Parodontologie

Parodontologie von A bis Z

Teil 2: Resektive Parodontalchirurgie

Grad-III-Furkationsbefall.
Grad-III-Furkationsbefall.

In der Beitragsserie Parodontologie von A bis Z wird ein evidenzbasiertes, praxistaugliches Behandlungskonzept sowohl der nicht chirurgischen (Teil 1) als auch der chirurgischen Parodontaltherapie vorgestellt. Dieser Teil beschäftigt sich zunächst mit der Frage der Vorhersagbarkeit eines Rezidivs in Form eines erneuten Attachmentverlustes nach einer nicht chirurgischen Parodontitistherapie. Welche Faktoren spielen hier eine Rolle? Der Autor stellt fest, dass bei Restsondierungstiefen von ? 6 mm eine parodontalchirurgische Intervention indiziert sein kann. Als geeignete Technik für supraalveoläre Taschen beschreibt er die resektive Parodontalchirurgie.

Bevor wir uns mit der Frage befassen, wann und mit welcher Technik eine parodontalchirurgische Intervention indiziert ist, soll zunächst die Frage des primären Zieles einer systematischen Parodontaltherapie nochmals in den Fokus gerückt werden. Das primäre Ziel, nämlich das Erreichen einer dauerhaften Entzündungsfreiheit, ist trivial und dürfte jedem einsichtig sein. Doch was sind die Bedingungen hierfür? Welche Parameter für ein Rezidiv der Erkrankung verantwortlich zu sein scheinen, haben Lang & Tonetti [1] in ihrem Spinnennetz zur Abschätzung des individuellen patientenbezogenen Rezidivrisikos dargestellt. Hierzu gehören:

  1. Stellen, die auf Sondierung bluten, in Prozent,
  2. Prozentsatz der Stellen mit Resttaschen von mehr als 4 Millimetern,
  3. Anzahl der bereits verlorenen Zähne,
  4. Verlust von Attachment im Verhältnis zum Patientenalter,
  5. Systemische oder genetische Faktoren (Diabetes oder IL-1-Polymorphismus),
  6. Rauchen.

Es sei darauf hingewiesen, dass diese sechs Parameter zur Risikoeinschätzung nach bereits durchgeführter nicht-chirurgischer Parodontaltherapie dienen. Des Weiteren handelt es sich hierbei um eine patientenbezogene Risikoeinschätzung, die für eine einzelne Tasche überhaupt keine Aussagekraft hat.

Um die Diskussion hierüber nicht ausufern zu lassen, soll im Folgenden nur der Einfluss der Taschentiefe auf eine dauerhafte Entzündungsfreiheit abgehandelt werden, da die Taschentiefe häufig maßgeblich bei der Entscheidung für oder gegen eine parodontalchirurgische Intervention ist. Wie oben bereits ausgeführt, scheint die Anzahl von Taschen mit erhöhten Sondierungstiefen nach einer erfolgreich durchgeführten nicht chirurgischen Parodontaltherapie für ein gesteigertes Risiko eines Erkrankungsrezidivs irgendwo im Gebiss eine Rolle zu spielen. Doch wie sieht es bei einer seitenspezifischen Risikoanalyse aus? Birgt eine 7 mm tiefe Tasche tatsächlich ein höheres Risiko eines weiteren Attachmentverlustes als eine 3 mm tiefe Tasche? Zu dieser Fragestellung existieren leider nur zwei ältere Studien [2,3]. In beiden Studien wurden die Probanden zunächst einer nichtchirurgischen Parodontaltherapie unterzogen und nach Reevaluation in ein Erhaltungsprogramm aufgenommen. Badersten [2] konnte zeigen, dass trotz Erhaltungstherapie jede zweite Tasche mit Sondierungstiefen von 7 mm (zum Zeitpunkt der Reevaluation) nach 60 Monaten zu einem weiteren Attachmentverlust führt. Bei Sondierungstiefen von 6 mm ist dies immerhin noch jede dritte Tasche nach 42 Monaten und bei Sondierungstiefen von 5 mm nur noch jede siebte Tasche, ebenfalls nach 42 Monaten unter Erhaltungstherapie [3]. Diese Prognosen erhöhen sich leicht, wenn auch die Sondierungsblutung berücksichtigt wird.

Aufgrund dieser Studienlage scheint eine chirurgische Intervention bei Sondierungstiefen von ? 6mm indiziert zu sein. Für die Entscheidung sollten aber nicht nur die Sondierungstiefen alleine betrachtet werden (siehe dazu auch Kapitel „Reevaluation“, Teil 1).

