Die neue Klassifikation der Parodontitis und die Leitlinien in der täglichen Praxis

Die S3-Leitlinien zur Parodontologie sowie die neue Klassifikation der parodontalen Erkrankungen sind schon seit einer Weile veröffentlicht. Welche Konsequenzen haben sie für die Praxis? Insbesondere die neue Klassifikation scheint auf den 1. Blick recht komplex. Um die Umsetzung in der Praxis zu erleichtern, soll dieser Artikel anhand von Fallbeispielen Schritt für Schritt aufzeigen, wie man unter Verwendung der neuen Klassifikation zur richtigen Diagnose gelangt und wie dementsprechend die Therapieplanung erfolgt.

Die aktuellen S3-Leitlinien der Parodontologie [2,4,6] können in der täglichen Praxis helfen, wissenschaftlich basierte Entscheidungen zu treffen. Im Gegensatz zu Richtlinien besteht jedoch bei Leitlinien keine Pflicht, diese einzuhalten. Entsprechend dem Prinzip der evidenzbasierten Medizin sollten neben den Erkenntnissen aus den Leitlinien, der sogenannten externen Evidenz, sowohl die interne Evidenz (Erfahrung des Behandlers) als auch die Patientenpräferenz mit in die individuelle Entscheidung einfließen. Gerade im Zusammenhang mit den veröffentlichten Leitlinien zur Mundhygiene spielen die Vorlieben und Geschicklichkeit des einzelnen Patienten eine besonders wichtige Rolle für den Erfolg der Behandlung.

Zur Erstellung der richtigen Diagnose am Anfang der Behandlung ist eine umfassende Diagnostik nötig. Neben der allgemeinen und speziellen Anamnese, die die Basis darstellt, werden für das Staging die 2 Aspekte „Schwere und Komplexität der Erkrankung“ berücksichtigt. Der Schweregrad wird über die Messung des interdentalen klinischen Attachmentverlustes, den radiologischen Knochenabbau und den parodontalen Zahnverlust ermittelt. Die Analyse der Komplexität beinhaltet vor allem langfristige Aspekte wie die Wiederherstellung von Funktion und Ästhetik. Dafür werden Sonderungstiefen, vertikale Defekte, Furkationsbefall, Zahnbeweglichkeit, Zahnwanderung oder -auffächerungen, Zahnverlust und Alveolarkammdefekte beurteilt. Um das Risiko der patientenindividuellen Parodontitisprogression zu bestimmen, wird das Grading durchgeführt. Je nachdem, ob frühere Patientenunterlagen verfügbar sind, erfolgt das Grading über die indirekte oder direkte Evidenz. Wenn Unterlagen vorliegen, sollte das Fortschreiten der Parodontitis über die zurückliegenden 5 Jahre berechnet werden (direkt). Fehlt diese Informationsquelle, so wird mithilfe des aktuellen Röntgenbildes das Knochenabbau/Altersverhältnis ermittelt (indirekt). Im Anschluss kann der Befund durch die Risikofaktoren Rauchen und Diabetes weiter modifiziert werden.

Anhand der folgenden Patientenfälle soll ein systematisches Vorgehen bei der Umsetzung der neuen Leitlinien in Kombination mit der aktuellen Klassifikation [7] in der täglichen Praxis demonstriert werden (Tab. 1).

Patientenfall 1

Die 52-jährige Patientin stellte sich am 19.10.2017 eigeninitiativ in der Klinik für Zahnerhaltung und Parodontologie des UKSH Campus Kiel vor. Sie gab an, unregelmäßig eine professionelle Zahnreinigung wahrgenommen zu haben und die Interdentalräume regelmäßig mit Zahnzwischenraumbürstchen in 3 Größen (0,5 mm Durchmesser = ISO 2, 0,7 mm Durchmesser = ISO 4 und 0,8 mm Durchmesser = ISO 5) zu reinigen. Die Patientin hatte keine Allgemeinerkrankungen und war zeitlebens Nichtraucherin. Der vorbehandelnde Zahnarzt hatte zum Zeitpunkt der Erstvorstellung multiple Extraktionen u.a. der Zähne 44, 45, 46 und 47 geplant. Klinisch zeigten sich mäßige Plaquebeläge und es trat ein generalisiertes Bluten nach Sondieren auf. Die Gingiva war generalisiert livide verfärbt, geschwollen und gerötet (Abb. 1 bis 3).

