Parodontologie


Behandlung der Parodontitis und Periimplantitis: Lokale Gelanwendung

02.09.2011

OPG mit der Darstellung des massiven horizontalen und vertikalen Knochenabbaus.
OPG mit der Darstellung des massiven horizontalen und vertikalen Knochenabbaus.

Local Delivery Devices werden heutzutage bei der Behandlung von Parodontalerkrankungen erfolgreich eingesetzt. Dabei handelt es sich um die lokale Anwendung von entzündungshemmenden Wirkstoffen. Diese finden sich beispielsweise in dem Chlorhexidin-Xanthan-Gel ChloSite®, das ein Vertreter der Controlled Release Devices ist. Nachfolgend wird dieses Produkt unter Einbeziehung der Herstellerangaben vorgestellt.

 

 

 

 

Die konventionelle Therapie entzündlicher PA-Erkrankungen bestand in der Vergangenheit fast ausschließlich aus mechanischen Maßnahmen (Scaling/ Root Planing, SRP). Der Denkansatz, die Parodontitis als Entzündung systemisch antibiotisch zu behandeln, beinhaltete erhebliche Nebenwirkungen. Um nämlich den Biofilm zu penetrieren, wenn dies überhaupt ohne die erwähnte mechanische Therapie gelingt, bedarf es so hoher Dosierungen, dass die erwähnten Nebenwirkungen bei den Patienten compliancefeindlich werden. Ein Ausweg aus diesem Dilemma könnte die lokale Anwendung von entzündungshemmenden Wirkstoffen sein. Bekannt sind solche Stoffe unter dem Namen Local Delivery Devices. Als Controlled Release Devices (CRD) wird für sie gefordert, dass der Wirkstoff den Ort, an dem er wirken soll, natürlich nicht nur erreichen, sondern dort in wirksamer Konzentration lange genug verbleiben muss, um seine Wirksamkeit zu entfalten. Der Fachbegriff hierfür lautet Substantivität. In der Spitta Fortbildungs- Veröffentlichung „Aktueller Stand der Parodontologie“ wurden die seinerzeit verfügbaren LDDs beschrieben1. Zum damaligen Zeitpunkt war in Deutschland ein weiteres örtlich anzuwendendes lokales Antiseptikum, ChloSite®, ein Chlorhexidin- Xanthan Gel noch nicht verfügbar. Nachfolgend wird dieses nun vorgestellt.

ChloSite® mit Chlorhexidin …

ChloSite® ist ein 1,5% iges Chlorhexidin, das in einer Xanthan-Trägersubstanz gebunden ist. Chlorhexidin liegt in ChloSite® in zwei verschiedenen Formen vor:

  • Als 0,5 % gut lösliches Chlorhexidin- Digluconat (Chlorhexidindigluconat) auch Chlorhexidinbis (D-gluconat) genannt. Es ist eine Form des Chlorhexidins, eines vor allem in der Zahnmedizin häufig eingesetzten Antiseptikums und
  • 1,0 % langsam freiwerdendes Chlorhexidin- Dihydrochlorid (Chlorhexidin- Dihydrochlorid ist ein Bisbiguanid mit bakteriostatischen Eigenschaften).

Das Chlorhexidin-Digluconat übernimmt in dieser Zusammensetzung den Part der unmittelbaren Desinfektionsaktivität, während durch das Chlorhexidin-Dihydrochlorid eine kontrolliert verzögerte Desinfektion erreicht wird. Die hohe Sulkus-Fluid-Rate, bei welcher der Inhalt einer parodontalen Tasche etwa 40-mal pro Stunde erneuert wird, macht es für die gewünschte gute Substantivität eines LDDS erforderlich, dass er mit Trägerstoffen versehen wird, die ein möglichst langes Verbleiben in der Tasche sicherstellen. (Anm.: Mit Substantivität bezeichnet man die Eigenschaft eines Wirkstoffes ein Reservoir zu bilden, indem es an Hart- oder Weichgewebswände einer Zahnfleischtasche bindet.) ChloSite® ist deswegen mit dem Trägerstoff Xanthan-Gel ausgestattet.