Wann sollte welche chirurgische Technik zum Einsatz kommen?

Unter den parodontalchirurgischen Techniken unterscheiden wir grob folgende vier:

  1. die offene Kürettage,
  2. die resektive Chirurgie,
  3. die regenerative Chirurgie und
  4. die plastische Chirurgie.

Da die plastische Parodontalchirurgie keine Anwendung bei der Behandlung einer Parodontitis findet, wird sie gesondert in Teil 4 der Beitragsserie abgehandelt. Bleiben also noch die ersten drei Techniken, die an dieser Stelle besprochen werden sollen. Allen drei Techniken ist gemein, dass sie eine Reduktion der Sondierungstiefen zum Ziel haben. Zum einen über die Verlagerung des Zahnfleisches zum Knochenniveau oder zum anderen über die Verlagerung des Knochens Richtung Zahnfleischniveau. Bei angulären Knochendefekten, die schmal und tief sind, ist ein regeneratives Vorgehen den anderen beiden Techniken vorzuziehen. Hierbei sollte die Tiefe des angulären Defektes mindestens 4 mm betragen und idealerweise sollte er von drei Knochenwänden gestützt werden. Bei Defekten, die weniger als 4 mm tief sind, ist die zu erwartende Regeneration derart gering, dass es keinen Sinn macht, diese Technik anzuwenden. Näheres über die Prognose von regenerativen Verfahren erfahren Sie im nächsten Teil der Beitragsserie, sie kann an dieser Stelle nicht weiter ausgeführt werden.

Bei flachen Knochendefekten, auch Knochenkrater genannt, können also die offene Kürettage oder die resektive Parodontalchirurgie zum Einsatz kommen. Bei der offenen Kürettage wählt man eine marginale Schnittführung. Nach Lappenbildung wird das Granulationsgewebe entfernt und es erfolgt eine Reinigung der Wurzeloberflächen unter Sicht. Anschließend wird der Lappen über dem zugrunde liegenden Knochenkrater adaptiert. Dieses Vorgehen führt zu tieferen verbleibenden Resttaschen, da sich das Weichgewebe nach einer gewissen Zeit wieder über den Knochenkrater spannt (Abb. 1). Bei der resektiven Technik, die im nächsten Kapitel ausführlicher beschrieben wird, werden die häufig nicht zahntragenden Knochenwände vestibulär und lingual des Kraters entfernt, um eine positive Knochenarchitektur zu erhalten (Abb. 2). Diese positive Knochenarchitektur führt zu einer idealen Adaptation des Weichgewebes mit sehr flachen Sondierungstiefen post OP. Diese Voraussetzungen führen zu stabileren Ergebnissen als die offene Kürettage, wie Kaldahl et al. [4,5] zeigen konnten. Natürlich hat dieses Vorgehen auch Nachteile, wie z. B. die resultierenden Rezessionen, die wiederum vorübergehend zu Zahnüberempfindlichkeiten führen können. Aus ästhetischen Erwägungen sollte diese OP-Technik nur im Seitenzahnbereich zum Einsatz kommen. Ein weiterer Punkt, der kritisch bewertet werden muss, ist die bedingungslose Schaffung einer positiven Knochenarchitektur. In manchen Fällen würde dies bedeuten, dass man zahntragenden Knochen entfernen muss, um diesen Knochenverlauf zu etablieren. D. h., der Chirurg vernichtet in wenigen Minuten Zahnhaltestrukturen, wofür die Parodontitis Jahre gebraucht hätte. In diesen Situationen reseziert der Autor dieses Artikels nur nicht zahntragenden Knochen und nimmt dafür einen Restdefekt in Kauf.

  • Abb. 1: Diese Grafik zeigt das Vorgehen bei einer offenen Kürettage. Nach Entfernen des Granulationsgewebes und Reinigung der Wurzeloberfläche wird der Lappen wieder über dem Knochenkrater vernäht.
  • Abb. 2: Bei der resektiven Chirurgie wird der interdentale, nicht zahntragende Knochen entsprechend der gestrichelten Linie entfernt, um so eine positive Knochenarchitektur zu erhalten.
  • Abb. 1: Diese Grafik zeigt das Vorgehen bei einer offenen Kürettage. Nach Entfernen des Granulationsgewebes und Reinigung der Wurzeloberfläche wird der Lappen wieder über dem Knochenkrater vernäht.
  • Abb. 2: Bei der resektiven Chirurgie wird der interdentale, nicht zahntragende Knochen entsprechend der gestrichelten Linie entfernt, um so eine positive Knochenarchitektur zu erhalten.

