Parodontologie

Interaktive Fortbildung

Parodontologie – State of the Art – Teil 2

21.12.2010

Abb. 11: Erfolg regenerativer Therapie (Praxis Dr. Kanzler, Schwabach).
Abb. 11: Erfolg regenerativer Therapie (Praxis Dr. Kanzler, Schwabach).

Fortsetzung

Chirurgische Taschenelimination und Taschenkorrektur

Methoden zur Taschenelimination sind bei supraalveolären Defekten die Gingivektomie, bei intraalveolären Defekten Lappenoperationen verbunden mit Ostektomien. Bei diesen Radikaloperationen geht immer Parodontalgewebe verloren. Die Taschenelimination kann vor (totalen) Zahnrekonstruktionen nötig werden, um eine neue Ausgangsbasis für prothetische Maßnahmen zu finden. Die moderne Parodontaltherapie will jedoch mit den Methoden der Taschenkorrektur soweit wie möglich Gewebe erhalten und deren regeneratives Potenzial ausschöpfen16. Mit grazilen Lappenoperationen, gelegentlich ohne vertikale Schnittführungen, wird unter Schonung des papillären Gewebes (Papillenschonungsschnitt) Zugang zum Alveolardefekt geschaffen und entweder nur die in der Tasche exponierte Zahnwurzel (offenes Wurzeldébridement) oder zusätzlich auch der Knochendefekt sorgfältig gereinigt und über dem Knochendefekt eine Membran fixiert (Membrantechnik) bzw. nach Konditionierung der Wurzel Emdogain® aufgebracht. Oder der Defekt wird mit einem Kombinationspräparat (Perio System®), bestehend aus heterologem Knochen und einer Membran, gefüllt und bedeckt. Es sind die zeitgemäßen Techniken, die unter dem Begriff „Accesstherapie“ zusammengefasst werden3,16. All diesen Techniken ist gemein, dass sie entweder über die Reparation der parodontalen Wunde oder die Regeneration parodontaler Gewebe zu Attachmentgewinn und somit zur Einebnung der Taschen führen (Abb. 11). Ziel für alle diese Operationstechniken muss immer die Reduktion der Sondiertiefe unter 5 mm sein. Es besteht Konsens darüber, dass die Erfolgsquoten dieser Techniken bei solider Durchführung sehr hoch sind und sich diese Techniken durchaus für die Praxis eignen.

Plastische Parochirurgie

Chirurgische Behandlung gingivaler Rezessionen

Nach erfolgter Ausschaltung der Ursachen werden gingivale Rezessionen entweder mittels gestielter Lappen oder freier Bindegewebetransplantate behoben17. Beide Techniken führen zu dauerhaftem Erfolg. Der Bindegewebetransplantation ist jedoch der Vorzug zu geben, da hier die Bildung neuer parodontaler Gewebe stimuliert wird.
Gestielte Gingiva-Spaltlappen werden entweder von apikal nach koronal oder von lateral über die zu bedeckenden Defekte gezogen. Für ein optimales Resultat wird der marginale Rand des gestielten Lappens 2 mm über der Schmelz-Zement-Grenze positioniert, um das jeweils auftretende Rezidiv auszugleichen. Mit dieser Technik sind Rezessionen der Miller Klassen I und II (Abb. 12) ästhetisch tadellos zu bedecken. Soll ästhetisch und biologisch ein perfektes Resultat erzielt werden, muss Bindegebe aus der Gaumenschleimhaut in der Region zwischen dem ersten Prämolaren und dem zweiten Molaren entnommen und in das vorbereitete Wundbett transplantiert werden. Die Technik ist aufwendig, aber lohnenswert. Rings um die Rezession wird im Sinne eines Envelope-Lappens eine Spalte präpariert und das Bindegewebetransplantat so über der Rezession positioniert, dass die Transplantatränder in der Spalte liegen und dort fixiert werden können. Nebeneinander liegende Rezessionen werden mit der Tunneltechnik bedeckt (Abb. 13).

  • Abb. 12: Einteilung nach Miller Klassen.
  • Abb. 13: Deckung gingivaler Rezessionen mittels Tunneltechnik.
  • Abb. 12: Einteilung nach Miller Klassen.
  • Abb. 13: Deckung gingivaler Rezessionen mittels Tunneltechnik.


Chirurgische Behandlung von Papillendefekten

Eine zuverlässige Methode zur Wiederherstellung von Papillen gibt es nicht12. Dennoch ist es möglich, intraalveoläre Defekte bis zu einem bestimmten Niveau mittels regenerative Techniken zu eliminieren. Methoden zum Wiederaufbau von Papillen wurden zwar als Falldokumente beschrieben, deren Solidität muss jedoch noch erarbeitet werden. Es gilt deshalb der Grundsatz, dass mit papillärem Gewebe immer sehr vorsichtig umgegangen werden soll, sei es im Rahmen restaurativer oder einfacher parodontalen Maßnahmen (Scaling/Rootdébridement) und ganz bestimmt bei chirurgischen Eingriffen. Die moderne Parodontaltherapie hält damit Rechnung. Papillenschonungsschnitte sind bei chirurgischen Maßnahmen die Regel.

