Parodontologie

Eine Alternative zum Goldstandard Chlorhexidin?

PVP-Jod in der Parodontaltherapie:

Noch gilt die Anwendung von Chlorhexidin in der Parodontaltherapie als Goldstandard. PVP-Jod ist eine mögliche Alternative, deren Wirksamkeit unser Autor zunächst im Rahmen einer Meta-Studie positiv beurteilte. Um die praktische Relevanz dieses Hilfsmittels weiter zu testen, führte sein wissenschaftliches Team zwei klinische Studien an der Uniklinik Zürich durch, deren Ergebnisse im folgenden Beitrag nachzulesen sind.

Wenn man seinem Patienten während der Parodontalbehandlung etwas Gutes tun will, dann spült man während des Deep Scalings mit Chlorhexidin. Obwohl ein Zusatznutzen fraglich ist [1], scheint das irgendwie plausibel. So war das schon während meines Studiums vor 15 Jahren, und so wird es – wenn man KollegInnen fragt – noch heute gern gemacht. Warum eigentlich?

Was ist in der Initialphase überhaupt erreichbar?

Wenn man in der Parodontaltherapie etwas besser machen möchte, muss man sich genau darüber im Klaren sein, was man prinzipiell erwarten kann. Wer in der Initialphase auf enormen Attachmentgewinn hofft, wird in der ganz großen Mehrheit der Fälle und Stellen enttäuscht werden; und wer bei schweren Fällen eine komplette Tascheneliminierung verspricht, wird selbst enttäuschen. Dennoch ist die Initialtherapie nicht nur fester Bestandteil des Schemas für die systematische Parodontaltherapie, sondern vor dem Hintergrund der Biofilm-Problematik das Herzstück des gesamten Therapiekonzeptes. Umso wichtiger, dass man mit den – erreichbaren – Zielen vertraut ist.

  • Abb. 1: Veränderungen der Taschentiefen nach Deep Scaling bei einwurzligen Zähnen nach Badersten (1984) im Schema (oben) und im klinischen Beispiel (unten).

  • Abb. 1: Veränderungen der Taschentiefen nach Deep Scaling bei einwurzligen Zähnen nach Badersten (1984) im Schema (oben) und im klinischen Beispiel (unten).
Voraussetzungen sind natürlich eine maßgebliche Verbesserung der Mundhygiene und entsprechend eine Linderung der Entzündung des Zahnfleischsaumes. Nach der Reinigung der Taschen wird (im Falle eines Therapieerfolges) nicht viel mehr passieren, als dass das entzündungsbedingt ödematöse Zahnfleisch abschwillt und sich so die Taschentiefen in erster Linie zugunsten von Rezessionen reduzieren. Nur ein geringer Teil schlägt dabei als klinischer Attachmentgewinn zu Buche. Wohlgemerkt: klinisch im Sinne einer Straffung des Gewebes, sodass die Parodontalsonde bei entsprechend dosierter Kraft das epitheliale Attachment nicht durchstößt. Histologisch entsteht aber kaum neuer fibröser Verbund zwischen Zahn und Zahnfleisch. Schöner als in den klassischen Arbeiten von Anita Badersten ist das wohl nie gezeigt worden. Abbildung 1 zeigt nicht nur, wie sich bei einwurzligen Zähnen unterschiedlich tiefe Ausgangstaschen durch Scaling & Root Planing (SRP) verringern, sondern auch, wie sich die Reduktion auf Rezession und klinischen Attachmentgewinn verteilt. Was wir also von der konservierenden Parodontaltherapie in erster Linie erwarten dürfen, ist eine Reduktion der Taschentiefen durch Rezessionsbildung. Wenn man es besser machen möchte, muss man versuchen, genau diesen Effekt zu verstärken.

Mechanische Therapie: effektiv, aber stark limitiert

Bei manchen Patienten und bei manchen Stellen sind wir leider wenig erfolgreich. Das mag (neben der oft fehlenden Compliance) in allererster Linie damit zu tun haben, dass es uns beim konventionellen SRP nicht gelingt, die komplette Wurzeloberfläche zu reinigen: Eine Vielzahl an Untersuchungen an extraktionswürdigen Zähnen beweist, dass wir bei einer Taschentiefe von mehr als 6 mm nicht einmal die Hälfte der exponierten Wurzeloberfläche von mineralisierten Auflagerungen komplett befreien können [2–4]. Freilich ist Zahnstein und Biofilm nicht dasselbe und Biofilm (und nicht Zahnstein) stellt den eigentlichen Entzündungsreiz für das Immunsystem dar. Es ist aber durchaus denkbar, dass beim SRP Biofilm an Arealen der Wurzeloberfläche teilweise entfernt wird, wo der mineralisierte Zahnstein nicht komplett entfernt werden kann. Wenn also aufgrund des komplizierten Zugangs die mechanische Reinigung nur sehr insuffizient funktioniert, liegt die Überlegung nahe, die Restareale mit eventuell bereits mechanisch geschädigtem Biofilm durch chemische Hilfsmittel zu bearbeiten. Diese Idee ist nicht neu und wurde in den 1980er-Jahren intensiv erforscht. Gary Greenstein fasste den Stand der Wissenschaft 2005 in einem Positionspapier zusammen [5] und kam zu folgendem Ergebnis: Bei einem Großteil der bis dahin veröffentlichten Studien konnte gezeigt werden, dass die Anwendung einer antiseptischen Spülung während des SRP zu keinem zusätzlichen Vorteil hinsichtlich der Taschentiefenreduktion führt. Während in den meisten dieser Studien die Wirkung von Chlorhexidin (CHX) untersucht worden war, zeigt Greenstein in der Diskussion dieser narrativen Übersichtsarbeit auf, dass gerade bei tieferen Taschen Spülungen mit PVP-Jod dem Anschein nach einen Vorteil bringen [6,7]. Narrative Übersichtsarbeiten mit zitierten „Expertenmeinungen“ rangieren in der Evidenzpyramide allerdings ganz weit unten und sagen unter Umständen wenig über einen klinisch nachweisbaren Effekt aus.

