Weichgewebs- und Alveolenmanagement

Für ästhetisch-funktionell einwandfreie Implantationen bzw. Restaurationen ist der dreidimensionale Erhalt von Hart- und Weichgewebe nach einer Extraktion entscheidend. Um die Resorptionsvorgänge nach Extraktion minimal zu halten ist in einigen Fällen eine Auffüllung der Extraktionsalveole, die sogenannte Socket Preservation notwendig. Im folgenden Beitrag werden die verschiedenen Techniken der Socket Preservation beschrieben, die die Autoren ebenso vorstellen wie die Grundlagen der Umbauvorgänge in der Extraktionsalveole, um die Bedeutung dieser Maßnahme besser verstehen zu können. Aus der Diskussion der Ergebnisse von Langzeitstudien ergeben sich ihre klaren Therapieempfehlungen und stellen somit eine Entscheidungshilfe auch im Hinblick auf Kosten und Nutzen für die tägliche Praxis dar.

Wenn Zähne im ästhetischen Fenster nicht mehr erhaltungswürdig sind und extrahiert werden müssen, werden sie in den meisten Fällen durch festsitzende Prothetik ersetzt. Hierbei kommen entweder Implantate zum Einsatz oder die entstandene Lücke wird konventionell durch eine zahngetragene Brücke versorgt. In beiden Fällen geht es den meisten Patienten schon lange nicht mehr um den rein funktionellen Ersatz: „Rote“ und „weiße“ Ästhetik nehmen einen immer größer werdenden Stellenwert in der Patientenversorgung ein. So soll die Implantatkrone und deren umgebendes Weichgewebe vom natürlichen Nachbarzahn nicht zu unterscheiden sein; gleiches gilt auch für das Brückenzwischenglied. In jedem Fall sind die vertikale und horizontale Knochendimension und damit auch die Weichgewebskontur für eine natürliche Relation von Zahnersatz und Gingiva entscheidend. Dem gegenüber stehen die resorptiven Umbauvorgänge nach Zahnextraktion^1,2 mit 3?06 mm in der horizontalen und 0,5 - 4 mm in der vertikalen Dimension^3,4, wobei der Alveolarfortsatz des Unterkiefers stärker resorbiert als der des Oberkiefers und die vestibuläre Knochenwand stärker als die linguale bzw. palatinale⁵. Doch gerade die vestibuläre Knochenwand ist für eine korrekte dreidimensionale Implantatinsertion als auch für den Weichgewebserhalt unter einem Brückenzwischenglied extrem wichtig. Es wäre also von großem Interesse diese resorptiven Umbauvorgänge zu unterbinden bzw. zu minimieren.

Heilung der Extraktionsalveole

Nach der Zahnextraktion füllt sich die komplette Alveole mit einem Blutkoagulum⁶. Die damit einhergehende Entzündungsreaktion stimuliert die Bildung von Granulationsgewebe von ortsansässigen Zellen. Dieser Umbauprozess des Blutkoagels beginnt zwischen 48 und 72 Stunden nach Extraktion. Der komplette Ersatz des Blutkoagels durch das Granulationsgewebe ist nach sieben Tage abgeschlossen und die Bildung von Osteoid beginnt, welches während der nächsten zwei bis drei Wochen (drei bis vier Wochen nach Extraktion) anfängt zu mineralisieren. Dieser Prozess wird durch eine Reepithelialisierung begleitet, die sechs Wochen nach Extraktion abgeschlossen ist. Die Mineralisation des gebildeten Osteoides schreitet weiter voran, wobei die röntgenologische Dichte nach ca. 100 Tagen ihr Maximum erreicht hat. In den letzten Jahren konnten weitere wichtige Informationen zu den resorptiven Umbauprozessen von Extraktionsalveolen durch mehrere Forschungsgruppen gewonnen werden. Hierbei ist eine anatomische Besonderheit von ganz besonderem Interesse und wie sich im weiteren Verlauf des Artikels herausstellen wird, von herausragender Bedeutung für die Therapieplanung. Die Alveole ist mit Bündelknochen („bundle bone“, lamellärer Knochen ohne Osteone) ausgekleidet, in den die parodontalen Fasern inserieren. Die Studien von Araujo et al.^7,8 zeigen, dass dieser Bündelknochen der Alveoleninnenkortikalis9 vom Parodont versorgt und bei Extraktion des Zahns vollständig resorbiert wird. Bei sehr dünnem bukkalen Kochen bedeutet dies, dass die gesamte bukkale Knochenlamelle resorbiert werden kann. Nevins et al.¹⁰ zeigten mittels Computertomographie an Menschen, dass durch die Socket Preservation (siehe unten) die bukkale Knochenwand zwar nicht in allen Fällen erhalten werden kann, wohl aber das Volumen der Alveole, das ohne diese Technik zu großen Teilen resorbiert würde. Die weit verbreitete Annahme, die Knochenresorptionen durch Sofortimplantation verhindern zu können, wurde in einer Tierstudie an Hunden⁸ eindeutig widerlegt. Bei dickem vestibulären Knochenangebot kommt es zwar auch zu den oben beschriebenen knöchernen Umbauprozessen, hier gefährden sie jedoch den Erhalt der vestibulären Knochenwand nicht und spielen hier im Hinblick auf die spätere Restauration eine eher untergeordnete Rolle. Einen weiteren wichtigen Punkt stellt in diesem Zusammenhang die Weite der Extraktionsalveole dar. Je größer die zu überbrückenden Distanzen, desto weniger füllt sich die Extraktionsalveole mit Knochen. Dementsprechend heilen die Alveolen von Zähnen mit horizontalem Knochenverlust besser, da durch die Konizität der Wurzeln die zu überbrückende Distanz entsprechend kleiner wird¹. Knochendehiszenzen beeinflussen die Knochenregeneration der Extraktionsalveole ebenfalls negativ. Durch die Dehiszenz wächst Weichgewebe in die Alveole und kann hier ein beträchtliches Volumen der Knochenregeneration entziehen¹¹.

