Parodontologie


Der Zusammenhang zwischen Adipositas und Parodontitis

Indirekter Einfluss von Adipositas auf Parodontitis über Diabetes mellitus.
Indirekter Einfluss von Adipositas auf Parodontitis über Diabetes mellitus.

Der enge Zusammenhang zwischen Parodontitis und systemischen Erkrankungen wie Diabetes oder kardiovaskulären Erkrankungen wurde in den letzten Jahren vielfach untersucht und nachgewiesen. Zahlreiche Studien belegen, dass Parodontitis auch mit Adipositas assoziiert ist, wobei ebenfalls in Betracht gezogen wird, dass zwischen beiden Krankheitsbildern eine bidirektionale kausale Beziehung bestehen könnte. Aus diesem Grund und angesichts der stetig wachsenden Zahl der Betroffenen kommt der umfassenden Patientenaufklärung über die Zusammenhänge und möglichen Wechselwirkungen eine entscheidende Bedeutung zu, ebenso wie einer engen interdisziplinären Zusammenarbeit.

  • Tab. 1: Gewichtsklassifikation bei Erwachsenen anhand des BMI (nach WHO, 2000); Der BMI wird nach folgender Formel berechnet: Körpergewicht (in kg) geteilt durch das Quadrat der Körpergröße (in m).

  • Tab. 1: Gewichtsklassifikation bei Erwachsenen anhand des BMI (nach WHO, 2000); Der BMI wird nach folgender Formel berechnet: Körpergewicht (in kg) geteilt durch das Quadrat der Körpergröße (in m).
    © Prof. Dr. Deschner/Dr. Müller
In den letzten Jahrzehnten ist die Prävalenz der Adipositas weltweit kontinuierlich gestiegen. Von diesem globalen Gesundheitsproblem ist auch Deutschland stark betroffen. Nach Daten der „Studie zur Gesundheit der Erwachsenen in Deutschland“ sind 67% der Männer und 53% der Frauen in Deutschland übergewichtig. Der Anteil der Adipositas liegt in Deutschland bei ca. 23%. Eine deutliche Zunahme der Adipositas zeigte sich in den letzten Jahrzehnten insbesondere auch bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen [1]. Der Begriff Adipositas bezeichnet eine Vermehrung des Körperfettanteils über das Normalmaß hinaus. Mit dem Body-Mass-Index (BMI) kann das Ausmaß des Übergewichts erfasst werden. Er ist der Quotient aus Gewicht und dem Quadrat der Körpergröße (BMI = kg/m2). Individuen mit einem BMI von 25 bis 30 gelten als übergewichtig, wohingegen ein BMI ab 30 auf eine Adipositas hinweist (Tab. 1). Allerdings berücksichtigt der BMI nur das Gewicht, nicht aber die Fettverteilung und den prozentualen Fett- bzw. Muskelanteil/kg Körpergewicht.

  • Abb. 1: Abdominale Adipositas.

  • Abb. 1: Abdominale Adipositas.
    © Prof. Dr. Deschner/Dr. Müller
Übergewicht und Adipositas gelten als Risikofaktoren für diverse Erkrankungen, u.a. koronare Herzkrankheit, Diabetes mellitus Typ 2, Hypertonie, Schlafapnoe, Gallenblasen- und Lebererkrankungen, Dyslipidämie, Osteoarthrose und einige Krebserkrankungen [2]. Das kardiovaskuläre und metabolische Gesundheitsrisiko hängt neben dem BMI insbesondere vom Fettverteilungsmuster ab, da das viszerale Fettgewebe zahlreiche Entzündungsmoleküle produziert, die einen negativen Einfluss auf den Gesamtorganismus ausüben [3,4]. Das Ausmaß an viszeralem Fettgewebe kann durch eine Messung des Taillenumfangs beurteilt werden [5]. Eine sogenannte abdominale Adipositas liegt bei einem Taillenumfang ≥ 88 cm bei Frauen bzw. ≥ 102 cm bei Männern vor [2] (Abb. 1). Des Weiteren wird häufig das Taille-Hüft-Verhältnis zur Beurteilung der Fettverteilung benutzt.

