Gegen marginale Parodontitis: Kombinationsbehandlung mit Chlorhexidin und Laserlicht

Der Einsatz von PerioChip und Laserlicht in Kombination mit einer systematischen Parodontaltherapie steigert den nachstehenden Ausführungen zufolge den klinischen Erfolg und den Komfort für den Patienten. Der Autor erläutert die prinzipielle Wirkung von Chlorhexidin und Laserlicht in der parodontologischen Behandlung nebst klinischem Vorgehen.

Die häufigsten Erkrankungen des Zahnhalteapparates sind plaqueassoziierte, meist chronisch entzündliche Veränderungen der Gingiva und des Periodontiums. Eine Gingivitis kann jahrelang bestehen, ohne sich zu einer marginalen Parodontitis zu entwickeln. Bei guter Zahn- und Mundhygiene und professioneller Plaque- und Zahnsteinentfernung ist sie reversibel. Aus einer stark ausgeprägten chronischen Gingivitis kann sich allerdings eine marginale Parodontitis entwickeln. Diese ist nur beschränkt reversibel, da sie durch einen oft erheblichen Attachementverlust gekennzeichnet ist. Die Gründe, warum sich aus einer Gingivitis eine marginale Parodontitis entwickelt, sind noch nicht lückenlos geklärt. Kommt es trotz präventiver Bemühungen des Zahnarztes zu Schäden am Zahnhalteapparat, so ist die Behandlung des parodontalen Fundamentes vor jeder weiteren zahnmedizinischen Therapie oberstes Gebot. Alle restaurativen Behandlungen, von der konservierenden Füllungstherapie, über abnehmbare teilprothetische Versorgungen bis hin zu ausgedehnten Brückenversorgungen müssen auf einen entzündungsfreien, klinisch gesundem Parodont aufbauen. Erkrankungen des parodontologischen Formenkreises haben mittlerweile den Charakter einer Volkskrankheit angenommen. Mehr als die Hälfte der 35- bis 45-jährigen Erwachsenen in Deutschland sind an einer marginalen Parodontitis mittleren Schweregrades erkrankt. So stellen heutzutage die Erkrankungen des parodontologischen Formenkreises die größte Bedrohung der Zahngesundheit und Gründe für vorzeitigen, nicht altersentsprechenden Zahnverlust dar. Der parodontale Knochenabbau weist in der genannten Altersgruppe oft mehr als ein Drittel der gesamten Wurzellänge auf und verläuft meistens gleichmäßig horizontal. Für die Anfangsdiagnostik lässt sich daher ein Orthopantomogram oder ein Röntgenstatus nutzen. Eine ausführliche Anamnese des Patienten, entsprechend patientenorientierende Prävention und Therapieplanung stellen die Eckpunkte vor einer notwendigen Parodontalbehandlung dar. Über die systemischen Ursachen und die Komplexität der parodontalen Erkrankungen wurde in den letzten Jahren auf Kongressen und in der Fachpresse berichtet.

Faktoren der Parodontitisprogredienz

In der multifaktoriellen Ätiopathogenese von Parodontopathien wird oralen Mikroorganismen eine entscheidende Rolle zugeschrieben. Im Ökosystem der Mundhöhle existiert prinzipiell ein funktionierendes Gleichgewicht. Das alleinige Vorhandensein von parodontalpathogenen Mikroorganismen führt in der Regel nicht zwangsläufig zum Ausbruch von Parodontopathien. Jeder Patient besitzt eine individuelle Flora. Hauptziel ist es, die infektionsauslösenden Bakterien während der mechanischen Therapie zu reduzieren. Durch die alleinige Initialbehandlung, aber auch chirurgische Therapie lassen sich beispielsweise die Keime Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Fusobacterium species, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia und Prevotella oralis nicht eliminieren. Bei tiefen Taschen ist aufgrund der komplexen Wurzelanatomie der Zugang mit parodontalen Instrumenten zu allen erkrankten Bereichen erschwert oder klinisch unmöglich. Zudem besitzen verschiedene Pathogene die Eigenschaft, in Gewebe einzudringen und sind somit durch eine mechanische Reinigung nicht zu erreichen. Auch die Persistenz parodontalpathogener Spezies, wie Aggregatibacter actinomycetemcomitans und Porphyromonas gingivalis, scheint ein wichtiger Faktor für Progredienz einer Parodontitis zu sein.