Volumenerhalt durch Socket Preservation

Die Begriffe Socket Preservation, Socket Seal, Ridge Preservation, Alveolar Preservation und Kammpräservation werden im Allgemeinen synonym benutzt. Einige Autoren verwenden den Begriff Socket Preservation ausschließlich bei vollständig erhaltener Extraktionsalveole (entsprechend einem vierwandigem Knochendefekt) und Ridge Preservation für Alveolen mit defizitären Knochenwänden (drei- bis zweiwandige Defekte). Gemein ist allen Definitionen und Begriffen das Prinzip der Auffüllung der Extraktionsalveole, um im Sinne der Studie von Nevins¹⁰ die resorptiven Umbauvorgänge nach Zahnextraktion zu minimieren.

Verschiedene Techniken

In der Literatur sind sechs verschiedene Techniken beschrieben worden (s. Tabelle 1). Aufgrund der Verwendung vieler unterschiedlichen Knochenersatzmaterialien und verschiedenen Membranen in den Studien, kann der Einfluss der einzelnen Techniken auf das Behandlungsergebnis nicht beurteilt werden. Aus diesem Grunde kann zum jetzigen Zeitpunkt keine eindeutige Empfehlung bezüglich der zu verwendenden Technik gegeben werden. Dennoch sollten mögliche Vor- und Nachteile einzelner Techniken in Abhängigkeit von der späteren Versorgung beachtet (implantatgetragene – oder konventionelle Prothetik) werden. Bei Verwendung eines Knochenersatzmaterials ohne Membran kommt es zu einem tieferen Einwachsen von Weichgewebe in das Augmentat¹². Bei Einsatz einer Membran muss diese allerdings unbedingt durch Weichgewebe gedeckt werden, da es sonst im Falle von nichtresorbierbaren Membranen zu schweren Komplikationen durch Infektion kommt (Abb. 1–4). Bei resorbierbaren Membranen führt eine bakterielle Kontamination zu einer schnellen Resorption der Membran, was eine schwere Infektion verhindert. Das Ziel der Membran, das Weichgewebe am Einwachsen in das Augmentat zu hindern, wird jedoch nicht mehr erfüllt. Hierbei muss darauf hingewiesen werden, dass bei den Techniken 5 und 6 (s. Tabelle 1) als Membran eine allogene Matrix verwendet wurde. Dieses Material wird unter anderem als freies Schleimhauttransplantat verwendet. Komplikationen durch eine bakterielle Besiedlung der Oberfläche oder eine zu schnelle Resorption ist hier also nicht zu erwarten. Eine begleitende Antibiose über fünf bis sieben Tage wird von den meisten Studien unterstützt, wobei der verwendete Wirkstoff sehr oft variiert, sodass auch hier keine abschließende evidenzbasierte Empfehlung ausgesprochen werden kann.

