Parodontologie

Parodontologie von A bis Z

Teil 1: Nichtchirurgische Parodontaltherapie


Für eine erfolgreiche Parodontaltherapie ist Systematik erforderlich. Diese lässt sich ohne finanzielle Investitionen und mit nur geringem organisatorischem Aufwand in das bestehende Praxiskonzept einbauen. In der Beitragsserie Parodontologie von A bis Z wird ein solches evidenzbasiertes, praxistaugliches Behandlungskonzept sowohl der nichtchirurgischen als auch der chirurgischen Parodontaltherapie vorgestellt. Sie kann der niedergelassenen Praxis als Vorbild dienen oder Anregungen für den eigenen bereits etablierten Ablauf geben.

 

 

 

 

Der 1. Teil dieser Beitragsserie beschäftigt sich mit der nichtchirurgischen Parodontaltherapie. Hierbei geht es von der Feststellung einer Behandlungsbedürftigkeit über die Durchführung bis hin zur Reevaluation, auf deren Ergebnis die weitere Therapieplanung basiert.

Der erste Patientenkontakt

Beim ersten Patientenkontakt gilt es, eine eventuelle parodontale Behandlungsbedürftigkeit zuverlässig und schnell herauszufinden. Hierfür eignet sich der PSI (Parodontaler Screening Index): Das Gebiss wird in Sextanten unterteilt, gemessen wird an sechs Stellen pro Zahn an allen Zähnen, indem die Parodontalsonde durch den Sulkus „wandert“. Pro Sextant wird nur der schlechteste Wert notiert. Die Einteilung erfolgt hier nach Graden (Tab. 1). Abgerechnet werden kann hierfür nach Bema die Gebührenziffer 04; diese Abrechnungsposition ist alle 2 Jahre abrechnungsfähig. Nach GOZ handelt es sich um die Gebührenziffer 4005 und ist zweimal pro Jahr abrechenbar. Der PSI kann prinzipiell mit jeder Parodontalsonde erhoben werden; besonders geeignet ist hierfür allerdings die sog. WHO-Sonde. Diese hat im Bereich zwischen 3,5 und 5,5 Millimeter einen schwarzen Balken (Abb. 1). Verschwindet dieser zum Teil unter dem Margo gingivae, handelt es sich um Grad III, ist dieser überhaupt nicht mehr zu sehen, liegt Grad IV vor. Bei Grad I und II sind eine Verbesserung der Mundhygiene sowie die Ausschaltung der lokalen Reizfaktoren indiziert. Der Patient wird sodann in das Prophylaxeprogramm der Praxis aufgenommen. Liegen jedoch die Grade III oder IV vor, muss eine systematische Parodontitistherapie durchgeführt werden. Hierfür ist eine ausführliche Diagnostik notwendig, die an einem gesonderten Termin durchgeführt wird. Der GKV- versicherte Patient muss hier bereits aufgeklärt werden, dass bereits ab der nächsten Sitzung bis zum Ende der Vorbehandlung Kosten auf ihn zukommen, die von seiner Krankenversicherung nicht erstattet werden. Wer hierzu nicht bereit ist, wird auch den harten Weg einer Verhaltensänderung bezüglich der Mundhygiene und das Erhaltungsprogramm scheuen. Somit wäre eine erfolgreiche Parodontitistherapie ohnehin nicht möglich.

  • Tab. 1: Die Gradeinteilungen des PSI.
  • Abb. 1: Die WHO-Sonde erleichtert das Erheben des PSI.
  • Tab. 1: Die Gradeinteilungen des PSI.
  • Abb. 1: Die WHO-Sonde erleichtert das Erheben des PSI.

Die ausführliche Diagnostik

Für eine ausführliche Diagnostik, die zu einer Diagnose und zu Einzelzahnprognosen führt und damit letztlich zu einer konkreten Behandlungsplanung, sind folgende Befunde unabdingbar:

Der Parodontalstatus

Für einen aussagekräftigen Parodontalstatus müssen folgende Parameter erhoben werden: Sondierungstiefen an sechs Stellen pro Zahn, Blutungsstellen, Rezessionen, Lockerungsgrade und Furkationsbefall.

