Parodontologie

Parodontologie von A bis Z

Teil 3: Regenerative Parodontalchirurgie


In der Beitragsserie Parodontologie von A bis Z wird ein evidenzbasiertes, praxistaugliches Behandlungskonzept sowohl der nichtchirurgischen (Teil 1) als auch der chirurgischen Parodontaltherapie vorgestellt. Der zuletzt veröffentlichte Teil 2 dieser Serie beschäftigte sich mit der chirurgischen Behandlung von supraalveolären Taschen durch die resektive Parodontalchirurgie. In diesem dritten Teil wird die regenerative Parodontalchirurgie abgehandelt. Hier steht insbesondere ein Behandlungsprotokoll im Fokus, das einen Entscheidungsbaum entsprechend der klinischen Situation liefert.

Die regenerative Parodontaltherapie beinhaltet die Therapiemethoden, die speziell gestaltet sind, um eine vorhersagbare Neubildung von zahnhaltenden Strukturen (d. h. Wurzelzement, Desmodont und Alveolarknochen) zu ermöglichen [1]. Die konventionelle, nichtchirurgische und chirurgische Parodontitistherapie resultiert zwar in einer Reduktion der Sondierungstiefen und in einem Gewinn von klinischem Attachment, histologisch ist die Heilung jedoch meist durch die Ausbildung eines langen Saumepithels und in keiner vorhersagbaren Regeneration charakterisiert, d. h. der Alveolarknochen, der Wurzelzement und das Desmodont werden nicht wiederhergestellt [2]. An dieser Stelle sollte noch einmal auf den Unterschied von Regeneration und Reparation eingegangen werden. Eine echte Regeneration findet man, auch bei regenerativen parodontalchirurgischen Maßnahmen, im Schnitt nur im apikalsten Millimeter des Defektes [2]. Häufig werden Röntgenbilder, auf denen eine komplette knöcherne Auffüllung des vertikalen Knochendefektes zu erkennen ist, als Regeneration missinterpretiert. Tatsächlich kam es hier zwar zu einer beachtlichen Regeneration des alveolären Knochens. Da jedoch der Wurzelzement und das Desmodont nicht im gleichen Umfang regenerieren, findet man, wie oben bereits erwähnt und in vielen Humanhistologien nachgewiesen, im Schnitt nur einen Millimeter echte Regeneration. Im übrigen Bereich des ehemaligen vertikalen Knochendefektes ist ein langes Saumepithel zwischen Wurzeloberfläche und neugebildetem Knochen interpoliert. Darum handelt es sich um eine Reparation und nicht um eine Regeneration. Hier stellt sich nun die Frage, ob sich der ganze Aufwand für durchschnittlich einen Millimeter Regeneration eigentlich lohnt. Diese Frage ist eindeutig mit ja zu beantworten, da wir, auch mittels Reparation, unser Ziel der Taschentiefenreduktion erreichen werden. Warum wir flache Taschentiefen anstreben und ab wann eine zusätzliche chirurgische Intervention nötig ist, ist hinlänglich in Teil 2 der Beitragsserie abgehandelt und soll an dieser Stelle nicht wieder erörtert werden. Zunächst werden die Arten von Knochenersatzmaterialien, die in der parodontalen Regeneration zum Einsatz kommen können, vorgestellt und anschließend widmet sich der Artikel dem klinischen Vorgehen.

Knochenersatzmaterialien

Der Einsatz von Knochenersatzmaterialien beruht auf der Annahme, dass diese Materialien die Neubildung von Alveolarknochen und Wurzelzement durch eine der folgenden Eigenschaften fördern:

  • Sie enthalten knochenbildende Zellen (Osteoneogenese).
  • Sie dienen als Leitschiene für Knochenneubildung (Osteokonduktion).
  • Sie enthalten knocheninduzierende Substanzen (Osteoinduktion).

Die verschiedenen Knochenersatzmaterialien können in folgende Gruppen unterteilt werden:

  • autolog: Transplantate, die innerhalb eines Individuums entweder von einer extraoralen (z. B. Beckenkamm) oder einer intraoralen (z. B. Tuber- oder Kinnbereich) Lokalisation entnommen werden
  • allogen: Transplantate, die aus unterschiedlichen Individuen derselben Spezies entnommen werden
  • xenogen: Transplantate, die aus einer anderen Spezies stammen
  • alloplastisch: synthetische oder anorganische Materialien

Autologe Transplantate

Autologe Transplantate können eine große Anzahl von lebenden Zellen enthalten und die Knochenheilung durch Osteogenese und/oder Osteokonduktion beeinflussen. Sie werden resorbiert und mit neuem vitalem Knochen ersetzt. Als Entnahmestelle können extraorale oder intraorale Stellen dienen.