Wirkweise von Laserlicht und Chlorhexidin

Durch einen gewissen Paradigmenwechsel in der Parodontaltherapie während der letzten 20 Jahre rückt die nicht-chirurgische Behandlung der Taschen mittlerer Tiefe (4-5 mm) in den Vordergrund. Diese Fälle repräsentieren den größten Teil jener Patienten, die an parodontalen Erkrankungen leiden. Nahezu zeitgleich ergaben sich durch die Entwicklung und Einführung von Lasertechnik auf diesem Gebiet interessante Perspektiven, die heutzutage im Grunde genommen zum Behandlungsspektrum eines jeden Behandlers gehören sollten.

Dentale Lasergeräte können gerade in Verbindung mit Scaling und Root Planing nur Vorzüge ausspielen. Den Weichgeweben der Taschen zugewandt, finden sich lockere Bakterienansammlungen, die sogenannte nichtadhärente Plaque, in der Literatur als „Swimmers“ bezeichnet, die fast ausschließlich aus gramnegativen Anaerobiern bestehen. Diese nehmen in akuten Phasen stark zu und scheinen beim Fortschreiten der Parodontitis eine wesentliche Rolle zu spielen. Mit Chlorhexidin hat der Zahnarzt einen potenziellen Helfer im Kampf gegen Parodontitis. Die äußerst vorteilhafte keimreduzierende Wirkung von Chlorhexidinbisgluconat ist jedem zahnärztlichen Kollegen durch sein Studium hinreichend bekannt. Um die Applikation in den tiefen Taschenbereichen zu verbessern und ebenfalls eine erhöhte Verweildauer zu garantieren, wurde bereits vor 10 Jahren ein sogenannter PerioChip entwickelt (Abb. 4). Ein PerioChip enthält 2,5 mg Chlorhexidinbisgluconat. Man spricht auch von sogenannten Local Delivery Devices. Durch die Nutzung und das Einbringen von PerioChips in tiefe parodontale Taschen wird bis über ca. 10 Tage eine kontinuierliche Abgabe des gewünschten Wirkstoffes erreicht. Bevor Lasergeräte zum Einsatz kommen, muss der Patient im Sinne einer vollständigen Intialtherpaie vorbereitet sein. In den letzten Jahren haben verschiedene Dentallasersysteme in der Therapie der Parodontitiden Bedeutung erlangt. Die jüngsten Entwicklungen auf dem Gebiet der Lasertechnik machen es möglich, dass auch die Entfernung von Konkrementen mithilfe des Lasers vorgenommen werden kann. Hierzu wird ein sogenanntes Feedbacksystem genutzt, damit auch ohne visuelle Kontrolle kein gesundes Gewebe entfernt wird (Abb. 1 u. 2).

In erster Linie macht man sich die bakterizide Wirkung einer bestimmten Wellenlänge zu nutze. Zahlreiche Studien und Veröffentlichungen aus den verschiedensten Bereichen der Zahnmedizin haben nachgewiesen, dass Laser im Infrarotbereich eine ausgezeichnete antibakterielle Wirkung aufweisen und auch in der Lage sind, bakterielle Toxine zu deaktivieren.

Diese Wirkung entfaltet sich bereits bei einer Abgabeleistung, die deutlich unterhalb der Schwelle für eine thermische Schädigung von Weich- und Hartgewebe liegt. Dünne und flexible Lichtleitersysteme leiten die Laserstrahlung an nahezu jeden gewünschten Ort und lassen sich selbst im Bifurkationsbereich von Molaren gut verwenden (Abb. 3). Es liegt daher nahe, sich dieser Vorteile im Zusammenhang mit einer systematischen Parodontaltherapie zu bedienen. Wird die abgegebene Leistung erhöht, kann mit einem Nd:YAGoder Dioden-Laser auch Taschenepithel im Sinne einer geschlossenen Kürretage entfernt werden. Die Taschendekontaminierung mit Laser ist deshalb auch bei einer akuten lokalen Parodontitis sehr effektiv.