  • Abb. 2: Generalisierte fortgeschrittene Parodontitis (Stadium 4, Grad C).

  • Abb. 2: Generalisierte fortgeschrittene Parodontitis (Stadium 4, Grad C).
    © Prof. Dr. Deschner/Dr. Müller
Die Parodontitis bezeichnet eine biofilminduzierte, entzündliche Erkrankung des Parodonts, die durch den Verlust von Attachment, Knochen und Weichgewebe gekennzeichnet ist und im fortgeschrittenen Stadium mit Zahnlockerung, Zahnwanderung und Zahnverlust einhergehen kann (Abb. 2). Sofern lediglich die Gingiva von der Entzündung betroffen ist, handelt es sich um eine Gingivitis. Initiiert wird die parodontale Erkrankung durch den mikrobiellen Biofilm auf der Zahnoberfläche, in dem die Bakterien vor äußeren Faktoren gut geschützt sind. Durch zusätzliche Faktoren, z.B. Rauchen, genetische Disposition bzw. epigenetische Modifikation, Stress, bestimmte Allgemeinerkrankungen und Medikamente, kann es zu einem Zusammenbruch der Homöostase im Biofilm kommen, wodurch sich Pathobionten, insbesondere gramnegative Anaerobier, vermehren können [6,7].

Die Bakterien und ihre Produkte lösen im lokalen Gewebe eine immunentzündliche Wirtsantwort aus, die klinisch als typische Entzündungszeichen (Rötung, Schwellung, Schmerz) imponieren. Schreitet die Entzündungsreaktion fort, sind auch die anderen Bestandteile des Parodonts (Desmodont, Alveolarknochen, Wurzelzement) betroffen. Es kommt dann zur Ausbildung von parodontalen Taschen sowie Attachment- und Knochenverlust. Unbehandelt kann die Parodontitis zu Zahnverlust führen. Laut aktueller Daten aus der letzten Deutschen Mundgesundheitsstudie (DMS V) leidet jeder 2. der jungen Erwachsenen (35 bis 44 Jahre) an einer moderaten/schweren Parodontitis. Von den jungen Senioren (65 bis 74 Jahre) sind rund 2 Drittel von einer moderaten bzw. schweren Parodontitis betroffen [8].