Was ist PVP-Jod?

PVP steht für Polyvinylpyrrolidon. Im angelsächsischen Sprachraum wird auch gern die verkürzte Bezeichnung Povidon verwendet. PVP bezeichnet Polymere nicht exakt definierter Länge, die sich aus dem Grundbaustein Vinylpyrrolidon zusammensetzen. Anders als dieses Monomer ist das Polymer PVP nicht toxisch. In seine Struktur lagert es elementares Jod in Form eines Trijodid-Anions ein, das über Wasserstoffbrücken an die Carbonylgruppe der Pyrrolidinringe locker gebunden ist (Abb. 2). So fungiert dieses Trägermolekül als Depot, aus dem das elementare Jod in Abhängigkeit vom umgebenden Milieu kontinuierlich nach außen abgegeben wird. Durch das Vorliegen in elementarer Form im Povidon-Molekül unterscheidet sich Jod nicht nur maßgeblich hinsichtlich der biologischen Verfügbarkeit und seiner antibakteriellen Wirksamkeit, sondern auch bezüglich der Toxizität und Reizung der Körpergewebe von einem scheinbar ähnlichen Wirkstoff, dem Jodkaliumjodid (JKJ). Die Wirkung von JKJ, das häufig noch in „Jod-Streifen“ nach Extraktionen oder Abszess-Spaltungen Verwendung findet, beruht statt auf elementarem Jod auf Jodid und hat damit eine ganz andere Pharmakokinetik. Hinsichtlich des Allergisierungspotenzials ist es nicht mit dem weitaus unproblematischeren Povidon-Jod vergleichbar.

  • Abb. 2: Halbstrukturformel von Polyvinylpyrrolidon (PVP).
  • Abb. 3: Benetzungseigenschaften von Wasser (A), CHX (B) und PVP-Jod (C) auf SLA®-Oberflächen (x 1000, D).
  • Abb. 2: Halbstrukturformel von Polyvinylpyrrolidon (PVP).
  • Abb. 3: Benetzungseigenschaften von Wasser (A), CHX (B) und PVP-Jod (C) auf SLA®-Oberflächen (x 1000, D).

Das Trägermolekül PVP ermöglicht dem elementaren Jod den Transport in die bakterielle Membran hinein [8]. Diese Membran wird angelöst und perforiert, und das Jod verursacht im Zellinneren eine Segregation der Bakterien-Organellen und eine Koagulation des chromosomalen Materials [8]. Anders als bei vielen Antibiotika kommt es dabei nicht zum Platzen oder einer sofortigen Lyse der Bakterien, sodass Membranbestandteile wie Lipopolysaccharide nicht plötzlich und in großer Menge verfügbar werden, was den Körper beispielsweise beim Toxic-Shock-Syndrom oder dem Lyell- Syndrom vor große Probleme stellt [9]. PVP-Jod hat ein äußerst breites Wirkungsspektrum [10]. Darüber hinaus hat PVPJod weitere klinisch relevante und ganz praktische Vorteile: es umfasst neben grampositiven und -negativen anaeroben und aeroben Keimen auch Methicillin-resistente S. aureus spp. (MRSA), Viren, Pilze und Sporen [11]. Das Antiseptikum ist mit ca. 30 Euro (40 Sfr) sehr kostengünstig, in jeder Konzentration mit Wasser verdünnbar, hat einen leichten koagulativen Effekt und weist hervorragende Benetzungseigenschaften auf, was für die Behandlung von Implantaten relevant sein dürfte (Abb. 3). Aber all diese Eigenschaften wären für den Praktiker nicht von besonderer Bedeutung, wenn PVP-Jod keinen Vorteil in der klinischen Anwendung hätte.