Die röntgenologische Diagnostik

Der röntgenologische Befund kann entweder über ein Orthopantomogramm (OPG), das mit Einzelzahnfilmen ergänzt wird, oder mittels Mundfilmstatus erhoben werden. Der Mundfilmstatus ist vorzuziehen, da er detailreicher ist. Insbesondere die vertikalen Bissflügel haben sich bewährt (Abb. 2). Die klassischen Bissflügel zur Kariesdiagnostik bilden den Knochenverlauf bereits bei einem moderaten Knochenverlust nicht mehr vollständig ab. Der rechtwinklige Strahlengang bei den vertikalen Bissflügelaufnahmen kann vertikale Knochendefekte exakt darstellen und damit bewerten. In diesem Zusammenhang soll auf den sogenannten Furkationspfeil hingewiesen werden (Abb. 3), der 1987 von Harderkopf erstmals beschrieben wurde [1]. Hierbei bildet entweder die mesio-vestibuläre oder die disto-vestibuläre Wurzel mit dem Knochen einen Pfeil, der röntgenologisch auf eine Furkationsbeteiligung hinweist. Dies muss jedoch immer klinisch überprüft werden.

  • Abb. 2: Über die vertikalen Bissflügel ist der Knochenverlauf auch bei stärkerem Knochenabbau zu verfolgen. Vorteil ist hier der absolut rechtwinklige Strahlengang, der eine exakte Bewertung von Knochendefekten erlaubt.
  • Abb. 3: Furkationspfeil distal des Zahnes 26.
  • Abb. 2: Über die vertikalen Bissflügel ist der Knochenverlauf auch bei stärkerem Knochenabbau zu verfolgen. Vorteil ist hier der absolut rechtwinklige Strahlengang, der eine exakte Bewertung von Knochendefekten erlaubt.
  • Abb. 3: Furkationspfeil distal des Zahnes 26.

  • Tab. 2: Die aktuelle Klassifikation parodontaler Erkrankungen von 1999.
  • Tab. 2: Die aktuelle Klassifikation parodontaler Erkrankungen von 1999.

Diagnose

Nach Erhebung aller Befunde muss eine Diagnose gestellt werden. 1999 wurde vom Internationalen Workshop zur Klassifikation von parodontalen Erkrankungen eine neue, bis heute gültige Klassifikation aufgestellt (Tab. 2) [2]. Eine komplette Abhandlung der gesamten Klassifikation würde den Rahmen dieses Beitrags sprengen. Aus diesem Grunde sollen nur die im klinischen Alltag gängigen Klassifikationen beschrieben werden.

I. Gingivale Erkrankungen

Plaque-induzierte gingivale Erkrankungen

Die gingivalen Erkrankungen werden bereits bei der Erhebung des PSI herausgefiltert und direkt in das Prophylaxeprogramm übergeben.

Nicht Plaque-induzierte gingivale Erkrankungen

Hier muss z. B. im Falle einer medikamenteninduzierten Erkrankung Kontakt mit dem behandelnden Arzt aufgenommen werden.

II. Chronische Parodontitis

Die lokalisierte Form liegt vor, wenn weniger als 30 % der Zahnflächen befallen sind. Dementsprechend spricht man bei einem Befall von mehr als 30 % von einer generalisierten Form der chronischen Parodontitis. Diese Erkrankung kommt überwiegend bei Erwachsenen vor und ist aus der überholten Klassifikation „adulte Parodontitis“ entstanden. Lokale Reizfaktoren, wie abstehende Kronen und Füllungsränder oder Konkremente, stehen mit den Destruktionen in engem Zusammenhang. Die chronische Parodontitis ist charakterisiert durch ihre langsame Progression mit einzelnen Aktivitätsschüben.

III. Aggressive Parodontitis

Auch hier liegt die Grenze zwischen der lokalisierten und der generalisierten Form bei 30 % der befallenen Zahnflächen. Die aggressive Parodontitis ist aus der früheren „früh beginnenden Parodontitis“ entstanden und ist gekennzeichnet durch 3 Hauptmerkmale, die für die Diagnosestellung alle vorliegen müssen: (1) Der Patient ist anderweitig klinisch gesund, (2) eine rasch fortschreitende Gewebedestruktion ist dokumentiert und (3) eine familiäre Häufung liegt vor.

