Parodontologie

Das Monitoring des parodontalen Status quo

Ein Leitfaden für die unterstützende Parodontitistherapie (UPT)

Im 1. Teil Ihrer Artikelreihe wurde von den Autorinnen die Herangehensweise der parodontalen Therapie bei schwerer chronischer Parodontitis vorgestellt. Dabei wurde unterschieden nach solitär parodontaler Problematik und komplexen Fällen, die durch das Vorliegen weiterer dentaler Probleme charakterisiert sind. In beiden Fällen mündet die Therapie ultimativ in die sogenannte Erhaltungsphase oder unterstützende Parodontitistherapie (UPT). Im Folgenden werden theoretische und praktische Aspekte der UPT vorgestellt, wie beispielsweise der Ablauf einer Sitzung und das notwendige Instrumentarium.

Die UPT stellt eine Maßnahme zur Sekundärprävention dar und wird definiert als „Behandlung, die in individuell festgelegten Zeitabschnitten durchgeführt wird, um den Patient im Erhalt seiner parodontalen Gesundheit zu unterstützen“ [1]. Zuvor wurde durch eine systematische Therapie die parodontale Infektion beseitigt und die Destruktion parodontaler Gewebe gestoppt. Im besten Fall konnte sogar Gewebe regeneriert werden.

Ziele der Erhaltungstherapie

Das ultimative Ziel unseres zahnärztlichen/parodontologischen Tuns ist der Zahnerhalt bei unseren Patienten. Verschiedene Autoren konnten nachweisen, dass langfristiger Zahnerhalt bei PARPatienten möglich ist, wenn Patienten regelmäßig die UPT in Anspruch nehmen. Patienten hingegen, die nicht in eine Erhaltungstherapie eingebunden sind, haben ein höheres Risiko, Zähne zu verlieren [2–5]. Somit sind die Ziele einer Erhaltungstherapie, Neuerkrankungen zu verhindern und damit Zahn- bzw. Attachmentverlust zu vermeiden.

Da bakterielle Plaque ein wesentlicher Faktor bei der Entstehung der Gingivitis und der Parodontitis ist [6], gilt es, diesen Faktor so klein wie möglich zu halten. Die UPT zielt auf die Reduktion des oralen Biofilms ab, sowohl supra- als auch subgingival.

Die Besonderheit bei der UPT in Abgrenzung zur professionellen Zahnreinigung (PZR) ist, dass Patienten durch die bereits therapierte Parodontitis eine PAR-Prädisposition vorweisen und damit weiterhin als PAR-Risikopatienten einzustufen sind [7]. Die Behandlung dieser Patienten geht demnach über die als Primärprophylaxe zu verstehende PZR hinaus. Die UPT ist vielmehr als Monitoring-Maßnahme des parodontalen Status quo zu verstehen, die die Möglichkeit bietet, lokalisiert zu therapieren.

Wie ist ein UPT-Termin strukturiert?

  • Abb. 1: Die vier Bausteine einer UPT Sitzung und deren Zeitansatz.

  • Abb. 1: Die vier Bausteine einer UPT Sitzung und deren Zeitansatz.
    © Dr. Bäumer, Dr. Rott, Dr. Kretschmar
Im Einzelnen besteht ein UPT-Termin aus 4 wesentlichen Bausteinen, die zeitlich aufeinander abgestimmt sein sollten, sodass das gesamte Programm in 60 Min. darstellbar ist (Abb 1).

Zu Beginn findet ein kurzes Interview mit der Frage nach einer Veränderung in der Anamnese statt. Sind eventuell Allgemeinerkrankungen hinzugekommen oder hat sich der Medikamentenplan geändert? Im Anschluss daran werden intraorale Befunde, wie Plaqueindex (z.B. PCR [8]), API [9]) und Bleeding-on-Probing (BOP), erhoben. Diese Befunde geben Aufschluss über Bereiche mangelnder Hygiene und den Entzündungsgrad. Ebenso können beim Erheben des BOP Stellen mit neuem Attachmentverlust auffallen, die in jedem Fall subginginval (re-)instrumentiert werden müssen. Sollten wiederkehrende Plaquemuster zu beobachten sein, können Beläge angefärbt werden. Dies kann zu Demonstrations- als auch zu Kontrollzwecken erfolgen, aber auch z.B. die Effizienz geeigneter Reinigungsinstrumente demonstrieren [10].

