Kinderzahnheilkunde


Notwendigkeit der Behandlung kariöser Milchzähne


Die frühkindliche Karies ist eine besonders schwere Kariesform, die bereits unmittelbar nach Durchbruch der ersten Milchschneidezähne auftreten kann. Bei ihrer Entstehung und Progression spielen neben einer massiven Besiedlung mit Mikroorganismen auch soziale und Verhaltensfaktoren eine unterstützende Rolle, was im Folgenden am Beispiel klinischer und mikrobiologischer Befunde von Klein- und Vorschulkindern mit Milchzahnkaries verdeutlicht werden soll.

Die frühkindliche Karies ist eine besonders schwere Kariesform, die bereits unmittelbar nach Durchbruch der ersten Milchschneidezähne auftreten kann und unbehandelt zum vorzeitigen Milchzahnverlust mit schweren Folgen für die weitere Gebiss- und allgemeine Entwicklung des Kindes führt. Die schnelle Progression der frühkindlichen Karies wird besonders durch die Etablierung von Laktobazillen (LB) und Hefen der Gattung Candida in der Kavität als Folgekeime der Mutans-Streptokokken (MS) gefördert. LB und Hefen sind im Vergleich zu MS stärker azidogen (säurebildend) und azidurisch (säuretolerant). Die Kavität ist zugleich Reservoir für beide Keimgruppen und muss zur Reduktion der Keimzahl in der Mundhöhle unabdingbar versorgt werden. Die Verbreitung der frühkindlichen Karies liegt in Deutschland zwischen 7 und 20 %. Soziale Faktoren in der Familie wie z. B. ein niedriger sozioökonomischer Status, niedere Schulbildung, ein unzureichendes Gesundheitswissen, in der Folge falsches Ernährungsverhalten und mangelhafte Zahnpflege begünstigen die mikrobielle Komponente in der Kariesätiopathogenese, die am Beispiel klinischer und mikrobiologischer Befunde von Klein- und Vorschulkindern mit Milchzahnkaries hier verdeutlicht werden sollen.

Klinisch-mikrobiologische Studie bei Klein- und Vorschulkindern mit frühkindlicher Karies

Von 5 Mädchen und 5 Knaben mit frühkindlicher Karies im mittleren Alter von 4 (± 1,3; Spannweite 2–5) Jahren und einem mittleren dmft von 11,3 (± 3,5; min. 7 dmft, max. 17 dmft) aus dem Patientengut der Poliklinik für Präventive Zahnheilkunde am Universitätsklinikum Jena wurde während der Sanierung unter Intubationsnarkose kariöses Dentin entnommen und mikrobiologisch untersucht. Das Einverständnis der Eltern lag vor [16].

Alle Kinder waren zum Untersuchungszeitraum gesund. 7 Kinder hatten eine Initialkaries entwickelt, dentofaziale Anomalien lagen nicht vor. Die Kinder wiesen deutlich sichtbaren Zahnbelag an den oberen Milchschneidezähnen auf und ein Kind zeigte Entzündungszeichen der Gingiva.

Validierter Fragebogen

Die Mütter beantworteten schriftlich einen validierten Fragebogen mit 65 Fragen zum Bildungsstand, der Berufstätigkeit der Eltern und zum familiären Umfeld. Weiterhin wurde das Mundgesundheitsverhalten der Eltern und ihrer Kinder erfragt, das Wissen und die Selbsteinschätzung der Eltern zur Zahngesundheit, das Ernährungsverhalten der Kinder und die allgemeine Gesundheit des Kindes. Über ausgewählte Befragungsergebnisse wird nachfolgend berichtet.

Bildungsstand und Berufstätigkeit der Eltern

Alle Eltern bestätigten die Bedeutung regelmäßiger Zahn- und Mundhygiene. Hinweise und Anleitung zur Milchzahnpflege ihrer Kinder erwarteten sie am ehesten von Kinderärzten sowie von Kinder- und Jugendzahnärzten (8 Elternpaare [EP]). Auch Hebammen (2 EP) und Prophylaxehelferinnen (3 EP) sollten nach Meinung der Eltern Informationen zur Zahnpflege geben. 9 EP hatten bereits von Bekannten bzw. von zahnärztlichen Fachkräften (8 EP) Informationen zur Gesunderhaltung des Milchgebisses erhalten. Alle Mütter bestätigten die Notwendigkeit der Behandlung kariöser Milchzähne und 8 Mütter stimmten zu, dass Kinder mit völlig gesunden Zähnen aufwachsen können; sie waren allerdings auch der Meinung, dass gute oder schlechte Zähne vererbt werden können. Den Zusammenhang zwischen Ernährung und Karies bestätigte nur eine Mutter nicht.