Nicht durchgängig zu beobachtende Merkmale, die zwar vorliegen können, aber für die Diagnosestellung von keiner Bedeutung sind, wären ein Missverhältnis zwischen Menge an Plaque und der Destruktion sowie ein häufiges Vorkommen von Actinobacillus actinomycetemcomitans und Porphyromonas gingivalis oder eine abnormale Phagozytoseaktivität.

IV. Parodontitis als Manifestation von Systemerkrankungen

Die Kategorie „Parodontitis als Manifestation von Systemerkrankungen“ ist im Großen und Ganzen von der alten Klassifikation in die neue Klassifikation (2) übernommen worden (Tab. 3). Diabetes mellitus ist hier nicht zu finden, da sich die Mitglieder des Klassifikationsworkshops einig waren, dass Diabetes mellitus den Verlauf der Parodontitis zwar beeinflussen kann, es aber keine Diabetes assoziierte Form der Erkrankung gibt. Sämtliche Erkrankungen und Syndrome dieser Kategorie zu erörtern würde den Rahmen dieses Artikels sprengen. Gemein haben jedoch alle hier aufgeführten Erkrankungen und Syndrome das Immunsystem und hier insbesondere die zelluläre Abwehr zu schwächen bzw. ineffektiv und autodestruktiv zu gestalten. An eine Manifestation einer Systemerkrankung muss gedacht werden, wenn die Ergebnisse der nicht-chirurgischen PA-Therapie trotz guter Mundhygiene und entsprechend unauffälligem mikrobiologischen Befund hinter den Erwartungen zurück bleiben (siehe Kapitel Reevaluation). Bei den aufgeführten Syndromen stellen sich meist schon Kinder und Jugendliche mit massiven parodontalen Destruktionen vor, angesichts dessen man gar nicht umherkommt an eine systemische Beteiligung zu denken.

  • Tab. 3: Erkrankungen und Syndrome zur Kategorie IV.: Parodontitis als Manifestation von Systemerkrankungen
  • Abb. 4: Die interdentale Nekrose ist streng auf die Papille begrenzt und von einer gelb-weißlichen Pseudomembran überzogen.
  • Tab. 3: Erkrankungen und Syndrome zur Kategorie IV.: Parodontitis als Manifestation von Systemerkrankungen
  • Abb. 4: Die interdentale Nekrose ist streng auf die Papille begrenzt und von einer gelb-weißlichen Pseudomembran überzogen.

  • Tab. 4: Gegenüberstellung von diagnostischen Unterschieden bei nekrotisierenden Parodontalerkrankungen und der primär herpetischen Gingivostomatitis.
  • Tab. 4: Gegenüberstellung von diagnostischen Unterschieden bei nekrotisierenden Parodontalerkrankungen und der primär herpetischen Gingivostomatitis.

V. Nekrotisierende Parodontalerkrankung

Die Diagnose der nekrotisierenden Gingivitis, Parodontitis oder Stomatitis basiert allein auf dem klinischen Erscheinungsbild (Abb. 4). Häufig wird die nekrotisierende Gingivitis bzw. die nekrotisierende Parodontitis mit der durch das Herpes simplex- Virus verursachten primären Gingivostomatitis herpetica verwechselt [3]. Die nekrotisierenden parodontalen Erkrankungen kommen in industrialisierten Ländern im Wesentlichen bei jungen Erwachsenen vor; sie treten sehr selten vor der Adoleszenz auf [4], wohingegen die primäre Gingivostomatitis herpetica am häufigsten im Kindesalter diagnostiziert wird. Ein weiteres differentialdiagnostisches Kriterium ist die Tatsache, dass das klinische Bild der primären Gingivostomatitis herpetica aus multiplen Bläschen besteht, die, nachdem sie aufgegangen sind, eine runde, mit Fibrin überzogene Ulzeration zeigen. Die Läsionen sind dabei über die Gingiva und über die gesamte orale Mukosa verteilt (Tab. 4). Bei der nekrotisierenden Gingivitis bzw. Parodontitis sind die Läsionen meist auf die Interdentalpapille beschränkt und von einer gelb-weißlichen Pseudomembran überzogen.

VI. Abszesse des Parodonts

Parodontale Abszesse müssen wie andere Abszesse auch drainiert werden. Dies kann bei parodontalen Abszessen allerdings über eine Kürettage des betreffenden Zahnes erfolgen.

