Implantatverlustrisiko bei Patienten mit Parodontitis

Durch die enorme Zunahme von Implantationen in der Zahnheilkunde ist es mit einer gewissen zeitlichen Verzögerung zu einem ebenso starken Anstieg der Implantatverluste gekommen. Nachfolgend werden die möglichen Gründe dafür aufgezeigt und welche Konsequenzen daraus gezogen werden müssen.

Die Untersuchung von Pjetursson et al. hat gezeigt, dass es bereits nach 5 Jahren bei 20 bis 43 % der Patienten technische und biologische Komplikationen gibt [1]. Dies wurde auch in der Übersichtsarbeit von Mombelli und Mitarbeitern bestätigt [2]. Nach 5 bis 10 Jahren hatten 20 % der Patienten eine Periimplantitis. Dies hat zur Folge, dass in 10 Jahren eines von 20 Implantaten verloren geht. Welche Probleme gibt es bei Patienten mit Parodontitis?

Standardfehler: unzureichende Parodontitistherapie

Ein häufiger Fehler ist, dass bei Patienten mit PSI-Werten von 3 oder sogar 4, vor der Implantation keine oder nur eine unzureichende systematische Parodontaltherapie erfolgte. Ohne PA-Therapie führt dies, selbst bei Patienten, die eine überdurchschnittlich gute Mundhygiene haben und regelmäßig eine PZR (ohne subgingivale Biofilmentfernung) bekommen, zu einem rapiden Knochenabbau an den Implantaten. Der Grund dafür ist die eingeschränkte immunologische „Schlagkraft“ des periimplantären Gewebes. Ein Beispiel dafür ist in Abbildung 1 und 2 zu sehen.

Es steht außer Diskussion, dass vor einer Implantation alle parodontalen Entzündungen eliminiert werden müssen. Im Anschluss daran muss der Patient im Rahmen einer regelmäßigen unterstützenden Parodontitistherapie (UPT) durch eine Dentalhygienikerin betreut werden. Die alleinige regelmäßige professionelle Zahnreinigung (PZR) reicht bei diesen Patienten keinesfalls aus.

Standardfehler: Implantation in Regionen mit Weichgewebedefizit

Nach einer Studie von Bouri und Mitarbeitern führt die zu geringe Breite an keratinisierter Mukosa oder ein dünner Gingivatyp zu Rezessionen, die häufig von einer Mukositis bekleidet werden [3]. Bei unzureichender Behandlung der Mukositis und fehlender Korrektur des Weichgewebsdefizits kommt es langfristig zum Verlust der Osseointegration (Abb. 3).

Standardfehler: okklusales Trauma am Implantat durch Nachbarzähne mit erhöhtem Lockerungsgrad

In einer Studie an Primaten konnten Miyata und Mitarbeiter zeigen, dass selbst ohne Mukositis, durch okklusale Überbelastung ein Knochenabbau an den Implantaten erzeugt werden kann [4,5]. Eine implantatgetragene Krone sollte, wenn die Nachbarzähne einen erhöhten Lockerungsgrad aufweisen, nur leichte zentrische Kontakte aufweisen. Shim-Stock-Folie sollte beim festen Zubiss nur von den parodontal geschädigten Nachbarzähnen gehalten werden. Exzentrische Kontakte sind absolut zu vermeiden.

Standardfehler: keine Prävention der Mukositis und Periimplantitis

Ein weiterer häufiger Fehler ist, dass keine adäquate unterstützende Parodontitistherapie (UPT) erfolgt. Dadurch können sich bakterielle Biofilme auf den subgingivalen Oberflächen der Kronen, Abutments und Implantate etablieren. Eine Untersuchung von Brägger und Mitarbeiter an 89 Patienten kam zu dem Ergebnis, dass 10 Jahre nach der Eingliederung bei 33 bis 50 % der Rekonstruktionen technische und biologische Komplikationen auftraten [6]. Selbst implantatgetragene Einzelkronen weisen nach 10 Jahren 11 % Misserfolge auf [1]. Bestätigt wurden diese Daten durch einen systematischen Übersichtsartikel zur Epidemiologie der Periimplantitis von Mombelli und Mitarbeitern [2]. Sie fanden nach 5 bis 20 Jahren bei 20 % der Patienten eine Periimplantitis. Dadurch geht in 10 Jahren eines von 20 Implantaten verloren. Bedingt durch die reduzierte Abwehrlage im periimplantären Gewebe verläuft der Knochenabbau häufig sehr schnell. Dies können, wie in Abbildung 4 und 5 zu sehen ist, durchaus mehrere Millimeter pro Jahr sein. Selbst gute Mundhygiene und supragingivale PZR können dies nicht verhindern.

Was ist für den Kliniker wichtig?

