Parodontologie


Tunnelierende Operationstechniken in der plastisch-ästhetischen Parodontal- und Implantatchirurgie

Abb. 1a: Unter tunnelierender Lappen-Präparation wird eine unterminierende Spaltlappenpräparation im Bereich der bukkalen Weichgewebe verstanden.
Abb. 1a: Unter tunnelierender Lappen-Präparation wird eine unterminierende Spaltlappenpräparation im Bereich der bukkalen Weichgewebe verstanden.

Zahlreiche technische Weiterentwicklungen und Innovationen führten in der jüngeren Vergangenheit zu einer

Renaissance tunnelierender Operationstechniken in der plastisch-ästhetischen Parodontal- und Implantatchirurgie.

Für diesen Trend ist neben neu entwickelten mikrochirurgischen Instrumenten und verfeinerten Nahttechniken

insbesondere auch ein deutlich erweitertes Indikationsspektrum verantwortlich. Der folgende Beitrag

zeichnet die Entwicklung tunnelierender Operationstechniken innerhalb der plastisch-ästhetischen Parodontalchirurgie

nach, erläutert anhand eines klinischen Fallbeispiels das technische Vorgehen bei der Deckung multipler

gingivaler Rezessionen mit der modifizierten Tunneltechnik step by step und zeigt mögliche weitere Indikationen

für tunnelierende Lappenpräparationstechniken auf.

Wurden tunnelierende Lappenpräparationstechniken ursprünglich nur zur chirurgischen Deckung gingivaler Rezessionen beschrieben, so lassen sich diese heute in einer Vielzahl klinischer Behandlungssituationen mit Indikation zu plastisch-augmentativen Behandlungsmaßnahmen mit Bindegewebe – so z. B. zur Verdickung der bukkalen Gingiva, zur Kammprophylaxe bei Zahnextraktion, zur Eröffnung von Implantaten sowie zum Alveolarkammaufbau unter Brückengliedern – erfolgreich einsetzen. Der Verzicht auf vertikale Entlastungsinzisionen bei tunnelierender Lappenpräparation ermöglicht vorhersagbar komplikationsärmere Heilungsverläufe sowie narbenfreie Behandlungsresultate, das den Einsatz dieser Techniken gerade in der ästhetisch relevanten Zone zu einer echten Alternative werden lässt.

Entwicklung tunnelierender Lappenpräparationstechniken

Unter tunnelierender Lappenpräparation im Zuge plastisch-augmentativer parodontal- bzw. implantatchirurgischer Eingriffe wird – in Abgrenzung zur Tunnelierung furkationsbefallener Unterkiefermolaren im Rahmen resektiver parodontalchirurgischer Eingriffe – die Anwendung einer unterminierenden Spaltlappenpräparation im Bereich der bukkalen Weichgewebe zur nachfolgenden Insertion eines Bindegewebstransplantates in den auf diese Weise kreierten Weichgewebstunnel verstanden. Da der Zugang hierbei lediglich über intrasulkuläre Schnittführungen unter Verzicht auf (sichtbare) vertikale Entlastungsinzisionen erfolgt, werden tunnelierende Lappenpräparationstechniken gemeinhin auch als inzisionsfreie Lappenpräparationstechniken bezeichnet (Abb. 1a u. b).
Die Idee einer inzisionfreien Lappenpräparation ist dabei nicht neu in der plastischen Parodontalchirurgie. So beschrieb Raetzke mit der sogenannten Envelope-Technik („envelope technique“) zur Deckung singulärer gingivaler Rezessionen bereits 1985 erstmals im Detail die technische Vorgehensweise einer inzisionsfreien Lappenpräparation7: Ausgehend von einer intrasulkulären Schnittführung wurde hierbei mittels unterminierender Spaltlappenpräparation im Bereich der betreffenden Rezession chirurgisch eine Art „gingivale Tasche“ kreiert (engl. „envelope“ für Hülle, Umschlag), welche der Aufnahme eines aus dem Gaumen entnommenen Bindegewebstransplantates zur Deckung der freiliegenden Wurzelanteile diente (Abb. 2a u. b).