Die nächste Phase dient der Remotivation bzw. der Reinstruktion. Anhand der zuvor erhobenen Befunde wird über deren Entwicklung gesprochen. Positive Entwicklungen sollten unbedingt hervorgehoben werden. Um potenzielle, defizitäre Bereiche zu verbessern, kann ggf. ein Wechsel bei den Hygiene-Hilfsmitteln angezeigt sein oder aber nochmals deren korrekte Anwendung demonstriert und überprüft werden.

Entweder in dieser oder der vorangegangenen Phase sollten Rauchgewohnheiten angesprochen werden. Das regelmäßige kurze Interview beim zahnärztlichen Termin ist eine gute Gelegenheit, Patienten mit Nikotinabusus, die über einen Rauchstopp nachdenken, zu filtern und im Anschluss bei der Raucherentwöhnung zu unterstützen. Ein Konzept für das zahnärztliche Team für die Unterstützung bei der Rauchentwöhnung wurde im Rahmen des ersten europäischen Workshops zur Tabakprävention und Raucherentwöhnung erarbeitet und veröffentlicht [11].

Der Hauptanteil der UPT-Sitzung (ca. 25 Min.) umfasst die Entfernung aller supragingivalen Ablagerungen, die subgingivale Instrumentierung in Bereichen von Sondierungstiefen ≥ 4 mm mit Blutung und im Anschluss die Politur mit fluoridhaltigen Polierpasten und einem Polierkelch. Alternativ kann mithilfe von Pulver- Wasserstrahlgeräten unter Verwendung von Glycin- oder Erythritolpulver Biofilm entfernt werden.

Den Abschluss dieser Phase bildet die Applikation von Fluoriden und ggf. von Desensitizern. Zur Behandlung residualer Taschen mit Entzündung kann auch das subgingivale Einbringen von Medikamenten indiziert sein [12].

Die abschließende Behandlungseinheit dient der Festlegung des Recall-Intervalls, das auf unterschiedliche Art bestimmt werden kann, wie später in diesem Artikel erörtert wird. Final werden alle relevanten Befunde festgehalten, die Behandlung dokumentiert und möglicherweise Hinweise zur nächsten Sitzung notiert, die als Gedächtnisstütze dienen sollen. Die Erhebung eines PARBefunds sollte in regelmäßigen Intervallen stattfinden. Hierzu bietet sich ein jährlicher Reevaluationstermin bei der Zahnärztin/ dem Zahnarzt an, um die Diagnose zu überprüfen und eventuell erforderliche korrektive Eingriffe zu planen.

Welches Equipment ist das richtige?

Um eine UPT-Sitzung adäquat durchführen zu können, ist ein Grundinstrumentarium mit PAR-Sonde unabdingbar; wie Instrumente für die supragingivale und subgingivale Reinigung, ein Winkelstück für die abschließende Politur und Mundhygiene sowie Hilfsmittel für die interdentale Reinigung. Für die Fluoridierung oder ggf. Desensibilisierung kann man sich zwischen mehreren Produktangeboten entscheiden.

Bezogen auf die Entfernung harter Ablagerungen ist die Kombination aus maschinellen und manuellen Instrumenten eine sehr effiziente Behandlungsmethode, kann jedoch auch alternativ eingesetzt werden. Zwischen beiden Methoden konnte in puncto „Zahnverlustrate“ kein Unterschied festgestellt werden [13]. Da es sich bei der UPT nicht mehr um eine aktive Therapie handelt, sollten idealerweise keine, oder nur sehr wenige harte Ablagerungen vorliegen. Die Art deren Entfernung obliegt den Vorlieben und Fähigkeiten des/der Behandlers/in.

Seit inzwischen fast 15 Jahren steht Glycinpulver für Pulver- Wasserstrahlgeräte für die subgingivale Biofilmentfernung zur Verfügung [15], die in der Erhaltungstherapie im Vordergrund steht. Auf die Mikrobiologie und klinische Parameter bezogen sind sie im Einsatz bei Patienten in der parodontalen Erhaltungstherapie vergleichbar mit Ultraschallgeräten [15] oder Handinstrumenten [16]. In Bezug auf empfundene Schmerzen der Patienten bei der Behandlung schneiden sie jedoch zumindest im Vergleich mit Ultraschallinstrumenten besser ab [15]. Für die Entfernung harter Ablagerungen eignen sich Pulver-Wasserstrahlgeräte allerdings nicht.

