Parodontologie


Parodontaltherapie – ein Update – Teil 2

28.06.2011

Abb. 7: Schall- und Ultraschallsysteme.
Abb. 7: Schall- und Ultraschallsysteme.

Systematische Parodontaltherapie

Obwohl die Mundhygiene nicht die Hauptursache der Parodontitis ist, kann eine Vorbehandlung mit professioneller Zahnreinigung (PZR) und Mundhygieneinstruktion Sinn haben (Tab. 1). Durch die Vorbehandlung können v. a. bei der chronischen Parodontitis Pseudotaschen beseitigt und damit der Umfang der zusätzlich erforderlichen Behandlungsmaßnahmen reduziert werden. Darüber hinaus kann mit der Vorbehandlung auch die Motivation des Patienten zur konsequenten Mitarbeit überprüft werden. Nach Vorbehandlung und umfassender parodontaler Diagnostik erfolgt in der folgenden Phase der Initialtherapie die eigentliche Ursachenbeseitigung (Tab. 1).

Mundhygienephase/PA-Vorbehandlung
Optimierung der Mundhygiene und Lebensumstände
Professionelle Zahnreinigung (PZR)
Überprüfung der Motivation, Beseitigung von Pseudotaschen

Initialtherapie
Deep Scaling – FMS (24 h)
kleine PZR/ZR und Optimierung der Mundhygiene nach 1 und
ggf. 3 und 5 Wochen
ggf. zusätzlich systemische Antibiotika (nur aggressive PAR)
Reevaluation nach zehn bis 12 Wochen
  • kompletter PAR-Status

2. Phase
ggf. erneute Biofilm- bzw. Konkremententfernung (offen/
geschlossen)
ggf. Entfernung therapieresistenter Zähne
ggf. systemische Antibiotika
parodontale Erhaltungstherapie (Recall)
Kieferorthopädie, Prothetik, Implantologie
regenerative Therapie
  • Emdogain
  • Eigenknochen, Knochenersatzmaterial

Tab. 1: Therapiekonzept

Idealerweise werden Konkremente und Biofilm dem Konzept des Full Mouth Scaling (FMS) folgend innerhalb von 24 Stunden geschlossen entfernt. Zwangsläufig kommt es im Zuge dieser Maßnahme zu einer mehr oder weniger starken Verschleppung parodontalpathogener Keime in die Blutbahn (Bakteriämie). Diese Bakteriämie kann insbesondere am Behandlungstag Nebenwirkungen hervorrufen, die von Abgeschlagenheit bis zu massivem Schüttelfrost reichen. Diese Nebenwirkungen beruhen primär auf einer Reaktion des Immunsystems, die vergleichbar nach Impfungen auftreten kann. Es empfiehlt sich daher, die Patienten bereits im Vorfeld auf diese meist nur am Behandlungstag selbst auftretenden Erscheinungen hinzuweisen und vom Autofahren im Anschluss an die Behandlung abzuraten. Während der folgenden sieben Tage soll der Patient auf die Interdentalreinigung verzichten und auch beim Zähneputzen das Zahnfleisch aussparen, um die Gingiva nicht weiter zu traumatisieren. Zur Reduktion der Belagsneubildung sollte der Patient zweimal täglich mit einer Chlorhexidin-(CHX) Lösung (0,2 %) spülen. Eine Woche nach FMS erfolgt eine kurze PZR, um weiche Beläge und Verfärbungen zu entfernen. Des Weiteren finden hierbei eine Zungenreinigung (ZR) mit CHX-Gel sowie Mundhygienereinstruktion und -remotivation statt. Ab diesem Zeitpunkt soll der Patient wieder mit allen empfohlenen Mundhygienemaßnahmen beginnen. Bei aggressiver Parodontitis sollte die kurze PZR noch ein- bis zweimal im 14-tägigen Abstand erfolgen, um eine möglichst optimale Wundheilung zu erzielen. Ziel der Bemühungen ist es, die Taschentiefe auf maximal 5 Millimeter zu reduzieren, um eine langfristig günstige Prognose für die Zähne zu erreichen.
10–12 Wochen nach FMS erfolgt die Überprüfung des vorläufigen Behandlungsergebnisses anhand eines kompletten Parodontalstatus (Reevaluation). Zu diesem Zeitpunkt fällt die Entscheidung über weitere Behandlungsmaßnahmen. Diese können die Wiederholung des geschlossenen Deep Scaling an verbliebenen Problembereichen, die Extraktion therapieresistenter Zähne, das lokale offene Scaling oder aber den Beginn der parodontalen Erhaltungstherapie beinhalten. Innerhalb der folgenden 9–12 Monate ist bei konsequentem Vorgehen mit einer weiteren Reduktion der Taschentiefen und der Entzündungsaktivität zu rechnen. Kieferorthopädische, prothetische und implantologische Maßnahmen dürfen erst nach Herstellung weitestgehender Entzündungsfreiheit begonnen werden. Regenerative Maßnahmen eignen sich nur bei vertikalen Knochendefekten oder Furkationsbefall Grad II im Unterkiefer, wobei das Rauchen die Erfolgsaussichten regenerativer Maßnahmen erheblich reduziert. Da gerade vertikale Defekte ein nicht unerhebliches Potenzial für körpereigene Regeneration zeigen, sollte nicht zu früh chirurgisch interveniert werden. Eine erneute Reevaluation und Röntgenkontrolle dieser Defekte 12 Monate nach FMS sollte vor einem solchen Eingriff erfolgen.