  • Abb. 1b: Der auf diese Weise präparierte Weichgewebstunnel dient der nachfolgenden Insertion eines Bindegewebstransplantates im Rahmen plastisch-augmentativer parodontalchirurgischer Eingriffe.
  • Abb. 2a: Abb. 2a und b: Beispiel einer singulären gingivalen Rezession an Zahn 21, die in Anlehnung an Raetzkes Envelope-Technik behandlet wurde.
  • Abb. 1b: Der auf diese Weise präparierte Weichgewebstunnel dient der nachfolgenden Insertion eines Bindegewebstransplantates im Rahmen plastisch-augmentativer parodontalchirurgischer Eingriffe.
  • Abb. 2a: Abb. 2a und b: Beispiel einer singulären gingivalen Rezession an Zahn 21, die in Anlehnung an Raetzkes Envelope-Technik behandlet wurde.

  • Abb. 2b
  • Abb. 2b

Die Ernährung des transplantierten Gewebes erfolgte dabei per diffusionem über die in die Tasche eingelagerten Transplantatanteile, während die auf der ehemals freiliegenden Wurzeloberfläche zu liegen kommenden Anteile der freien Granulation überlassen wurden und sich so harmonisch in die umgebenden Gewebe integrieren konnten. Der Verzicht auf die bei einer konventionellen Verschiebelappentechnik obligate Durchführung vertikaler Entlastungsinzisionen verbesserte dabei die Ernährungssituation des Bindegewebstransplantates zusätzlich, ermöglichte insbesondere aber in Hinblick auf die zu erzielende Ästhetik natürlich anmutende, da narbenfreie Behandlungsresultate.
Vor allem wegen der relativ einfachen technischen Durchführbarkeit und der zugleich sehr ästhetischen Behandlungsresultate erlangte Raetzkes Envelope-Technik in der klinischen Praxis Popularität. Weil in den nachfolgenden Jahren nicht zuletzt auch das subepitheliale Bindegewebstransplantat in der Behandlung gingivaler Rezessionen sukzessive an Akzeptanz und Bedeutung gewann und das freie Schleimhauttransplantat (FST) in dieser Indikation zunehmend verdrängte, wurde die Envelope-Technik auch in der Literatur von anderen Autoren aufgegriffen und technisch weiterentwickelt.
So wendeten erst Allen1,2, später auch Zabalegui8, die Envelope-Technik zur Deckung multipler gingivaler Rezessionen an: Durch Verbinden mehrerer singulärer „Envelope-Präparationen“ an mehreren benachbarten Zähnen war so erstmals ein durchgängiger „Tunnel“ in den unterminiert präparierten bukkalen Weichgeweben entstanden. Auf diese Weise war es gelungen, die Vorteile einer inzisionsfreien, unterminierenden Spaltlappenbildung – verbesserte Durchblutung, primärer Wundverschluss, komplikationsärmere Wundheilung, narbenfreie Behandlungsresultate – mit denen eines subepithelialen Bindegewebstransplantates – nach Farbe und Textur harmonische Gewebeintegration („color matching“), Verdickung der Gewebe – bei der Deckung multipler gingivaler Rezessionen anzuwenden.
Nachfolgend entwickelten Azzi und Mitarbeiter dieses Vorgehen weiter, indem sie erstmals auch die bukkalen Anteile der den betreffenden Zähnen benachbarten Papillen mit in die Tunnelpräparation einbezogen3,4. Durch dieses zusätzliche Tunnelieren der bukkalen papillären Weichgewebe war – in Kombination mit einer über die mukogingivale Grenze hinausreichenden Lappenpräparation – eine koronale Verschiebung des so mobilisierten Weichgewebskomplexes ermöglicht worden. Dadurch konnten die der freien Granulation zu überlassenden Anteile des Bindegewebstransplantates kleiner gehalten und die Tunneltechnik damit auch an größer bzw. tiefer ausgeprägten Rezessionsdefekten angewendet werden.
Durch das Einbeziehen der meist sehr fragilen papillären Weichgewebe in die Spaltlappenbildung und die Notwendigkeit zur unterminierenden Präparation einer einzigen, über die betreffende Zahnreihe durchgängig hinweg reichenden Tunnelebene war jedoch aus der ehemals einfachen Envelope-Technik ein technisch anspruchsvolles Vorgehen geworden. In diesem Zusammenhang bedeutete die Einführung neuer mikrochirurgischer Instrumente, die von Zuhr und Mitarbeitern speziell für tunnelierende Lappenpräparationen entwickelt worden waren, einen großen Fortschritt9. So ist mithilfe dieser sogenannten Tunnelierungsmesser heute auch in den nicht seltenen Fällen eines dünnen gingivalen Phänotyps eine sichere tunnelierende Spaltlappenpräparation vorhersagbar und einfach durchführbar, wodurch die von manchen Autoren vorgeschlagene – und bezüglich der Ernährungssituation des Transplantates sowie der Progredienz bukkaler knöcherner Fenestrationen kompromissbehaftete – Alternative einer vollen statt spaltenden Tunnelpräparation umgangen werden kann (Abb. 3a u. b).
  • Abb. 3a: Die speziell für unterminierende Spaltlappenpräparationen entwickelten Tunnelierungsmesser.
  • Abb. 3b: Die halbseitig scharf geschliffenen Instrumente erlauben – die scharf zugeschliffene Seite des Instrumentenkopfes dem Periost und die halbrund abgeschliffene Seite dem Weichgewebe zugewandt – eine möglichst einfache  und sichere Durchführung tunnelierender Lappenpräparationen.
  • Abb. 3a: Die speziell für unterminierende Spaltlappenpräparationen entwickelten Tunnelierungsmesser.
  • Abb. 3b: Die halbseitig scharf geschliffenen Instrumente erlauben – die scharf zugeschliffene Seite des Instrumentenkopfes dem Periost und die halbrund abgeschliffene Seite dem Weichgewebe zugewandt – eine möglichst einfache und sichere Durchführung tunnelierender Lappenpräparationen.