Assoziation zwischen Adipositas und Parodontitis

Ein Zusammenhang zwischen Adipositas und Parodontitis konnte bereits 1977 im Tierversuch gezeigt werden. Adipöse Ratten entwickelten stärkere Ausprägungsgrade einer experimentell induzierten Parodontitis als die normalgewichtige Vergleichsgruppe [9]. In einer 1998 publizierten Studie aus Japan konnte erstmals auch am Menschen gezeigt werden, dass Adipositas mit einem erhöhten Risiko für Parodontitis assoziiert ist. Dabei war das Risiko für Parodontitis bei übergewichtigen (BMI = 25 bis 29,9) bzw. adipösen (BMI ≥ 30) Individuen im Vergleich mit normalgewichtigen Individuen um das 3,4-Fache bzw. sogar 8,6- Fache erhöht [10]. In einer Studie mit 372 Japanern konnte die Dosisabhängigkeit der Parodontitis vom BMI noch detaillierter nachgewiesen werden [11]. In dieser Untersuchung nahm zudem der Prozentsatz parodontaler Taschen mit dem Anstieg des BMI zu. Zudem konnte gezeigt werden, dass neben dem BMI auch das Fettverteilungsmuster (hohes Taille-Hüft-Verhältnis) ein Risiko für Parodontitis darstellt [12]. Eine koreanische Studie stellte eine größere Assoziation zwischen Taillenumfang und Parodontitis als zwischen BMI und Parodontitis dar [13]. Dies konnte auch durch eine große US-amerikanische Studie, der National Health and Nutrition Examination (NHANES) III, bestätigt werden [14]. Die Beobachtung, dass Adipositas das Risiko für Parodontitis erhöht, konnte inzwischen in mehreren Metaanalysen bestätigt werden [15,16]. So war z.B. in der Metaanalyse von Suvan et al. das Risiko, an einer Parodontitis zu erkranken, bei Übergewichtigkeit um das 1,3-Fache und bei Adipositas um das 1,8-Fache erhöht [17]. In einer weiteren Metaanalyse konnte ebenfalls ein erhöhter klinischer Attachmentverlust bei übergewichtigen und adipösen Personen nachgewiesen werden [18]. Auch eine Metaanalyse von Moura-Grec et al. zeigte eine signifikante Assoziation zwischen Übergewichtigkeit/Adipositas und Parodontitis [15]. Um zu klären, ob es sich bei der beschriebenen Assoziation zwischen Übergewichtigkeit/Adipositas auch um einen kausalen Zusammenhang, d.h. eine Ursache-Effekt-Beziehung handelt, wurden Verlaufsstudien durchgeführt. Morita et al. konnten in solch einer Longitudinalstudie zeigen, dass Übergewichtigkeit und Adipositas zu Studienbeginn mit einem erhöhten Risiko für die Entstehung der Parodontitis assoziiert sind [19]. Gorman et al. wiesen zudem in einer Longitudinalstudie nach, dass auch das Risiko für die Progression einer Parodontitis bei Übergewichtigkeit und Adipositas erhöht ist [20]. Auch wenn diese Verlaufsstudien keinen eindeutigen Beweis für die Kausalität darstellen, legen sie zumindest nahe, dass Übergewichtigkeit und Adipositas zur Entstehung und Progression der Parodontitis beitragen können. Da Parodontitis zu Zahnausfall führen kann, stellt sich die Frage, ob auch Zahnverlust mit Übergewichtigkeit/Adipositas assoziiert ist. Laut einer Metaanalyse von Nascimento et al. war das Risiko für Zahnverlust bei adipösen Individuen um das 1,49-Fache erhöht [21].

Möglicher Einfluss von Adipositas auf die Parodontitis

Für die Assoziation zwischen Übergewicht und Parodontitis könnten verschiedene Pathomechanismen verantwortlich sein. Aktuell ist jedoch noch nicht geklärt, ob es sich bei der Assoziation zwischen Adipositas und Diabetes um eine kausale oder non-kausale Beziehung handelt. Übergewicht geht häufig mit einer ungesunden Lebensweise und vermindertem Konsum an Vitaminen einher. Eine Metaanalyse, die ernährungsspezifische Gewohnheiten in Bezug auf das Parodontitisrisiko untersuchte, hat gezeigt, dass eine ungesunde Ernährung mit einem erhöhten Parodontitisrisiko assoziiert ist [22]. Zudem liegt bei Adipositas häufig eine Hyposalivation vor, wodurch die Biofilmbildung in der Mundhöhle gefördert wird [23]. Es ist bekannt, dass Übergewicht auch mit einer Dysfunktion des Immunsystems einhergeht und zu erhöhter Infektanfälligkeit führt [24,25]. Dies konnte in tierexperimentellen Studien an Mäusen in Bezug auf Parodontitis gezeigt werden. Die Infektion mit dem parodontalpathogenen Bakterium Porphyromonas gingivalis führte bei adipösen Mäusen zu stärkerem Knochenabbau und einer verminderten immunentzündlichen Wirtsantwort [26]. Neben Porphyromonas gingivalis hemmen auch freie Fettsäuren die Immunantwort. Durch freie Fettsäuren wird die Expression des Toll-Like-Rezeptors 2 gehemmt, was zu einer geringeren Produktion von Entzündungsmediatoren beiträgt, die wiederum für eine adäquate Wirtsantwort benötigt werden [26,27]. In tierexperimentellen Studien konnte zudem ein Zusammenhang zwischen cholesterinreicher Ernährung und vermehrter Knochenresorption gezeigt werden [28].