Geeignete Materialien

In einer aktuellen Literaturübersicht⁴¹ wurden Daten von allogenen, alloplastischen und xenogenen Knochenersatzmaterialien, sowie von rekombinanten Wachstumsfaktoren für die Socket Preservation miteinander verglichen. Allogene Knochenersatzmaterialien stammen von lebenden oder toten menschlichen Spendern. Das Material wird von Knochenbanken bearbeitet und komplett sterilisiert und findet nicht nur in der Zahnmedizin Anwendung. Freeze-dried bone allograft (FDBA) ist das meist verwendete allogene Knochenersatzmaterial und wurde dementsprechend in der Literaturübersicht anhand von histomorphometrischen Daten ausgewertet. Alloplastische Knochenersatzmaterialien sind synthetisch hergestellt, wie z. B. Kalziumsulfat oder Hydroxylapatite. Xenogene Materialien werden von einer anderen Spezies gewonnen und sind meist porcinen oder bovinen Ursprungs. Nachdem diesem Material die organischen Bestandteile entzogen und komplett sterilisiert wurde, kann es als Knochenersatzmaterial verwendet werden ohne eine Immunreaktion hervorzurufen. Xenogene Knochenersatzmaterialien werden allerdings nicht vollständig resorbiert⁴². Wachstumsfaktoren in hohen Konzentrationen wie das bone morphogenetic protein – 2 (BMP-2) zeigen zwar ermutigende Ergebnisse, ihr sehr hoher Preis limitiert jedoch die Anwendung in der Praxis. BMPs sind osteoinduzierend, sie stimulieren mesenchymale Stammzellen sich in Osteoblasten zu differenzieren. FDBA zeigte in der oben genannten Literaturübersicht⁴¹ gefolgt von einem xenogenen Knochenersatzmaterial procinen Ursprungs die besten Ergebnisse. Mit FDBA konnte sogar ein vertikaler Knochengewinn verzeichnet werden, die Knochenbreite konnte aber auch mit diesem Material nicht vollständig erhalten werden.

Langzeitergebnisse

Leider laufen die meisten Studien nur über 6 Monate und einige wenige über 12 Monate oder länger. In diesem schmalen Zeitfenster scheinen die verschiedenen Materialien und Techniken stabile Ergebnisse zu liefern. Nemcovsky und Serfaty²⁹, sowie Yilmaz et al.²⁸ zeigten, dass die erzielten Ergebnisse unter Pontics über 12 bzw. 24 Monate stabil blieben. Studien, die den Einfluss der Socket Preservation auf die Ãœberlebensrate von Implantaten untersuchen, sind ebenfalls sehr spärlich gesät. Eine Kohortenstudie von Kindern und jungen Erwachsenen konnte eine Ãœberlebensrate von 93,7% drei bis sieben Jahre nach Implantation in den durch Socket preservation behandelten Extraktionsalveolen feststellen³¹. Sclar et al.⁴³ untersuchten retrospektiv 248 Implantate, die ebenfalls in augmentierte Extraktionsalveolen gesetzt wurden und berichtete von einer Ãœberlebensrate von 94% über einen Zeitraum von 6 bis 73 Monaten.