Klinische Anwendung in der Parodontitis-Therapie

Das oben bereits zitierte Positionsschreiben über den Zusatznutzen von Antiseptika während SRP lieferte vor allem zwei Erkenntnisse:

  1. Während die Applikation von CHX-Lösungen keinen klinischen Vorteil hinsichtlich einer Reduktion der Taschentiefen bringt, weisen einige Studien darauf hin, dass mit PVP-Jod ein solcher Effekt möglich sein könnte.
  2. Die generell geringe Effektivität topisch applizierter Antiseptika ist offenbar in erster Linie auf die rasche Ausschwemmung (Clearance) zurückzuführen: Durch eine erhöhte Fließrate von Sulkusflüssigkeit aus der entzündlichen Tasche sowie gegebenenfalls Blutung nach Instrumentierung wird das ohnehin limitierte Depot eines subgingival applizierten Antiseptikums rasch ausgewaschen und so stark verdünnt, dass die effektive Kontaktzeit für einen relevanten bakteriziden Effekt zu gering ist.

Um die etwas vage gehaltene erste Schlussfolgerung genauer zu untersuchen, wurde in unserer Klinik eine systematische Übersichtsarbeit durchgeführt [12]. Dafür wurden die großen elektronischen Bibliotheken, die Veröffentlichungen der wissenschaftlich relevanten Fachzeitschriften katalogisieren, computergestützt und analog durchforstet, um relevante Arbeiten ausfindig zu machen, welche die folgende Frage beantworten:

Welchen Zusatzeffekt hat die Applikation von PVP-Jod während SRP im Zuge der konservativen Parodontitistherapie?

  • Abb. 4: Meta-Analyse der veröffentlichten Studien zur Verwendung von PVP-Jod als Zusatz zum Scaling & Root Planing.

  • Abb. 4: Meta-Analyse der veröffentlichten Studien zur Verwendung von PVP-Jod als Zusatz zum Scaling & Root Planing.
Als Vergleichsgruppe war jeweils eine identische Behandlung zugelassen, bei der statt mit Jod mit Wasser gespült wurde. Insgesamt wurden aus knapp 200 Titeln 32 Volltexte herausgefiltert, von denen sieben Artikel der Fragestellung exakt entsprachen. Sechs davon präsentierten die Daten in der nötigen Qualität, um sie sinnvoll miteinander vergleichen zu können. Letztlich fußt die Analyse auf einem Umfang von 400 behandelten Patienten und insgesamt über 1.300 behandelte Stellen. Der Forest-Blot als das wissenschaftliche Herzstück solcher Meta-Analysen (Abb. 4) zeigt, dass das Gesamtergebnis dieser Studien einen kleinen, aber statistisch hochsignifikanten Zusatzeffekt hinsichtlich der Taschentiefenreduktion belegt. Eine zusätzliche Reduktion von nur 0,3 mm pro gemessener Stelle mag den Praktiker vielleicht nicht besonders begeistern, aber es steht damit fest:

  • Der Zusatzeffekt von PVP-Jod beruht offenbar nicht auf einem zufälligen Effekt.
  • „Statistische Signifikanz“ heißt nicht unbedingt „klinische Relevanz“. Es wäre zu begrüßen, wenn da noch mehr möglich wäre, damit sich die Anwendung praktisch tatsächlich lohnt. Wenden wir uns also Greensteins zweitem Punkt, der schnellen Auswaschung, zu und sehen nach, ob sich hier noch etwas verbessern lässt.

In einer klinischen Studie wollten wir anschließend untersuchen, wie schnell eine Spüllösung mit PVP-Jod (Betadine standardisierte Lösung 10 %, Mundipharma, Basel) tatsächlich aus entzündeten parodontalen Taschen herausgespült wird und ob es vielleicht möglich ist, diese „Clearance“ durch eine alternative Applikationsform herabzusetzen. Dazu haben wir neben der PVP-Lösung Jod als Gel in gleicher Konzentration (Betadine, desinfizierendes Wundgel 10 %) verwendet [13].

Taschen im Oberkiefer von mindestens 5 mm Tiefe, die auf Sondieren bluteten, wurden mit einer speziellen Kofferdam- Technik so von der Mundhöhle separiert, dass einerseits ein Speichelzutritt über eine Viertelstunde sicher vermieden werden konnte und andererseits der Zugang zum Sulkus nicht eingeschränkt war (Abb. 5). Dann wurde in diese Taschen entweder Jodlösung oder Jodgel appliziert und der Überstand zu verschiedenen Zeitpunkten (nach einer, 5 oder 15 Minuten) vorsichtig mit einem Schwämmchen entfernt. Anschließend wurde mit einer Papierspitze die Sulkusflüssigkeit aus der Tiefe der Tasche aufgenommen (Abb. 6). Über ein mehrstufiges Nachweisverfahren (saure Veraschung von Jod und quantitative Nachweismethode nach Sandell-Kolthoff) und Berechnung der Massenzunahme der Papierspitzen nach Flüssigkeitsaufnahme mittels Feinwaage konnte die Konzentration von PVP-Jod im Sulkus zu den verschiedenen Zeitpunkten exakt berechnet werden.