Resektive Parodontalchirurgie

In diesem Kapitel soll die OP-Technik, eingeteilt in Schnittführung, Knochenchirurgie und Adaptation des Lappens, beschrieben werden. Schnittführung: Die Basis der Schnittführung ist eine Sondierung des Knochens unter Lokalanästhesie (Abb. 3). Diese wird in dem zu operierenden Bereich an sechs Stellen pro Zahn durchgeführt. Bei ca. 1/3 der gemessenen Länge wird ein Blutungspunkt gesetzt. Bei der anschließenden Schnittführung werden die Blutungspunkte verbunden, was zu einer paramarginalen, girlandenförmigen Inzision führt (Abb. 4). Der Schnitt wird aber nicht bis auf den Knochen geführt, er endet vielmehr im Bindegewebe. Hiernach werden die chirurgischen Papillen, die nach der Operation die neuen anatomischen Papillen bilden werden, ausgelöst. Anschließend erfolgt die Präparation eines Keils konvergierend zum Knochen. Dort angekommen, wird das Periost scharf durchtrennt. Ein zweiter Schnitt erfolgt nun marginal bis auf den krestalen Knochen. Dieser Weichgewebskragen wird jetzt stumpf mit einem Raspatorium abpräpariert. Das weiter apikal gelegene Weichgewebe wird nun ebenfalls stumpf abpräpariert, bis der marginale Knochen in einer ausreichenden Übersicht freipräpariert ist (Abb. 5).

  • Abb. 3: Bei der Knochensondierung wird unter Lokalanästhesie die Parodontalsonde bis zum krestalen Knochen vorgeschoben. 1/3 der gemessenen Distanz wird von koronal auf der Gingiva abgetragen und ein Blutungspunkt wird gesetzt.
  • Abb. 4: Die Verbindung der einzelnen Blutungspunkte gibt die paramarginale Schnittführung vor. Die Inzision darf nicht bis auf den Knochen geführt werden, sondern muss im Bindegewebe enden.
  • Abb. 3: Bei der Knochensondierung wird unter Lokalanästhesie die Parodontalsonde bis zum krestalen Knochen vorgeschoben. 1/3 der gemessenen Distanz wird von koronal auf der Gingiva abgetragen und ein Blutungspunkt wird gesetzt.
  • Abb. 4: Die Verbindung der einzelnen Blutungspunkte gibt die paramarginale Schnittführung vor. Die Inzision darf nicht bis auf den Knochen geführt werden, sondern muss im Bindegewebe enden.

  • Abb. 5: Die vollständige Lappenpräparation nach Entfernung des Weichgewebskragens und des Granulationsgewebes.
  • Abb. 5: Die vollständige Lappenpräparation nach Entfernung des Weichgewebskragens und des Granulationsgewebes.

Knochenchirurgie:

Nach der Präparation des Lappens erfolgt die Knochenchirurgie mit dem Ziel, eine positive Knochenarchitektur zu etablieren (Abb. 6). Hier können rotierende oder ultraschallbetriebene Instrumente zum Einsatz kommen. Für den Knochen in unmittelbarer Nähe zur Zahnwurzel sollten am besten Handinstrumente, wie der Knochenmeißel oder für den interdentalen Bereich die Knochenfeile nach Schluger, zum Einsatz kommen.

  • Abb. 6: Die Abbildungen a und b zeigen die Situation vor, c und d nach der Elimination der Knochenkrater durch die Knochenchirurgie.
  • Abb. 7: Durch Einscannen des Barcodes kann ein Übungsvideo zur Schnitt- und Nahttechnik angesehen werden.
  • Abb. 6: Die Abbildungen a und b zeigen die Situation vor, c und d nach der Elimination der Knochenkrater durch die Knochenchirurgie.
  • Abb. 7: Durch Einscannen des Barcodes kann ein Übungsvideo zur Schnitt- und Nahttechnik angesehen werden.

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Adaptation des Lappens:

Für die Lappenadaptation empfiehlt sich eine fortlaufende Naht, die eine individuelle Fixierung mit unterschiedlichem Zug des vestibulären und des oralen Lappens zulässt. Hierbei wird, einer Umschlingungsnaht ähnlich, zunächst der vestibuläre Lappen adaptiert. Die Führung der Nadel in dem zu adaptierenden Bereich ist hier immer von oben außen nach unten außen. Dies hat zur Folge, dass bei Anzug der Naht der Lappen an den Knochen angedrückt wird, was wiederum zu einer idealen Adaptation führt (Abb. 7).