Die Eltern hatten ein gute Schulbildung (in 2 Fällen 8. Klasse, sonst Realschulabschluss 10. Klasse, Hochschulreife). 7 Mütter und 6 Väter wiesen eine abgeschlossene Facharbeiterausbildung auf und ein Vater einen Hochschulabschluss. 3 Mütter und ein Vater hatten keinen erlernten Beruf. Zum Zeitpunkt der Befragung waren 4 Mütter arbeitslos.

Mundgesundheitsverhalten der Eltern und ihrer Kinder sowie Wissen und Selbsteinschätzung der Eltern zur Zahngesundheit

9 Mütter und 7 Väter gaben an, sich zweimal täglich die Zähne zu putzen. Jeweils 5 Mütter und Väter hatten keine größeren Probleme mit ihren Zähnen; 3 Mütter und 2 Väter gaben Probleme an.

Alle Kinder putzten zum Zeitpunkt der Befragung ihre Zähne, 2 Kinder putzten nicht regelmäßig jeden Tag, 4 putzten zweimal und ein Kind dreimal täglich. 9 Kinder reinigten die Zähne vor dem Schlafengehen, 4 putzten nach dem Aufstehen und 2 Kinder putzten zusätzlich die Zähne auch nach dem Frühstück.

Die Zahnreinigung erfolgte in 5 Fällen durch Eltern und Kind zusammen, 3 Kinder putzten allein und in 2 Fällen putzten die Eltern. 4 Kinder putzten bereitwillig, 5 Kinder verhielten sich während Zahnreinigung wechselnd „mal mit und mal ohne Widerstand“ und ein Kind reagierte immer mit Widerstand. 7 Eltern kontrollierten regelmäßig nach dem Putzen die Zahnreinigung. 5 Eltern putzten regelmäßig nach und nur 2 Eltern putzten manchmal nach. Dafür nahmen sich 7 Elternpaare 5 Minuten Zeit am Tag, 3 verbrachten 15 Minuten täglich mit der Kontrolle der Zahnreinigung und dem Nachputzen des Milchgebisses. 9 Kinder reinigten ihre Zähne mit fluoridhaltiger Zahnpasta. 2 Kindern wurden zum Zeitpunkt der Befragung noch Fluoridtabletten verabreicht; bei 6 Kindern war die Fluoridierung in Tablettenform bereits abgeschlossen. 8 Familien verwendeten im Haushalt fluoridiertes Speisesalz. Letztlich wiesen die Kinder aber einen dmft-Wert von 11,3 auf und deutlich sichtbaren Zahnbelag an den oberen Schneidezähnen. Deutlich sichtbarer Zahnbelag an den oberen Schneidezähnen erwies sich bei 30 Monate alten Kindern als Prädiktor für eine Kariesinzidenz in einem Beobachtungszeitraum von 2 Jahren [8]. Kinder ohne sichtbaren Zahnbelag an den oberen Schneidezähnen wiesen im Vergleich zu ihren Altersgefährten mit sichtbarem Zahnbelag immer einen niedrigeren Kariesbefall auf [29].

Zum Befragungszeitpunkt hatten bereits alle Kinder mindestens eine zahnärztliche Behandlung bzw. Beratung in Anspruch genommen; sie waren im Mittel bei ihrem ersten Zahnarztbesuch 30,2 ± 11,9 Monate alt (min. 12 Monate, max. 48 Monate). 5 Mütter gaben an, dass sie ihr Kind wegen Auffälligkeiten an den Zähnen vorgestellt hatten; 4 Kinder sollten den Zahnarzt kennenlernen. Die primäre Zahngesundheit der Kinder konnte allerdings nicht erhalten werden; sie kamen zu spät zum Zahnarzt.

Ernährungsverhalten der Kinder: Stillen und Babyflasche

  • Tab. 1: Inhalt der Babyflasche von Kindern (n = 10) mit frühkindlicher Karies (Mehrfachantwort).

  • Tab. 1: Inhalt der Babyflasche von Kindern (n = 10) mit frühkindlicher Karies (Mehrfachantwort).
8 Kinder wurden längstens bis zum 6. Monat gestillt. 9 Kinder tranken aus einer Babyflasche, wobei ein Kind zum Zeitpunkt der Befragung noch aus der Flasche trank. 5 Kinder wurden zwischen dem 6. und 12. Monat von der Flasche entwöhnt, 2 Kinder zwischen dem 12. und 18. Monat und ein Kind im 18. Monat. 7 Kinder tranken sechsmal täglich aus der Babyflasche, 2 Kinder häufiger und ein Kind ständig; ein Kind nutzte die Flasche nur nachts.