Nach der neuen Klassifikation konnte für die Patientin eine generalisierte Parodontitis mit Potenzial für weiteren Zahnverlust (Stadium III) mit moderater Progressionsrate (Grad B) diagnostiziert werden (Tab. 2). Aufgrund der ermittelten Plaquewerte (PCR) von 50% wurde der Patientin entsprechend der neuen S3-Leitlinie zum häuslichen mechanischen Biofilmmanagement [4] empfohlen, ihre Mundhygiene mittels elektrischer Zahnbürste (oszillierend- rotierendes Bewegungsmuster) und die Interdentalraumpflege mit Zwischenraumbürstchen zu optimieren. Wichtig sind neben der Empfehlung auch die detaillierte Instruktion von Zahnbürste und Interdentalraumbürstchen sowie die Anpassung der Größe an die individuellen anatomischen Verhältnisse durch geschultes Personal. Insbesondere die Größe der Interdentalbürstchen sollte im Verlauf der Parodontitistherapie regelmäßig überprüft werden, da sich die Zwischenräume aufgrund der zu erwartenden Gingivaretraktionen im Heilungsverlauf verändern. An die erfolgreiche Initialtherapie schloss sich die geschlossene Therapie mit subgingivalem Débridement an. Aufgrund der deutlichen Reduktion der Taschensondierungstiefen, die sich bei der Reevaluation nach etwa 10 Wochen feststellen ließ, wurde von einer Lappenoperation abgesehen und die Patientin in ein individuelles Intervall zur unterstützenden Parodontitistherapie von 6 bis 8 Monaten eingegliedert.

Patientenfall 2

Aufgrund eines parodontalen Abszesses in Regio 15 wurde die 53-jährige Patientin erstmalig am 15.05.2019 beim zahnärztlichen Notdienst vorstellig. Die Weiterbehandlung erfolgte im Juni 2019 in der Abteilung für Parodontologie. Die Patientin war allgemeinanamnestisch unauffällig, gab jedoch an, ca. 1 Schachtel Zigaretten täglich zu rauchen. Ihr Hauptanliegen war ein maximaler Zahnerhalt, da sie bereits Lockerungen der Seitenzähne oben rechts bemerkt hatte. Die Gingiva zeigte lokalisierte Rötungen und Schwellungen. Zusätzlich war interdental mäßige Plaque und in der Unterkieferfront Zahnstein vorhanden (Abb. 4 bis 6).

Zusammenfassend lag nach den erhobenen Befunden eine generalisierte Parodontitis mit Potenzial zum Verlust der Dentition (Stadium IV) mit einer raschen Progressionsrate (Grad C) vor (Tab. 3). Neben der Diagnostik wurde die Patientin bezüglich suffizienter Mundhygiene aufgeklärt und instruiert. Da die Glattflächenpflege bereits ausreichend gut war, wurde das Augenmerk auf die mechanische Interdentalraumreinigung gelegt. Verschiedene Größen der Zwischenraumbürstchen wurden angepasst und für die Reinigung der Brückenglieder wurde der Patientin zusätzlich Superfloss empfohlen. Aufgrund der engen Zwischenräume im Unterkiefer-Frontzahngebiet wurde zusätzlich der Umgang mit Interdentalraumsticks wie GUM® Soft-Picks® (Sunstar, Schönau) oder EasyPicksTM ® (TePe, Hamburg) demonstriert.

Bei der folgenden nichtchirurgischen Parodontitistherapie wurde entsprechend den aktuellen Leitlinien mit Berücksichtigung des Alters der Patientin und der vorhandenen Taschensondierungstiefen auf eine adjvuvante Antibiose verzichtet [6]. Bei der Reevaluation waren an Zahn 15 noch deutlich erhöhte Resttaschen bis zu 8 mm vorhanden. Somit wurde bei der Patientin eine Lappen-OP in dieser Region durchgeführt. Da postoperativ die mechanische Reinigung im Operationsgebiet nicht indiziert ist, wurde die Patientin nach der neuen S3-Leitlinie zum häuslichen chemischen Biofilmmanagement [2] über die zeitlich begrenzte Anwendung (ca. 2 Wochen) von chlorhexidinhaltigen Spüllösungen ? 0,1% aufgeklärt. In diesem Zusammenhang wurde ebenfalls auf die möglichen Nebenwirkungen bei langfristigem Gebrauch hingewiesen. Die Reevaluation des OP-Gebietes Regio 15 schloß sich 6 Monate postoperativ an; zu diesem Zeitpunkt wurde auch das Intervall für die unterstützende Parodontitistherapie risikoabhängig für die Patientin festgelegt.