  • Abb. 5: Spezielle Kofferdam-Applikation, die den Zugang zum Sulkus nicht behindert.
  • Abb. 6: Applikation, Wartezeiten und Probenentnahme für die Konzentrationsbestimmung von PVP-Jod im Sulkus.
  • Abb. 5: Spezielle Kofferdam-Applikation, die den Zugang zum Sulkus nicht behindert.
  • Abb. 6: Applikation, Wartezeiten und Probenentnahme für die Konzentrationsbestimmung von PVP-Jod im Sulkus.

  • Abb. 7: Konzentrationsabfall von PVP-Jod in parodontalen Taschen. Die rote Horizontale stellt die Konzentration der maximalen Wirksamkeit von PVP-Jod dar.
  • Abb. 7: Konzentrationsabfall von PVP-Jod in parodontalen Taschen. Die rote Horizontale stellt die Konzentration der maximalen Wirksamkeit von PVP-Jod dar.

Abbildung 7 zeigt erwartungsgemäß eine abfallende Konzentrationskurve für beide applizierten Darreichungsformen. Nach einer Viertelstunde ist der Konzentrations-Unterschied zwischen Lösung und Jodgel statistisch signifikant, wobei bei dem höherviskosen Gel eine höhere Konzentration aufrechterhalten werden konnte. Der Konzentrationsabfall ist so stark, dass man vermuten möchte, dass das Antiseptikum nach 15 Minuten bereits gar keinen Effekt mehr haben könnte. In-vitro-Studien, welche die antibakteriellen Eigenschaften von PVP-Jod in verschiedenen Konzentrationen untersuchen, haben allerdings übereinstimmend gezeigt, dass das Wirkungsmaximum nicht bei sehr hohen Konzentrationen liegt, sondern sich erstaunlicherweise im niedriger konzentrierten Bereich bei 0,1 % befindet. Die Konzentration in der unbehandelten Tasche nach 15 Minuten (siehe rote Linie in Abb. 7) entspricht also exakt der Konzentration mit dem Wirkungsmaximum von PVP-Jod.

Natürlich drängt sich die Frage auf, ob es dann nicht sinnvoller wäre, das Antiseptikum gleich niedrigdosiert zu applizieren. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen aber, wie enorm rasch sich die Konzentration verliert. Durch die Applikation in höherer Konzentration wird sichergestellt, dass sich die optimale Konzentration im Laufe des Verdünnungseffektes tatsächlich einstellt. Bei den Taschen, die vor der Applikation mittels Ultraschall gereinigt wurden und die entsprechend anschließend bluteten, wurde die Konzentration nach exakt einer Minute auf demselben Niveau von 0,1 % nachgewiesen. Auf Basis der Ergebnisse der Positionsschrift Greensteins, unserer systematischen Übersichtsarbeit und der klinischen Studie zur Clearance von PVP-Jod liegt die Vermutung nahe, dass sich der prinzipiell nachgewiesene, aber klinisch noch sehr wenig relevante Zusatzeffekt von PVP-Jod steigern lassen könnte, wenn man das Antiseptikum in einer Darreichungsform mit größerer Substantivität und eventuell mehrmals appliziert, um so die Konzentration über längere Zeit aufrechtzuerhalten. Entsprechend haben wir eine weitere Studie geplant und durchgeführt [14]. Diesmal wollten wir den klinischen Nutzen hinsichtlich der Taschentiefenreduktion überprüfen, wenn wir die Jod-Konzentration in den Taschen über einen längeren Zeitraum aufrechterhalten. Dazu haben wir uns aus Gründen der besseren Vergleichbarkeit mit den bisherigen Studien auf Taschen an einwurzligen Zähnen im Unterkiefer beschränkt: Bei Patienten mit schwerer Parodontitis wurde einem randomisierten Schema folgend ein Quadrant mit Ultraschall und PVP-Jod als Kühlflüssigkeit subgingival gereinigt. Nach Reinigung jedes einzelnen Zahnes wurde in alle betroffenen Taschen des betreffenden Quadranten PVP-Jodgel nachappliziert, bevor mit der Reinigung des nächsten Zahnes begonnen wurde. Ebenso wurde die jeweils andere Seite als Kontrollgruppe behandelt, aber statt PVP-Jod hierbei Leitungswasser zur Kühlung und Nachapplikation verwendet. Die Reihenfolge der Behandlung (zuerst Test- oder Kontrollbehandlung) war – wie die Allokation – durch eine Randomisierungsliste festgelegt. Um eventuelle Effekte des Jods auf die Kontrollseite zu vermeiden, wurde während der Testbehandlung ein Kofferdam nach dem oben beschriebenem Prinzip appliziert, sodass einerseits eine Kontamination der Kontrollseite vermieden wurde, andererseits aber der Zugang zu den Taschen nicht eingeschränkt war (Abb. 8). Unmittelbar vor Behandlung, nach einer, 4 und 12 Wochen wurde aus den jeweils tiefsten Taschen der behandelten Quadranten eine mikrobiologische Probe entnommen und auf die Präsenz parodontaler Leitkeime geprüft. Aus Abbildung 9 ist ersichtlich, dass sich die Taxa dieser Keime nicht nur zu Beginn der Studie, sondern auch nach Ablauf von 3 Monaten nicht unterscheiden. Lässt sich daraus schlussfolgern, dass die Jodapplikation folglich irrelevant ist? Für die geprüften Keime des roten Komplexes (für A. actinomycetemcomitans war keine Aussage möglich, weil dieser Keim bei zu wenigen Patienten nachweisbar war) war in der Testgruppe eine Reduktion um mehrere Log-Stufen im Zeitraum von einer Woche bis zu einem Monat nachweisbar, dem Zeitraum also, in dem der wesentliche Teil der parodontalen Heilung nach SRP abläuft. Andererseits ist der Einfluss dieser Keime (und dieser Tests) in den letzten Jahren immer mehr infrage gestellt worden.