VII. Parodontitis im Zusammenhang mit endodontischen Läsionen

Werden primär endodontisch bedingte Läsionen rechtzeitig diagnostiziert und richtig beurteilt, haben diese ein extrem gutes Regenerationspotenzial (Abb. 5). Bei einer primär endodontisch bedingten parodontalen Läsion handelt es sich um einen Fistelgang entlang des Parodontalspaltes. Dies spiegelt sich in den Sondierungstiefen des betroffenen Zahnes wider. Sind die Sondierungstiefen zirkulär des Zahnes unauffällig, „fällt“ die Parodontalsonde einzig und allein an der Stelle des Fistelausgangs in die Tiefe bis auf das Niveau der Wurzelspitzen [5]. Dadurch, dass die parodontalen Zellen entlang der Wurzel noch vital sind, da sie keiner unmittelbaren Infektion durch Bakterien ausgesetzt sind, besitzen solche Läsionen ein sehr gutes Regenerationspotenzial, wie in Abbildung 7 zu sehen ist, und dies allein durch eine endodontische Behandlung. Bedingung hierzu ist aber eine effektive endodontische Behandlung. Kann die endodontische Infektion nicht vollständig beseitigt werden, bleibt auch die parodontale Regeneration aus.

  • Abb. 5: Bei akuter Fistulation, wenn der primär endodontisch bedingte Defekt noch nicht lange besteht, zeigen die parodontalen Gewebe ein sehr hohes Regenerationspotenzial.
  • Abb. 6: In diesem Fall konnte zwar Knochen zurückgewonnen werden. Da hier die primär endodontisch bedingte Läsion aber über einen langen Zeitraum nicht behandelt wurde, sind von marginal parodontopathogene Keime in den Defekt eingewandert. In so einem Fall ist die Regeneration der parodontalen Gewebe stark eingeschränkt oder nicht mehr möglich.
  • Abb. 5: Bei akuter Fistulation, wenn der primär endodontisch bedingte Defekt noch nicht lange besteht, zeigen die parodontalen Gewebe ein sehr hohes Regenerationspotenzial.
  • Abb. 6: In diesem Fall konnte zwar Knochen zurückgewonnen werden. Da hier die primär endodontisch bedingte Läsion aber über einen langen Zeitraum nicht behandelt wurde, sind von marginal parodontopathogene Keime in den Defekt eingewandert. In so einem Fall ist die Regeneration der parodontalen Gewebe stark eingeschränkt oder nicht mehr möglich.

  • Abb. 7: Das frühere nekrotische Areal ist geheilt und der gingivale Krater ist in seiner Größe reduziert.
  • Abb. 7: Das frühere nekrotische Areal ist geheilt und der gingivale Krater ist in seiner Größe reduziert.

Warum bleibt jedoch in vielen Fällen die erhoffte Regeneration trotz adäquater Therapie aus? Bleibt eine primär endodontisch bedingte Läsion zu lange unbehandelt, kommt es zu einer Kontamination von marginal durch parodontopathogene Keime. Der Wurzelbereich, der durch diese Bakterien besiedelt wurde, verliert sein regeneratives Potenzial, da die parodontalen Zellen absterben [6]. Kommt es zu einer späteren endodontischen Behandlung, ist das Regenerationspotenzial dementsprechend eingeschränkt oder nicht mehr existent (Abb. 6). Da es jedoch nicht vorhersagbar ist, bis zu welchem Grad die Wurzeloberfläche bereits von parodontho- pathogenen Keimen besiedelt ist, kann nur bei frischen, akuten Fällen von einer suffizienten Regeneration ausgegangen werden.