7 Kindern wurde die Babyflasche außerhalb der Mahlzeiten verabreicht, davon bekamen 4 die Flasche, wenn sie Durst hatten. Eine Mutter gab ihrem Kind die Flasche zum Einschlafen ins Bett und 2 Mütter reichten die Flasche zu nächtlichen Wachzeiten. Kinder können ab dem 9. Lebensmonat bereits aus der Tasse trinken; die Babyflasche wurde der Mehrheit der Kinder zu spät abgewöhnt.

Die häufigsten Inhalte der Flasche waren ungesüßter Tee, Saft, Milch und Mineralwasser. Zwei Mütter konnten keine Angaben zum Flascheninhalt machen (Tab. 1).

Hauptmahlzeiten (HM), Nebenmahlzeiten (NM), kariogene Happen und Zwischenmahlzeiten

9 Kinder erhielten 3 HM am Tag, ein Kind bekam mehr als 3 HM. 6 Kinder erhielten eine NM und 4 bekamen 2 NM am Tag. Bei 5 Kindern waren 3 HM und eine NM kariogener Natur. 4 Kinder erhielten einmal täglich einen kleinen kariogenen Happen (Tab. 2). 2 Mütter machten keine Angaben zum Ernährungs-Recall. Zum Zeitpunkt der Befragung tranken alle Kinder aus Becher, Tasse oder Glas. Dabei waren Saft, ungesüßter Tee, Milch, Mineralwasser und Mixgetränke die häufigsten Getränke (Tab. 3). Zusätzlich erhielten die Kinder kariogene Lebensmittel als Zwischenmahlzeit, die in unterschiedlicher Häufigkeit verabreicht wurden (Tab. 4). Die Hälfte der Kinder bekam mehrmals wöchentlich Kekse oder Kuchen (n = 5) sowie Joghurt oder Pudding (n = 5). Ein- bis dreimal täglich erhielten 3 Kinder Cornflakes oder Knusperfrühstück, weitere 3 süßen Brotaufstrich und 5 Kinder Joghurt oder Pudding (Tab. 4). Die Kinder bekamen Süßigkeiten zur Belohnung (n = 6), nach Verlangen (n = 4) oder auch ohne Anlass (n = 3). In der Gesamtbetrachtung waren die Mahlzeiten und Getränke der Kinder überwiegend kariogener Natur.

  • Tab. 2: Aufnahme von kariogenen Mahlzeiten am Tag aus dem Ernährungs-Recall von Kindern (n = 8) mit frühkindlicher Karies.
  • Tab. 3: Inhalt von Becher, Tasse oder Glas bei Kindern (n = 10) mit frühkindlicher Karies (Mehrfachantwort).
  • Tab. 2: Aufnahme von kariogenen Mahlzeiten am Tag aus dem Ernährungs-Recall von Kindern (n = 8) mit frühkindlicher Karies.
  • Tab. 3: Inhalt von Becher, Tasse oder Glas bei Kindern (n = 10) mit frühkindlicher Karies (Mehrfachantwort).

  • Tab. 4: Häufigkeit der Aufnahme ausgewählter kariogener Nahrungsmittel als zusätzliche Zwischenmahlzeit bei Kindern (n = 10) mit frühkindlicher Karies.
  • Tab. 4: Häufigkeit der Aufnahme ausgewählter kariogener Nahrungsmittel als zusätzliche Zwischenmahlzeit bei Kindern (n = 10) mit frühkindlicher Karies.

Mikrobiologische Ergebnisse – Vorkommen von Laktobazillen und Hefen

  • Tab. 5: Keimzahlen (log CFU) von Laktobazillen und Hefen aus kariösem Dentin von 10 Kindern mit frühkindlicher Karies. LP = Lactobacillus paracasei, LR = Lactobacillus rhamnosus, LG = Lactobacillus gasseri, LF = Lactobacillus fermentum, LPL = Lactobacillus plantarum, CA = Candida albicans, CD = Candida dubliniensis * log-0.3010-Zahlenwert für befundlos = 0