Distale Keilexzision

Die distale Keilexzision kommt bei persistierenden Taschen distal der 7er in Oberkiefer und Unterkiefer zur Anwendung. Durch das fibröse Gewebe im retromolaren wie auch im tuberalen Bereich kommt es hier zu keiner Rezession nach der nicht chirurgischen Therapie. Die Rezession ist aber ein wichtiger Bestandteil der Taschenreduktion bei der Heilung. Aus diesem Grunde erfahren Taschen in diesem Bereich häufig kaum Besserung nach der nicht chirurgischen Parodontaltherapie. Vorausgesetzt, es besteht kein regenerierbarer Knochendefekt, kann nur die resektive Chirurgie eine Verbesserung der Situation liefern – über die distale Keilexzision. Im Folgenden wird die OP-Technik beschrieben.

Schnittführung:

Der distale Keil wird derart präpariert, dass die Basis des Dreiecks ca. 1/3 der Zahnbreite entspricht. Bei der Präparation sollte von Beginn an das Skalpell so geführt werden, dass es im 45°-Winkel nach apikal-vestibulär bzw. nach apikal-oral zeigt (Abb. 8). Es empfiehlt sich, hier eine 12er Klinge zu benutzen, da ansonsten der Skalpellgriff an die distale Zahnkante stößt und eine exakte Präparation des Keils unmöglich macht. Ist der Keil nach apikal präpariert, erfolgt auch hier eine Durchtrennung des Periosts. Nun wird der Keil stumpf vom Knochen abgelöst und entfernt (Abb. 9). Das so entnommene Gewebe lässt sich aufgrund seiner fibrösen Struktur sehr gut zur Rezessionsdeckung nutzen.

  • Abb. 8: Die Schnittführung bei einer distalen Keilexzision. Die Basis des Keils wurde in diesem Falle breiter gewählt, da hier ein einwandiger Knochendefekt zugrunde lag, der durch Osteoplastik entfernt wurde.
  • Abb. 9: Situation nach Keilexzision und Lappenelevation.
  • Abb. 8: Die Schnittführung bei einer distalen Keilexzision. Die Basis des Keils wurde in diesem Falle breiter gewählt, da hier ein einwandiger Knochendefekt zugrunde lag, der durch Osteoplastik entfernt wurde.
  • Abb. 9: Situation nach Keilexzision und Lappenelevation.

  • Abb. 10: Nahtverschluss durch eine fortlaufende Naht. Bei richtiger Schnittführung ist ein kompletter Wundverschluss nach Exzision des Keils möglich.
  • Abb. 10: Nahtverschluss durch eine fortlaufende Naht. Bei richtiger Schnittführung ist ein kompletter Wundverschluss nach Exzision des Keils möglich.

Knochenchirurgie:

Befindet sich in diesem Bereich ein Knochenkrater, so ist auch hier mit den oben beschriebenen Mitteln eine positive Knochenarchitektur zu schaffen.

Adaptation des Lappens:

Ist der Lappen entsprechend präpariert und somit verdünnt, lässt er sich apikal seiner ursprünglichen Position optimal adaptieren. Das Ausdünnen über den Keil ist gerade im Oberkiefer palatinal entscheidend, da sonst eine apikale Adaptation überhaupt nicht möglich ist. Eine spezielle Nahttechnik gibt es hier nicht. Der Keil kann entweder über Einzelknopfnähte oder über eine fortlaufende Naht geschlossen werden (Abb. 10).

Resektive Furkationstherapie

Die bisher beschriebenen Techniken sind für die Behandlung interdentaler Knochenkrater geeignet. Sie können mit entsprechender Modifikation auch zur resektiven Furkationstherapie genutzt werden. Im Folgenden werden die einzelnen Techniken vorgestellt.

Odontoplastik, Osteoplastik

Sowohl die Odontoplastik als auch die Osteoplastik haben zum Ziel, den horizontalen Defekt zu eliminieren bzw. zu reduzieren, und kommen bei Furkationsgraden I und II zum Einsatz.

Bei der Odontoplastik wird der Zahn im Bereich der Furkation beschliffen, um zum einen die Hygienefähigkeit zu ermöglichen und zum andern, wie oben beschrieben, den horizontalen Defekt zu eliminieren. Meist wird die Odontoplastik in Kombination mit der Osteoplastik angewandt. Die Odontoplastik sollte vorwiegend an devitalen Zähnen zur Anwendung kommen, da sie zu massiven Hypersensivitäten führen kann.

