne die Gabe einer Fluoridtablette mit einer fluoridhaltigen Zahnpaste. Ab dem 2. Geburtstag wird dann die Dosierung von einem Hauch oder einer reiskorngroßen Menge Zahnpaste auf eine erbsengroße Menge geändert [1].

Für eine bessere Reinigung der Seitenzähne sollten diese nicht nur längs, sondern auch quer auf der Kaufläche geputzt werden. Für die Säuberung der Frontzähne empfiehlt sich ein Anheben der Oberlippe, um ein Putzen unter Sicht von Rot nach Weiß, vom Zahnfleisch zum Zahn zu ermöglichen. Ab einem Alter von zwei bis drei Jahren können die Kinder an das Erlernen der eigenen Mundhygiene schrittweise herangeführt werden. Dafür können sie unter Aufsicht der Eltern gemeinsam mit der Zahnbürste üben.

Das Erlernen der entsprechenden Feinmotorik und die Ritualisierung benötigen Zeit, Geduld und Ausdauer und dauern meist bis zum Erlernen der Schreibschrift mit etwa acht bis neun Jahren. Die Eltern sind so lange für die Durchführung der Mundhygiene bei ihren Kindern verantwortlich. Eine elektrische Zahnbürste kann seitens der Eltern zum Nachputzen verwendet werden.

Die Kinder sollten für das korrekte Erlernen der Putzbewegung eine Handzahnbürste benutzen. Mit vollständigem Milchgebiss können die Kinder auch an die Verwendung von Zahnseide zur besseren Reinigung der flächigen, kariesanfälligen Zahnzwischenräume gewöhnt werden. Mundspüllösungen und fluoridhaltige Gele sind erst für die bleibenden Zähne zu empfehlen [1,13,16].

Der erste Zahnarztbesuch

Der erste Besuch beim Zahnarzt sollte genauso wie beim Kinderarzt bereits frühzeitig mit Durchbruch der Milchzähne im ersten Lebensjahr erfolgen [1,2,8,12]. Bei dieser Untersuchung hat der Zahnarzt die Möglichkeit, die Eltern zur Mundhygiene, Zahndurchbruch, Habits, Ernährung und sämtlichen Fragestellungen um das Thema Mundgesundheit zu beraten. Mit der BEMA-Leistung FUPr wird zusätzlich die praktische Anleitung zur Mundhygiene honoriert.

Gerade bei der Durchführung der Mundhygiene existieren viele Unsicherheiten, bei der die Eltern Unterstützung und Motivation für eine konsequente Umsetzung benötigen. Die frühkindliche Karies ist eine besondere Form der Karies, die bereits unmittelbar nach Zahndurchbruch auftreten und innerhalb weniger Monate zu einer vollständigen Gebisszerstörung führen kann. In Deutschland sind davon etwa 14% der Dreijährigen und fast die Hälfte aller Schulanfänger betroffen [14].

Die altersspezifischen Trink- und Ernährungsgewohnheiten mit einer häufigen Aufnahme süßer und/oder säurehaltiger Getränke über den Tag verteilt und vor allem in der Nacht werden in Zusammenhang mit einer unzureichenden Mundhygiene oder einem verspäteten Beginn der Mundhygiene zu den Hauptrisikofaktoren gezählt.

Regelmäßige Kontrolluntersuchungen beim Zahnarzt, insbesondere in den ersten drei Lebensjahren, wie sie jetzt mit den zusätzlichen zahnärztlichen Früherkennungsuntersuchungen 1a, b und c möglich sind, können bei der Früherkennung von initial kariösen und kariösen Läsionen, entwicklungsbedingten Strukturstörungen oder Habit-bedingten Zahn- und Kieferfehlstellungen helfen [2,11]. Zudem gewöhnen sich die Kinder an das zahnärztliche Team und werden schrittweise an die zahnärztliche Behandlung herangeführt.

  • Abb. 2: Lokale Fluoridlackapplikation bei einem Kleinkind.

  • Abb. 2: Lokale Fluoridlackapplikation bei einem Kleinkind.
    © Wagner
Bei Vorliegen von initial kariösen und kariösen Läsionen oder entwicklungsbedingten Strukturstörungen, wie zum Beispiel die Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation im Milchgebiss, kann professionell eine Lokalapplikation mit einem Fluoridpräparat erfolgen [10] (Abb. 2). Für das Milchgebiss sollten aufgrund ihrer guten Haftwirkung und möglichen Applikation unter relativer Trockenlegung hochkonzentrierte Fluoridlacke zur Anwendung kommen. Diese können mit einer sogenannten Mikrobrush auf die Zähne gepinselt werden und werden von den Kindern sehr gut akzeptiert. 

Bei vollständigem Milchgebiss können 0,25 ml Fluoridlack auf alle Milchzähne appliziert werden. Bei Kindern unter drei Jahren mit unvollständigem Milchgebiss sollten lediglich die erkrankten Zähne mit einer entsprechend geringeren Dosis touchiert werden. Diese Fluoridlackapplikation (FLA) kann in Abhängigkeit der Kariesaktivität und des Kariesrisikos halb- bis vierteljährlich erfolgen. Eine Versiegelung der Fissuren der Milchmolaren ist eine zusätzlich mögliche präventive Leistung, die allerdings privat zu liquidieren ist.

Parallel sollten die Kinder mit ihren Eltern in ein Mundhygiene- und Prophylaxeprogramm entsprechend der späteren Individualprophylaxe (IP-Leistungen) eingebunden werden, um das Erlernen und die Umsetzung einer guten Mundhygiene zu üben.

Fazit

Mit dieser frühzeitigen zahnärztlichen Betreuung in der Schwangerschaft und im Säuglings- und Kleinkindalter wird der Grundstein für eine lebenslange gute Mund- und Allgemeingesundheit gelegt. Frauen-, Kinder- und Zahnärzte haben die Chance, durch ihre intersektorale Zusammenarbeit und die Vermittlung gemeinsamer Botschaften zur Ernährung und Mundhygiene die Eltern zu sensibilisieren und ihnen den Weg für ein gesundes Aufwachsen und eine gesunde Entwicklung ihrer Kinder zu zeigen. Dieses Potential sollte zur Prävention der chronischen Erkrankungen, zu denen auch die Karies zählt, genutzt werden.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: PD Dr. Yvonne Wagner


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