Antibiotika

Die Indikationsstellung für Antibiotika muss immer sehr streng erfolgen. Nur bei aggressiver Parodontitis oder sehr schwerem Verlauf der chronischen Parodontitis kann die Gabe systemischer Antibiotika erwogen werden. Die Entscheidung dafür sollte in diesen Fällen unter anderem abhängig gemacht werden von erfolglosen Behandlungsversuchen in der Vergangenheit, Allgemeinerkrankungen, bereits erfolgten Antibiotikagaben, Medikamentenunverträglichkeiten etc. Das Ergebnis einer mikrobiologischen Untersuchung allein ist für die Indikationsstellung nicht ausreichend. Wichtig ist, die Antibiose immer im Zusammenhang mit der mechanischen Biofilmentfernung zu verordnen. Eine Besonderheit stellt die seltene Form der lokalisierten aggressiven Parodontitis dar. Sehr häufig ist Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa) der Schlüsselkeim dieser Verlaufsform. Aufgrund seiner Gewebsinvasivität lässt sich Aa dabei meist nicht allein durch rein mechanische Biofilmentfernung beseitigen, sodass eine systemische Antibiose erforderlich sein kann.

Die Antibiose der Wahl ist in der Regel der so genannte Winkelhoff-Cocktail, bestehend aus Amoxicillin (alternativ: Ciprofloxacin) und Metronidazol (alternativ: Clindamycin). Der Cocktail wirkt sowohl gegen Aa als auch gegen die Bakterien des roten und orangenen Komplexes. Wird auf der Basis eines Keimtestes nur ein Präparat verschrieben, besteht ein erhöhtes Risiko dafür, dass die nicht antibiotisch therapierten Keime überwuchern und es zum Rezidiv kommt. Denn selbst bei negativem Testergebnis (Anzahl der Bakterien in der getesteten Tasche unterhalb der Nachweisgrenze) ist davon auszugehen, dass genug vermehrungsfähige Keime in den Nischen der Mundhöhle vorhanden sein können.