Vor dem Hintergrund der stetig wachsenden Anforderungen an die Hygiene und Aufbereitung von Instrumenten der Klasse kritisch und semikritisch B, zu der das benötigte Instrumentarium gehört, und vor dem Hintergrund der Wirtschaftlichkeit könnte eine mögliche Zusammenstellung der Instrumente für die UPT folgendermaßen aussehen: Sie beinhaltet neben dem Grundinstrumentarium mit PAR-Sonden eine Universalkürette, einen Universalscaler, ein Pulver-Wasserstrahlgerät mit Glycin- oder Erythritolpulver, ein Schall- oder Ultraschallgerät und ein Polierwinkelstück (Abb. 2 u. 3). Dieses Instrumentarium kann alternativ eingesetzt werden, je nach Indikation und Bedarf. Somit können sowohl supra- als auch subgingivale Ablagerungen und Biofilm effizient, schonend und schmerzarm entfernt werden. Weitere Hilfsmittel, die regelmäßig zur Anwendung kommen, sind Interdentalbürsten, Zahnseide, Super- bzw. Multifloss und ein fluoridhaltiger Lack (Abb. 4).

  • Abb. 2: Als Ausrüstung für die UPT empfehlenswert: Tray-Set bestehend aus Spiegeln, Pinzette, gebogener Sonde, PAR-Sonde, Furkationssonde, Universalscaler und Universalkürette.
  • Abb. 3: Ergänzung der manuellen Instrumente durch einen Schallscaler (hier: SONICflex, KAVO), ein Pulver-Wasserstrahlgerät (NSK Perio-Mate) und ein Polierwinkelstück (W&H).
  • Abb. 2: Als Ausrüstung für die UPT empfehlenswert: Tray-Set bestehend aus Spiegeln, Pinzette, gebogener Sonde, PAR-Sonde, Furkationssonde, Universalscaler und Universalkürette.
  • Abb. 3: Ergänzung der manuellen Instrumente durch einen Schallscaler (hier: SONICflex, KAVO), ein Pulver-Wasserstrahlgerät (NSK Perio-Mate) und ein Polierwinkelstück (W&H).

  • Abb. 4: Weitere Hilfsmittel für die UPT-Sitzung sind verschiedene Zahnseiden, Interdentalbürsten und fluoridhaltige Lacke.
  • Abb. 4: Weitere Hilfsmittel für die UPT-Sitzung sind verschiedene Zahnseiden, Interdentalbürsten und fluoridhaltige Lacke.

Risikoorientierte UPT-Intervalle

Der supra- und subgingivale Biofilm als primär ätiologischer Faktor ist als Grund für Patienten zu sehen, in eine Erhaltungsphase einzutreten. Denn supra- und subginigvaler Biofilm formiert sich – in Abhängigkeit der individuellen Mundhygiene und einiger anderer Faktoren – immer wieder neu und stellt damit ein Risiko für eine Reinfektion dar. Die Summe und der Ausprägungsgrad der sogenannten zahnbezogenen und patientenbezogenen Risikofaktoren beeinflussen die parodontale Stabilität. Da Risikofaktoren kausal an der Entstehung und an der Progression einer Erkrankung beteiligt sind [17], gilt es, diese regelmäßig zur Einschätzung des Progressionsrisikos zu kontrollieren.

Zu den zahnbezogenen Risikofaktoren zählen Knochenabbau, parodontaler Entzündungsgrad, Zahnbeweglichkeit, Zahntyp und damit auch die Anzahl der Furkationsbeteiligungen, die Sondierungstiefe und der prothetische Zahnstatus [17]. In die Gruppe der patientenbezogenen Faktoren gehören u.a. Nikotinkonsum, die Ausgangsdiagnose, Diabetes mellitus und ein mittlerer BOPIndex von ≥ 30% [17].

Verschiedene Strategien zur Intervallbestimmung des Recalls existieren, die alle das durch die aktive Therapie erzielte Attachmentniveau langfristig erhalten sollen. Schlussendlich geht es um die regelmäßige, individuelle Risikobestimmung in der UPT. Einerseits konnte durch pauschal angesetzte 3-monatige UPT-Intervalle gezeigt werden, dass das Attachmentniveau posttherapeutisch über viele Jahre stabil gehalten werden kann [18]. Man macht mit dieser Strategie sicherlich nichts falsch und kann auf diese Art mit seinen UPT-Patienten verfahren. Andererseits ist mit einer pauschal angesetzten vierteljährlichen UPT-Strategie v.a. bei leichten bis moderaten Fällen möglicherweise eine Übertherapie gegeben.