… und der Trägersubstanz Xanthan

Xanthan ist ein natürliches Verdickungs- und Geliermittel. Es wird mithilfe von Bakterien der Gattung Xanthomonas aus zuckerhaltigen Substraten gewonnen. Xanthan kann nicht bzw. nur zu einem sehr geringen Teil metabolisiert werden. Aus diesem Grund wird Xanthan zu den Ballaststoffen gezählt. Xanthan gilt als gesundheitlich unbedenklich. Es quillt in wässriger Lösung und erhöht dadurch die Viskosität des in ihr gelösten Stoffes, in diesem Fall den beiden Formen des Chlorhexidins. Es wird als Verdickungsmittel, unter anderem auch in Milchprodukten, Saucen, Ketchups, etc. verwendet. Ein besonderes Kennzeichen von Xanthanlösungen besteht darin, dass sie eine Pseudofließgrenze besitzen. Xanthan bildet bei Kontakt mit Flüssigkeiten ein dreidimensionales, pseudoelastisches „Netz“ (Retikulum). In einem solchen Netz können bakterizide Stoffe wie Chlorhexidine stabil eingelagert werden. Abhängig von deren spezifischen physikalischchemischen Eigenschaften werden diese dann kontrolliert freigesetzt. Xanthan in ChloSite® sorgt laut Herstellerangaben für eine gute subgingivale Haftung des LDDs, während der hohe Chlorhexidingehalt eine ausgezeichnete Bakterizidie sicherstellt. Eine besondere Galenik garantiert die kontrolliert verzögerte Freisetzung im Biofilm.

Das Material

ChloSite® Perio Schutz besteht aus einem Xanthan- Gel, das 1,5 %iges Chlorhexidin enthält. Die spezielle Beschaffenheit des Gels erlaubt eine Verweildauer von wissenschaftlich belegten 2 bis 3 Wochen im behandelten Defekt. Über diesen Zeitraum wird parallel zum Abbau des Gels stetig CHX freigesetzt und Bakterien werden während der gesamten Phase wirksam bekämpft. Bereits nach einer Behandlungsphase sind eine deutliche Verringerung der Taschentiefe und eine Erholung der Gingiva sichtbar. In einigen Fällen tritt bereits eine vollständige Heilung ein. ChloSite® enthält keine Antibiotika und lässt sich dank einer seitlich geöffneten, abgerundeten Nadel ohne Traumatisierung des Weichgewebes für den Patienten angenehm, schnell und präzise applizieren. Durch die exakte Dosierbarkeit lässt sich das Produkt sparsam anwenden. Eine Spritze mit 0,25 ml reicht etwa für die Behandlung von etwa 5 Taschen, die Applikationsnadeln lassen sich einfach tauschen.

Einige Studienergebnisse

Nachfolgend sollen einige Studienergebnisse zur Wirksamkeit des hier vorgestellten Gels aufgeführt werden: In einer randomisierten multizentrischen Studie an 98 Probanden untersuchten die Autoren in verschiedenen Forschungseinrichtungen in Italien die Wirkung eines Xanthan-basierten CHX Dental-Gels in Zusammenhang mit SRP bei der Behandlung chronischer Parodontitiden2. Im Ergebnis zeigte die adjuvante Anwendung des Gels gegenüber alleinigem SRP eine größere Reduktion der Zahnfleischtaschen und eines verbesserten Attachmentgewinns. In einer randomisierten Split-Mouth- Studie wurde an 51 Probanden die Wirkung einer nicht-chirurgischen Parodontaltherapie unter dem Einsatz des Xanthan basierten Gels Chlo Site® untersucht3. (Zur Erläuterung: Mit dem Split-Mouth-Design wird ein Versuchsmodell beschrieben, bei dem bei jedem Probanden zwei oder mehrere Behandlungen vorgenommen werden, die jeweils gesonderte Teilabschnitte der Mundhöhle in Anspruch nehmen. Dadurch ermöglicht ein Split-Mouth-Design den Vergleich verschiedener Therapieformen, wobei die durch Versuchspersonen bedingten Unterschiede eliminiert werden. Durch vergleichende Studien am selben Patienten kann die Irrtumsvarianz im Gegensatz zu Studien, die verschiedene Versuchspersonen miteinander vergleichen, reduziert werden. Dies resultiert in einer Erhöhung der statistischen Trennschärfe und führt damit zu einer geringeren Anzahl an benötigten Probanden). Nach einer eingehenden Untersuchung in dieser Studie zu Beginn der Behandlung unter Erhebung der üblichen Parameter erfolgte im weiteren Verlauf der Behandlung ein Scaling und Root Planing. Ein Teil der Probanden erhielt dann eine Tascheninstillation mit ChloSite®, (Ghimas s.p.a., Casalecchio di Reno, Italien), ein anderer Teil eine solche mit PlakOut® (Santa Balanos, Griechenland). Im Ergebnis zeigten beide Vorgehensweisen erhebliche Verbesserungen der parodontalen Probleme. Gegenüber PlakOut® erzielte ChloSite® bessere Ergebnisse beim Gewinn des klinischen Attachement-Levels und der Reduktion von Taschentiefen. Ebenfalls in einer Split-Mouth-Studie4 untersuchten die Autoren an 8 Patienten die Wirkung von ChloSite® im Vergleich zu PlakOut®. Sie kamen zu demselben Ergebnis der Autoren aus der hier vorgestellten zweiten Studie. Die Autoren einer anderen Studie5 bestätigten ebenfalls die positive Wirkung von ChloSite®.

