Parodontologie

Evidenzbasierte Indikationen und Techniken in der Initialtherapie

Depuration der Wurzeloberfläche – Teil 2

Tab. 5: Vergleich der aufgewendeten Behandlungszeit bei Hand- und Ultraschallinstrumentation und der klinischen Ergebnisse (nach Wennström et al.19 und Tomasi et al.20).
Tab. 5: Vergleich der aufgewendeten Behandlungszeit bei Hand- und Ultraschallinstrumentation und der klinischen Ergebnisse (nach Wennström et al.19 und Tomasi et al.20).

Fortsetzung

Welche Depurationstechniken stehen heute zur Verfügung?

Neben den seit ca. 100 Jahren bekannten Handinstrumenten sind seit den 1950er Jahren Ultraschallgeräte magnetostriktiver Bauart am Markt. Seit einigen Jahrzehnten gibt es nun auch piezoelektrische Geräte sowie das nach Art des Ultraschall-Lithotriptors wirkende Vector®-Gerät. Welche Technologie bevorzugt wird, hängt vor allem davon ab, ob Zusatzfunktionen für Endodontie oder Kavitätenpräparation gewünscht werden oder an intraoperative Verwendung mit externer (steriler) Kühlmittelführung gedacht wird. Die meisten am deutschen Markt vertretenen Geräte namhafter Hersteller erfüllen alle Anforderungen an gute Integration in den Praxisablauf und die Hygienekette, die Auswahl obliegt der subjektiven Beurteilung.

Was ist am besten?

Wichtige Fragen, die für jede Methode evidenzbasiert beantwortet werden sollten, betreffen Kurzzeitparameter: Kontrolle der subgingivalen bakteriellen Plaque, Entfernung von Konkrement, Rauigkeit der Wurzeloberfläche; vor allem aber die Langzeitparameter: Änderung von Sondierungstiefe (??ST), Attachmentgewinn (?AL) und Verringerung der Blutung auf Sondierung (BoP). Neue Methoden sollten Kurz- und noch wesentlich wichtiger Langzeiterfolge sowie Effektivität/Effizienz dokumentieren können13.

Bei der Suche nach der jeweils höchsten Evidenz wurde vorrangig nach systematischen Übersichtsarbeiten (systematic reviews) oder Metaanalysen gesucht und, sofern diese nicht vorhanden waren, auf randomisierte kontrollierte klinische Studien (RCTs) zurückgegriffen.

Neben der noch immer nicht von allen als gleichwertig angesehenen Behandlung mit maschinell betriebenen Instrumenten sind als neue Therapiemodifikationen die Full-Mouth-Therapy bzw. -Disinfection (FMT/FMD) zu nennen. Als neue Therapie könnte die subgingivale Anwendung von Pulverstrahl, Laserapplikation und die photodynamischer Therapie (PDT) genannt werden.

Bringen (Ultra)-Schallinstrumente einen klinischen Vorteil?

Bereits aus vielen klassischen Studien14 weiß man, dass auf das Endresultat bezogen die Depuration mit Handinstrumenten (Küretten und Scalern) und/oder (Ultra-)Schallinstrumenten gleichwertig durchgeführt werden kann. Aus rezenten Reviews von Tun- kel (2002)15 und Walmsley (2008)16 ergibt sich folgendes Bild:

  • Der Gebrauch von (Ultra-)Schallinstrumenten führt zu ähnlichen klinischen Ergebnissen wie der von Handinstrumenten.
  • Der Zusatz von Antiseptika zur Kühlung/Spülung ergibt keinen zusätzlichen Effekt.
  • Neue Designs zeigen keinen klinischen Vorteil.
  • Die klinische Relevanz verschiedener Insertdesigns und Generatoren ist noch unklar.
  • Kavitation, oft als Verkaufsargument beworben, ist nur bei Ultraschall, stark abhängig von der Insertdicke, bislang nicht voraussagbar und nur in vitro nachgewiesen.
  • Vorteile:

    • Zeitfaktor
    • die Behandlung ist rascher durchführbar
    • im Furkationsbereich17

  • Nachteil: Aerosolbildung (potenziell infektiös!)
  • offene Fragen:

    • Einfluss auf Oberflächenrauheit
    • Auswirkung von Rauheiten auf den Heilungsverlauf

Gut zu wissen: Schwingungsmuster der Inserts sind entgegen manchen Herstellerangaben unter Last nicht wirklich voraussehbar; bei falschem Einsatz können beträchtliche Substanzdefekte hervorgerufen werden (Tab. 4). Obwohl Geräte mit Feedback- Mechanismus diesen Substanzabtrag minimieren sollen, besteht hier und im Bereich Insertform, Insertbewegung, Anstellwinkel und -druck noch reichlich Forschungsbedarf. Interessant ist vor allem der Zeitvorteil, der von mehreren Autoren19,20 beschrieben wurde und der die Effizienz der Behandlung deutlich erhöht: Wie aus Tabelle 5 ersichtlich, ist das klinische Resultat nach einem Jahr gleich, obwohl für die Ultraschallbehandlung nur die Hälfte der Zeit aufgewendet wurde.