Einzelzahnprognosen

Bevor der Behandlungsplan festgelegt wird, sollten bei komplexen Fällen systematisch Einzelzahnprognosen erstellt werden. Dies hilft insbesondere bei der Planung der späteren prothetischen Versorgung und hilft dem Patienten, sich einen Überblick über den Zustand seines Gebisses zu verschaffen. Diese Einzelzahnprognosen werden nach der Reevaluation der nichtchirurgischen Parodontitistherapie wiederholt, wobei sich Zähne in ihrer Prognose durchaus auch verbessern können. Hiernach wird geprüft, ob der ursprünglich aufgestellte prothetische Restaurierungsplan noch Bestand hat oder ob es Änderungen bedarf. Die in Tabelle 5 aufgeführte Einteilung der Einzelzahnprognosen ist zum Teil angelehnt an die Einteilung von Hirschfeld & Wasserman 1978 [7], jedoch nicht vollumfänglich evidenzbasierend. In dieser Studie wurden 600 Patienten (15.666 Zähne) retrospektiv über einen durchschnittlichen Zeitraum von 22 Jahren nachuntersucht. Die Parodontaltherapie beinhaltete sowohl ein nichtchirurgisches Vorgehen als auch, wenn nötig, eine chirurgische Therapie. Das Recallintervall betrug zwischen 3 und 6 Monaten. Ab dem Zeitpunkt der Reevaluation nach der nichtchirurgischen Parodontaltherapie wurde eine Einzelzahnprognose erstellt. Die Einteilung erfolgte in gute und fragliche Prognosen, in Abhängigkeit von der Tiefe der Resttaschen, Furkationsbefall, Mobilität und Restknochenhöhe. Abhängig von der Anzahl der verloren gegangenen Zähne, teilten Hirschfeld und Wasserman die Patienten in 3 Gruppen ein (Tab. 6) [7].

  • Tab. 5: Kriterien für Einzelzahnprognosen. Es müssen nicht immer alle Kriterien vorliegen.
  • Tab. 6: Einteilung der Gruppen nach Anzahl der verlorenen Zähne nach Hirschfeld & Wasserman 1978 [7].
  • Tab. 5: Kriterien für Einzelzahnprognosen. Es müssen nicht immer alle Kriterien vorliegen.
  • Tab. 6: Einteilung der Gruppen nach Anzahl der verlorenen Zähne nach Hirschfeld & Wasserman 1978 [7].

  • Tab. 7: Prozentsatz der Zähne mit fraglicher Prognose, die tatsächlich extrahiert werden mussten, eingeteilt nach den verschiedenen Gruppen. Hirschfeld & Wasserman 1978 [7].
  • Tab. 8: Ablauf der systematischen, nichtchirurgischen Parodontitistherapie.
  • Tab. 7: Prozentsatz der Zähne mit fraglicher Prognose, die tatsächlich extrahiert werden mussten, eingeteilt nach den verschiedenen Gruppen. Hirschfeld & Wasserman 1978 [7].
  • Tab. 8: Ablauf der systematischen, nichtchirurgischen Parodontitistherapie.

Betrachtet man nun die Einzelzahnprognosen der verloren gegangenen Zähne (Tab. 7), so zeigt sich, dass wir bei dem größten Anteil unserer Patienten mit den Einzelzahnprognosen sehr gut liegen. Weiterhin zeigt sich, dass ein kleiner Prozentsatz von Patienten für die meisten Zahnverluste verantwortlich ist und dass wir immer einen sehr kleinen Anteil an Patienten haben werden, die selbst bei adäquater Behandlung und engmaschigem Recall Zähne verlieren.

Durchführung der nichtchirurgischen Parodontitistherapie

Alle nicht erhaltungswürdigen Zähne müssen spätestens in der zweiten Vorbehandlungssitzung extrahiert werden. Hierbei ist die Indikation zur Extraktion eher gegeben, wenn eine anschließende prothetische Sanierung des Restzahnbestandes ansteht, als wenn noch eine geschlossene Zahnreihe vorhanden ist. So sollten Zähne mit einer fraglichen Prognose nicht als Pfeiler herangezogen werden bzw. sollte der geplante Zahnersatz immer noch funktionieren, wenn solche Zähne verloren gehen.

Die parodontale Vorbehandlung besteht aus 3 Sitzungen (Tab. 8), die jeweils in einem zeitlichen Abstand von 4 Wochen durchgeführt werden. Die Abstände sind so gewählt, weil nach 4 Wochen der Entzündungsgrad zurückgegangen ist, die Blutung während der Behandlung also nachlässt und die Gingiva abgeschwollen ist, was wiederum zu einer besseren Erreichbarkeit von zuvor subgingivalen Konkrementen führt. In der dritten Sitzung wird bei GKV-versicherten Patienten erneut ein Parodontalstatus erhoben, der für die Beantragung der Kürettage bei der GKV notwendig ist. Bei PKV-versicherten Patienten ist dies nicht notwendig. Nach dem Abschluss der aktiven Behandlung mit der vierten Sitzung wird eine Reevaluation der nichtchirurgischen Parodontaltherapie nach 3 Monaten durchgeführt. In der dreimonatigen Pause werden keine professionellen Zahnreinigungen oder Remotivationen durchgeführt, um die Compliance des Patienten zu prüfen. In jedem Fall wird eine mikrobiologische Analyse während der zweiten Vorbehandlungssitzung durchgeführt. Ob eine systemische Antibiose als adjuvante Therapie zur Kürettage gegeben wird, machen wir in unserer Praxis davon abhängig, wie der Patient auf die Vorbehandlung reagiert.

