Parodontologie


Parodontitis – nach der Therapie ist vor der Therapie

Stabiler Zustand in 2015 nach Anwendung von Ligosan® Slow Release.
Stabiler Zustand in 2015 nach Anwendung von Ligosan® Slow Release.

Die Behandlung der Parodontitis führt nur dann langfristig zum Erfolg, wenn sich an die primäre Behandlung eine unterstützende Parodontitistherapie (UPT) anschließt. In diesem Zusammenhang können lokal applizierte Antibiotika als begleitende therapeutische Maßnahmen sinnvoll sein. Prof. Dr. Ralf Roessler zeigt im nachfolgenden Bericht an einem Patientenfall, wann das Lokalantibiotikum Ligosan® Slow Release mit dem Wirkstoff Doxycyclin im Rahmen der UPT indiziert ist.

„Nach dem Spiel ist vor dem Spiel.“ Dieser, dem ehemaligen Fußball-Nationaltrainer Sepp Herberger zugeschriebene Ausspruch lässt sich im weitesten Sinne auch auf die Behandlung der Parodontitis übertragen – denn nach der Therapie ist vor der Therapie. Schließlich verlangen Parodontopathien eine systematische Behandlung [16], die von der Initialtherapie über die nicht-chirurgische Parodontitisbehandlung mit subgingivalem Debridement bis zur Nachsorge im Sinne der unterstützenden Parodontaltherapie (UPT) reicht. Die UPT beginnt nach Abschluss der primären Parodontaltherapie und soll den dauerhaften therapeutischen Erfolg sicherstellen [17]. Neben der Mitarbeit des Patienten im Rahmen der häuslichen Mundhygiene ist daher ein regelmäßiger Recall notwendig, bei dem die klinische Situation kontrolliert wird und eine professionelle Zahnreinigung sowie ggf. eine gezielte Reinstrumentierung bestimmter Parodontien stattfinden [11]. Oberstes Ziel ist dabei, die Reorganisation parodontal pathogener Keime in einem parodontopathogenen Biofilm zu vermeiden. Die Häufigkeit des Recalls ist dabei abhängig vom Schweregrad der parodontalen Erkrankung, dem individuellen Erkrankungsrisiko, ggf. vorhandener Prädispositionen und der Mitarbeit des Patienten. Die Recall-Zyklen können von 3 bis 6 Monaten reichen [11,12].

Studien belegen Effizienz der unterstützenden Parodontitistherapie

Den positiven Effekt der UPT belegen viele Studien. Bereits in den 1970er Jahren zeigten Nyman et al. [15], dass ohne UPT die vor der Behandlung bestehende Parodontalsituation bereits nach 24 Monaten wieder eintritt; unabhängig von den zuvor durchgeführten parodontalchirurgischen Verfahren. Axelsson et al. berichteten in einer über 30 Jahre angelegten Studie über den Erfolg einer professionellen präventiven Betreuung in Bezug auf die parodontalen Verhältnisse der teilnehmenden Patienten (Probanden): Prävention und Recall förderten effizient den Zahnerhalt [2]. Darüber hinaus konnte gezeigt werden, dass ohne eine UPT das Risiko für weiteren Zahnverlust um das Fünffache steigt [4].

Lokale Antibiotika in der UPT

Bilden sich während der Phase der UPT neue Taschen oder persistieren Taschen nach der Primärbehandlung [1,13], kann eine adjuvante Antibiotika- Therapie sinnvoll sein [20]. Unterstützende Antibiotika können lokal oder systemisch verabreicht werden [7]. Einzelne Studien und Anwender berichten, dass im Rahmen des Recalls bei Patienten mit einzelnen persistierenden oder rezidivierenden Taschen mit Sondierungstiefen ? 5 mm und Blutungen nach dem Sondieren lokale Antibiotika indiziert sind [3]. Ein Vorteil von Lokalantibiotika liegt darin, dass der Wirkstoff direkt am „Ort des Geschehens“ eingebracht wird; die systemische Belastung bleibt deshalb gering. Neben der Reduzierung möglicher Nebenwirkungen ist u. a. auch die Unabhängigkeit von der Patientencompliance positiv. Bei der lokalen Antibiotikagabe sollte gemäß der gemeinsamen Stellungnahme der DGZMK und DGP allerdings darauf geachtet werden, dass eine kontinuierliche und therapeutisch wirksame Freisetzung des Wirkstoffs mittels Medikamententräger ermöglicht wird [20]. Die kontrollierte Antibiotika-Abgabe über eine Trägersubstanz senkt das Risiko der Resistenzbildung [19]. Wichtig ist, dass die therapeutische Antibiotika-Konzentration über einen Wirkzeitraum von bis zu 14 Tagen gewährleistet ist [6,20]. Als Lokalantibiotika in der Parodontologie sind die Wirkstoffe Tetracyclin, Metronidazol, Doxycyclin und Minocyclin bekannt; die Reinstrumentierung kann darüber hinaus mit lokalen Antiseptika (z. B. PerioChip®, Chlorhexidin) unterstützt werden. In unserer Praxis verwenden wir im Rahmen der UPT das seit 2010 auf dem deutschen Markt erhältliche Ligosan® Slow Release (Heraeus Kulzer), ein 14%iges Doxycyclin-Gel.