Vor dem Hintergrund der Adhärenz der Patienten und einer eventuellen Kapazitätsgrenze der Praxis im Bereich der Dentalhygiene, kann das individuelle Risiko auch spezifischer kalkuliert werden. Zu nennen ist hier das „Periodontal-Risk-Assessment“ (PRA)- Schema nach Lang und Tonetti [19] bzw. die modifizierte Form nach Ramseier und Lang [20], auch bekannt unter dem „Berner Spinnennetz“ (http://www.perio-tools.com/pra/de/). Ausschlaggebende Faktoren im Rahmen des PRA (modifiziert nach Ramseier und Lang) sind die Faktoren BOP, Anzahl der Stellen mit Sondierungstiefe ≥ 5mm, Anzahl verlorener Zähne, Knochenabbau, Zigarettenkonsum und die An- oder Abwesenheit systemischer Faktoren. Nach Auswertung des PRA wird das Risiko als niedrig, mittel oder hoch eingeschätzt. Daraus ist eine Empfehlung für 1- bis 4-malige UPT pro Jahr abzuleiten.

Wann startet die Erhaltungsphase und wie wird sie organisiert?

Die (in manchen Fällen vorläufige) Erhaltungsphase beginnt, wenn zum ersten Mal nach aktiver Therapie durch Mundhygiene- Instruktionen, Scaling und Root Planing und eventuelle parodontale Schienung eine Neubeurteilung (Reevaluation) der parodontalen Situation durch den Zahnarzt erfolgt ist. Diese kann z.B. nach 6 bis 8 Wochen stattfinden. Zu diesem Zeitpunkt konnten in der Regel – abhängig von der Ausgangssituation – die Entzündungszeichen deutlich reduziert und parodontale Parameter verbessert werden. Um dieses (in manchen Fällen vorläufige) Therapieergebnis stabil zu halten, beginnen PAR-Patienten nun in Abhängigkeit ihres Risikoprofils ihr UPT-Intervall.

Ist bei der Reevaluation noch ein durchschnittlicher Blutungsindex von > 30% zu messen und sind residuale Taschen von 6 mm oder tiefer vorzufinden, so ist jedoch von einem hohen Risiko für weiteren Attachmentverlust auszugehen [21], und eine Weiterführung der aktiven Therapie erscheint sinnvoll. Diese kann entweder ein weiteres Scaling und Root Planing zur Entfernung residualer Konkremente und/oder resektive bzw. regenerative Eingriffe zur Optimierung des Parodonts beinhalten. Unabhängig von diesen Folgeeingriffen sollte parallel die Erhaltungstherapie risiko- und bedarfsorientiert weitergeführt werden.

Die Komplexität eines Patientenfalls gibt manchmal das Tempo der systematischen Parodontitistherapie vor. Das heißt, bei singulärer Diagnose einer schweren chronischen Parodontitis kann man ohne Zeitdruck eine korrektive Therapie planen. Es können hier auch längere, beobachtende Phasen eingeräumt werden, sofern eine begleitende Erhaltungstherapie gegeben ist. Ist aufgrund der Komplexität des Patientenfalls eine interdisziplinäre Therapie indiziert, so sind häufig korrektive Maßnahmen ohne Zeitverzögerungen angezeigt.

Unabhängig von der Therapiegeschwindigkeit sollte die erste UPT bereits 6 Wochen nach Reevaluation zum ersten Mal terminiert werden. Auf diese Weise kann ein nahtloser Übergang in das regelmäßige Biofilmmanagement (in dieser Phase meist noch vierteljährlich) garantiert werden.

Eine Möglichkeit zur effizienten Durchführung eines „Recalls“ kann sein, dass in Abhängigkeit des bestimmten Risikoprofils und der damit empfohlenen UPT-Intervalle die UPT-Termine gleich für ein Jahr im Voraus vergeben werden. Nach einem Jahr findet eine erneute Reevaluation mit Erhebung eines Parodontalstatus und der Bestimmung des Entzündungsgrades durch den Zahnarzt statt. Der neue Status quo wird ermittelt, der entweder in die Weiterführung der bisher verfolgten Strategie (mit ggf. angepassten UPT-Intervallen) oder in eine korrektive Therapie mündet. Mit diesem Prinzip der jährlichen Ermittlung des parodontalen Status quo kann man nun fortfahren. Damit sollte man in der Lage sein, das Attachmentlevel stabil zu halten bzw. rechtzeitig einzugreifen, sollte sich wieder eine Dysbiose entwickeln. Patienten, die sich in einer interdisziplinären Therapie befinden, die sich meist über mehrere Monate und manchmal auch über 1 bis 2 Jahre erstreckt, sollten ebenso regelmäßig ein Biofilmmanagement erhalten. Besonders beim Tragen therapeutischer Restaurationen ist dies aufgrund der meist schwierigeren Hygienefähigkeit essenziell.

Wie ist die Termintreue unserer Patienten einzuschätzen?

  • Tab. 1: 5 Faktoren, die die Adhärenz unserer Patienten in der UPT beeinflussen.