An dieser Stelle soll ein verantwortungsvoller Einsatz von Antibiotika angemahnt werden. Dem Autor dieses Artikels ist kein einziger Fall bekannt, in dem eine mikrobiologische Analyse vor der Parodontitisbehandlung erstellt wurde, auf deren Basis seitens des Labors kein adjuvanter Einsatz eines Antibiotikums angeraten wurde. Dies ist auch nicht verwunderlich: Geht man davon aus, dass es sich bei Parodontitis um eine spezifische Infektion handelt, so kann diese Erkrankung nicht ohne die Anwesenheit bestimmter Bakterien entstehen bzw. fortbestehen [8]. Aus diesem Grunde ist der Autor sehr zurückhaltend mit dem Einsatz von Antibiotika. Vielmehr führen wir in den meisten Fällen eine Behandlung ohne deren Einsatz durch. Zeigt der Patient trotz guter Mundhygiene nicht die erwarteten Ergebnisse, so kann im Anschluss an die Reevaluation eine Antibiose gegeben werden. Das Ergebnis des mikrobiologischen Tests liegt dann bereits vor und da eine subgingivale Reinigung der Resttaschen ohnehin im Zuge der Reevaluation geplant ist, erfolgt die Zerstörung des subgingivalen Biofilms in gleicher Sitzung. In diesem Falle muss eine zweite Reevaluation wiederum in 3 Monaten erfolgen.

Generell muss nach der Zerstörung des Biofilms, ob regulär zum Kürettagetermin oder nachgelagert zum Reevaluationstermin, die Einnahme des Antibiotikums noch mindestens 5 Tage andauern. Hat der Patient versehentlich zu früh mit der Einnahme begonnen, ist ihm ein weiteres Rezept auszustellen, da ansonsten die Antibiose unwirksam ist [9].

Besonderheiten bei der Therapie von nekrotisierenden Parodontalerkrankungen

Die Therapie der nekrotisierenden parodontalen Erkrankungen kann in die Behandlung der akuten Phase und in die Erhaltungstherapie unterteilt werden. Das Behandlungsziel in der akuten Phase besteht in einer schnellen Elimination der Erkrankungsaktivität und damit einer schnellen Schmerzbehandlung, um den Patienten wieder eine schmerzlose Nahrungsaufnahme zu ermöglichen.

Während der ersten Behandlungssitzung sollte nach Möglichkeit eine vorsichtige Zahnreinigung erfolgen, ohne dabei das stark entzündete Zahnfleisch zu berühren. Da Zähneputzen in den Bereichen mit offenen Wunden der Wundheilung nicht zuträglich ist, sollte den Patienten zusätzlich zur mechanischen Mundhygiene eine chemische Plaquekontrolle durch Mundspüllösungen zur Verfügung gestellt werden [10].

Eine sehr effektive Maßnahme zur chemischen Plaquekontrolle besteht in der Mundspülung mit 0,2%igem Chlorhexidin zweimal täglich, speziell wenn keine anderen häuslichen Mundhygienemaßnahmen durchführbar sind. Da die Chlorhexidinlösung nicht subgingival penetriert und relativ schnell durch Exsudat, nekrotisches Gewebe und Bakterien inaktiviert wird, ist die Effektivität stark von einer gründlichen professionellen Zahnreinigung abhängig [11].