  • Abb. 4: Biegsame Mikroskalpelle, die sehr einfach an individuelle anatomische Gegebenheiten angepasst werden können, haben sich im Rahmen  tunnelierender Lappenpräparationen als große Erleichterung bewährt.
  • Abb. 4: Biegsame Mikroskalpelle, die sehr einfach an individuelle anatomische Gegebenheiten angepasst werden können, haben sich im Rahmen tunnelierender Lappenpräparationen als große Erleichterung bewährt.

Darüber hinaus beschrieben die gleichen Autoren zur weiteren Erleichterung eine kleine Modifikation des technischen Procedere („modifizierte Tunneltechnik“ genannt), die zur tunnelierenden Lappenpräparation die klassische unterminierende Spaltlappenpräparation mithilfe der neuen Tunnelierungsmesser vorsieht, im Bereich der Papillen jedoch eine volle Lappenpräparation mithilfe eines Mikroraspatoriums vorschlägt, um an diesen fragilen Geweben Perforationen oder Einrisse möglichst sicher zu vermeiden9.
Die jüngsten Weiterentwicklungen umfassen die Beschreibung einer in besonderem Maße auf das chirurgische Vorgehen abgestimmten Nahttechnik („double-crossed suture“)11 sowie die Entwicklung und Einführung biegsamer Mikroskalpelle, die sehr einfach an individuelle anatomische Gegebenheiten angepasst werden können und sich im Rahmen tunnelierender Lappenpräparationen als große Erleichterung bewährt haben (Abb. 4). Daneben werden tunnelierende Operationstechniken heute nicht mehr nur zur chirurgischen Deckung gingivaler Rezessionen angewendet, sondern sind stattdessen für eine Vielzahl weiterer Behandlungssituationen mit Indikation zu plastisch-augmentativen Behandlungsmaßnahmen adaptiert worden10,11.