Biofilm- und Konkremententfernung

Ziel der Beseitigung von Biofilm und Konkrementen ist die Schaffung einer biokompatiblen Wurzeloberfläche. Die vollständige Beseitigung aller Bakterien wäre zwar wünschenswert, ist aber in der Realität nicht erreichbar. Die Reaktion der parodontalen Gewebe auf die möglichst gründliche, gleichzeitig aber auch schonende Reinigung ist von Patient zu Patient verschieden. Aus diesem Grund ist die Reevaluation und damit die Überprüfung des Therapieergebnisses nach 10–12 Wochen (s. o.) unerlässlich. Der biologische Gegner bei der Parodontitisbekämpfung ist der Biofilm. Die Konkremente sollten zwar ebenfalls möglichst gründlich entfernt werden, sie sind aber eher unerwünscht, weil sie dem Biofilm Anhaftungsmöglichkeiten bieten und der Mundhygiene sowie dem effektiven Biofilmmanagement während der parodontalen Erhaltungstherapie im Weg stehen können. Für die effektive Konkremententfernung stehen scharfe Küretten, Schall- und Ultraschallsysteme sowie bestimmte Laser zur Verfügung (Abb. 7). Für die Zerstörung des Biofilms sind stumpfe Küretten sowie Schall- und Ultraschallsysteme in niedriger Einstellung absolut ausreichend. Darüber hinaus können in bis zu 5 Millimeter tiefen Taschen Pulver-/Wasserstrahlgeräte mit dafür speziell entwickelten Pulverzusätzen eingesetzt werden. Der alleinige Einsatz lokaler Antibiotika oder der antimikrobiellen photodynamischen Therapie (aPDT) ist eher kritisch zu betrachten (siehe „Eigenschaften des Biofilms“ unter der Zwischenüberschrift „Bakterien“).

Parodontale Erhaltungstherapie (PET)

Das Ziel der parodontalen Erhaltungstherapie ist es, den Langzeiterfolg der systematischen Parodontaltherapie zu sichern. Um das unbemerkte Fortschreiten der Erkrankung in einzelnen Problembereichen zu verhindern und lokale Rezidive frühzeitig zu erkennen, empfiehlt es sich, mindestens einmal jährlich einen kompletten Parodontalstatus zu erheben. Zentraler Bestandteil der PET ist das langfristige effektive Biofilmmanagement. In Taschen, die ein Bleeding on Probing (BOP) zeigen oder tiefer als 5 Millimeter sind, erfolgt eine schonende Biofilmentfernung (manuell oder maschinell). Bei Rauchern ist zu beachten, dass die Blutungsneigung durch das Rauchen künstlich reduziert und das BOP daher nur eingeschränkt aussagekräftig ist. Insbesondere vor der maschinellen Reinigung empfiehlt es sich, den Patienten zwei Minuten mit 0,2%iger CHX-Lösung spülen zu lassen. Damit wird die Keimbelastung im Aerosol erheblich (bis zu 90 %) reduziert. Durch die Parodontaltherapie kommt es zu erheblichen Veränderungen der Mikrobiologie in der Mundhöhle. Darüber hinaus entstehen aufgrund der Gesundschrumpfung der parodontalen Gewebe nach der Parodontaltherapie nicht selten freiliegende Wurzeloberflächen. Beides zusammen kann zu einem deutlichen Anstieg des Kariesrisikos führen. Die Karies- und ganz besonders die Wurzelkariesprophylaxe sind daher essenzielle Bestandteile der PET. Als Intervall hat sich für das erste Jahr nach Behandlungsbeginn ein Drei-Monats-Zeitraum bewährt. Ab dem zweiten Jahr wird das Recallintervall immer wieder individuell überprüft und angepasst, abhängig von einer Reihe von Parametern (Tab. 2).

  • Anamnese (systemische Erkrankungen, Rauchen, Behandlungsversuche etc.)
  • Compliance, Mundhygiene des Patienten
  • Prozentsatz BOP + Stellen (Schwelle 25 %)
  • Furkationsbefall
  • Attachmentverlust in Relation zum Alter
  • Anzahl bereits verlorener Zähne
  • Anzahl Sondierungstiefen über 5 mm

Tab. 2 : Abhängigkeit des Recallintervalls.