Die entscheidende Frage für den Kliniker lautet daher, ob bei Patienten mit erfolgreich behandelter Parodontitis das Risiko des Implantatverlustes zu beherrschen und damit die Implantation zu verantworten ist. Seit einigen Jahren gibt es dazu mehrere systematische Reviews [7,8,9,10]. Leider sind die Ergebnisse der Reviews heterogen. Dies liegt nach Faggion und Giannakopoulos teilweise daran, dass die zugrunde liegenden Primärstudien teilweise nicht von hoher methodologischer Qualität sind [11]. Dadurch sind die Aussagen einer Metaanalyse stark eingeschränkt. Die von Faggion und Giannakopoulos favorisierten Metaanalysen sind die von Ong und Mitarbeiter sowie Safii und Mitarbeiter [7,8]. Nach deren Analyse gibt es eine moderate Evidenz dafür, dass Patienten mit früherer Parodontitis, ein signifikant höheres Risiko für Implantatverlust aufweisen. Im Vergleich zum Rauchen ist der Einfluss einer früheren Parodontitis auf die Prognose von Implantaten signifikant gering [12,13].

Welche praktischen Konsequenzen ergeben sich daraus?

Die wichtigste Konsequenz aus den Studien ist, dass Implantate in einem Recallsystem noch intensiver kontrolliert und von Biofilm und Zahnstein befreit werden müssen als Zähne. Im Rahmen einer unterstützenden Parodontitistherapie (UPT) ist das regelmäßige Messen der Sondierungstiefe und der Sondierungsblutung mit einer Kraft von 0,25 N obligatorisch [14]. Wegen ihrer Flexibilität sind hierfür Kunststoff Parodontalsonden zu bevorzugen. Der negative und positive Vorhersagewert der Sondierungsblutung ist sogar höher als bei Zähnen [15]. Bei früheren PA-Patienten sollten die Recallintervalle 3 bis 6 Monate betragen. An diesen Terminen wird immer an den Implantaten gemessen und subgingivaler Biofilm entfernt. Pro Implantat wird an 4 bis 6 Stellen gemessen. Wenn die Implantate problemlos subgingival zu erreichen sind, können auch PA-Sonden aus Metall verwendet werden.

Sehr wichtig ist in diesem Zusammenhang die Definition und Dokumentation eines eindeutigen Referenzpunktes auf der Restauration für die Tiefenmessung. Dies sollte idealerweise 3 Monate nach dem Einsetzen der Restauration erfolgen. Von der regelmäßigen Röntgendiagnostik kann abgesehen werden, da die ersten Anzeichen einer Periimplantitis immer klinisch zu diagnostizieren sind. Es ist vollkommen ausreichend, erst bei positivem klinischen Befund ein Röntgeneinzelbild anzufertigen. Eine aktuelle Untersuchung von Fardal und Grytten hat gezeigt, dass hinsichtlich Parodontitis bzw. Periimplantitis Zähne durchschnittlich 9,9 Jahre erkrankungsfrei sind und dieser Wert bei Implantaten 8,7 Jahre beträgt [16]. In 10 Jahren betragen die durchschnittlichen Therapiekosten bei Zähnen pro Zahn 21 EUR und bei Implantaten 102 EUR pro Implantat.

Wie kann das Recall beim Implantatpatienten optimiert werden?

Eine essentielle Grundvoraussetzung für die UPT ist eine parodontalhygienisch gestaltete Suprakonstruktion. Diese Voraussetzung müssen der Chirurg, der Prothetiker und der Zahntechniker immer als Ziel haben. Die andere wichtige Voraussetzung für ein optimales Recall ist kompetentes Personal für die klinische Sondierung und das subgingivale Biofilmentfernen. Dies ist nur durch gut ausgebildete Dentalhygienikerinnen zu gewährleisten.

Schlussfolgerungen für die Praxis

• Implantate dürfen erst nach erfolgreicher Parodontitistherapie eingebracht werden.
• Patienten mit behandelter Parodontitis haben eine nur leicht verminderte Langzeitprognose.
• Die UPT als Prophylaxe der Mukositis und die Compliance mit ihr ist entscheidend.
• Regelmäßiges Sondieren an 6 Stellen am Implantat und regelmäßiges Entfernen des subgingivalen bakteriellen Biofilms ist, wie an den Zähnen, unverzichtbar.
• Ausschließliche Durchführung einer PZR ist unzureichend (Personal).
• Rauchen hat einen größeren Einfluss auf die Prognose als eine frühere Parodontitis
• Die Suprakonstruktion sollte ein problemloses Zemententfernen, Sondieren und Biofilmentfernen ermöglichen.
• Ãœber diese oben genannten Zusammenhänge sollten die Patienten aufgeklärt werden.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Peter Purucker

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Peter Purucker