  • Abb. 8: A) Fallbeispiel, B) Vergleichsgruppen: einwurzlige Zähne des Unterkiefers, C) Ultraschall-Scaling unter PVP-Jod-Kühlung, D) klinische Situation nach 3 Monaten.
  • Abb. 9: Taxa bakterieller Leitkeime im Verlauf von 3 Monaten. Die Zahlen über den Balken entsprechen jeweils der Anzahl der positiven Nachweise in der Testgruppe (rot) und der Kontrollgruppe (grün).
  • Abb. 8: A) Fallbeispiel, B) Vergleichsgruppen: einwurzlige Zähne des Unterkiefers, C) Ultraschall-Scaling unter PVP-Jod-Kühlung, D) klinische Situation nach 3 Monaten.
  • Abb. 9: Taxa bakterieller Leitkeime im Verlauf von 3 Monaten. Die Zahlen über den Balken entsprechen jeweils der Anzahl der positiven Nachweise in der Testgruppe (rot) und der Kontrollgruppe (grün).

Für uns interessanter sind aber die klinischen Ergebnisse: In dieser randomisierten klinischen Studie haben wir einen signifikanten Unterschied von 0,8 mm (mit einer nicht geringen Standardabweichung) zugunsten der Testgruppe nachgewiesen. Ist das klinisch relevant? Was heißt das für die umfassende parodontale Therapie der Patienten? Die Originaldaten aus der Studie veranschaulichen die Bedeutung besser: Zu Versuchsbeginn wurden jeweils 73 Taschen mit einer Tiefe von über 4 mm nachgewiesen. Bei Fortbestehen dieser Parameter nach SRP wäre prinzipiell eine chirurgische Nachbehandlung indiziert. Nach 3 Monaten blieben nach der Behandlung in der Kontrollgruppe 19 Stellen übrig, während es in der Testgruppe nur 8 Stellen mit einer Taschentiefe > 4 mm zu finden waren. Um die klinische Relevanz dieses Ergebnisses weiter zu veranschaulichen, haben wir das „Risiko“, dass eine vormals tiefe Tasche so gut heilt, dass keine chirurgische Intervention mehr erforderlich ist, errechnet: Sie ist bei der Testgruppe, bei der mit PVP-Jod gespült wurde, knapp dreimal so hoch wie bei der Kontrollgruppe. Die prinzipiell sehr berechtigte Frage nach den Langzeiteffekten der Jodapplikation lässt sich aus dieser Studie natürlich nicht beantworten. Allerdings wird die Stabilität des klinischen Erfolges sicher weitaus mehr von Faktoren wie Mundhygiene, Rauchverhalten und dem Immunsystem des Wirtes beeinflusst als von der einmaligen Applikation eines Hilfsstoffes während der aktiven Parodontaltherapie. Damit scheint der Einsatz von PVP-Jod vor dem Hintergrund der sehr einfachen und kostengünstigen Applikation einerseits und dem therapeutischen Zusatzerfolg andererseits klinisch durchaus Sinn zu machen. Einige grundsätzliche Informationen sind allerdings für den Anwender unabdingbar und einige praktische Tipps für die Anwendung sehr hilfreich.