Bei der Osteoplastik wird der Knochen im Bereich der Furkation ausgedünnt und flach in die Furkation auslaufen gelassen. In Kombination mit einer weichgewebigen Ausdünnung und Apikalverlagerung können Grad-II- in Grad-I-Furkationsdefekte überführt bzw. Grad-I-Defekte vollständig eliminiert werden (Abb. 11).

  • Abb. 11: Therapie eines Furkationsbefalles Grad II mittels Kombination aus Odontoplastik und Osteoplastik.
  • Abb. 12: Interdentale Reinigung eines tunnelierten Zahnes im Oberkiefer mit Grad-III-Furkationsbefall.
  • Abb. 11: Therapie eines Furkationsbefalles Grad II mittels Kombination aus Odontoplastik und Osteoplastik.
  • Abb. 12: Interdentale Reinigung eines tunnelierten Zahnes im Oberkiefer mit Grad-III-Furkationsbefall.

  • Abb. 13: Entfernen des interradikulären Knochenkraters an einem Unterkiefermolaren mit Grad-III-Furkationsbefall.
  • Abb. 13: Entfernen des interradikulären Knochenkraters an einem Unterkiefermolaren mit Grad-III-Furkationsbefall.

Tunnelierung

Die Tunnelierung kommt bei Furkationsbefall Grad III zum Einsatz [6]. Ihr Ziel ist die Reinigungsfähigkeit des Furkationsbereiches mit Interdentalbürsten. Aus diesem Grunde kommt die Tunnelierung meist im Unterkiefer zum Einsatz. In manchen Fällen kann aber auch im Oberkiefer durch Tunnelierung dieses Ziel erreicht werden (Abb. 12). Neben dem oben beschriebenen Weichgewebsmanagement kommt auch die Osteoplastik zur Anwendung. Hierbei geht es wieder darum, den Knochen flach, ohne eine horizontole Knochenkante, in die Furkation laufen zu lassen (Abb. 13). Mögliche interradikuläre Knochenkrater müssen ebenfalls eliminiert werden. Ist die Furkationsöffnung aber zu klein für die Reinigung mit Interdentalbürsten oder Superfloss, sollte auf eine Entfernung von zahntragendem Knochen zur Erweiterung der Öffnung verzichtet werden. In diesen Fällen lässt man lediglich den Knochen flach in die Furkation laufen im Sinne der Osteoplastik, sodass der Patient von vestibulär bzw. lingual so weit als möglich in die Furkation reinigen kann.

Die nach Hamp [6] meist beobachteten postoperativen Komplikationen sind Etablierungen von Wurzelkaries im Furkationsdach, weshalb eine regelmäßige Fluoridierung im Rahmen der Erhaltungstherapie unabdingbar ist.

Wurzelamputation

Wegen der schlechten Prognose von wurzelamputierten Zähnen ist diese Technik als präprothetische Maßnahme nicht zu empfehlen. Green [7] zeigte in einer Langzeitstudie über 20 Jahre an 64 wurzelamputierten Molaren, dass nach 8 Jahren bereits 50 % der Zähne verloren waren. Der häufigste Grund für Extraktionen waren Frakturen der Zähne. Green [7] schloss daraus, dass wurzelamputierte Zähne prothetisch mit den Nachbarzähnen verblockt werden sollten, was dem Konzept nach Carnevale [8] entspricht. Mehr zu diesem Konzept lesen Sie im Absatz „Prämolarisierung“.

Trotz der schlechten Prognose kann die Technik der Wurzelamputation für eine Verzögerung der Extraktion angewandt werden (Abb. 14). Da hierdurch parodontale Entzündungen behoben werden, kommt es zu keinem weiteren Verlust an Knochengewebe und somit steht einem weiteren Verbleib in der Mundhöhle nichts im Wege. Der Patient muss allerdings über die fragliche Prognose aufgeklärt werden, auch vor dem Hintergrund entstehender Kosten.

  • Abb. 14: Indikation zur Wurzelamputation der mesialen Wurzel des Zahnes 36.
  • Abb. 15: Die Röntgenkontrolle eines wurzelamputierten Zahnes während der OP ist unabdingbar. Zu groß wäre die Gefahr, aus Versehen nicht hygienefähige Bedingungen zurückzulassen.
  • Abb. 14: Indikation zur Wurzelamputation der mesialen Wurzel des Zahnes 36.
  • Abb. 15: Die Röntgenkontrolle eines wurzelamputierten Zahnes während der OP ist unabdingbar. Zu groß wäre die Gefahr, aus Versehen nicht hygienefähige Bedingungen zurückzulassen.