Frage nach Rechtfertigung von Kosten und Aufwand

Betrachtet man die Heilung nach Zahnextraktion ohne weitere Behandlung im Sinne der Socket Preservation, so ist in der eingangs erwähnten Studie von Schropp et al.¹ eine Resorption von bis zu 50% der Ursprungsbreite des Kieferkamms über einen Zeitraum von 12 Monaten zu beobachten. Zwei Drittel dieser Volumenänderung spielten sich innerhalb der ersten drei Monate nach Extraktion ab. Soweit den Autoren bekannt, vergleichen lediglich sechs Studien die Heilung nach Socket preservation mit der Heilung ohne Maßnahmen zur Volumenstabilisierung^{14,28,33,35,36,44}. In fünf von diesen sechs Studien wird von einer statistisch signifikant größeren Knochenbreite und -höhe nach Socket Preservation berichtet, als im Vergleich zur konventionellen Heilung. Isabella et al.¹⁴ stellten ebenfalls signifikant weniger Rückgang der Weichgewebsdicke der Testgruppe, im Vergleich zur Kontrollgruppe fest. In keiner der Studien konnte jedoch das Knochen- und Weichgewebsniveau in vollem Umfang erhalten werden. Idealerweise sollte nach einer Socket Preservation eine Implantatinsertion ohne weitere augmentative Verfahren möglich sein. Demgegenüber steht die Studie von Sandor et al.³¹, die zeigt, dass lediglich bei 17,6% der vorher mit Socket Preservation behandelten Fällen eine Implantation ohne weitere Augmentation möglich war. Allerdings muss bei dieser Studie berücksichtigt werden, dass die Zähne durch Traumata verloren gingen, d. h. die Alveolen häufig im Sinne eines Dehiszenzdefektes vorgeschädigt waren. Außerdem lag das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Socket Preservation bei 13 Jahren, somit befand sich ein sehr langer Zeitraum zwischen Extraktion und Implantation. Eine weitere Studie⁴⁵, in der die Implantation 4 Monate nach der Extraktion erfolgte, berichtet, dass in der Gruppe mit Socket Preservation in 86% der Fälle ohne eine zusätzliche Augmentation implantiert werden konnte. Es zeigte sich außerdem, dass in der Kontrollgruppe ohne Socket Preservation immerhin bei 45% der Stellen ebenfalls keine weiteren augmentativen Maßnahmen zum Zeitpunkt der Implantation nötig war. Molly et al.²⁰, die in ihrer Studie mehrere verschiedene Knochenersatzmaterialien testeten, zeigten, dass bei 75% der mit Socket Preservation behandelten Extraktionsalveolen eine Implantation ohne Augmentation möglich war. Stellt man sich nun die Frage, ob der Aufwand und die Kosten durch die Ergebnisse gerechtfertigt sind, so ist diese bei den ca. 30–40% der Fälle, bei denen durch die Socket Preservation eine zusätzliche Augmentation zum Zeitpunkt der Implantation vermieden werden kann, eindeutig mit Ja zu beantworten. Anders sieht es bei den ca. 14–25% aus, bei denen trotz einer durchgeführten Socket Preservation eine zusätzliche Augmentation nötig wird. Hier wäre eine alleinige Augmentation zum Zeitpunkt der Implantation kosteneffektiver. In diesem Punkt ist beachtenswert, dass 45% der Extraktionsalveolen auch ohne Socket Preservation (trotz erhöhter Knochenresorption) ein Implantat ohne Augmentation aufnehmen können. Ein Punkt für diesen recht hohen Prozentsatz war mit Sicherheit die extrem schonende Zahnextraktion im Rahmen der Studie.

Fazit und Therapieempfehlung

Die resorptiven Umbauvorgänge nach Zahnextraktion können durch Socket Preservation Technik vorhersagbar minimiert werden. Ein kompletter Erhalt von Hart- und Weichgewebe ist jedoch nicht möglich und macht in ca. 14–25% der durch Socket Preservation behandelten Extraktionsalveolen eine zusätzliche Augmentation zum Zeitpunkt der Implantation notwendig. In diesen Fällen wäre es kosteneffektiver und würde es die Behandlungszeit verkürzen, würde man nach möglichst atraumatischer Extraktion in sechs bis acht Wochen nach Extraktion implantieren und zeitgleich eine Augmentation mittels GBR Technik vornehmen⁴⁶. Auf der anderen Seite konnte demonstriert werden, dass ca. 45% der Fälle auch ohne Socket Preservation ein Erhalt des Weichgewebes und eine Implantatinsertion ohne zusätzliche augmentative Maßnahmen erlauben⁴⁵. Die Schwierigkeit besteht nun also darin, die Fälle zu erkennen, in denen die Socket Preservation keinen zusätzlichen Nutzen (a), einen ausreichenden Erhalt von Hart- und Weichgewebe (b) und keinen ausreichenden Nutzen bringt (c). Hier können die von Olsson et al.^47,48 beschriebenen Biotypen für die Prognose hilfreich sein, da es insbesondere bei sehr dünnen vestibulären Knochen zu ausgeprägten Resorptionen kommt⁴. Der dicke Biotyp zeichnet sich durch viereckige Zähne und flache, dicke Interdentalpapillen aus. Des Weiteren liegen hier eine dicke, derbe vestibuläre Gingiva sowie ein dicker vestibulärer Knochen vor. In diesen Fällen spielen die Resorptionen nach Zahnextraktion eine eher untergeordnete Rolle. Den dünnen Biotyp erkennt man an dreieckigen Zähnen und hohen, spitz zulaufenden Papillen. Hier bestehen eine sehr dünne, fragile Gingiva und ebenfalls ein sehr dünner vestibulärer Knochen. In diesen Fällen kann eine Socket Preservation den gewünschten Effekt erzielen und ist deshalb sowohl vor geplantem konventionellem als auch implantatgetragenem Zahnersatz indiziert (s. Abb. 5 u. 6).

Kommt jedoch zu diesem dünnen vestibulären Knochen zusätzlich ein Dehiszenz-Defekt hinzu, so ist eine verzögerte Sofortimplantation sechs bis acht Wochen nach Extraktion zu empfehlen⁴⁶. Liegt die Indikation für eine Socket Preservation vor, so kann bei Verwendung eines allogenen Knochenersatzmaterials bereits vier Monate nach Extraktion implantiert werden¹⁴.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Florian Rathe

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Florian Rathe