Modifizierte Tunneltechnik zur Deckung gingivaler Rezessionen – klinisches Vorgehen step by step

Mit dem nachfolgenden Fallbeispiel soll das klinische Vorgehen bei der Deckung multipler gingivaler Rezessionen im Unterkiefer mit der modifizierten Tunneltechnik Schritt für Schritt erläutert werden9.
Die Ausgangssituation zeigt bei einem allgemeinmedizinisch gesunden männlichen Patienten moderat bis tief ausgeprägte gingivale Rezessionen der Klasse III nach Miller an den Zähnen 33 und 32 bei ansonsten gesunden bzw. entzündungsfreien marginalen Weichgeweben (Abb. 5). Eine sehr gute Mundhygiene und die Entzündungsfreiheit der betreffenden Gewebe sind, wie bei jedem Eingriff in der plastisch-ästhetischen Parodontalchirurgie, zwingende Voraussetzung für den Erfolg der Behandlung. Wegen der signifikant schlechteren Prognose sollten solche Eingriffe darüber hinaus generell nicht an Rauchern durchgeführt werden.
Präoperativ werden die Zähne im Bereich der freiliegenden Wurzeloberflächen sorgfältig gereinigt (Abb. 6) und nachfolgend die interproximalen Kontaktpunkte von 34 nach 31 für den späteren Nahtverschluss mit einem lichthärtenden fließfähigen Komposit, ohne vorherige Schmelzätzung, semipermanent verblockt. Anschließend erfolgt unter lokaler Anästhesie die Durchführung der tunnelierenden Lappenpräparation. Um hierbei eine ausreichende Lappenmobilität zu erzielen und die Insertion des Bindegewebstransplantates zu ermöglichen, muss diese mesial wie distal der zu behandelnden Rezessionsdefekte um jeweils mindestens einen Zahn nach lateral extendiert werden, im vorliegenden Fall deshalb von 34 bis 31 reichen. Ausgehend von intrasulkulären Inzisionen mit der Mikroskalpellklinge (Abb. 7) erfolgt die weitere Lappenpräparation unter Zuhilfenahme der Tunnelierungsmesser (Abb. 8). Die halbseitig scharf geschliffenen Instrumente werden mittels vorsichtig kreisender Bewegungen eingesetzt und erlauben auf diese Weise ein sehr sicheres Vorgehen bei der weiteren unterminierenden Spaltlappenpräparation, welche nach apikal deutlich über den Bereich der mukogingivalen Grenze hinaus fortgeführt werden muss. Alternativ kann bei schwierig zu präparierenden Geweben auch das biegsame Mikroskalpell verwendet werden. Im Bereich der Papillen erfolgt statt einer spaltenden eine volle Lappenpräparation mithilfe eines Mikroraspatoriums bzw. Papillenelevators, um die fragilen Gewebe möglichst nicht zu perforieren oder einzureißen (Abb. 9).

  • Abb. 5: Ausgangssituation: moderat bis tief ausgeprägte gingivale Rezessionen der Klasse III nach Miller an den Zähnen 33 und 32 bei  ansonsten gesunden bzw. entzündungsfreien marginalen Weichgeweben.
  • Abb. 6: Präoperative Zahnreinigung im Bereich der freiliegenden Wurzeloberflächen.
  • Abb. 5: Ausgangssituation: moderat bis tief ausgeprägte gingivale Rezessionen der Klasse III nach Miller an den Zähnen 33 und 32 bei ansonsten gesunden bzw. entzündungsfreien marginalen Weichgeweben.
  • Abb. 6: Präoperative Zahnreinigung im Bereich der freiliegenden Wurzeloberflächen.

  • Abb. 7: Mit der Mikroskalpellklinge werden intrasulkuläre Inzisionen gesetzt.
  • Abb. 8: Mittels vorsichtig kreisender Bewegungen des Tunnelierungsmessers erfolgt die weitere Lappenpräparation.
  • Abb. 7: Mit der Mikroskalpellklinge werden intrasulkuläre Inzisionen gesetzt.
  • Abb. 8: Mittels vorsichtig kreisender Bewegungen des Tunnelierungsmessers erfolgt die weitere Lappenpräparation.