Charakteristisch für Adipositas sind eine erhöhte Leukozytenanzahl im Blut sowie erhöhte Serumspiegel von proinflammatorischen Zytokinen, wie z.B. Tumornekrosefaktor-α und Interleukin-6, und reaktiven Sauerstoffspezies [29–31]. Zudem beeinflusst Adipositas auch die Funktion von Entzündungs- und Immunzellen. Sowohl die eigentlichen Fettzellen, d.h. Adipozyten, als auch die anderen Zellen des Fettgewebes, z.B. Makrophagen, produzieren proinflammatorische Moleküle und üben somit endokrine und immunologische Funktion aus. Zu den vom Fettgewebe sezernierten Stoffen gehören auch die Adipokine, die an verschiedenen immunologischen Prozessen beteiligt sind [32]. Hierbei handelt es sich um Zytokine, wie z.B. Leptin, Adiponektin, Resistin und Visfatin. Die Serumspiegel dieser Zytokine sind bei Adipositas und auch bei Diabetes mellitus verändert.

Charakteristisch für Adipositas sind erniedrigte Serumspiegel von Adiponektin, einem antiinflammatorischen Adipokin, und erhöhte Serumspiegel von Leptin, Visfatin und Resistin, d.h. proinflammatorischen Adipokinen. Adipokine können zur Entwicklung einer Insulinresistenz und dadurch zu einer Parodontitis beitragen [33]. Diese Adipokine lassen sich auch in der Sulkusflüssigkeit, Gingiva und im Speichel nachweisen. Interessanterweise sind diese oralen Adipokinspiegel nicht nur bei Adipositas, sondern auch bei Parodontitis verändert, sodass angenommen wird, dass Adipokine eine wichtige Rolle bei der Entstehung und Progression der Parodontitis spielen könnten [34]. Erhöhte Spiegel proinflammatorischer Adipokine lassen sich auch bei Diabetes mellitus Typ 2, metabolischem Syndrom, Tumoren, rheumatoider Arthritis und Sepsis nachweisen [35]. Abschließend ist zu erwähnen, dass ein erhöhtes Risiko für die Initiierung und Progression einer parodontalen Erkrankung bei Adipositas auch mit einem veränderten oralen Mikrobiom zusammenhängen könnte. Hier ist insbesondere eine Studie von Haffajee & Socransky zu erwähnen. Diese haben vermehrt Tannerella forsythia bei adipösen Individuen im Vergleich mit normalgewichtigen Individuen gefunden [36].

Möglicher Einfluss der Parodontitis auf Adipositas

Da Parodontitis zu erhöhten Serumspiegeln von proinflammatorischen Adipokinen wie z.B. Visfatin, Leptin und Resistin führt, ist denkbar, dass Parodontitis auch Einfluss auf das Körpergewicht bzw. Adipositas haben könnte. Parodontitis könnte über diese Adipokine den Glukose- und Fettstoffwechsel negativ beeinflussen. Einige Studien haben gezeigt, dass Zahnverlust oder schlechtsitzender Zahnersatz zu einer weniger ausgewogenen Ernährung führen können [37]. Aufgrund möglicher Schwierigkeiten beim Kauen harter Nahrung, insbesondere von Obst, Ballaststoffen und Rohkost, liegt die Vermutung nahe, dass stark verarbeitete Lebensmittel und weiche Kost von parodontal erkrankten Patienten bevorzugt werden. Eine schwedische Studie konnte die Vermutung bestätigen, dass zahnlose Frauen und Männer höhere Cholesterinwerte und Triglyzeride aufwiesen, dafür niedrigere Werte an HDL-Cholesterin, dem „guten“ und protektiven Lipoprotein. In dieser Studie war Zahnlosigkeit auch mit dem vermehrten Konsum von süßen Snacks assoziiert [38]. Diese Hypothese bedarf jedoch weiterer Klärung, da Zahnlosigkeit in anderen Studien mit einem erhöhten Risiko für Gewichtsverlust assoziiert war [39].

Gemeinsame Risikofaktoren für Adipositas und Parodontitis

Eine niedrige sozioökonomische Stellung, hoher Alkoholkonsum, geringes Gesundheitsbewusstsein sowie das Altern stellen gemeinsame Risikofaktoren für Parodontitis und Adipositas dar und könnten somit ebenfalls zu der oben beschriebenen Assoziation zwischen Parodontitis und Adipositas beitragen [40–47].