Die Evidenz

Das Oxford Centre of Evidence Based Medicine hat eine Einteilung für verschiedene Stufen der Evidenz erstellt6. Chlorhexidin- Xanthan-Gel kann dieser Einteilung zufolge mit dem Evidenzgrad IIb belegt werden. Auf der Basis der Evidenzgrade der einzelnen Studien kann die Festlegung des Empfehlungsgrades B (B = Empfehlung) erfolgen7.

Ein Patientenfall

Der 39-jährige männliche Patient suchte uns mit dem Wunsch nach Verbesserung seiner oralen Ästhetik im UK-Frontzahnbereich nach Spontanverlust des Zahnes 41 auf (Abb. 1). Von einer Parodontalerkrankung hatte er bisher nichts gewusst. Die klinische Untersuchung mit Taschentiefenmessung ergaben eine chronisch aggressive juvenile Parodontitis (Abb. 2 a u. b). Die daraufhin angefertigte Röntgenübersichtsaufnahme zeigt eine behandlungsbedürftige Parodontalerkrankung (Abb. 3). Im Rahmen der Vorbehandlung nahmen wir eine Probe mit sterilen Papierspitzen zur Austestung auf das Vorhandensein parodontopathogener Leit- bzw. Markerkeime (Abb. 4).

  • Abb. 1: Patient mit chronischer, aggressiver juveniler Parodontitis.
  • Abb. 2a: Exploration der extrem tiefen Taschen; Mess- Sonde in voller Länge.
  • Abb. 1: Patient mit chronischer, aggressiver juveniler Parodontitis.
  • Abb. 2a: Exploration der extrem tiefen Taschen; Mess- Sonde in voller Länge.

  • Abb. 2b: ... und in die Tasche eingeführt.
  • Abb. 3: OPG mit der Darstellung des massiven horizontalen und vertikalen Knochenabbaus.
  • Abb. 2b: ... und in die Tasche eingeführt.
  • Abb. 3: OPG mit der Darstellung des massiven horizontalen und vertikalen Knochenabbaus.

  • Abb. 4: Probenentnahme für den Markerkeimtest.
  • Abb. 4: Probenentnahme für den Markerkeimtest.

Die Untersuchung übertrugen wir dem Labor LCL-biokey*. Nach der Durchführung aller üblichen Vorbehandlungen wurde ein Scaling und Root Planing unter Lokalanästhesie, mit Hand- und Maschineninstrumenten durchgeführt. Unmittelbar im Anschluss wurde ChloSite® (Abb. 5) gemäß den Herstellerangaben in alle behandelten Taschen instilliert (Abb. 6). Das genaue Vorgehen hatten wir zunächst an einem Dummy geübt (Abb. 7 u. 8). Der Patient vertrug das Präparat problemlos. Eine Woche nach der Behandlung führten wir einen erneuten Keimtest durch. Die Ergebnisse (Abb. 9 u. 10) zeigen den Erfolg der Behandlung mit ChloSite®. Die Beurteilung des Testlabors (Gesamtbeurteilung): In der gepoolten Probe wurden nach Therapie SPR & ChloSite® nur noch sehr geringe Keimzahlen (grenzwertig positiv) der wichtigsten Parodontitis-Erreger nachgewiesen. 2 Wochen nach der Behandlung lag nach SRP und adjuvantem Einsatz von ChloSite® ein gutes Ergebnis, nachgewiesen durch den 2. Markerkeimtest, vor.
  • Abb. 5: ChloSite® wird in zwei unterschiedlichen Darreichungsformen angeboten: 4 Spritzen à 1 ml und 6 Spritzen à 0,25 ml.
  • Abb. 6: Anwendung: Einlage von Chlo-Site® unmittelbar nach SRP.
  • Abb. 5: ChloSite® wird in zwei unterschiedlichen Darreichungsformen angeboten: 4 Spritzen à 1 ml und 6 Spritzen à 0,25 ml.
  • Abb. 6: Anwendung: Einlage von Chlo-Site® unmittelbar nach SRP.