In manchen Fällen, wenn der Patient nur schlecht auf die Therapie reagiert oder wenn der allgemeine Gesundheitszustand reduziert ist, sollte eine systemische Antibiose verabreicht werden. Nach Proctor & Baker 1971 [12] und Loesche et al. 1982 [13] ist die Behandlung mit Metronidazol 250 mg dreimal täglich hierbei die Medikation der Wahl und führt bereits in den ersten Tagen zu einer deutlichen Besserung der Symptome [14,15]. Metronidazol trägt bei der Behandlung von nekrotisierenden parodontalen Erkrankungen, die mit einer HIV-Infektion assoziiert sind, zu einer schnellen Schmerzbeseitigung und beschleunigten Heilung bei [16]. Das Risiko einer sich ausbreitenden opportunistischen Infektion bei HIV-seropositiven Patienten darf nicht unterschätzt werden. Die antibiotische Behandlung sollte ggf. nach Absprache mit dem behandelnden Arzt erfolgen.

Patienten mit nekrotisierenden parodontalen Erkrankungen sollten bis zum Abklingen der akuten Symptome, was bei adäquater Therapie nur wenige Tage dauert, täglich kontrolliert werden. Subgingivales Scaling sollte nach der Heilung der Ulzerationen durchgeführt werden, ebenso wie das Glätten überstehender Füllungs- oder Kronenränder.

Wenn die Behandlung der akuten Phase abgeschlossen ist, schließt sich die Erhaltungstherapie an. Meist sind jedoch die Patienten, die unter einer nekrotisierenden parodontalen Erkrankung leiden, nicht leicht zu motivieren und bleiben oftmals weiteren Behandlungen fern, sobald die akuten Beschwerden beseitigt sind. Die früheren nekrotischen Areale sind geheilt und die gingivalen Krater sind in ihrer Größe reduziert (Abb. 7). Die verbleibenden mehr oder weniger großen gingivalen Krater sind für die Patienten schwer zu reinigen und stellen dadurch eine Gefahr für ein Rezidiv dieser Erkrankung dar [14]. Flache Krater können durch einfache Gingivektomie eliminiert werden, größere bedürfen evtl. einer Lappenoperation. Die Behandlung der nekrotisierenden Gingivitis und Parodontitis ist nicht eher abgeschlossen, bis nicht alle gingivalen Defekte beseitigt sind und optimale Bedingungen für die häuslichen Mundhygienemaßnahmen geschaffen sind [17]. Wegen der schlechteren Wundheilung bei HIV-infizierten Patienten ist hier von größeren chirurgischen Eingriffen abzusehen.

Reevaluation

Die Reevaluation ist für den weiteren Therapieverlauf von entscheidender Bedeutung. Selbst in dem Fall, in dem keine Resttaschen nach der nichtchirurgischen Parodontitistherapie verblieben sind, gibt sie Hinweise für das zu wählende Recallintervall [18]. Einige Leser mögen sich fragen, warum die Reevaluation nach 3 Monaten durchzuführen ist. Dies geht auf die Studienserie von Badersten zurück [19–23]. Hier wurden 49 Patienten mit einer schweren chronischen Parodontitis, Raucher und Diabetiker eingeschlossen, nichtchirurgisch behandelt. Im Anschluss an die aktive Behandlung erfolgte ein individuelles Recallintervall und Parodontalstatus wurden alle 3 Monate erstellt. Ausgewertet wurden jedoch nur einwurzlige Zähne im Oberund Unterkiefer. Das Ergebnis dieser Studien zeigte, dass nach 3 Monaten der größte Teil der Taschenreduktion erreicht war, diese aber noch bis zu 9 Monate nach erfolgter Kürettage anhielt (Grafik 1). Misst man zu früh, ist das Heilungspotenzial noch nicht ausgeschöpft und es kommt ggf. zu einer Übertherapie.

  • Grafik 1: Verlauf der Sondierungstiefe nach der nichtchirurgischen Parodontitistherapie nach Badersten.
  • Grafik 2: Veränderung der Sondierungstiefe, der Rezession und des Attachmentgewinns in Abhängigkeit von ihrer initialen Tiefe nach Badersten.
  • Grafik 1: Verlauf der Sondierungstiefe nach der nichtchirurgischen Parodontitistherapie nach Badersten.
  • Grafik 2: Veränderung der Sondierungstiefe, der Rezession und des Attachmentgewinns in Abhängigkeit von ihrer initialen Tiefe nach Badersten.