Bei der Amputation der Wurzel ist darauf zu achten, dass die Wurzel sauber in der Furkation abgetrennt wird (Abb. 15). Bei Verbleib eines kleinen Wurzelstumpfes ist eine Reinigung unmöglich und fördert das Persistieren der parodontalen Entzündung. Das Durchführen eines dünnen Drahtes durch die Furkation, an dem entlang präpariert wird, verhindert eine zu hohe bzw. zu tiefe Amputation. In jedem Falle sollte die Amputation röntgenologisch überprüft werden.

Prämolarisierung

Aus den von Green [7] (siehe Abschnitt „Wurzelamputation“) gezogenen Schlüssen der prothetischen Verblockung von wurzelamputierten Zähnen hat Gianfranco Carnevale [8] sein Konzept entwickelt. Carnevale prämolarisiert die Molaren bereits früh (schon bei Grad-II-Furkationsdefekten) und extrahiert die Wurzeln mit einer schlechten Prognose. In die Prognose werden Attachmentlevel wie auch die Angulation der Wurzeln einbezogen. Anzustreben ist eine möglichst axiale Belastung. Die verbleibenden Wurzeln werden endodontisch versorgt und, wie in oben beschrieben, resektiv behandelt. Intraoperativ werden die Zahnstümpfe mittels Tangentialpräparation bis zum Knochen präpariert [9].

Nach Abheilen der Gingiva erfolgt eine Abformung ohne Retraktionsfäden. Der Restaurationsrand der metallkeramischen Versorgung wird epigingival gelegt und im Bereich der prämolarisierten Zähne so gestaltet, dass eine Reinigung mit Interdentalbürsten möglich ist. Carnevale [10] hat mit seinem Konzept eine Erfolgsrate von 90 % über 10 Jahre. Es ist jedoch anzumerken, dass dieses Konzept sehr techniksensitiv ist und die vorgegebenen Erfolgsraten von Carnevale nur mit sehr viel Erfahrung reproduzierbar sind. Vor diesem Hintergrund führt, bei wenig Erfahrung mit der Technik von Carnevale, eine Implantattherapie vorhersagbarer zum Erfolg. Auch in Anbetracht des hohen Aufwandes dieser Technik ist die Implantattherapie in den meisten Fällen wirtschaftlicher.

Die biologische Breite

  • Abb. 16: Die biologische Breite nach Gargiulo (modifiziert).

  • Abb. 16: Die biologische Breite nach Gargiulo (modifiziert).
Die biologische Breite wurde erstmals von Gardiulo [11] beschrieben. Er fand bei der Aufarbeitung histologischer Schnitte zufällig heraus, dass die marginale Gingiva in einem relativ konstanten Verhältnis zum dento-alveolären Knochen steht (Abb. 16). Dieses Verhältnis wurde später als biologische Breite beschrieben und besteht zunächst aus dem bindegewebigen Attachment, dem epithelialen Attachment. Der histologische Sulkus wird nicht in allen Studien dazu gerechnet, weswegen die biologische Breite teils mit 2 mm und, falls der histologische Sulkus dazu gerechnet wird, teils auch mit 3 mm angegeben wird. Für den Praktiker sind die ca. 3 mm der biologischen Breite ausschlaggebend. Bei den in dieser Skizze dargestellten Werten handelt es sich natürlich um Mittelwerte, weswegen diese 3 mm nur als Richtwert angesehen werden sollten. Hier scheint der Biotyp mit der individuellen biologischen Breite in einem direkten Zusammenhang zu stehen: Bei Verletzungen der biologischen Breite reagiert der dünne Biotyp eher mit Rezessionen, während der dicke Biotyp eher zu Taschenbildung und parodontalen Entzündungen neigt. Wird die biologische Breite z. B. durch eine subgingivale Karies unterschritten, muss diese chirurgisch wieder hergestellt werden, um keine unkoordinierte Rezessionsbildung oder eine unkontrollierte parodontale Entzündung, im Falle eines dicken Biotyps, entstehen zu lassen. Hierbei müssen die Gingiva und der Knochen soweit exzidiert werden, dass die Gingiva apikal der Karies bzw. Füllung zum Liegen kommt und der Knochen wiederum im Mittel 3 mm apikal des „neuen“ Gingivasaumes.