Häusliche Mundhygiene

Die Bedeutung der häuslichen Mundhygiene für die Entstehung einer Parodontitis und den Erfolg der parodontalen Erhaltungstherapie wurde in der Vergangenheit möglicherweise überschätzt. Eine Reihe von Studien (u. a. Albander et al., 1995; Hugoson et al., 1998 und 2000; Merchant et al., 2002) kommt zu dem Ergebnis, dass auch eine effektive häusliche Mundhygiene die Entstehung einer Parodontitis bei Risikopatienten (genetische Prädisposition, Rauchen, Diabetes mellitus) nicht verhindern kann. Vielmehr bedarf es bei anfälligen Patienten einer Kombination aus häuslicher Mundhygiene und professioneller Prophylaxe. Ramfjord et al. publizierten 1982 eine Studie, für die sie Parodontitispatienten untersuchten, die sich über einen Zeitraum von 8 Jahren in der parodontalen Erhaltungstherapie befunden hatten. Das Ergebnis war, dass der Erfolg der Erhaltungstherapie unabhängig von der häuslichen Mundhygiene der Patienten war. Im Jahr 1994 kam eine Studie von Bakdash zu einem ähnlichen Ergebnis. Im Umkehrschluss bedeutet dies, dass für die Vermeidung parodontaler Erkrankungen die regelmäßige professionelle Zahnreinigung und für die Rezidivvermeidung nach erfolgter Parodontaltherapie die regelmäßige Teilnahme an der parodontalen Erhaltungstherapie wichtiger sind als die Qualität der häuslichen Mundhygiene. Eine gute häusliche Mundhygiene ist aber aus anderen Gründen dennoch wichtig. So ist sie bedeutend für die Vermeidung von Karies und bei freiliegenden Wurzeloberflächen insbesondere von Wurzelkaries. Darüber hinaus ist das diagnostisch wichtige Bleeding on Probing (BOP) nur aussagekräftig, wenn es beim Sondieren nicht schon aufgrund einer ausgeprägten Gingivitis zu sofortiger Blutung am Gingivalsaum kommt.

Innovationen

Zu den Möglichkeiten moderner Diagnostik gehören die auf molekularbiologischen Verfahren beruhenden mikrobiologischen Tests und der genetische Risikotest PRT. Auf beide Tests wurde weiter oben bereits eingegangen (u. a. unter der Zwischenüberschrift „Bakterien“ und „Genetische Risikofaktoren“). Ein erst vor kurzem neu eingeführter Test bestimmt chairside das Vorhandensein der aktiven Matrixmetalloproteinase-8 (eine Kollagenase) in der Mundhöhle des Patienten. Inwiefern sich aus dem Testergebnis konkrete Konsequenzen für die Therapie ergeben, sollten entsprechende klinische Studien eruieren. Im Jahr 1998 bekam in den USA das Medikament Periostat seine Marktzulassung (mittlerweile in Deutschland ebenfalls auf dem Markt). Es handelt sich dabei um ein niedrig dosiertes Antibiotikum (Doxycyclin), welches die gewebszerstörende Wirkung der Kollagenasen hemmt. Allerdings kann das Medikament die systematische Parodontaltherapie nur unterstützen und nicht ersetzen. Die Einnahmedauer wird mit drei bis neun Monaten angegeben, was mit möglichen Compliance-Problemen und erheblichen Mehrkosten für den Patienten einhergeht. Des Weiteren ist das langfristige Risiko für Resistenzentwicklungen auch bei niedriger Dosierung (2 x 20 mg/d) schwer abschätzbar, weshalb die Verordnung nicht unkritisch zu sehen ist. Diverse lokale Antibiotika stehen für die zusätzliche antimikrobielle Behandlung einzelner Problembereiche zur Verfügung. Wichtig ist hierbei, dass diese Medikamente in einer Form in die Tasche eingebracht werden, die zur therapeutischen Verfügbarkeit der Substanzen über mehrere Tage hinweg führt (hohe Substantivität). Lokal applizierte flüssige oder rein gelförmige Substanzen werden durch die hohe Sulkusfluidfließrate sehr schnell unter ihre therapeutisch wirksame Konzentration verdünnt, womit der Effekt fraglich ist. Alternativ zu den Lokalantibiotika wird ein 2,5 Milligramm CHX beinhaltender Chip angeboten, der seinen Wirkstoff innerhalb von 7–10 Tagen in der Tasche freisetzt. Mit Resistenzentwicklungen ist beim Einsatz von CHX nicht zu rechnen. Die Hauptindikation lokal antimikrobiell oder antibiotisch wirkender Substanzen ist das lokale Taschenrezidiv während der parodontalen Erhaltungstherapie. Der Applikation dieser Medikamente sollte immer die schonende Biofilmentfernung vorausgehen. Zur Regeneration vertikaler Knochendefekte kommen Verfahren der Guided Tissue Regeneration (GTR) mit Membranen, Defektfüllern unterschiedlicher Herkunft und Schmelzmatrixproteine in Betracht. Bei den aus Schweinen gewonnenen Schmelzmatrixproteinen (SMP) handelt es sich um Wachstumsfaktoren aus der Zahnentwicklung, die zu signifikanten und mit der Membrantherapie vergleichbaren Attachmentgewinnen führen können. Allerdings liegt die Komplikationsrate beim Einsatz der SMP deutlich unter der bei Membrananwendung.