Doch was können wir von der nichtchirurgischen Therapie erwarten? Mit was können wir uns zufriedengeben, wann ist die Therapie gescheitert? Auch mit dieser Fragestellung hat sich Badersten beschäftigt. Grafik 2 zeigt die Heilung in Relation zur initialen Sondierungstiefe. Daraus wird deutlich, dass sich bis zu einer Sondierungstiefe von 4 mm die Reduktion der Sondierungstiefen allein auf die Rezession der Gingiva zurückführen lässt. Bis zu einer initialen Sondierungstiefe von 4 mm kommt es sogar zu einem Attachmentverlust durch unsere Therapie. Dies ist der Grund, warum Taschen erst ab einer Tiefe von mindestens 3,5 mm kürettiert werden sollen. Erst jenseits der initialen Sondierungstiefe von 6 mm beginnt der Attachmentgewinn. Schaut man sich die Ergebnisse der Badersten-Studien genauer an, wird eine Faustformel deutlich:

Bei einer initialen Sondierungstiefe von 6 mm sollte also bei einwurzligen Zähnen bei der Reevaluation eine Sondierungstiefe von nur noch 4 mm (6 mm ÷ 2 + 1) vorliegen. Wird dieses Ziel innerhalb eines Falles konstant verfehlt, stellt sich die Frage nach dem Warum. Wenn es an der mangelnden Mundhygiene des Patienten liegt, so muss dieser wieder aufs Neue mit der Vorbehandlung beginnen. Ist die Compliance aber gut, ist noch einmal das Ergebnis des Bakterientestes von der zweiten Vorbehandlungssitzung zu betrachten. In so einem Fall wird – wie bei jeder Recallbehandlung – eine subgingivale Kürettage der Resttaschen durchgeführt mit dem Unterschied, dass der Patient nun doch eine Antibiose bekommt. Evtl. ist auch über einen noch nicht diagnostizierten Diabetes mellitus nachzudenken; gerade der nicht insulinabhängige Typ zeigt in Deutschland und anderen Industrienationen eine Steigerung seiner Prävalenz.

Kommt es jedoch, wie in den meisten Fällen, zu den gewünschten Ergebnissen, so wird der Patient in die Erhaltungstherapie entlassen. Bestehen noch einzelne Resttaschen, meist an Molaren mit Furkationsbeteiligung oder an tiefen vertikalen Knochendefekten, ist eine chirurgische Intervention indiziert. Mit welchen Resttaschen wir den Patienten guten Gewissens der Erhaltungstherapie zuführen können und wann mit welcher Technik chirurgisch vorgegangen wird, ist Gegenstand des zweiten Teils dieses Beitrags.

Zusammenfassung

Beim ersten Patientenkontakt wird mithilfe des PSI (Parodontaler Screening-Index) bereits eine grobe Therapieentscheidung getroffen: (a) Prophylaxe zur Behandlung der Gingivitis oder (b) ausführliche Befundung und Therapieplanung für eine systematische Parodontaltherapie. Ist eine ausführliche Befundung notwendig, so werden anhand der Röntgenbilder und des Eingangsparodontalstatus’ in komplexen Fällen Einzelzahnprognosen gegeben. Anhand dieser Einzelzahnprognosen wird dann eine vorläufige prothetische Planung erstellt, die zum Zeitpunkt der Reevaluation nochmals überprüft werden muss. Sind Extraktionen aufgrund von nicht erhaltungswürdigen Zähnen notwendig, werden diese spätestens in der zweiten Vorbehandlungssitzung durchgeführt. Nach Abschluss der aktiven Behandlung erfolgt eine Reevaluation nach 3 Monaten. Hier wird wiederum ein Parodontalstatus erstellt und mit dem Status verglichen, der vor der Behandlung erhoben wurde. Hierbei sollten an einwurzligen Zähnen die Sondierungstiefen der Formel „initiale Sondierungstiefe ÷ 2 + 1 = zu erwartende Sondierungstiefe“ folgen. Ist dies nicht der Fall, muss überprüft werden, ob die Mundhygiene des Patienten für das zu erwartende Ergebnis nicht ausreichend war oder ein spezifisches mikrobiologisches Profil vorliegt, das den zu erwartenden Ergebnissen zuwiderläuft. Kommt es jedoch, wie in den meisten Fällen, zu den gewünschten Ergebnissen, so wird der Patient in die Erhaltungstherapie entlassen. Bestehen noch einzelne Resttaschen, meist an Molaren mit Furkationsbeteiligung oder an tiefen vertikalen Knochendefekten, ist eine chirurgische Intervention indiziert.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Florian Rathe

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Florian Rathe



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