Sicherheitsvorkehrungen bei Verwendung von (Ultra-)Schallgeräten

  • Vor der Behandlung spült jeder Patient 1 Minute mit 15 ml CHX 0,12 % oder 10 ml CHX 0,2%
  • Kein U-Schall bei bekannter Infektionskrankheit!
  • Gesichtsmaske mit hoher Filterleistung
  • Schutzbrille für Patient und Behandler (Hepatitis B!)
  • großlumige Absaugung
  • power-setting möglichst gering (bedeutet kleine Amplitude)
  • Schutzkleidung/Kleidungsschutz

Cave

  • magnetostriktive Geräte und Herzschrittmacher ältester Bauart
  • Hörgeräte
  • Patienten mit Asthma und Schluckbeschwerden
  • frisch eruptierte (Milch-)Zähne und Schmelzschäden
  • Implantate (Spezialinserts verwenden!)
  • Restaurationen und Füllungsränder

Seit den ersten Studien von Quirynen et al.21 in den 1990er Jahren wird die Full-Mouth-Disinfection (FMD) propagiert. Hierunter versteht man die Depuration aller Zähne innerhalb von 24 bis 48 Stunden, ursprünglich unter gleichzeitigem Einsatz von Chlorhexidin (CHX) als Spülung, Gel und Spray über insgesamt einige Wochen. Nachdem sich in Folgestudien zeigte, dass CHX nicht ursächlich für den Therapieerfolg verantwortlich ist, wurde der Name Full-Mouth-Therapy (FMT) für die Behandlung innerhalb eines sehr kurzen Zeitraumes eingeführt.

Bringt FMD/FMT klinische Vorteile gegenüber konventionellem quadrantenweisem Vorgehen?

Sämtliche Reviews aus den letzten Jahren (2008)22,23,24 ergaben:

  • Bei einwurzeligen Zähnen und Taschen mit ??5 mm: kleiner Vorteil von FMD/FMSRP (??ST 0,5 mm, ??AL 0,3 mm) .
  • Kein signifikanter Unterschied in der bakteriellen Wiederbesiedlung.
  • Der zusätzliche Benefit von FMD ist so gering, dass alle 3 Verfahren für die initiale Therapie empfohlen werden können.

Hierzu ist zu bemerken, dass der Einsatz von CHX nicht nur einen Kostenfaktor darstellt, sondern bei wochenlanger Anwendung durchaus auch zu unerwünschten Nebenwirkungen führen kann.

Eine weitere Therapiemodifikation gestattet der Einsatz der photodynamischen Therapie (PDT). Hierbei wird das seit Jahrzehnten bekannte Phänomen der lichtinduzierten Zytotoxizität eines Farbstoffs benutzt, um antimikrobielle Effekte in der parodontalen Tasche zu erzielen. Als Farbstoff wird meist Methylenblau und als Lichtquelle ein Diodenlaser eingesetzt.

  • Tab. 6: Übersicht über rezente RCTs mit PDT (n.s. = nicht signifikant).

  • Tab. 6: Übersicht über rezente RCTs mit PDT (n.s. = nicht signifikant).
Bringt der zusätzliche Einsatz von PDT einen klinischen Vorteil gegenüber konventionellem Vorgehen?

Zwei rezente systematische Übersichtsarbeiten von 2009 und 201025,26 stellten fest, dass die Datenlage derzeit noch sehr schwach ist: Die angewendeten Wellenlängen, der Lasermodus (gepulst vs. continuous wave), die Photosensitizer und die Studiendauer sind kaum vergleichbar (Tab. 6).

Es zeigte sich Folgendes

  • Attachmentgewinn und Sondierungstiefe: der Einsatz von PDT allein oder als Adjunkt zeigt klinisch gegenüber konventionellem Vorgehen keinen wesentlichen klinischen Vorteil (??AL lag bei 0,34 mm, ??ST bei 0,25 mm)
  • bakterizide Effekte: nur in vitro eindeutig nachweisbar, klinisch längerfristig nicht relevant
  • BoP: bei einigen Studien kurzfristig reduziert
  • Zeitaufwand: beträchtlich; es müssen pro Tasche ca. 60 Sekunden veranschlagt werden

Wichtige Hinweise zum Gebrauch von PDT

  • Schutzbrille für Patient und Behandler
  • Photosensitizer sind per se toxisch und färben stark
  • Zeitaufwand: 1 Min./Zahn

  • Abb. 2: Subgingivaler Einsatz von Glycin Pulver; © www.ems-dent.com.

  • Abb. 2: Subgingivaler Einsatz von Glycin Pulver; © www.ems-dent.com.
Seit vielen Jahren sind Pulverstrahlgeräte aus der Prophylaxe kaum mehr wegzudenken. Mit der Entwicklung eines neuartigen Pulvers auf Basis der Aminosäure Glycin wurde auch der subgingivale Einsatz (Abb. 2) erprobt (Glycin Powder Air Polishing, GPAP), der sich in mehreren Studien in der Erhaltungstherapie bei ST bis 3 mm als geeignet und ungefährlich erwiesen hat27,28.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Corinna Bruckmann

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Corinna Bruckmann



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