Risiken und Nebenwirkungen

Neben der erwünschten Wirkung kann PVP-Jod auch gewisse Nebenwirkungen haben und ist daher bei bestimmten Personengruppen kontraindiziert: Bei Patienten, die wegen einer Über- oder Unterfunktion der Schilddrüse medikamentös behandelt werden, sollte kein PVP-Jod appliziert werden, da nicht ausgeschlossen werden kann, dass es im Zuge der Anwendung zu einer erhöhten Jodaufnahme kommen könnte. Da die Freisetzung der Schilddrüsenhormone Trijodthyronin (T3) und Thyroxin (Tetrajodthyronin, T4) an die Verfügbarkeit von Jod gebunden ist, besteht die Möglichkeit, dass eine medikamentös mühsam eingestellte Schilddrüsenfunktion aus dem Gleichgewicht gerät. Da die systemischen Effekte eines entsprechenden Hyperthyreodismus unschön sind bzw. die Neuanpassung der Medikation für den Patienten und den behandelnden Internisten ein recht aufwendiges Prozedere darstellt, ist die Anwendung von PVP-Jod bei diesen Patienten kontraindiziert. Außerdem sind schwangere und stillende Frauen von der Anwendung ausgeschlossen: Da das kleine Jodmolekül sowohl plazentagängig ist als auch in die Muttermilch gelangt, könnte durch eine prinzipiell mögliche, übermäßige Aufnahme größerer Mengen die Entwicklung des Thymus des Fetus bzw. der Schilddrüsenfunktion des Säuglings ungünstig beeinflusst werden. Diese Theorie ist zwar nicht durch Studien belegt, klingt aber plausibel, und natürlich gibt es keine Studien, die diesbezüglich eine Unbedenklichkeit beweisen. Also ist PVP-Jod bei Schwangeren und Stillenden kontraindiziert.

Darüber hinaus stellen sich immer wieder Patienten mit einer „Jodallergie“ vor. Eine Allergie auf ein essenzielles Spurenelement mag verwundern und tatsächlich wird heute angenommen, dass eine generelle Jodallergie nicht existiert [15]. Die meisten Patienten, die eine solche Überempfindlichkeit angeben, zeigten unangenehme Reaktionen auf intravenös applizierte jodhaltige Röntgenkontrastmittel. Problematisch können hierbei die chemischen und physikalischen Eigenschaften des Kontrastmittels sein, wobei das Jod selbst keine Rolle zu spielen scheint. Vermeintliche Allergien auf stark jodhaltige Nahrungsmittel wie Fisch, Krustentiere und Seetang lassen sich in der Regel auf ein in diesen Nahrungsmitteln gemeinsam vorkommendes Protein zurückführen [16]. Trotzdem verwenden wir in unserer Klinik aus leicht nachvollziehbaren Überlegungen zu Forensik und Psychosomatik kein PVP-Jod bei Patienten, die sich einer Jodallergie bewusst sind. Denkbar ist selbstverständlich eine Reaktion auf die unterschiedlich langen PVP-Moleküle. Sehr vereinzelt wurde über eine allergische, IgE-vermittelte Soforttyp-Reaktion auf die Povidonkette berichtet. Relativiert wird diese seltene Reaktion dadurch, dass bis in die 1970er-Jahre hinein Povidon als Plasma-Expander europaweit flächendeckende Anwendung fand. Inwieweit die hierbei beobachtete, beschriebene chronische Nierenschädigung (nach durchaus literweise applizierter intravenöser Gabe) für die zahnärztliche Kurzzeit-Anwendung von Belang ist, ist kaum belegbar.

Eine Literatursuche nach Nebenwirkungen fällt erstaunlich dünn aus: Einerseits werden Hautreizungen nach wochenlanger Applikation von Jod-Verbänden berichtet, andererseits einzelne Todesfälle während ausgedehnter chirurgischer Eingriffe, bei denen – im Zuge großer chirurgischer Eingriffe und weiterer Medikamentenapplikation – unter anderem größere (!) Mengen PVP-Jod in die großen Körperhöhlen gegossen wurden. Brauchbare Hinweise auf relevante Risiken bei fachgerechter Applikation lassen sich daraus nicht ableiten. Toxisch wird 10 % PVP-Jod für Erwachsene ab einer Menge von 600 ml. Aus Sicht des Anwenders ist es schwer vorstellbar, dass sich ein Patient das nicht eben gerade wohlschmeckende Präparat klaglos in solchen Mengen einverleibt. Erbrechen oder Nachtrinken von Natriumthiosulfat (s. unten) schafft in diesen Fällen einfache Abhilfe. An der Universität von Göteborg unter Prof. Bengt Rosling ist die Anwendung von PVP-Jod über mehrere Jahrzehnte ein fester Bestandteil der parodontalen Therapie gewesen. Bisher ist dort kein Fall einer unerwünschten Arzneimittelreaktion beobachtet worden.

Zwei weit weniger gefährliche, aber durchaus praktisch relevante Aspekte sind, dass PVP-Jod weder gut schmeckt noch ästhetisch ganz unproblematisch ist. Bekanntlich lässt sich über Geschmack nicht streiten, aber hier ist der Fall leider sehr klar: PVP-Jod zeichnet sich durch einen kräftigen, satterdigen und charakteristischen Eigengeschmack aus. Allerdings ist das Problem klinisch durch aufmerksames Absaugen und die Verwendung des weniger fließfähigen Jodgels gut kontrollierbar. Überraschenderweise berichten viele Patienten während der häuslichen Anwendung über eine rasche und unproblematische Adaptation an die kräftige Jodnote des Antiseptikums. PVP-Jod-Flecken, die bei unvorsichtiger Anwendung entstehen können, sind allerdings indiskutabel unschön, und ein charakteristischer Gelbschleier, der nach kleinen Ungeschicklichkeiten die zuvor weißen Ablageflächen der Zahnarztpraxis ziert oder nach Anwendung im Ultraschallgerät die Plastiktanks einfärbt, wird ungern akzeptiert. Gegen dieses Problem ist allerdings ein sehr wirksames Kraut gewachsen: Natriumthiosulfat, ein ungiftiges, vom Apotheker für wenig Geld anmischbares Präparat, vermag in zweimolarer Konzentration frische Jodflecken restlos auf sämtlichen Oberflächen zu eliminieren und sollte nie weit sein, wenn PVPJod regelmäßige Anwendung findet.