  • Abb. 8a: Abb. 8a und b: Patient mit lokalisierter aggressiver Parodontitis (Jahr 2000).
  • Abb. 8b
  • Abb. 8a: Abb. 8a und b: Patient mit lokalisierter aggressiver Parodontitis (Jahr 2000).
  • Abb. 8b

  • Abb. 9: Ergebnis des mikrobiologischen Tests.
  • Abb. 10a: Abb. 10a-d: Entwicklung der Knochensituation in Regio 36/37. 10 a: 5/2000
  • Abb. 9: Ergebnis des mikrobiologischen Tests.
  • Abb. 10a: Abb. 10a-d: Entwicklung der Knochensituation in Regio 36/37. 10 a: 5/2000

  • Abb. 10b: 01/2002
  • Abb. 10c: 2007
  • Abb. 10b: 01/2002
  • Abb. 10c: 2007

  • Abb. 10d: 2010
  • Abb. 11a: Abb. 11a-d und Abb. 12a-d: Rückgang des vertikalen Defektes. 11a: 05/2000
  • Abb. 10d: 2010
  • Abb. 11a: Abb. 11a-d und Abb. 12a-d: Rückgang des vertikalen Defektes. 11a: 05/2000

  • Abb. 11b: 01/2002
  • Abb. 11c: 05/2005 – klinische und röntgenologische Situation vor regenerativer Therapie
  • Abb. 11b: 01/2002
  • Abb. 11c: 05/2005 – klinische und röntgenologische Situation vor regenerativer Therapie

  • Abb. 11d
  • Abb. 12a: OP
  • Abb. 11d
  • Abb. 12a: OP

  • Abb. 12b: Naht
  • Abb. 12c: 4 d post OP
  • Abb. 12b: Naht
  • Abb. 12c: 4 d post OP

  • Abb. 12d: 21 d post OP
  • Abb. 13a: Abb. 13a-d: Knochensituation in Regio 43 post OP. Abb. 13a: 2005
  • Abb. 12d: 21 d post OP
  • Abb. 13a: Abb. 13a-d: Knochensituation in Regio 43 post OP. Abb. 13a: 2005

  • Abb. 13b: 2006
  • Abb. 13c: 2007
  • Abb. 13b: 2006
  • Abb. 13c: 2007

  • Abb: 13d: 2010
  • Abb. 14a: Abb. 14a-d: Situation des Zwillingsbruders.
  • Abb: 13d: 2010
  • Abb. 14a: Abb. 14a-d: Situation des Zwillingsbruders.

  • Abb. 14b
  • Abb. 14c
  • Abb. 14b
  • Abb. 14c

  • Abb. 14d
  • Abb. 14d

Klinische Fälle

Patient 1

Der 34-jährige Patient (Nichtraucher) stellte sich ein Jahr nach systematischer PAR-Therapie 1999 alio loco mit einem Rezidiv bei uns vor. Die Diagnose lautete: lokalisierte aggressive Parodontitis (Abb. 8). Dazu passend wurde mit einem mikrobiologischen Test Aa in sehr stark erhöhter Konzentration nachgewiesen, während die anderen vier Spezies unter der Nachweisgrenze lagen (Abb. 9). Nach entsprechender Diagnostik erfolgte ein geschlossenes Deep Scaling der betroffenen Parodontien und die Verordnung von Amoxicillin und Metronidazol (Winkelhoff-Cocktail). Seit nunmehr elf Jahren befindet sich der Patient in konsequenter parodontaler Erhaltungstherapie (PET). Die Entwicklung der Knochensituation in Regio 36/37 ist in Abbildung 10 zu sehen. Da der vertikale Defekt mesial 43 nicht komplett spontan regenerierte, wurden hier in einem mikrochirurgischen Eingriff Schmelzmatrixproteine appliziert, was in der Folge zum weiteren Rückgang des vertikalen Defektes führte (Abb. 11–13). Interessanterweise hat der Patient einen eineiigen Zwillingsbruder, der sich im Jahr 2008 erstmals vorstellte. Bei diesem sind ebenfalls in Regio 26/27 sowie 36/37 Knochendefekte erkennbar. Anstatt an 43 zeigt er allerdings an 11 mesial einen vertikalen Defekt (Abb. 14). Die parodontale Situation der beiden Zwillingsbrüder zeigt, dass die genetische Prädisposition eine wichtige Rolle spielt, das Ausmaß der Parodontitis aber offensichtlich auch von weiteren Risikofaktoren mitbestimmt wird.