Nachsorge

Zur Sicherung des Behandlungsresultates erfolgt nach der aktiven Parodontalbehandlung in regelmäßigen Zeitintervallen die Nachsorge8. Plaquebeherrschung und Zahnbürsttechnik, Blutungsneigung, Attachmentniveau und Okklusion werden kontrolliert und falls nötig in die Nachsorgetherapie einbezogen. Die Plaqueentfernung aus Resttaschen ist der wichtigste Teil der Nachsorge. Sie sollte je nach Risiko des Patienten für weitere Destruktionen, festgestellt mittels Spider-Web, alle 6, 4 oder 3 Monate erfolgen. Entscheidend für den Langzeiterfolg ist eine für Patient und Behandlungsteam eindeutige Strategie, bestehend aus professioneller Entfernung supra- und subgingivaler Beläge, Politur der Zähne, Fluoridapplikation und erneuter Motivation des Patienten zur Plaqueentfernung. Mit dieser konsequent durchgeführten Strategie können Zähne jahrelang erhalten bleiben, wie die Studie der Axelsson-Gruppe zeigt2. Parodontalpatienten, und sicher solche mit parodontalen Risiken, die nach der Behandlung nicht in ein für beide Parteien – Prophylaxeteam und Patient – deutliches und mit aller Konsequenz durchgeführtes Nachsorgeregime eingebettet sind, werden im Laufe der Jahre trotz Nachsorge Zähne verlieren9.

Zusammenfassung

Parodontale Gewebe können entweder durch Entzündung oder durch übermäßige mechanische Belastungen geschädigt werden. Folge der Entzündung kann Parodontitis sein, Folge übermäßiger Belastung ist die Gingivarezession.
Parodontitis ist eine ernst zu nehmende orale Erkrankung, die Auswirkungen auf den Gesamtorganismus haben kann. Die Parodontitis beginnt harmlos. Ihr geht stets eine Entzündung des Zahnfl eisches (Gingivitis) voran, die ihrerseits beinahe immer durch Plaqueakkumulationen verursacht wird. Die sich primär in der Gingiva abspielenden Entzündungsvorgänge sind die direkte Ursache der Destruktion tiefer liegender Gewebe, neben Weichgeweben wird auch der Alveolarknochen geschädigt. Bakterien, die ursprünglich in der subgingivalen Plaque organisiert sind, dringen in die parodontalen Gewebe ein und tragen ihrerseits zum Abbau der Stützgewebe und zur Entwicklung parodontaler Taschen bei. Das verbesserte Verständnis der Parodontitisgenese hat in den vergangenen Jahren Prävention und Therapie der Parodontitis gründlich verändert.
Die Prävention richtet sich gegen das Aufkommen mikrobieller Plaque und somit gegen parodontale Entzündungen. Plaques sind Biofilme, die entweder mechanisch zu entfernen oder chemisch zu beeinflussen sind. Chemische Antiplaquemittel haben ihren festen Platz in der modernen, präventiven und therapeutischen Parodontologie.
Die Therapie der Parodontitis ist in erster Linie kausal, sie muss aber häufig durch eine Korrektionstherapie ergänzt werden. Primäres Ziel der Therapie ist gegenwärtig nicht die Taschenelimination mit damit verbundener Reduktion parodontaler Stützgewebe, sondern die Entzündungsfreiheit parodontaler Gewebe. Die sorgfältige professionelle Entfernung mikrobieller Beläge und die Konditionierung der in parodontalen Taschen exponierten Wurzeloberflächen mit Schallinstrumenten (Rootdébridement) in geschlossener und offener Situation stehen im Vordergrund. Parodontale Schäden werden dadurch repariert und parodontale Taschen weniger tief. Es stellt sich klinischer Attachementgewinn ein. Mittels (mikro-)chirurgischer Methoden gelingt es sogar, parodontale Gewebe zu regenerieren. Der Parodontitistherapie folgt immer eine Nachsorge. Sie ist ebenso wichtig wie die Therapie selbst.
Gingivarezessionen werden in erster Linie durch übermäßigen und falschen Gebrauch der Zahnbürste verursacht. Rezessionen bis zu 5 Millimetern Tiefe sind mit den Techniken der plastischen Parodontalchirurgie heutzutage optimal und dauerhaft zu korrigieren. Allerdings muss gesichert sein, dass die Ursache eliminiert ist.

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