Wer PVP-Jod in der eigenen Praxis benutzt, wird sich früher oder später gegenüber neugierigen Kollegen rechtfertigen müssen, warum man eigentlich nicht auch Chlorhexidin, den sogenannten Goldstandard, verwende. Neben den gut dokumentierten klinischen Ergebnissen sprechen auch zahlreiche In-vitro-Studien [17,18] dafür, das Antiseptikum mit dem breiteren Wirkspektrum und (die Einhaltung der Kontraindikationen vorausgesetzt) den geringeren Nebenwirkungen einzusetzen: Dysgeusie (Geschmacksverlust) wie bei CHX ist bei PVP-Jod genauso wenig ein Thema wie klinisch manifeste Schleimhautreizungen. Selbst Verfärbungen der Zähne sind vergleichsweise weniger stark und sehr viel einfacher durch Politur zu entfernen als bei Chlorhexidin.

Gerade für Praxen, die sich der intensiven Wechselwirkung von Kauorgan und dem „Rest des Organismus“ sehr bewusst sind, halten Daten aus einer klinischen Studie über die Anwendung von PVP-Jod noch mehr Vorteile bereit: Da bei fast sämtlichen Therapie- und Diagnoseschritten in der Parodontolgie eine Blutung unvermeidbar ist, muss davon ausgegangen werden, dass durch die Verletzung der Gefäßintegrität parodontalpathogene Bakterien aus dem subgingivalen Biofilm über den venösen Abstrom in den gesamten Organismus verteilt werden. Solche Bakteriämien werden vom gesunden Immunsystem binnen weniger Minuten eliminiert. Trotzdem ist für diese kurzzeitigen Bakteriämien auch bei Gesunden eine zeitweilige Einschränkung der Endothelialfunktion beschrieben [19]. Hochrisikopatienten für Endokarditis und Patienten während des ersten Jahres nach Insertion einer Endoprothese (z. B. Hüft- oder Knieprothese) müssen eine Stunde vor einem Zahnarztbesuch Antibiotika einnehmen, um das Risiko der Adhäsion und Proliferation von im Blut zirkulierenden Bakterien auf den amorphen Prothesenoberflächen zu minimieren. Durch die Einnahme von Antibiotika ist allerdings der Übertritt lebendiger Bakterien in das Gefäßsystem in keiner Weise erschwert und die komplette und rasche Resolution der Bakteriämie nicht garantiert [20,21]. Eine sinnvolle Ergänzung des Patientenschutzes wäre daher, die Bakterien bereits vor Eintritt in den Organismus hinsichtlich Menge und Viabilität zu bekämpfen.

  • Abb. 10: Anzahl nachgewiesener Keime bei den einzelnen Patienten (links) und Gesamtzahl nachgewiesener Keime bei allen Patienten (rechts).

  • Abb. 10: Anzahl nachgewiesener Keime bei den einzelnen Patienten (links) und Gesamtzahl nachgewiesener Keime bei allen Patienten (rechts).
Wir haben im Rahmen einer klinischen, randomisierten Studie [22] Patienten mit schwerer Parondontitis gebeten, während einer Minute den Mund mit PVP-Jod zu spülen. Anschließend wurden alle tiefen Taschen in einer Hälfte des Mundes für eine weitere Minute subgingival mit PVP-Jod gespült und schließlich – unter Kühlung mit demselben Antiseptikum – innerhalb einer weiteren Minute alle subgingivalen Bereiche im selben Gebiet mit Ultraschall rasch instrumentiert, um so eine mögliche Bakteriämie zeitlich möglichst punktuell zu verursachen. Nach weiteren 2 Minuten wurden den Patienten aus der Armvene 10 ml Blut entnommen. Dieselbe Behandlung fand unter Verwendung von Wasser in der anderen Hälfte des Mundes statt. Die Reihenfolge der Behandlungen war randomisiert festgelegt, und zwischen den beiden Behandlungen vergingen mindestens 2 Wochen, um eine gegenseitige Beeinflussung der Behandlungen so weit wie möglich zu vermeiden. Die Blutproben wurden anschließend aufbereitet und unter anaeroben Bedingungen auf speziellen Agarplatten bebrütet, ausgezählt und bestimmt. Von jeweils 19 Patienten wurde in der Testgruppe in 3 und in der Kontrollgruppe in 10 Fällen eine Bakteriämie nachgewiesen. Durchschnittlich fanden sich in der Testgruppe in den wenigen Fällen mit Bakteriämie 2,7 Keime und in der Kontrollgruppe 11,8 Keime. Bemerkenswert ist, dass in der gesamten Testgruppe lediglich aerobe Keime nachweisbar waren, während bei den insgesamt 108 nachgewiesenen Keimen der Kontrollgruppe über 80 % Anaerobier waren, die gemeinhin als virulenter gelten (Abb. 10).