  • Abb. 9: Im Bereich der Papillen erfolgt eine volle Lappenpräparation mithilfe  eines Mikroraspatoriums bzw. Papillenelevators.
  • Abb. 10: Entnahme eines subepithelialen Bindegewebstransplantates aus dem seitlichen Gaumen.
  • Abb. 9: Im Bereich der Papillen erfolgt eine volle Lappenpräparation mithilfe eines Mikroraspatoriums bzw. Papillenelevators.
  • Abb. 10: Entnahme eines subepithelialen Bindegewebstransplantates aus dem seitlichen Gaumen.

  • Abb. 11: Um das Einbringen und Positionieren des Bindegewebstransplantates zu erleichtern, werden sogenannte Positionierungsnähte angebracht. Diese werden, nachdem der eigentliche Nahtverschluss erfolgt ist, wieder entfernt.
  • Abb. 12: Mithilfe eines stumpfen Instrumentes und durch gleichzeitig sanftes Ziehen an den Positionierungsnähten, wird das Transplantat vorsichtig über den größten bzw. weitesten Rezessionsdefekt in den Tunnel eingebracht und positioniert.
  • Abb. 11: Um das Einbringen und Positionieren des Bindegewebstransplantates zu erleichtern, werden sogenannte Positionierungsnähte angebracht. Diese werden, nachdem der eigentliche Nahtverschluss erfolgt ist, wieder entfernt.
  • Abb. 12: Mithilfe eines stumpfen Instrumentes und durch gleichzeitig sanftes Ziehen an den Positionierungsnähten, wird das Transplantat vorsichtig über den größten bzw. weitesten Rezessionsdefekt in den Tunnel eingebracht und positioniert.

  • Abb. 13: Nahtverschluss („doublecrossed suture“): Im Bereich des größten Rezessionsdefektes an Zahn 32 wird das subepitheliale Bindegewebstransplantat zu einem kleinen Anteil der freien Granulation überlassen.
  • Abb. 13: Nahtverschluss („doublecrossed suture“): Im Bereich des größten Rezessionsdefektes an Zahn 32 wird das subepitheliale Bindegewebstransplantat zu einem kleinen Anteil der freien Granulation überlassen.

Hierfür kann im Bereich der Papillenbasis das Periost auf dem Knochen durch vorsichtiges Aufstellen des Mikroskalpells durchtrennt werden. Nach abgeschlossener Lappenpräparation sollte überprüft werden, dass die bukkal unterminierten Weichgewebe ausreichend und spannungsfrei nach koronal mobil sind und dass in „einer Ebene“ präpariert worden ist, also ein über die betreffende Zahnreihe durchgängig hinweg reichender Tunnel die nachfolgende Insertion des Bindegewebstransplantates erlaubt. Anschließend erfolgt die Entnahme eines subepithelialen Bindegewebstransplantates aus dem seitlichen Gaumen (Abb. 10), welches mithilfe zweier sogenannter Positionierungsnähte in den Tunnel eingebracht wird. Zu diesem Zweck wird beidseitig jeweils von lateral eine Naht mit dem stumpfen Nadelende voran durch den Tunnel zum bevorzugt größten Rezessionsdefekt – in diesem Fall an Zahn 32 – geführt, das Bindegewebstransplantat mit der Naht gefasst (Abb. 11), und die Nadel anschließend in gleicher Weise durch den Tunnel wieder nach lateral zum Ausgangspunkt zurückgebracht. Mithilfe eines stumpfen Instrumentes und durch gleichzeitig sanftes Ziehen an den Positionierungsnähten kann das Transplantat nun vorsichtig über den größten bzw. weitesten Rezessionsdefekt in den Tunnel eingebracht und positioniert werden (Abb. 12). Anschließend erfolgt der spannungsfreie Nahtverschluss mittels interproximal doppelt gekreuzter, über die verblockten Approximalkontaktpunkte vertikal umschlungener Aufhängenähte (the double-crossed suture)11. Diese speziell auf tunnelierende Lappenpräparationstechniken abgestimmte Nahttechnik sichert die intraoperativ etablierte koronale Verschiebung des bukkalen Weichgewebskomplexes und sorgt durch gleichzeitig sanfte Kompression des Lappens und Transplantates auf die darunterliegenden Gewebe für eine möglichst innige und flächenhafte Wundadaptation und eine hohe Wundstabilität. Im Zuge des Nahtverschlusses sollte eine gewisse Überkompensation bei der Abdeckung der freiliegenden Wurzeloberflächen berücksichtigt werden. Die Wundränder sollten deshalb zumindest etwa einen Millimeter koronal der Schmelz-Zement-Grenzen zu liegen kommen, um eine gewisse postoperative Retraktion der operierten Gewebe zu erlauben. Hierbei wird im Bereich des größten Rezessionsdefektes an Zahn 32 das subepitheliale Bindegewebstransplantat zu einem kleinen Anteil der freien Granulation überlassen, was im Zuge der Wundheilung eine Verbreiterung der keratinisierten Gingiva erwarten lässt (Abb. 13).
Nach einer Woche mit komplikationsfreiem Heilungsverlauf werden die Nähte und die interproximalen Kompositreste entfernt (Abb. 14). Abbildung 15 zeigt die Situation etwa ein Jahr nach Durchführung der Behandlung.