Patient 2

Die 54-jährige Patientin stellte sich im April 2006 erstmalig in unserer Praxis vor. Die Verdachtsdiagnose lautete: schwere generalisierte chronische Parodontitis. Die Prognose der Zähne 11, 26 und 27 war zu diesem Zeitpunkt bereits hoffnungslos (Abb. 15). Es wurde eine systematische Parodontaltherapie nach dem FMS-Konzept durchgeführt und der Winkelhoff-Cocktail für sieben Tage verordnet. Die nicht erhaltungswürdigen Zähne wurden entfernt. Es erfolgte ein konsequentes Drei-Monats-Recall und eine Röntgenkontrollaufnahme im April 2007 (Abb. 16). Es zeigte sich eine erhebliche Verbesserung der knöchernen Situation im Bereich der vertikalen Defekte (z. B. Zahn 43), aber auch im Bereich der Bifurkationen des Unterkiefers. Kurze Zeit später wurde unter zeitgleicher Augmentation ein Implantat in Regio 11 inseriert. Abbildung 17 zeigt die Situation im Januar 2011. Die knöcherne Situation hat sich nicht nur stabilisiert, sondern unter dem weiteren dreimonatigen Recall weiter verbessert.

  • Abb. 15: OPG im April 2006.
  • Abb. 16: OPG im April 2007.
  • Abb. 15: OPG im April 2006.
  • Abb. 16: OPG im April 2007.

  • Abb. 17: OPG im Januar 2011.
  • Abb. 18: OPG im März 2009.
  • Abb. 17: OPG im Januar 2011.
  • Abb. 18: OPG im März 2009.

  • Abb. 19a: Abb. 19a-d: Aufnahmen im November 2011.
  • Abb. 19b
  • Abb. 19a: Abb. 19a-d: Aufnahmen im November 2011.
  • Abb. 19b

  • Abb. 19c
  • Abb. 19d
  • Abb. 19c
  • Abb. 19d

  • Abb. 20: Verlauf der Sondiertiefen.
  • Abb. 20: Verlauf der Sondiertiefen.

Patient 3

Die 49-jährige Patientin stellte sich im März 2009 erstmals bei uns vor. Die Verdachtsdiagnose lautete: lokalisierte aggressive Parodontitis (Abb. 18). Die Behandlung erfolgte analog zu Patient 1. Im November 2010 wurden Aufnahmen zur röntgenologischen Kontrolle der vertikalen Knochendefekte angefertigt. Es zeigten sich erhebliche spontane Defektfüllungen (körpereigene Regeneration) in Regio 16, 13, 26, 45 und 47 (Abb. 19). Abbildung 20 zeigt den Verlauf der Sondierungstiefen (Ausgangssituation, Reevaluation nach drei Monaten, Kontrolle nach einem Jahr).

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Aufruf zur Online-Umfrage für ZÄ, ZMP und DH – Studie zu Gingivawucherungen
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Prof. Dr. Christian Graetz et al., Universitätsklinikum Kiel, freuen sich über die Teilnahme an einer anonymisierten Umfrage. Zeitdauer ca. 10 Minuten. Die Studie untersucht, ob aus zahnmedizinischer Sicht eine adäquate Versorgung des o.g. Krankheitsbildes „gingivale Wucherungen“ vorliegt.