  • Tab. 1: 5 Faktoren, die die Adhärenz unserer Patienten in der UPT beeinflussen.
    © Dr. Bäumer, Dr. Rott, Dr. Kretschmar
In der Theorie ist die Einhaltung dieses strukturierten Vorgehens zweifelsfrei nicht schwierig. In der Praxis ist jedoch mit einem deutlichen Rückgang der Patientenzahlen während der Erhaltungstherapie zu rechnen. Laut Literatur liegt der Anteil der Patienten, der sich nicht an die Recall-Intervall-Empfehlungen hält, zwischen 20 und 47% [22]. Während wir in der Vergangenheit die Mitarbeit der Patienten und deren Termintreue als „Compliance“ bezeichnet haben, schlägt die Weltgesundheitsorganisation (WHO) vielmehr vor, über „Adhärenz“ zu sprechen [23], deren Bedeutung weit über die Einhaltung des durch die Behandler beschlossenen Therapievorgehens und die Termintreue von Patienten hinausgeht. Der Adhärenz liegt das Verständnis von einem Verhältnis auf Augenhöhe zwischen Behandler und Patient zugrunde, das die Basis für eine dauerhafte Zusammenarbeit mit unseren Parodontitispatienten darstellt. Sie ist damit komplexer angelegt als Compliance. Es existieren 5 Faktoren, die die Adhärenz beeinflussen (Tab. 1). Das zahnärztliche Team sollte dahingehend geschult werden, diese 5 Faktoren zu kennen und im eigenen Praxiskonzept zu integrieren.

Nur wenn ein Patient versteht, dass eine parodontale Erhaltungstherapie zwar private Kosten bedeutet, aber die effizienteste Methode ist, die eigenen Zähne zu erhalten [24], ist er bereit, diese Kosten zu tragen. Dieser Punkt ist z.B. unter dem Begriff „sozio-ökonomischer Faktor“ zu verstehen. Wenn ein Patient umfassend von seinem betreuenden Fachpersonal, ggf. auch interdisziplinär im Austausch mit anderen medizinischen Fachrichtungen, immer wieder neu motiviert und aufgeklärt wird, kann Adhärenz entstehen (durch das Gesundheitssystem bedingter Faktor). Unsere allerwichtigste Aufgabe ist es, jeden Patienten höchst individuell zu behandeln und in seinen häuslichen Mundhygiene-Maßnahmen zu schulen (erkrankungsbedingter Faktor). Ein Punkt, der einfach geschrieben ist, sich in der Praxis mit erwachsenen Patienten nicht immer so schnell umsetzen lässt. Wer steht gerne vor der Dentalhygienikerin/ZMF/ZFA am Spiegel und demonstriert die eigene Putztechnik, wenn immer wieder die gleichen Defizite zu sehen sind? Es gibt viele Patienten, die eine lange Lernkurve bei der Anwendung von Interdentalhygiene- Hilfsmittel haben. Zuhören, was Patienten zu sagen haben, und dabei mögliche Wünsche zur Verbesserung der ästhetischen Situation herauszuhören – dies kann ebenfalls zur Steigerung der Adhärenz beitragen (therapiebedingter Faktor). Nicht zuletzt sollten wir auch über ein Netzwerk verfügen, um patientenbezogene Faktoren zu adressieren. Ganz an oberster Stelle muss hier die Hilfestellung bzw. die Vermittlung zur Unterstützung bei der Rauchentwöhnung genannt werden.

Fazit

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass die UPT essenzieller Bestandteil der systematischen Parodontitistherapie ist. Da Therapieabläufe in der Parodontologie, v.a. im Zusammenhang mit anderen Fachdisziplinen, nicht starr sind, sondern höchst individuelle Planung bedeuten, ist auch der Beginn der Erhaltungsphase nicht starr zu betrachten. Die UPT sollte vielmehr Hilfsmittel und begleitende Maßnahme bereits während einer aktiven Therapie sein, die sich möglicherweise über mehrere Monate erstrecken kann, bis die finalen Therapieziele erreicht sind. Die erfolgreiche Umsetzung der parodontalen Erhaltungstherapie benötigt sowohl in der Praxisstruktur als auch im Gespräch mit unseren Patienten Zeit und setzt Organisation voraus. Sowohl das Etablieren der entsprechenden Praxisstruktur als auch die zeitliche Investition in Patientenaufklärung (prä- und posttherapeutisch) werden in der Regel durch parodontal gesunde und damit zufriedene Patienten belohnt.

 

Den 1. Teil lesen Sie auf www.pnc-aktuell.de/kretschmar

 

 

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