Patientenfall 3

Die Patientin stellte sich im August 2018 in der Aufnahme der Klinik für Zahnerhaltung und Parodontologie vor. Sie gab an, sich vor ca. 3 Jahren einer ersten parodontalen Behandlung unterzogen zu haben. Trotz der durchgeführten Therapie nahm die Erkrankung jedoch eine progrediente Entwicklung. Daraufhin wurde sie von ihrem Hauszahnarzt zur Weiterbehandlung an den Funktionsbereich Parodontologie überwiesen. Die Patientin war zum Zeitpunkt der Neuaufnahme 21 Jahre alt, Nichtraucherin sowie allgemeinanamnestisch unauffällig und hatte 6 Jahre zuvor eine kieferorthopädische Behandlung erfahren. Sie nahm regelmäßig 2-mal pro Jahr an der unterstützenden Parodontitistherapie (UPT) beim Hauszahnarzt teil und nutzte neben der herkömmlichen Handzahnbürste auch Interdentalraumbürstchen (0,5 mm Durchmesser = ISO 2). Klinisch war neben wenig Plaque ein lokalisiertes Bluten auf Sondieren zu erkennen. Die Gingiva war lokal livide verfärbt, geschwollen und gerötet. Nach Angaben der Patientin litt auch ihre Mutter unter Zahnfleischproblemen (Abb. 7 bis 9).

In diesem Patientenfall konnte die Parodontitis in das Stadium III eingeordnet und aufgrund des hohen Knochenabbau/Alter-Indexes von 2,27 der Progressionsgrad C festgelegt werden (Tab. 4). Die Diagnose lautete generalisierte schwere Parodontitis mit Potenzial für weiteren Zahnverlust mit rascher Progressionsrate. Im Anschluss an die Initialtherapie wurde ein subgingivales Débridement aller erhöhten TST ? 4 mm durchgeführt. Zusätzlich erfolgte entsprechend den Empfehlungen der S3-Leitlinie [6] direkt im Anschluss an den letzten Termin der subgingivalen Instrumentierung eine adjuvante Gabe des van-Winkelhoff-Cocktails mit 500 mg Amoxicillin und 400 mg Metronidazol 3/d für 7 Tage [9]. Laut Leitlinie sollte bei Patienten, die jünger als 35 Jahre sind und eine aggressive Parodontitis haben, eine Antibiose erfolgen. Die nach der alten Klassifikation von 1999 sogenannte aggressive Parodontitis [1] zeichnete sich neben der familiären Häufung und der Abwesenheit von allgemeinanamnestischen Erkrankungen durch eine besonders rasche Progredienz trotz fehlendem subund supragingivalem Biofilm aus. Diese rasche Progredienz spiegelt sich in der neuen Klassifikation im Progressionsgrad C wider [3,5,8]. Bei der Reevaluation der Sondierungstiefen ca. 12 Wochen nach dem subgingivalen Débridement konnte eine deutliche Reduktion der Sondierungstiefen festgestellt werden, sodass auf eine weitere chirurgische Therapie verzichtet wurde. Die Patientin wurde im Intervall von 3 Monaten zur unterstützenden Parodontitistherapie einbestellt.

Fazit

Anhand der früher geltenden Klassifikation der Parodontitis war die Diagnosestellung häufig nicht eindeutig. Zudem war sie sehr individuell interpretierbar. Die Unterscheidung von aggressiver und chronischer Parodontitis war insbesondere bei jüngeren Patienten oft nicht klar voneinander zu trennen. Die neue Klassifikation ermöglicht eine exaktere Diagnose und macht so die Therapie aus klinischer Sicht besser planbar. Allerdings erscheint sie aufgrund der Vielzahl an benötigten Befunden sehr komplex. All diese Befunde sind jedoch für die Planung und Durchführung der Therapie unerlässlich und es entsteht auch kein unnötiger Diagnostikaufwand. Für die Ableitung der Diagnose aus den Befunden bedarf es etwas Übung bzw. zu Beginn entsprechender Vorlagen wie die Tabellen in diesem Artikel. Auch die European Federation of Periodontology und die Deutsche Gesellschaft für Parodontologie haben hierfür Flussdiagramme erstellt. Zudem soll die Diagnosestellung zeitnah durch verschiedene Dokumentations- oder Abrechnungssoftwares unterstützt werden.

Autoren:
Anne Sophie Engel,
PD Dr. Christian Graetz,
Dr. Sonja Sälzer,
Dr. Miriam Seidel 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Sonja Sälzer - Dr. Miriam Seidel - Dr. Christian Graetz

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