Schwangerschaftsgingivitis: Die Praxis ist gefordert

Die hohen systemischen Auswirkungen einer Parodontitis, u. a. auf Schwangerschaft und Geburt, erhalten in den verschiedenen Fachdisziplinen zunehmend ein größeres Gewicht. Dass die aktivierte Matrixmetalloproteinase- 8 in diesem Zusammenhang sowohl bei Parodontalerkrankungen als auch in der Gynäkologie, speziell eim Geburtsvorgang, eine wichtige Rolle spielen, dürfte dagegen weniger bekannt sein. Nachfolgend werden diese Zusammenhänge sowie die Konsequenz daraus erläutert.

In der Schwangerschaft sind die Endstromgebiete des menschlichen Blutkreislaufs nicht nur sehr gut durchblutet, sondern durch die hormonelle Umstellung auch „aufgelockert“¹. Patientinnen merken das daran, dass ihr Zahnfleisch häufiger blutet. Aber nicht nur deswegen sehen Zahnärzte diese Patientinnen häufiger in der Praxis. „Jedes Kind kostet die Mutter einen Zahn“. Es ist was dran, an diesem von jungen, werdenden Müttern gefürchteten, angeblich unausweichlichen Schicksal. Dann nämlich, wenn das erforderliche „Mehr“ an Mundhygiene unterbleibt. Und anders herum gefragt: Kostet jeder Parodontitis belastete Zahn ein Kind? Das wäre eine erschreckende Vorstellung! Dass Parondontitis aber tatsächlich gefährlich für das werdende Leben sein kann, ist wissenschaftlich zu begründen².

Gleiches Enzym in Gynäkologie und Parodontologie aktiv

Parodontalerkrankungen werden bekanntlich bereits dann „angezeigt“, wenn sie klinisch und röntgenologisch noch gar nicht zu diagnostizieren sind. Die aktivierte Matrixmetalloproteinase- 8 (aMMP-8) tritt an den Punkten auf, an denen das Immunsystem des Menschen eine antibakterielle Reaktion startet. Dort „zerschneidet“ das Enzym (spezifische Kollagenase) das Netz der Kollagenfasern um den Zahn herum, um den Immunzellen eine ungehinderte Wanderung in Richtung Bakterien zu ermöglichen. Wird aMMP-8 in erhöhter Konzentration gemessen, zerstört das Enzym das Kollagen der gingivalen, parodontalen und/oder periimplantären Weich- und Hartgewebe. Analog zum Parodont hat MMP-8 auch in der Fruchtblase die Aufgabe, Kollagenfasern zu zerschneiden, hier allerdings, um den Geburtsvorgang einzuleiten. In beiden Fällen wird die MMP-8 durch die Mediatoren PGE2, IL-1 und TNFa aktiviert. Daher ist es nicht verwunderlich, dass das Frühgeburtsrisiko direkt mit der Aktivität der MMP-8 verknüpft ist: Es kommt zur „Preterm Premature Rupture of Membranes“ ².

Gynäkologische Auswirkungen einer Parodontitis

Bei einer Parodontitis kommt es zu einer hämatogenen Streuung von Bakterien und bakteriellen Produkten, wie Lipopolysacchariden gramnegativer anaerober Bakterien, die zu einer Infektion im Bereich des Fetus und der Plazenta führen können⁴. Auch wenn die Autoren weitere Untersuchungen fordern, so wird doch ein solcher Zusammenhang auch in weiteren Studien postuliert. Jeffcoat et al.⁵ z. B. fanden heraus, dass eine therapeutische Intervention (SRP) bei Schwangeren mit Parodontalerkrankungen das Risiko für Frühgeburten vermindern kann. Eine weitere Studie ging in dieselbe Richtung⁶: Die Untersuchung untermauerte die Hypothese, dass eine Parodontalerkrankung Schwangerer zu untergewichtigen Frühgeburten führen kann. Zudem könnte ein aus der Parodontologie bekanntes, gramnegatives anaerobes Bakterium Fehlgeburten auslösen: Fusobacterium nucleatum scheint, wie in der Literatur beschrieben, eine bedeutende Rolle bei einer schwangerschaftsassoziierten Parodontitis und dem Tod des Fötus gehabt zu haben³.

Interdisziplinäres Arbeiten sinnvoll

Zahnmedizinisch sind Zahnärzte, was den Sachstand und das generelle Verständnis sowie die Zusammenhänge zwischen entzündlichen Zahnbetterkrankungen und Schwangerschaftskomplikationen angeht, sicherlich gut informiert. In der Vergangenheit hatten wir jedoch manchmal Probleme, diese Komplexität unseren allgemeinärztlichen- und fachärztlichen Kollegen entsprechend zu kommunizieren. Um zukünftig engere interdisziplinäre Verknüpfungen zu gewährleisten, gibt es mittlerweile einige Stiftungen^7,8, die das Ziel verfolgen, Facharztgruppen, wie die der Gynäkologen, für das Thema Parodontitis zu sensibilisieren.