Allogene Transplantate

Die wissenschaftlich am besten dokumentierten allogenen Transplantate in der regenerativen Parodontitistherapie sind das mineralisierte gefriergetrocknete Knochentransplantat (FDBA) und das demineralisierte gefriergetrocknete Knochentransplantat (DFDBA). Diese beiden Knochenersatzmaterialien sollten nur der Vollständigkeit halber kurz genannt werden, da sie in Europa nicht zugelassen sind.

Xenogene Transplantate

Xenogene Transplantate (Xenograft) aus bovinem Material wurden vor einigen Jahren in die regenerative Parodontaltherapie eingeführt und sind die am besten dokumentierten Ersatzmaterialien. Humanhistologische Studien konnten eine vorhersehbare, parodontale Regeneration nach Behandlung von tiefen, intraossären Defekten mit einem bovinen Xenograft, unter Verwendung einer bioresorbierbaren Kollagenmembran, nach einem Zeitraum von 6 und 8 Monaten nachweisen [3]. Kontrollierte klinische Studien zeigten, dass die Behandlung von intraossären Defekten mit einem Xenograft zu ähnlichen klinischen Ergebnissen wie die Behandlung mit DFDBA führen kann [4].

Alloplastische Materialien

Alloplastische Materialien sind synthetische, anorganische, biokompatible und/oder bioaktive Knochenersatzmaterialien, welche die Heilung von Knochendefekten durch Osteokonduktion beeinflussen sollten. In der regenerativen Parodontaltherapie werden folgende alloplastische Materialien am häufigsten angewendet: Hydroxyapatit (HA), Beta-Tricalcium-Phosphat (b-TCP), Polymere und bioaktive Gläser. Zurzeit gibt es jedoch keine humanhistologische Studie, die eine vorhersagbare parodontale Regeneration nach Einsatz von alloplastischen Knochenersatzmaterialien zeigt.

Die gesteuerte Geweberegeneration (GTR)

Das Prinzip der GTR beruht auf der Isolation der langsam wachsenden Zellen aus Desmodont und Alveolarknochen von den umgebenden Epithel- und Bindegewebszellen, welche erheblich schneller regenerieren. Durch eine mechanische Barriere wird dem parodontalen Faserapparat und dem Alveolarknochen die Möglichkeit zur Regeneration gegeben. Die ersten klinisch getesteten Barrieren waren die Milipore®- Filter, gefolgt von den immer noch verwendeten Membranen aus gestrecktem (expanded) Polytetrafluorethylen (e-PTFE). Gottlow et al. [5] haben gezeigt, dass es infolge der GTRBehandlung mit e-PTFE-Membranen zu einer deutlichen Neubildung von bindegewebigem Attachment und Alveolarknochen kam. Sie stellten ebenfalls fest, dass die Ergebnisse stark von den Restmengen an parodontalem Ligament, der Defektmorphologie, der chirurgischen Technik und der bakteriellen Infektion abhängen.

Bei der Anwendung nichtresorbierbarer e-PTFE Membranen kommt es häufig zur Komplikation der Membranfreilegung, die dann, abhängig von der Größe der Exposition, aus infektionsprophylaktischen Gründen entfernt werden muss. Je kürzer die Standzeit der Membranen, desto geringer die erreichte Regeneration (empfohlene Standzeit 6 Wochen). Ein weiterer Nachteil der nichtresorbierbaren e-PTFE Membranen ergibt sich aus der Notwendigkeit eines zweiten chirurgischen Eingriffs zur Entfernung der Membran. Dadurch kann unter Umständen das neugebildete Gewebe unter der Membran traumatisiert und der Erfolg negativ beeinflusst werden. Um diese Gefahren zu beseitigen, versuchte man, bioresorbierbare Membranen zu entwickeln, die vergleichbare Barriere-Eigenschaften aufweisen wie nichtresorbierbare e-PTFE-Membranen. Ergebnisse aus tierexperimentellen und klinischen Studien lassen darauf schließen, dass mit resorbierbaren Membranen ähnliche Gewinne an neuem bindegewebigem Attachment und neuem Knochen erzielt werden können wie mit den nichtresorbierbaren e-PTFE-Membranen. Die resorbierbaren Membranen bestehen entweder aus natürlichen oder aus synthetischen Biomaterialien. Als natürliche Biomaterialien wird tierisches (Rind oder Schwein) oder menschliches (Dura mater) Kollagen Typ I und III verwendet. Die Resorptionszeit liegt zwischen 4 Wochen und 6 Monaten. Die aus synthetischen Materialien hergestellten Membranen bestehen aus einem oder mehreren Polymeren, die eventuell mit Weichmachern (Zitronensäureester) kombiniert werden. Die Resorption erfolgt durch Hydrolyse der Esterbindungen unter Bildung von Glykol und Milchsäure, die im Zitronensäurezyklus zu CO2 und H2O abgebaut werden. Die Resorptionszeit der synthetischen Membranen liegt zwischen 3 und 6 Monaten.