Metabolisches Syndrom und Parodontitis

Die enge Assoziation von Adipositas und Insulinresistenz ist seit Langem bekannt. Beide Faktoren spielen zudem eine wichtige Rolle beim metabolischen Syndrom, das trotz weltweit unterschiedlicher Definition insgesamt aus den folgenden 4 Komponenten besteht: Adipositas, Hypertonie, Dyslipidämie und gestörte Glukosetoleranz/Diabetes mellitus. In einer Metaanalyse von Nibali et al. konnte eine klare Assoziation zwischen metabolischem Syndrom und Parodontitis nachgewiesen werden. Bei 36.337 untersuchten Individuen ergab sich eine Odds Ratio von 1,71 [48]. Übergewicht und Adipositas erhöhen zudem das Risiko für eine gestörte Glukosetoleranz und für Diabetes mellitus Typ 2.

Zusammenfassung und Schlussfolgerungen

Die Prävalenz der Adipositas und Parodontitis ist sowohl in Deutschland als auch global sehr hoch. Zwischen beiden Erkrankungen gibt es durch zahlreiche Metaanalysen nachgewiesene Assoziationen. Übergewichtigkeit und Adipositas sind mit einem erhöhten Risiko für Parodontitis und Zahnverlust assoziiert. Obwohl in Studien häufig der BMI verwendet wurde, sind der Taillenumfang oder das Taille-Hüft-Verhältnis, d.h. das Fettverteilungsmuster, ein besseres Maß für Übergewichtigkeit und Adipositas. Obwohl es gemeinsame Risikofaktoren für Parodontitis und Adipositas gibt, z.B. eine niedrige sozioökonomische Stellung, hoher Alkoholkonsum, geringes Gesundheitsbewusstsein und Altern, könnte auch eine bidirektionale kausale Beziehung zwischen Parodontitis und Adipositas bestehen. Es könnte also sein, dass Adipositas z.B. über eine systemische Entzündung, Hyperglykämie, Veränderungen der gingivalen Mikrozirkulation, orale Hyposalivation, Stress und Veränderungen des oralen und intestinalen Mikrobioms zur Parodontitis beitragen könnte (Abb. 3). Andererseits könnte auch Parodontitis z.B. über Nahrungsauswahl, Entzündung und einen erhöhten Insulinspiegel sowie eingeschränkte soziale und physische Aktivitäten zu Übergewichtigkeit führen (Abb. 4).

  • Abb. 3: Möglicher Einfluss von Adipositas auf Parodontitis.
  • Abb. 4: Möglicher Einfluss von Parodontitis auf Adipositas.
  • Abb. 3: Möglicher Einfluss von Adipositas auf Parodontitis.
  • Abb. 4: Möglicher Einfluss von Parodontitis auf Adipositas.

  • Abb. 5: Die Adipositasprävention.
  • Abb. 5: Die Adipositasprävention.

Übergewichtige und adipöse Parodontitispatienten sollten über die oben genannten Assoziationen aufgeklärt und zu einer Gewichtsreduktion, z.B. durch Nahrungsumstellung, professionelle Ernährungsberatung und physische Aktivität, ermutigt werden (Abb. 5). Die Gewichtsreduktion sowie eine Normalisierung des Fettstoffwechsels sollten dem Patienten nicht nur aus parodontalen Gründen, sondern auch wegen der vielen weiteren mit Adipositas assoziierten Komorbiditäten angeraten werden. Bei der zahnärztlichen Behandlung gilt es auch zu beachten, dass durch Adipositas die pharmakokinetischen und -dynamischen Eigenschaften von Medikamenten beeinflusst werden. Postoperativ ist bei adipösen Patienten das Risiko für Infektionen erhöht. Dies sollte insbesondere bei invasiven zahnärztlichen Maßnahmen bedacht werden. Ob Adipositas das Ergebnis nach einer Parodontitistherapie negativ beeinflusst, ist bisher ungeklärt und bedarf weiterer Studien. 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. James Deschner - Dr. Lena Katharina Müller


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