Ligosan mit nachgewiesener Wirksamkeit

Ein Review von Matesanz-Pérez et al. zur Wirksamkeit lokaler Antibiotika bei der Behandlung chronischer Parodontitis zeigte, dass bei der lokalen Antibiotika-Gabe von Doxycyclin- und Minocyclin-Produkten zusätzlich zur mechanischen Therapie eine signifikante Reduktion der Sondierungstiefe erzielt werden kann. Dagegen war dieser Effekt bei den eingesetzten Metronidazol- und Chlorhexidin-Produkten nur sehr schwach ausgeprägt. Darüber hinaus hatte neben der Wirksamkeit der antimikrobiellen Substanzen auch die Art der Trägersubstanz – zum Beispiel in Gelform, als Faden etc. – einen großen Einfluss auf die Pharmakokinetik [14]. Ligosan Slow Release ist derzeit das einzige auf dem deutschen Markt erhältliche lokale Antibiotikum mit einem CRD-Träger (controlled release devices; verbleiben länger als 24 Stunden in der Tasche und geben kontinuierlich den Wirkstoff frei).

Bei Ligosan® Slow Release wird der Wirkstoff Doxycyclin kontinuierlich und in ausreichend hoher Menge über einen Zeitraum von mindestens zwölf Tagen freigesetzt [10]. Dies ist möglich, weil Ligosan® Slow Release zuverlässig am Wirkort bleibt – seine Viskosität erhöht sich in wässriger Umgebung [8]. Damit entspricht es der oben genannten Anforderung, eine kontrollierte und stabile Wirkstoffabgabe sicherzustellen, um Resistenzbildungen zu vermeiden [9]. Die klinische Wirksamkeit von Ligosan® Slow Release bestätigte auch eine Studie von Eickholz et al. [5]: Hier zeigten sich bei der ergänzenden subgingivalen Applikation des Doxycyclin-Gels im Vergleich zur reinen mechanischen Therapie und gegenüber dem Placebo bessere Attachmentlevel-Gewinne und eine Verringerung der Taschentiefen. In einer doppel-blinden, randomisierten, kontrollierten Multicenterstudie zum Einsatz von Ligosan® Slow Release in Kombination mit Scaling und Wurzelglättung kam es nach 3 Monaten zu einer deutlichen Reduzierung der parodontal pathogenen Keime sowie zu stabilen Ergebnissen bis zu 6 Monaten nach der Therapie. Dabei wurde keine Resistenzbildung auf den Wirkstoff Doxycyclin festgestellt [16]. Die Wirksamkeit bei der Anwendung von Ligosan® Slow Release in der UPT soll der folgende Patientenfall zeigen.

Fallbeispiel

Der 47-jährige, allgemein-anamnestisch unauffällige Patient stellte sich Ende 2006 mit einer generalisierten schweren chronischen Parodontitis in unserer Praxis vor. Bis zu diesem Zeitpunkt hatte er sich noch nie einer Parodontaltherapie unterzogen. Der Befund zeigte deutliche Sondierungstiefen und Blutung auf Sondierung. Lockerungsgrade lagen nicht vor; die Mundhygiene wurde als „mäßig“ und verbesserungswürdig eingestuft (Abb. 1a–d). Es wurde eine systematische Parodontitistherapie unter dem Aspekt der „Full Mouth Disinfection“ (FMD) durchgeführt. In den nachfolgenden Jahren fand eine unterstützende Parodontitistherapie (UPT) mit Recall-Intervallen von 3 bis 4 Monaten statt. Nach 3 Jahren trat eine Reinfektion an Zahn 36 mit zunehmender Sondierungstiefe und starker Blutung auf (Abb. 2 a–d). Daraufhin wurde subgingival maschinell reinstrumentiert und als Lokalantibiotikum Ligosan® eingebracht. Seit 5 Jahren zeigt sich die Situation bei weiter fortgeführtem Recall nun stabil (Abb. 3a u. b).

  • Abb. 1a–d: Parodontalstatus und Zahnfilme der Ausgangssituation im UK im Jahr 2007.
  • Abb. 2a–d: Der Zustand 2010: Es zeigt sich an 36 ein Rezidiv.
  • Abb. 1a–d: Parodontalstatus und Zahnfilme der Ausgangssituation im UK im Jahr 2007.
  • Abb. 2a–d: Der Zustand 2010: Es zeigt sich an 36 ein Rezidiv.

  • Abb. 3a u. b: Zahn 36: Stabiler Zustand in 2015 nach Anwendung von Ligosan® Slow Release.
  • Abb. 3a u. b: Zahn 36: Stabiler Zustand in 2015 nach Anwendung von Ligosan® Slow Release.

Fazit

Der Langzeiterfolg einer Parodontitisbehandlung kann nur durch eine kontinuierliche Betreuung des Patienten im Rahmen der UPT gesichert werden. Kommt es im Rahmen der Recall-Phase zur Neuinfektion oder Reinfektion bereits zuvor erkrankter Taschen, kann die adjuvante Antibiotika- Gabe eine sinnvolle Ergänzung der Therapie sein. Dazu bieten sich lokal applizierte Therapeutika an, die rasch und hochkonzentriert ihre Wirkung entfalten. Ligosan® Slow Release ist ein Produkt mit dem Wirkstoff Doxycyclin, dessen Wirksamkeit in mehreren Studien und Literaturdaten bestätigt wurde. Das Material ist leicht zu applizieren. Wichtig bleibt dennoch, alle allgemein-anamnestischen Befunde (auch und insbesondere gegenüber Überempfindlichkeiten oder Allergien hinsichtlich des Wirkstoffes) beim Patienten regelmäßig zu aktualisieren. 

Bildnachweis aller Bilder: Prof. Dr. R. Roessler

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Ralf Roessler

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Ralf Roessler



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