Indikationen für tunnelierende Operationstechniken heute

Tunnelierende Operationstechniken sind originär zur Deckung gingivaler Rezessionen beschrieben worden. Besonders vorteilhaft erweist sich ein tunnelierendes Vorgehen bei der Deckung multipler gingivaler Rezessionen, wo sich der Verlauf des Margo gingivae bei an benachbarten Zähnen unterschiedlich stark ausgeprägten Rezessionsdefekten elegant nivellieren lässt. Darüber hinaus erscheinen tunnelierende Operationstechniken zur Deckung gingivaler Rezessionen im Unterkiefer gegenüber konventionellen Verschiebelappentechniken nahezu alternativlos, da im Bereich des einem höheren muskulären Einfluss unterliegenden Unterkiefers, mehr noch als im Oberkiefer, eine möglichst hohe Wundstabilität gefordert ist, die bei einem Vorgehen mit vertikalen Entlastungsinzisionen kaum zu erzielen wäre. Demgegenüber stoßen tunnelierende Vorgehen bei der Deckung tief ausgeprägter singulärer Rezessionen an ihre Grenzen. Hier ergeben sich technische Limitationen, da die nicht durch den Lappen abgedeckten Anteile des Bindegewebstransplantates – zugunsten einer möglichst idealen Ernährungssituation –  möglichst klein gehalten werden sollten, andererseits die im Rahmen der tunnelierenden Lappenpräparation mobilisierten bukkalen Weichgewebe nur begrenzt nach koronal verschoben werden können, um nicht im Zuge des Nahtverschlusses unharmonische Gewebeübergänge oder unerwünschte Faltenbildung zu kreieren.

  • Abb. 14: Situation nach einer Woche zum Zeitpunkt der Nahtentfernung.
  • Abb. 15: Situation etwa ein Jahr nach Durchführung der Behandlung.
  • Abb. 14: Situation nach einer Woche zum Zeitpunkt der Nahtentfernung.
  • Abb. 15: Situation etwa ein Jahr nach Durchführung der Behandlung.

  • Abb. 16a: Abb. 16a-d: Fallbeispiel zur Anwendung der Tunneltechnik als inzisionsfreie Methode zum Alveolarkammaufbau unter einem Brückenglied. Nach Abnahme der alten Restauration und Tunnelierung der bukkalen  Weichgewebe im Bereich der Zahnlücke (a), erfolgten die Insertion eines subepithelialen Bindegewebstransplantates (b) und der Nahtverschluss über die zuvor neu eingesetzte provisorische Brücke (c). Situation etwa ein Jahr nach Durchführung der Behandlung (d).
  • Abb. 16b
  • Abb. 16a: Abb. 16a-d: Fallbeispiel zur Anwendung der Tunneltechnik als inzisionsfreie Methode zum Alveolarkammaufbau unter einem Brückenglied. Nach Abnahme der alten Restauration und Tunnelierung der bukkalen Weichgewebe im Bereich der Zahnlücke (a), erfolgten die Insertion eines subepithelialen Bindegewebstransplantates (b) und der Nahtverschluss über die zuvor neu eingesetzte provisorische Brücke (c). Situation etwa ein Jahr nach Durchführung der Behandlung (d).
  • Abb. 16b