  • Tab. 5: Keimzahlen (log CFU) von Laktobazillen und Hefen aus kariösem Dentin von 10 Kindern mit frühkindlicher Karies. LP = Lactobacillus paracasei, LR = Lactobacillus rhamnosus, LG = Lactobacillus gasseri, LF = Lactobacillus fermentum, LPL = Lactobacillus plantarum, CA = Candida albicans, CD = Candida dubliniensis * log-0.3010-Zahlenwert für befundlos = 0
Aus jeweils einem kariösen Zahn der Kinder, der nicht mehr als erhaltungswürdig eingestuft wurde und extrahiert werden musste (Tab. 5), wurde vor der Extraktion kariöses Dentin entnommen. Die Dentinproben wurden nach standardisiertem Vorgehen mikrobiologisch aufgearbeitet, wobei MS, LB und Hefen berücksichtigt wurden. Auf MS, die mit einer mittleren Keimzahlhöhe von log CFU 4.5576 (3,10 x 103) im kariösen Dentin vorlagen, soll hier nicht näher eingegangen werden, sondern auf das Vorkommen von LB und Hefen mit ihrem Artenspektrum.

Bei 6 Kindern konnten LB und Hefen nachgewiesen werden, bei einem Kind ausschließlich LB, bei 2 Kindern ausschließlich Hefen und bei einem Kind weder LB noch Hefen. Die mittlere Keimzahl der LB lag bei log CFU 2.3449 (2,21 x 102), die der Hefen bei log CFU 2.0335 (1,08 x 102). 72 gewonnene Laktobazillen- und 71 Hefeisolate wurden identifiziert. LB konnten in der Rangfolge als L. paracasei, L. rhamnosus, L. plantarum, L. gasseri und L. fermentum identifiziert werden. Die Hefen repräsentierte mehrheitlich Candida albicans (CA), bei einem Kind kam ausschließlich C. dubliniensis (CD) im kariösen Dentin vor (Tab. 5).

Nach der Entnahme des kariösen Dentins wurden die extrahierten Zähne rasterelektronenmikroskopisch (REM) betrachtet. LB in filamentösen Formen und kurzen Stäbchen sowie CA und CD mit Pseudomyzel, Sprosszellen und typischen „Geburtsnarben“ konnten dokumentiert werden. Auch sogenannte „Maiskolbenstrukturen“, MS an filamentösen Bakterienformen haftend, ließen sich darstellen (Abb. 1, 2).

  • Abb. 1: Zahn 61, Patient 11, Bild links: Streptokokken, Stäbchen und Hefen mit Pseudomyzel (Vergrößerung 2.000-fach); Bild rechts: Streptokokken, Stäbchen und Hefen mit „Geburtsnarben“ (Vergrößerung 4.500-fach).
  • Abb. 2: Zahn 54, Patient 12, Streptokokken haften an filamentösen Stäbchen und bilden die sogenannten „Maiskolben“ (Vergrößerung 2.000- und 4.500-fach).
  • Abb. 1: Zahn 61, Patient 11, Bild links: Streptokokken, Stäbchen und Hefen mit Pseudomyzel (Vergrößerung 2.000-fach); Bild rechts: Streptokokken, Stäbchen und Hefen mit „Geburtsnarben“ (Vergrößerung 4.500-fach).
  • Abb. 2: Zahn 54, Patient 12, Streptokokken haften an filamentösen Stäbchen und bilden die sogenannten „Maiskolben“ (Vergrößerung 2.000- und 4.500-fach).

Zur Bedeutung von Laktobazillen im kariösen Progressionsprozess

Seit den 1940er Jahren werden LB zweifelsohne mit der kariösen Progression sowie mit einem hohen Zuckerkonsum der Patienten assoziiert. Die Mahlzeiten und Getränke der hier vorgestellten Kinder waren mehrheitlich über den Tag verteilt kariogener Natur. Edwardsson [18], Botha et al. [10], Bjørndal und Larsen [6], Marchant et al. [33], Becker et al. [4], Munson et al. [38] und Wicht et al. [49] wiesen LB sowohl aus kariösem Milchzahndentin als auch aus kariösem Dentin permanenter Zähne als dominantes Keimspektrum nach.

Analog zur heute diskutierten erweiterten ökologischen Plaquehypothese [30] stellt sich die Frage, welche LB als „Spezialisten“ die kariöse Progression vorantreiben und letztlich für die Entwicklung einer Pulpitis verantwortlich sind.