Indikationen zur Wiederherstellung der biologischen Breite bestehen u. a. bei subgingivaler Karies, präprothetischer Verlängerung eines Stumpfes, marginalen Wurzelresorptionen und aus ästhetischen Gründen. Da die Technik, gleich bei welcher Indikation, dieselbe ist, soll sie im Folgenden anhand der ästhetischen Kronenverlängerung beschrieben werden.

Ästhetische Kronenverlängerung am Zahn

Wichtig für die ästhetische Kronenverlängerung: Der spätere Kronenrand sollte präoperativ festgelegt werden. Anhand eines Wax-up wird diese Situation in eine Ästhetikschablone oder in ein Schalenprovisorium überführt, das sich über die zu exzidierende Gingiva setzen lässt. Nun sind zwei Dinge zu prüfen:

  1. Da die Schnittführung idealerweise paramarginal entlang der Ästhetikschablone bzw. des Schalenprovisoriums erfolgt, muss zunächst geprüft werden, ob durch ein solches Vorgehen nicht die komplette befestigte Gingiva entfernt wird.
  2. Über eine Knochensondierung unter Anästhesie ist zu prüfen, ob die biologische Breite nach einer Exzision überhaupt verletzt werden würde. Kommt es nicht dazu, kann eine Kronenverlängerung allein über eine Gingivektomie erfolgen.

  • Abb. 17: Das Vorgehen bei ästhetischer Kronenverlängerung. Nach einer paramarginalen Inzision entlang des Provisoriums kommt es zur Lappenbildung. Hiernach erfolgt die Ostektomie, bis die biologische Breite gemessen zum Provisorium wiederhergestellt ist.

  • Abb. 17: Das Vorgehen bei ästhetischer Kronenverlängerung. Nach einer paramarginalen Inzision entlang des Provisoriums kommt es zur Lappenbildung. Hiernach erfolgt die Ostektomie, bis die biologische Breite gemessen zum Provisorium wiederhergestellt ist.
Fällt die Prüfung unter Punkt eins negativ aus, so ist die paramarginale Schnittführung so zu wählen, dass sie ausreichend befestigte Gingiva erhält, die dann bei Reposition des Lappens nach der Knochenchirurgie weiter apikal fixiert wird. In jedem Fall erfolgen nach der paramarginalen Schnittführung die Lappenbildung und die Exzision des Knochens, sodass er unter Berücksichtigung des Biotyps ca. 3 mm apikal des späteren Gingivaverlaufs zu liegen kommt. Gemessen wird dies einfachheitshalber von dem apikalen Rand der Ästhetikschablone. Bei der Knochenchirurgie ist darauf zu achten, dass eine starke Kantenbildung durch eine rein vertikale Knochenentfernung unbedingt vermieden werden sollte. Wird mit einem Schalenprovisorium gearbeitet, kann dieses nach dem Wundverschluss unterfüttert werden (Abb. 17); die definitive Prothetik sollte dann erst 3 Monate post OP erfolgen.

Ästhetische Kronenverlängerung am Implantat

Natürlich ist eine ästhetische Kronenverlängerung am Implantat nicht in gleicher Form möglich wie an einem natürlichen Zahn. Sie muss vielmehr präoperativ erfolgen und ist nur in einigen wenigen Fällen notwendig. Meist sind dies Fälle, in denen natürliche Zähne durch den zu implantierenden Bereich bewegt wurden. Dies führt zu einer z. T. erheblichen Knochenneubildung. Wird dies nicht rechtzeitig erkannt, können zwar Implantate erfolgreich inseriert werden, doch bleiben die klinischen Kronen zu kurz und damit unästhetisch (Abb. 18). Wird die Lage aber rechtzeitig erkannt und eine gründliche Diagnostik der Implantation vorangestellt, so kann intraoperativ der überschüssige Knochen exzidiert werden. Das Vorgehen sei hier anhand eines Falles dargestellt.

  • Abb. 18: Geht die Gingivahyperplasie an den natürlichen Zähnen nach Entbänderung wieder zurück, werden die Unterschiede zu den Implantatkronen (15, 13, 23 und 25) noch stärker werden. Die Patientin war allerdings zu diesem Zeitpunkt bereits mit dem ästhetischen Resultat nicht zufrieden.
  • Abb. 19: Dieselbe Patientin, nachdem ein zweiter Kieferorthopäde die Lücke der 2er wieder geöffnet hatte, indem er die Zähne 13 und 23 wieder distalisierte.
  • Abb. 18: Geht die Gingivahyperplasie an den natürlichen Zähnen nach Entbänderung wieder zurück, werden die Unterschiede zu den Implantatkronen (15, 13, 23 und 25) noch stärker werden. Die Patientin war allerdings zu diesem Zeitpunkt bereits mit dem ästhetischen Resultat nicht zufrieden.
  • Abb. 19: Dieselbe Patientin, nachdem ein zweiter Kieferorthopäde die Lücke der 2er wieder geöffnet hatte, indem er die Zähne 13 und 23 wieder distalisierte.