Humanhistologische Studien haben gezeigt, dass die Behandlung von intraossären Defekten mit resorbierbaren Membranen vorhersehbar in einer parodontalen Regeneration resultiert.

Schmelz-Matrix-Proteine (SMP)

Ergebnisse aus der Grundlagenforschung haben auf die Schlüsselrolle der Schmelz-Matrix-Proteine in der Entwicklung von Wurzelzement, Desmodont und Alveolarknochen hingewiesen. Das biologische Konzept beruht auf der Annahme, dass die in der Schmelz-Matrix enthaltenen Proteine (hauptsächlich die Amelogenine) die Zementogenese entscheidend beeinflussen. Ausgehend von diesen Erkenntnissen, wurden die SMP als eine neue Behandlungsmöglichkeit in der regenerativen Parodontaltherapie eingeführt. Weiterhin wird berichtet, dass die SMP nicht nur die Zementogenese fördern, sondern auch die Proliferation von Epithelzellen verhindern. Aus diesem Grund muss bei der Anwendung von SMPs keine zusätzliche Membran benutzt werden. Schmelz-Matrix- Proteine besitzen einen antibakteriellen Effekt und konnten bis zu 4 Wochen nach Behandlung auf der Wurzeloberfläche nachgewiesen werden.

Klinische Anwendung regenerativer Materialien und Techniken

Die erfolgreiche Regeneration von parodontalen Knochendefekten setzt 4 Bedingungen voraus:

  • Entfernung von Toxinen auf der Wurzeloberfläche (durch Instrumentierung)
  • Raumschaffung, um die koronale Migration von Progenitorzellen auf der Wurzeloberfläche zu ermöglichen (durch Füllermaterialien und/oder Membranen)
  • Wundstabilität, um das für die Regeneration wichtige Fibrinkoagulum zu schützen (durch SMP, Membranen oder Membranen und Füllermaterialien)
  • primäre Wundheilung durch einen spannungslosen und kompletten Wundverschluss

Faktoren, die das klinische Ergebnis beeinflussen

Um vorhersehbare Ergebnisse zu erhalten, müssen sowohl die Patienten als auch die Defekte vor der regenerativen Therapie sorgfältig ausgewählt werden.

Patientenbezogene Faktoren

  • Abb. 1: Diagramm zur Patientenauswahl (FMPS: Full mouth plaque score; BOP: Sondierungsblutung).

  • Abb. 1: Diagramm zur Patientenauswahl (FMPS: Full mouth plaque score; BOP: Sondierungsblutung).
Klinische Studien zeigen, dass Rauchen sowie mangelhafte Mundhygiene mit eindeutig schlechteren Ergebnissen nach regenerativer Parodontaltherapie einhergehen [6,7]. Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die parodontale Restinfektion. Es sollte demnach der regenerativen Therapie immer eine antiinfektiöse, nichtchirurgische Parodontitistherapie vorangestellt sein (Abb. 1). Sind mehrere chirurgische Eingriffe notwendig, so sollten eventuelle resektive Eingriffe der regenerativen Chirurgie vorausgehen. Obwohl keine eindeutige Evidenz vorliegt, sollte man Faktoren wie Diabetes mellitus, eingeschränktes Arbeitsfeld und psychische Belastbarkeit bei der Patientenauswahl berücksichtigen.

Defektbezogene Faktoren

  • Abb. 2: Diagramm zur Defektselektion.