  • Abb. 16c
  • Abb. 16d
  • Abb. 16c
  • Abb. 16d


Neben der Deckung gingivaler Rezessionen lassen sich tunnelierende Operationstechniken heute auch in verschiedenen anderen Indikationsstellungen – mit dem Vorteil eines inzisionsfreien Behandlungsprocedere – sehr elegant anwenden. So kann die Tunneltechnik, in nahezu gleicher Weise wie bei der Deckung gingivaler Rezessionen, auch zur Verdickung der bukkalen Gingiva eingesetzt werden10. Dies kann z. B. an endodontisch behandelten Zähnen indiziert sein, deren dunkle Wurzeln im Bereich dünner marginaler Weichgewebe einen gräulichen Schimmer verursachen. Daneben ergibt sich die Indikation zu einer Gingivaverdickung beispielsweise auch vor Durchführung kieferorthopädischer Behandlungen, um der Ausbildung gingivaler Rezessionen insbesondere in der Unterkieferfront präventiv zu begegnen.
Des Weiteren kann ein tunnelierendes Vorgehen zur Bindegewebsaugmentation auch als kammprophylaktische Maßnahme bei Extraktionen in der ästhetisch relevanten Zone zur Anwendung kommen5,10. Dies kann dabei unabhängig davon erfolgen, ob die Behandlungsplanung eine Brücke als endgültige Zahnersatzlösung vorsieht oder aber eine etwaige Sofortimplantation durchgeführt wird. In beiden Fällen würde zum Zeitpunkt der Extraktion der Bereich bukkal der Extraktionsalveole zur Bindegewebsaugmentation tunneliert werden, um mit dieser Maßnahme die obligat nach Zahnextraktion auftretenden resorptiven Prozesse an den bukkalen Hart- und Weichgeweben bestmöglich zu kompensieren.
Als eine weitere Indikation für tunnelierende Operationstechniken ist darüber hinaus die Eröffnung von Implantaten in der ästhetisch relevanten Zone beschrieben worden6,10. In diesem Zusammenhang lässt sich eine tunnelierende Lappenpräparation mit der Bildung eines klassischen Rolllappens kombinieren, welcher dann in den bukkal des Implantates präparierten Tunnel einrotiert werden kann. Bei Vorliegen größerer horizontaler Gewebedefizite kann hierbei alternativ auch wieder ein aus dem Gaumen entnommenes subepitheliales Bindegewebstransplantat eingebracht und das Implantat in diesem Falle dann lediglich mittels einfacher Stanzung eröffnet werden.
Als eine letzte Anwendungsmöglichkeit für tunnelierende Operationstechniken sei der Alveolarkammaufbau unter Brückengliedern genannt10.
Auch in dieser Indikation dient die Tunneltechnik als sehr elegante, da inzisionsfreie Variante der Bindegewebsaugmentation zur Behandlung horizontaler Gewebedefizite im Bereich zahnloser Kieferabschnitte in der ästhetisch relevanten Zone (Abb. 16a bis d).

Fazit

Dank neuer Instrumente und kleiner Modifikationen im technischen Procedere sind tunnelierende Operationstechniken heute in einer Vielzahl klinischer Behandlungssituationen mit Indikation zu plastisch-augmentativen Behandlungsmaßnahmen sehr elegant anwendbar. Vor dem Hintergrund einer inzisionsfreien, unterminierend-spaltenden Lappenpräparation bieten tunnelierende Vorgehen bei einer möglichst idealen Durchblutung der betreffenden Gewebe sowie einem sicher zu erzielenden primären Wundverschluss vorhersagbar erfolgreiche Heilungsverläufe und den Vorteil narbenfreier Behandlungsresultate, was den Einsatz dieser Techniken für den chirurgisch routinierten Praktiker gerade in der ästhetisch relevanten Zone zu einer echten Alternative werden lässt.

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZA Stephan Rebele , Dr. Otto Zuhr , Prof. Dr. Markus Beat Hürzeler


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