  • Abb. 7: ChloSite® wird sinnvollerweise atraumatisch mit einer Spezialkanüle, die dem Präparat beigefügt ist, appliziert. Bei ihr tritt das Material seitlich und nicht an der Spitze aus. So wird eine versehentliche intravasale „Injektion“ oder eine Druckschädigung der Tasche vermieden.
  • Abb. 8: Dem „Erstanwender“ solcher LDDs wird empfohlen, die Applikation an einem Dummy zu üben.
  • Abb. 7: ChloSite® wird sinnvollerweise atraumatisch mit einer Spezialkanüle, die dem Präparat beigefügt ist, appliziert. Bei ihr tritt das Material seitlich und nicht an der Spitze aus. So wird eine versehentliche intravasale „Injektion“ oder eine Druckschädigung der Tasche vermieden.
  • Abb. 8: Dem „Erstanwender“ solcher LDDs wird empfohlen, die Applikation an einem Dummy zu üben.

  • Abb. 9: Zwei Wochen post OP können wir trotz der ungünstigen Ausgangssituation ein optisch, funktionell und mikrobiologisch sehr gutes Ergebnis feststellen.
  • Abb. 10: Nach der Applikation von ChloSite® ist ein erheblicher Unterschied in der Keimbesiedelung gegenüber dem Ausgangszustand zu erkennen.
  • Abb. 9: Zwei Wochen post OP können wir trotz der ungünstigen Ausgangssituation ein optisch, funktionell und mikrobiologisch sehr gutes Ergebnis feststellen.
  • Abb. 10: Nach der Applikation von ChloSite® ist ein erheblicher Unterschied in der Keimbesiedelung gegenüber dem Ausgangszustand zu erkennen.

Trotz der tiefen Taschen haben wir bei einem wenig aggressiven Verfahren unter möglichst schonendem Umgang mit der roten Ästhetik ein gutes Resultat erzielen können. Bei einem solchen Vorgehen wird auch die Gefahr dentiner Hypersensibilitäten, hervorgerufen durch eine großflächige Entblößung der Zahn“hälse“, verringert. In der Folge ist nun ein engmaschiger Recall mit wiederholten Markerkeimbestimmungen (Rezidivgefahr) erforderlich. Da die Taschen nicht eliminiert, sondern eher „gemanagt“ wurden, besteht dann die Gefahr eines Rezidivs, wenn es der Taschenflora möglich wird, erneut einen parodontopathogenen Biofilm zu beherbergen. Ein minimal invasives Vorgehen, wie das hier beschriebene, gilt derzeit als die Behandlung der Wahl. Die früher geübte radikale Reduktion der Taschen durch Gingivektomien o. ä, gilt heute wegen der damit verbundenen erheblichen Nachteile (Ästhetik, Hypersensibilitäten) als obsolet. In der Folge haben wir ChloSite® erfolgreich bei weiteren PA-Behandlungen nach Ermittlung der Notwendigkeit einer adjuvanten medikamentösen Begleittherapie eingesetzt.

Fazit

Local Delivery Devices haben sich ihren Platz in der Behandlung von Parodontalerkrankungen erfolgreich erobert. Mit ChloSite® liegt nunmehr ein nicht nur wirksames, wissenschaftlich geprüftes und mit einem hohen Evidenzgrad versehenes, sondern auch sehr preisgünstiges Präparat für den Behandler vor. Sein atraumatischer Einsatz ermöglicht auch die private Abrechnung sinnvoller und wirksamer adjuvanter Therapien in der PA-Behandlung.

Den Artikel mit Abrechnungstipp können Sie per pdf. (siehe  oben) nochmals einsehen.

 

 

 


Zusätzliche Informationen

Abbildungen aus dem Buch „Aktueller Stand der Parodontologie“, Spitta Verlag.



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