  • Abb. 2: Diagramm zur Defektselektion.
Obwohl flache Knochendefekte das gleiche regenerative Potenzial besitzen wie tiefe Defekte, können größere Attachmentgewinne bei der Behandlung von Defekten, die tiefer als 3 mm sind, beobachtet werden. Weiterhin steigt das regenerative Potenzial eines Defektes mit der Anzahl der defektbegrenzenden Knochenwände. So haben dreiwandige Defekte eine bessere Prognose als zwei- oder einwandige Knochendefekte. Knochendefekte, die röntgenologisch einen Winkel zwischen Defektwand und Zahnachse von weniger als 25 Grad aufweisen (schmale, tiefe Defekte), erreichen durchschnittlich einen um 1,5 mm größeren Attachmentgewinn als Defekte mit einem Winkel von mehr als 37 Grad (breite, flache Defekte) [8,9,10,11]. Die Dicke des defektbedeckenden Gewebes spielt bei der Behandlung unter Zuhilfenahme von Membranen eine wichtige Rolle. So konnte gezeigt werden, dass eine Gewebsdicke von weniger als 1 mm mit einer erhöhten Prävalenz von Membranfreilegungen assoziiert war (Abb. 2).

Schnittführung

Um einen kompletten Wundverschluss zu ermöglichen, hat der Erhalt des interdentalen Gewebes eine herausragende Rolle. Dies kann mit dem „normalen“ Zugangslappen (access flap) in den seltensten Fällen erreicht werden. Aus diesem Grund sind spezielle Lappentechniken erarbeitet worden. Der modifizierte und der vereinfachte Papillenerhaltungslappen sind ursprünglich für die Regenerationstherapie mit Membranen entwickelt worden, sollten jedoch auch in der Therapie mit Schmelz-Matrix-Proteinen Anwendung finden, da ein dauerhafter primärer Wundverschluss unabdingbar für eine erfolgreiche regenerative Chirurgie ist.

Modifizierter Papillenerhaltungslappen

  • Abb. 3: Schnittführung des modifizierten Papillenerhaltungslappens.

  • Abb. 3: Schnittführung des modifizierten Papillenerhaltungslappens.
Beim modifizierten Papillenerhaltungslappen wird das interdentale Gewebe intakt gelassen. Er kann nur in den Fällen angewendet werden, in denen eine Gewebebrücke von mindestens 2 mm interdental vorhanden ist. Bei einer Gewebebrücke von weniger als 2 mm kann die Blutversorgung des Lappens nicht gewährleistet werden. Eine Nekrose des interdentalen Gewebes könnte resultieren. In solchen Fällen findet der vereinfachte Papillenerhaltungslappen seine Indikation. Des Weiteren ist der modifizierte Papillenerhaltungslappen technisch anspruchsvoll und sollte daher vorwiegend im Frontzahnbereich durchgeführt werden. Die Schnittführung beginnt man mit einer horizontalen Inzision auf Höhe der Papillenbasis. Diese horizontale Inzision wird intrasulkulär um die dem Defekt angrenzenden Zähne fortgeführt. Nun erfolgt die Präparation eines Mukoperiostlappens, der interdental am besten mithilfe eines Papillenelevators unterminierend präpariert wird. Nach vollständiger Elevation des Lappens wird der bukkale Papillenanteil nach palatinal unter dem Kontaktpunkt durchgeschoben [7,12]. Nach Applikation des regenerativen Materials können bei Bedarf 2 vertikale Inzisionen sowie eine Periostschlitzung zur Mobilisierung des bukkalen Lappens durchgeführt werden (Abb. 3).

Vereinfachter Papillenerhaltungslappen

  • Abb. 4: Schnittführung des vereinfachten Papillenerhaltungslappens.

  • Abb. 4: Schnittführung des vereinfachten Papillenerhaltungslappens.
Der vereinfachte Papillenerhaltungslappen ist im posterioren Bereich (eingeschränkte Sicht, kein direkter Zugang) sowie schmaler interdentaler Gewebebrücke (< 2 mm) indiziert. Die erste Inzision erfolgt diagonal von der bukkalen Approximalfläche zur Approximalfläche des Nachbarzahnes unterhalb des Kontaktpunktes. Hierbei ist zu beachten, dass die Skalpellklinge parallel zur Zahnachse geführt wird, um ein Ausdünnen mit einer anschließenden Nekrose des Gewebes zu vermeiden. Wie auch beim modifizierten Papillenerhaltungslappen erfolgt eine sulkuläre Inzision um die benachbarten Zähne [13]. Bei Bedarf kann hier ebenfalls der bukkale Lappen durch vertikale Inzisionen und Periostschlitzung mobilisiert werden (Abb. 4).