Diagnose und Therapie

Wie sollten werdenden Mütter beraten, untersucht und behandelt werden (Abb. 1)? Eine Selbstverständlichkeit ist, dass Patientinnen, die offensichtlich rauchen oder Alkohol konsumieren, auf die Schädlichkeit für das ungeborene Leben angesprochen und entsprechend instruiert werden sollten. Aber auch hinsichtlich Ernährung und Mundgesundheit muss der Zahnarzt kompetent beraten. Im Rahmen der Diagnostik sollte die Rolle der aMMP-8 berücksichtigt werden. Denn die Maximalwerte von aMMP-8 sind bei Parodontitis bereits um den Faktor 7,7 im Vergleich zu normalen Werten erhöht, bei Bestehen einer Schwangerschaft aber um mehr als das Zwanzigfache. Dies verdeutlicht die Erhöhung des Risikos des parodontalen Gewebeverlustes bei Schwangeren. Das Risiko ist allerdings nicht für jede Schwangere gleich. Die bei Schwangeren gefundenen aMMP-8-Konzentrationen streuen vom Normalbereich bis hin zu extrem hohen, die chronische Parodontitis weit übertreffenden Werten. Dies belegt deutlich, dass Schwangere einer gewissenhaften Diagnostik und sorgfältiger parodontologischer Betreuung bedürfen².

Die MMP-8 ist ein körpereigenes Enzym, das früh während der parodontalen Entzündung vom körpereigenen Immunsystem aktiviert wird (sie wird dann zur aMMP-8, wobei die beiden Abkürzungen oft synonym verwendet werden) und Gewebe zerstört, um den Immunzellen den Weg zum Infektionsherd zu ebnen. Mittels des Nachweises hoher aMMP-8-Werte durch den PerioMarker-Test (GlaxoSmithKline) lässt sich das Risiko eines parodontalen Gewebeabbaus einschätzen. Im Gegensatz zu bakteriellen Markerkeimtests, die die wichtigsten Markerkeime erst spät im Verlauf der Parodontitis aufzeigen, kann dieses Enzym im PerioMarker-Test bereits im frühen reversiblen Stadium der parodontalen Erkrankung nachgewiesen werden. Daher macht der Einsatz des Schnelltests in der Praxis sowohl regelmäßig während der Früherkennung als auch nach der Durchführung einer Therapie Sinn (Abb. 2). Der Hersteller stellt ausführliche Informationen für Zahnarzt und Patient sowie Abrechnungsempfehlungen zur Verfügung.

Therapeutische Adjuvantien

Anders als bei Nichtschwangeren müssen Zahnärzte, was therapeutische Adjuvantien angeht, vorsichtig sein. In die Therapie gehören natürlich eine Ernährungsberatung und neben der adäquaten Zahnbürste auch die richtige Zahncreme. Wir empfehlen unseren Patientinnen parodontax^® Zahnpasta mit dem besonderen Putzkörper Natriumbikarbonat^10,11. Sie hat in zahlreichen wissenschaftlichen Studien ihre Effektivität bewiesen^12,13,14: So zeigten z. B. Grudyanov et al., dass durch die zweimal tägliche Anwendung von parodontax^® nach 4 Wochen 20 % mehr Plaque entfernt wurde als durch eine Vergleichszahnpasta¹²; in einer Studie von Arweiler et al. wurde zudem eine Reduktion der Plaque nach bereits 4 Tagen gezeigt¹³. Dass ein signifikanter Rückgang von Zahnfleischbluten durch die Verwendung von parodontax^® mit Fluorid erreicht werden kann, wurde u. a. durch Yankell und Emling bestätigt¹⁴. Im Gegensatz zu Standard- Zahncremes, aber auch speziellen Zahnfleischzahncremes, enthält „parodontax ^® Mit Fluorid“ mit einem Anteil von 70 % aktiven Inhaltsstoffen für Zahnfleisch und Zähne (aktive Inhaltsstoffe in Zahncremes sind Fluoride, Putzkörper sowie spezielle Inhaltsstoffe zur Pflege des Zahnfleischs wie zum Beispiel Zink, Vitamine und Pflanzenauszüge) deutlich mehr aktive Inhaltsstoffe als andere Zahncremes, deren Anteil an aktiven Inhaltsstoffen zumeist lediglich etwa 25 % beträgt. So enthält „parodontax ^® Mit Fluorid“ neben dem Mineralsalz Natriumbikarbonat als temporärem Putzkörper eine Kombination aus Kräuterextrakten und Fluorid. Durch die schonende Reinigung des Mineralsalzes, das sich während des Zähneputzens aufl öst, hat die parodontax ^® Zahnpasta einen niedrigen RDA-Wert von etwa 60. Darüber hinaus sorgt Natriumbikarbonat als Puffer für eine Stabilisierung des pH-Wertes in der Mundhöhle und kann so schädliche Säuren neutralisieren¹⁵.

Fazit

Für das „neue Leben“ darf dem Zahnarzt, was die Ausschaltung möglicher Komplikationen durch entzündliche Zahnfleischerkrankungen angeht, nichts „zu viel“ sein. Neben der engmaschigen Kontrolle der oralen Situation schwangerer Patientinnen, gehört die Kontrolle, die Sanierung und Beratung des Partners, wie – aus meiner Sicht – die erweiterte Diagnostik mit dem PerioMarker ^® zum wünschenswerten Standard. Eine effektive häusliche Zahnreinigung kann mit einer Mundhygieneinstruktion und der entsprechenden Zahnpasta unterstützt werden. 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Hans Sellmann

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Hans Sellmann