Klinisches Vorgehen

In meiner Praxis gehört zum individuellen Qualitätsmanagement der Therapie von parodontalen Erkrankungen der nachfolgende klinische Behandlungsablauf:

1. Anwendung von Ultraschallgeräten auf Schmelzoberflächen zur Entfernung von mineralisierten Zahnbelägen (Zahnstein) und Konkrementen.
2. Einsatz von Schallscalern oder Er:YAG-Laser mit Feedbacksystem auf dem Wurzeldentin zur systematischen Bearbeitung der Wurzeloberfläche. Zusätzlich mechanische Wurzelglättung mit Handinstrumenten je nach anatomischen Gegebenheiten.
3. Finishing, Scaling und Root Planing mit Handinstrumenten bei feiner Taktilität.
4. Abschließende Spülung mit Chlorhexidin.
5. Taschendekontaminierung mit Lasertechnik.
6. Einbringen von Chlorhexidinbisgluconat in Form von PerioChips in ausgewählte, tiefe parodontale Taschen.

Zu Punkt 6 ist zu ergänzen, das nach der Entnahme aus dem sterilen Blister die zunächst vorhandene Steifigkeit des Produktes das Einbringen in den gingivalen Sulcus (Abb. 5) erleichtert. Die weitere Versenkung erfolgt dann unter Nutzung eines Instrumentes, mit welchem auch Retraktiosfäden gelegt werden können (Abb. 6).

Wenige Sekunden nach Kontakt mit Sulkusflüssigkeit oder Blut verliert der PerioChip seine rigide Konsistenz und schmiegt sich der anatomischen Wurzeloberfläche an. Durch die sofortige bakterizide Wirkung der Laserlichtapplikation einerseits, aber auch die mindestens 10 Tage andauernde Chlorhexidinabgabe des PerioChips andererseits resultiert eine Keimreduktion und Vermeidung der Neubesiedelung der Tasche, was unserem Therapieziel entspricht. Die Effektivität dieser Behandlungsmethode zeigt sich in einem klinisch reizlosen, in der Regel schmerzfreien und blutungsfreien Heilungsverlauf, welcher von den Patienten als sehr positiv eingeschätzt wird. Die Sondierungstiefen der erkrankten Taschen nehmen durch die einmalige Anwendung eines PerioChips pro Parodontium um ca. 2 mm ab. Röntgenologische Kontrollen, die wegen der zu rechtfertigenden Indikation nur in ausgewählten Fällen angefertigt werden, zeigen ca. 3 Monate nach der vorbeschriebenen Therapiemethode eine deutliche Verminderung der Radioluszenz im parodontalen Knochenbereich. Ein wesentlicher klinischer Vorteil der Anwendung von PerioChips in parodontalen Taschen gegenüber der sogenannten Full-Mouth-Desinfektion oder aber Taschenspülungen mit Chlorhexidin besteht darin, dass keine Nebenwirkungen wie „Schwarze Haar-Zunge“, Inaktivierung von Fibroplasten bei Regenerationsbehandlung, Geschmacksstörungen oder Chlorhexidin-Staining auf Komposite-Füllungen vorgefunden werden.

Fazit

Der Einsatz von PerioChip und Laserlicht in Kombination mit einer systematischen Parodontaltherapie steigert den klinischen Erfolg und den Komfort für den Patienten. Auf eine adjuvante Antibiotikagabe mit entsprechenden systemischen Nebenwirkungen kann in nahezu allen Fällen verzichtet werden. Diese moderne und meiner Meinung nach zeitgemäße Parodontaltherapie zeichnet sich durch eine Verkürzung der Behandlungsdauer, einen komplikationslosen Heilungsverlauf und die Vermeidung von unerwünschten Nebenwirkungen aus. Prinzipiell ist eine Laseranwendung aber nur als Ergänzung und Unterstützung der konventionellen systematischen Therapie zu sehen, wenn auch der Bereich der nicht-chirurgischen Parodontaltherapie mittlerweile durch die Laserlichtapplikation erweitert werden konnte. Für den praktisch tätigen Zahnarzt ist es von großer Bedeutung Therapiemethoden zu nutzen, die die Regeneration von parodontalen Weichund Hartgeweben begünstigen. Die Applikation von PerioChip ist sowohl patienten- als auch behandlerfreundlich und benötigt keine oder nur eine minimale lokale Anästhesie. Hervorzuheben ist auch, dass bei sehr tiefen Taschen, je nach Taschentiefe, in besonders hartnäckigen Fällen die Therapie ohne Probleme mehrfach wiederholt werden kann und so schrittweise und über einen längeren Zeitraum eine messbare Reduzierung der klinischen Taschentiefe erreicht werden kann.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Frank Liebaug - Dr. Ning Wu

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Frank Liebaug , Dr. Ning Wu