Nahttechniken

Man unterscheidet hier die Haltenaht von der Verschlussnaht. Die Haltenaht soll die Spannung aus dem Lappen nehmen, sodass die Verschlussnaht vollkommen spannungsfrei gesetzt werden kann. Dies ist besonders bei der Regeneration mit Membranen essentiell, da ein unter Spannung stehender Wundverschluss unweigerlich zur Membranexposition führt. Die Nähte sollten mindestens über 2 Wochen in situ verbleiben, da es andernfalls zu einer Destabilisierung der Wunde käme. GoreTex-Nahtmaterial zeigte eine sehr geringe bakterielle Kolonisation. Falls andere Nahtmaterialien zum Einsatz kommen, sollte man einen monofilamentären Faden benutzen, da diese, genauso wie Gore- Tex-Nähte, eine sehr geringe bakterielle Besiedlung aufweisen.

Haltenaht

Die Haltenaht besteht aus einer horizontalen Matratzennaht, die interdental gekreuzt verläuft (Abb. 5). Die bukkalen und lingualen Einstiche sollten sich so weit wie möglich apikal befinden, müssen jedoch in der keratinisierten Gingiva liegen. Der interdentale Nahtanteil liegt den Knochenwänden bzw. der Membran auf. Bei Regeneration eines Knochendefektes mittels einer resorbierbaren Membran ohne Füllermaterialien sollte diese Naht nicht angewendet werden, da die Membran durch die Naht in den Defekt gedrückt wird, was die Regeneration empfindlich stören würde. In solch einem Fall kommt die sogenannte Offset-Naht zum Einsatz. Hierbei liegen die bukkalen und lingualen Einstiche im Bereich der dem Defekt benachbarten Zähne. Somit kommt die Haltenaht auf der noch existierenden Knochenwand (den Defekt begrenzenden Knochenwand) zu liegen. Durch das Anziehen der Nähte kommt es auch hier zu einer Koronalverlagerung der Wundlappen, ohne dass die Membran nach apikal verlagert wird [14,15] (Abb. 6).

  • Abb. 5: Das Bild zeigt die Regeneration eines vertikalen Knochendefektes mittels BioOss und BioGide. Zusätzlich wird die Nahtführung bei der überkreuzten Haltenaht dargestellt. Gelb: Die Nadel wird hier wiederum von der Lappeninnenseite nach außen durchgestochen.
  • Abb. 6: Nahtführung bei der Offset-Naht. Rot: Hier wird mit der Nadel von der Lappenaußenseite nach innen durchgestochen. Gelb: Die Nadel wird hier wiederum von der Lappeninnenseite nach außen durchgestochen.
  • Abb. 5: Das Bild zeigt die Regeneration eines vertikalen Knochendefektes mittels BioOss und BioGide. Zusätzlich wird die Nahtführung bei der überkreuzten Haltenaht dargestellt. Gelb: Die Nadel wird hier wiederum von der Lappeninnenseite nach außen durchgestochen.
  • Abb. 6: Nahtführung bei der Offset-Naht. Rot: Hier wird mit der Nadel von der Lappenaußenseite nach innen durchgestochen. Gelb: Die Nadel wird hier wiederum von der Lappeninnenseite nach außen durchgestochen.

  • Abb. 7: Nahtführung der vertikalen Matratzennaht nach Laurell.
  • Abb. 7: Nahtführung der vertikalen Matratzennaht nach Laurell.

Verschlussnähte

Bei schmalen interdentalräumen dient eine Einzelknopfnaht zum Wundverschluss. Bei breiteren Interdentalräumen sollten zwei Einzelknopfnähte oder die modifizierte Laurell-Naht zum Einsatz kommen. Bei der modifizierten Laurell-Naht handelt es sich um eine vertikale Matratzennaht, bei der man vor dem Verknoten der beiden Nahtenden den Faden durch die palatinal bzw. lingual verlaufende Schlaufe führt (Abb. 7). Die vertikale modifizierte Matratzennaht nach Laurell sichert eine optimale Adaptation der Wundränder.