Die in Abbildung 19 dargestellte Patientin hatte bereits zwei kieferorthopädische Behandlungen erhalten. In der ersten wurde versucht, die Lücke der nicht angelegten Zähne 12 Abb. 17: Das Vorgehen bei ästhetischer Kronenverlängerung. Nach einer paramarginalen Inzision entlang des Provisoriums kommt es zur Lappenbildung. Hiernach erfolgt die Ostektomie, bis die biologische Breite gemessen zum Provisorium wiederhergestellt ist. Abb. 18: Geht die Gingivahyperplasie an den natürlichen Zähnen nach Entbänderung wieder zurück, werden die Unterschiede zu den Implantatkronen (15, 13, 23 und 25) noch stärker werden. Die Patientin war allerdings zu diesem Zeitpunkt bereits mit dem ästhetischen Resultat nicht zufrieden. Implantat-getragene Kronen Abb. 19: Dieselbe Patientin, nachdem ein zweiter Kieferorthopäde die Lücke der 2er wieder geöffnet hatte, indem er die Zähne 13 und 23 wieder distalisierte. und 22 durch eine Mesialbewegung der Eckzähne zu schließen. Nachdem dieser Therapieansatz misslungen war, öffnete eine andere Kieferorthopädie die Lücke wieder. Durch diese Zahnbewegung kam es zu einer erfreulichen Nebenwirkung, der horizontalen wie auch vertikalen Knochenneoplasie. Hätte ohne weitere Maßnahmen eine Implantation stattgefunden, so wäre ein ästhetisches Resultat, wie in Abbildung 20 rekonstruiert, entstanden. Ähnlich wie bei der ästhetischen Kronenverlängerung am Zahn, erfolgt zunächst ein Wax-up und dessen Umsetzung in eine Ästhetikschablone. Diese Ästhetikschablone demonstriert die gewünschte Lokalisation des späteren Kronenrandes. Intraoperativ wird der Knochen von der Schablone girlandenförmig, entsprechend der biologischen Breite am Implantat, 3 mm exzidiert und das Implantat inseriert (Abb. 21). Somit kann das gewünschte ästhetische Ergebnis vorhersagbar umgesetzt werden (Abb. 22).

  • Abb. 20: Diese Rekonstruktion zeigt, zu welchem ästhetischen Ergebnis eine Implantation in dieser Situation führen würde. Die rote Line soll den ungefähren Verlauf des krestalen Knochens angeben. Berechnet man von der Knochenkante 3 mm biologische Breite, die auch am Implantat eingehalten werden müssen, so resultiert eine sehr kurze klinische Krone.
  • Abb. 21: Abbildungen a und b zeigen die intraoperative Situation nach Exzidierung entsprechend der ästhetischen Schablone. Auch hier wird, gemessen von dem späteren gewünschten Kronenrand – dargestellt von der Ästhetikschablone –, 3 mm heruntergemessen und der Knochen girlandenförmig exzidiert. Abbildungen c und d zeigen die intraoperative Situation nach Insertion der Implantate.
  • Abb. 20: Diese Rekonstruktion zeigt, zu welchem ästhetischen Ergebnis eine Implantation in dieser Situation führen würde. Die rote Line soll den ungefähren Verlauf des krestalen Knochens angeben. Berechnet man von der Knochenkante 3 mm biologische Breite, die auch am Implantat eingehalten werden müssen, so resultiert eine sehr kurze klinische Krone.
  • Abb. 21: Abbildungen a und b zeigen die intraoperative Situation nach Exzidierung entsprechend der ästhetischen Schablone. Auch hier wird, gemessen von dem späteren gewünschten Kronenrand – dargestellt von der Ästhetikschablone –, 3 mm heruntergemessen und der Knochen girlandenförmig exzidiert. Abbildungen c und d zeigen die intraoperative Situation nach Insertion der Implantate.

  • Abb. 22: Die klinische Situation nach Versorgung der Implantate.
  • Abb. 22: Die klinische Situation nach Versorgung der Implantate.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Florian Rathe

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Florian Rathe



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