Anwendung bei der Therapie periimplantärer Gewebe

Die Entzündung periimplantärer Gewebe stellt für Zahnärzte nach wie vor ein großes Problem dar, weil zuverlässig funktionierende Konzepte (außer der Explantation) fehlen.

Ein Grund dafür dürfte neben der erschwerten Zugänglichkeit aufgrund der Morphologie der Implantatschulter und der Gewindegänge die extreme Rauigkeit der Implantatoberfläche sein. Diese erschwert stark die effiziente Entfernung des Biofilms, sofern die Oberlächenmorphologie erhalten bleiben soll: Gerade bei dem Versuch einer Regeneration periimplantären Knochens unmittelbar vor Applikation von amorphen Knochenersatzmaterialien kommt diesem Aspekt eine besondere Bedeutung zu. Abbildung 3 illustriert diesbezüglich das bereits weiter oben angesprochene Benetzungsverhalten von PVP-Jod. Auf schräggestellte Titanplättchen mit SLA®-Oberfläche (Straumann, Basel) wurde jeweils ein kleiner Tropfen Wasser, CHX oder PVP-Jod aufgetragen. Während die ersten beiden Flüssigkeiten aufgrund der hohen Oberflächenspannung abperlen, benetzt PVP-Jod die Oberfläche und scheinbar auch die tief eingezogenen Krater der dreidimensionalen Oberflächenstruktur (Abb. 3D). Neben dem breiteren Wirkspektrum erscheint damit hinsichtlich der Verfügbarkeit auf einer kontaminierten Oberfläche eine Überlegenheit von PVP-Jod plausibel.

Patientenfall

  • Abb. 11: a-d

  • Abb. 11: a-d
Abbildung 11 zeigt einen Patienten, der sich mit schwerer chronischer Parodontitis im Oberkiefer in der Klinik für Präventivzahnmedizin, Parodontologie und Kariologie (Leiter Prof. Dr. Thomas Attin) an der Universität Zürich vorstellte. Die Initialbehandlung bestand neben einer ausführlichen und wiederholten Hygiene- und Rauchberatung sowie Instruktionen zur effizienten häuslichen Zahnreinigung im SRP aller tiefen Taschen mit Gracy-Küretten und Ultraschallscalern unter wiederholter Applikation von PVPJod. Auf eine Antibiotikagabe wurde verzichtet. Während der sechsmonatigen Abheilphase führte der Patient außerdem eine gewissenhafte häusliche Interdentalhygiene mit Interdentalbürstchen und Jodgel durch. Zur Reevaluation nach einem halben Jahr konnte eine Resolution aller tiefen Taschen dokumentiert werden. In den folgenden 12 Monaten blieben die Parodontien entzündungsfrei, sodass der Patient wunschgemäß mit Implantatbrücken im Seitenzahnbereich versorgt werden konnte.

Schlussfolgerung

PVP-Jod ist ein kostengünstiges und leicht applizierbares Antiseptikum, das die Ergebnisse der konservierenden Parodontaltherapie nachweislich verbessern kann. Bei der Anwendung sollten die Erwartungen dem in der konservierenden Therapie Möglichen entsprechen. Der einzige nachweisbare Effekt ist die zusätzliche Taschentiefenreduktion. Andererseits sollte das eingeschränkte Indikationsspektrum unbedingt beachtet werden: Patienten mit medikamentös behandelter Schilddrüsenfehlfunktion sowie Schwangere und Stillende (und Patienten, die eine Jodallergie zu haben glauben) sind von der Behandlung ausgenommen.

Die praktisch-ästhetische Hürde der hässlichen Flecken stellt ein absolut lösbares Problem dar. Zweimolare Natriumthiosulfat-Lösung nimmt der kräftigen Farbe ihren Schrecken. Das Problem mit dem intensiven Eigengeschmack lässt sich nicht verleugnen, ist aber mit gutem Zureden („Bittere Medizin wirkt gut“) und kurzer Eingewöhnungszeit lösbar.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Philipp Sahrmann

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Philipp Sahrmann


Weiterführende Links

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Bislang deuten die vorliegenden Daten auf ein geringes Infektionsrisiko mit dem Coronavirus in der zahnärztlichen Praxis hin. Um eine realistische Einschätzung zu erhalten, wie stark Zahnärzte und ihre Mitarbeiter betroffen sind, bittet die BZÄK betroffene Praxen um Meldung.

Die anonyme Erfassung läuft über die jeweilige Landeszahnärztekammer. 

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