Postoperatives Protokoll

Ziel der postoperativen Nachsorge ist der Schutz vor Wundinfektionen und vor mechanischem Trauma. Das postoperative Protokoll sollte die Mundspülung mit Chlorhexidin (0,2 bzw. 0,12 %) 2- bzw. 3-mal täglich beinhalten. Es existiert keine Evidenz, dass die systemische Gabe von Antibiotika (Tetrazyklin oder Amoxicillin) über eine Woche zu besseren Ergebnissen führt; sie kann aber im Einzelfall indiziert sein. Nach der Behandlung mit Schmelz-Matrix-Proteinen sollte im Operationsgebiet die Mundhygiene für 4 Wochen ausgesetzt werden. Nach der Behandlung mit nichtresorbierbaren Membranen sollten bis 3 Wochen nach Entfernung der Membran keine Mundhygienemaßnahmen erfolgen. Bei Anwendung resorbierbarer Membranen ist ein Aussetzen der Mundhygienemaßnahmen über 6 Wochen indiziert. Über den Zeitraum, in dem keine häusliche Mundhygiene durchgeführt werden darf, sollte der Patient zur wöchentlichen professionellen supragingivalen Zahnreinigung einbestellt werden [16]. Es sollte für mindestens 6 Monate im regenerativ behandelten Bereich nicht sondiert werden.

Kombinationen und Behandlungsstrategien

Experimentelle und klinische Studien haben gezeigt, dass das Ausmaß der Regeneration stark von dem sich unter dem Mukoperiostlappen befindendem Freiraum abhängt. Ein Kollaps des Mukoperiostlappens kann den für den Regenerationsprozess benötigten Raum limitieren und dadurch das Ergebnis der Therapie negativ beeinflussen. Um diese Nachteile zu umgehen, werden Kombinationstherapien angewendet. Obwohl Daten aus kontrollierten klinischen Studien bisher keinen eindeutigen Vorteil einer Kombinationstherapie gegenüber den Einzeltherapien nachweisen konnten, gilt die Kombination von Füllermaterialien und resorbierbaren Membranen bei weiten Defekten als empfehlenswert [17]. Resorbierbare Membranen kollabieren in den Defekt und würden, wenn ohne Füllermaterialien angewandt, den zu regenerierenden Raum stark limitieren. Auch Schmelz-Matrix-Proteine können, aufgrund ihrer gelartigen Konsistenz, das Kollabieren des Mukoperiostlappens nicht verhindern.

Im Folgenden sollen die von Froum et al. [18] und von Cortellini & Tonetti [19] beschriebenen Behandlungsstrategien kombiniert werden, um dem Leser eine Entscheidungshilfe in der Behandlung von parodontalen Knochendefekten zu geben (Abb. 8). Der zu wählende Zugangslappen richtet sich nach der Breite der interdentalen Gewebebrücke und der Lokalisation des Defektes. Befindet sich der Defekt im Frontzahnbereich und ist das interdentale Gewebe breiter als 2 mm, sollte der modifizierte Papillenerhaltungslappen präpariert werden. Ist dagegen die interdentale Gewebebrücke schmal (< 2 mm) oder der Defekt im Seitenzahnbereich gelegen, sollte der vereinfachte Papillenerhaltungslappen zur Anwendung kommen. Das weitere Vorgehen richtet sich nach der Defektanatomie. Dreiwandige Knochendefekte mit stützender Defektanatomie können mit Schmelz-Matrix-Proteinen (Abb. 9 a-d) behandelt werden. Stützende Defekte, d. h. schmale Defekte mit einem sehr hohen zweiwandigen Anteil, können auch alleine mit resorbierbaren Membranen regeneriert werden, wobei hier aus bekannten Gründen die Indikation sehr eng zu stellen ist. In Fällen mit dünnem Gewebe (< 1 mm) sollte einer Behandlung mit Schmelz-Matrix-Proteinen oder resorbierbarer Membran, mit oder ohne Füllmaterial, der Vorzug gegeben werden, da die Gefahr einer Membranexposition bei der Verwendung von nichtresorbierbaren Membranen sehr hoch ist. Ansonsten können ein- und zweiwandige Knochendefekte ohne stützende Defektanatomie wahlweise mit titanverstärkten nichtresorbierbaren Membranen oder resorbierbaren Membranen in Kombination mit Füllermaterialien regeneriert werden (Abb. 10).

  • Abb. 8: Entscheidungsbaum zum Vorgehen bei der Regeneration vertikaler Knochendefekte.
  • Abb. 9a: Dreiwandiger Knochendefekt distal von Zahn 32.
  • Abb. 8: Entscheidungsbaum zum Vorgehen bei der Regeneration vertikaler Knochendefekte.
  • Abb. 9a: Dreiwandiger Knochendefekt distal von Zahn 32.

  • Abb. 9b: Nach Konditionierung mit EDTA wurde die Wurzeloberfläche mit Emdogain® behandelt.
  • Abb. 9c: Als Verschlussnähte wurden hier monofilamentäre Einzelknopfnähte und modifizierte vertikale Matratzennähte nach Laurell gewählt.
  • Abb. 9b: Nach Konditionierung mit EDTA wurde die Wurzeloberfläche mit Emdogain® behandelt.
  • Abb. 9c: Als Verschlussnähte wurden hier monofilamentäre Einzelknopfnähte und modifizierte vertikale Matratzennähte nach Laurell gewählt.

  • Abb. 9d: Re-entry ein Jahr nach Therapie.
  • Abb. 10: Das Bild zeigt die Regeneration eines tiefen vertikalen Knochendefektes, der bereits die bukkale Knochenwand perforiert hat, mittels BioOss-Kollagen und BioGide-Membran.
  • Abb. 9d: Re-entry ein Jahr nach Therapie.
  • Abb. 10: Das Bild zeigt die Regeneration eines tiefen vertikalen Knochendefektes, der bereits die bukkale Knochenwand perforiert hat, mittels BioOss-Kollagen und BioGide-Membran.

Furkationsbehandlung

Als Hauptindikation für die GTRTherapie von Furkationsdefekten gelten die Grad-II-Defekte im Unterkiefer. Im Oberkiefer können nur bukkale Grad-IIDefekte vorhersagbar regeneriert werden [20]. Eine Regeneration von Grad-III-Defekten konnte bei Menschen weder im Oberkiefer noch im Unterkiefer beobachtet werden. Der Attachmentgewinn ist in Grad-I-Defekten derart gering, dass eine teure regenerative Behandlung in keinem Verhältnis zum Nutzen stehen würde. Generell kann aber angenommen werden, dass eine komplette Schließung der Grad-II-Furkationen nicht vorhersehbar erreicht werden kann. Vergleiche mit der Lappenoperation konnten aber zeigen, dass die GTR-Therapie von Grad-II-Furkationsdefekten im UK in einem signifikant höheren CAL-Gewinn resultiert als die alleinige Lappenoperation [21]. Wenn die GTR-Therapie bei der Behandlung von Furkationsdefekten zum Einsatz kommt, sollte die Membrantechnik mit einer zusätzlichen Applikation von Füllermaterialien kombiniert werden. Es scheint außerdem, dass die GTR-Therapie in Kombination mit Füllermaterialien in der Behandlung von Klasse-II-Defekten effektiver ist als die alleinige Behandlung mit Schmelz-Matrix-Proteinen.

Komplikationen

Die häufigsten Komplikationen treten bei der Behandlung mit nichtresorbierbaren Membranen auf und bestehen aus einer frühzeitigen Membranexposition (Prävalenz von 70–80 %). Die Häufigkeit von Membranexpositionen konnte durch die Anwendung des modifizierten sowie des vereinfachten Papillenerhaltungslappens und der Anwendung von resorbierbaren Membranen stark reduziert werden. Kommt es zu einer Membranexposition, führt dies unweigerlich zur bakteriellen Kontamination der Membran. Dies hat bei nichtresorbierbaren Membranen, abhängig von der Größe der Exposition, meist die Entfernung zur Folge. Da sich resorbierbare Membranen bei Exposition sehr schnell resorbieren, wird dadurch eine großflächige Infektion vermieden, weswegen die Membranen in situ bleiben können. Eine Behandlung mit Chlorhexidin-Gel und Mundspüllösungen ist jedoch anzuraten. In jedem Fall führt eine Membranfreilegung jedoch zu einer reduzierten Regeneration. Andere postoperative Komplikationen wie Schwellung, Rötung oder Suppuration können effektiv durch eine stringentere Infektionsprophylaxe (professionelle Zahnreinigung, evtl. systemische Antibiotikagabe) behandelt bzw. vermieden werden.

Der 4. Teil wird die plastische Parodontalchirurgie abhandeln.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Florian Rathe

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Florian Rathe



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