Bei 7- bis 8-jährigen Kindern mit Caries profunda konnten Kneist et al. [28] im kariösen Dentin von Milchmolaren (75/85) L. rhamnosus, L. paracasei ssp. paracasei, L. paracasei ssp. tolerans und L. gasseri im erweichten Dentin als „Generalisten“ unter den Laktobazillen ausweisen. Die Arten L. rhamnosus und L. paracasei überlebten einen Therapiezeitraum von 11 Monaten am harten Kavitätenboden und waren in 30 % der Fälle mit pulpalen Entzündungen vergesellschaftet; sie wurden als die „Spezialisten“ unter den LB eingeschätzt. Auch Byun et al. [12] stellten L. rhamnosus und L. gasseri in Beziehung zu Pulpaentzündungen. Letztere Autoren sowie Chhour et al. [15] und Aas et al. [1] sahen das Spektrum der Laktobazillen im kariösen Dentin als Ergebnis der Veränderungen in der mikrobiellen Population an. Auch wenn LB heute gewöhnlich mit Gesundheit assoziiert (Probiotika, L. paracasei) und generell als unbedenklich eingeschätzt werden (GRAS) [20], gibt es ebenso Hinweise auf ihren opportunistischen pathogenen Charakter. So wurden in über 200 Fällen Milchsäurebakterien mit verschiedenen Infektionskrankheiten – einschließlich Bakteriämie, Endokarditis oder lokale Infektionen – in Zusammenhang gestellt [2,13,20]. Innerhalb der Gattung Lactobacillus waren die Arten L. casei und L. rhamnosus am häufigsten an opportunistischen Infektionen beteiligt [13]. Diskussionen darüber, ob Milchsäurebakterien als ursächlich pathogene Keime oder als Opportunisten einzuschätzen sind oder nicht, bestehen daher nach wie vor. Aus der Sicht der Zahnheilkunde ist es darüber hinaus vorstellbar, dass Probiotika, die Laktobazillen in einer Lebendkeimzahl von ca. 108 Keimen/ml enthalten, eine schnelle Kariesprogression bei unsanierten Zähnen fördern könnten [46]. Immerhin ist eine initial kariöse Läsion oder Kavität eine ökologische Nische für LB bzw. die „Spezialisten“ L. paracasei und L. rhamnosus. Die Hälfte der hier vorgestellten Kinder mit frühkindlicher Karies verzehrte häufig Joghurt (Tab. 4) und hatte einen dmft-Wert von 11,3, der durch die d-Komponente geprägt war.

Zur Bedeutung von Hefen im kariösen Progressionsprozess

Hefen sind im Vergleich zu LB noch stärker azidogen und azidurisch und werden insbesondere mit der agressiven Progression der frühkindlichen Karies in Zusammenhang gestellt. Nach jüngsten In-vitro-Untersuchungen von Gregoire et al. [21] fördern Hefen zunächst die Anheftung von bakteriellen Stoffwechselprodukten aus Saccharose an der Pilzoberfläche, die den Transport von S. mutans an die Schmelzoberfläche des Zahnes begünstigen und gleichzeitig die Bildung der glukanreichen Matrix fördern. Wechselwirkungen zwischen Glukan, Hefen und MS erklären den Anstieg Letzterer in der zunehmenden extrazellulären Polysaccharidmatrix in der Plaque bei frühkindlicher Karies. Die REM-Bilder des kariösen Dentins der hier untersuchten Kinder bestätigen die Interpretationen von Gregoire et al. [21] in vivo, die Hefen als Transporteure von MS auch im kariösen Dentin zeigen (Abb. 1, 2). Ein erhöhtes Vorkommen von Hefen in der Mundhöhle kann mit Allgemeinerkrankungen wie Nieren-, Atem- und Harnwegsinfektionen einhergehen, ebenso mit Candidosen des Oropharyngeal- und des Magen-Darm-Traktes [45]. Hossain et al. [22] sowie Schulz-Weidner et al. [45] konnten C. albicans aus kariösen Läsionen als Quelle der Ausbreitung nachweisen; Stämme aus kariösem Dentin und Fäkalien von Vorschulkindern waren identisch.

Auch van Houte et al. [23], Kneist et al. [27], Matee et al. [34], Wetzel et al. [48], Zoitopoulos et al. [51], Radford et al. [40], Marchant et al. [33], Hossain et al. [22], Beighton et al. [5], Schulz-Weidner et al. [45], Kadir et al. [25], de Carvalho et al. [14], Rozkiewicz et al. [42], Ersin et al. [19], Li et al. [22], Raja et al. [41] und Yang et al. [50] wiesen auf einen Zusammenhang zwischen C. albicans und der Entwicklung der frühkindlichen Karies hin. Beighton et al. [5] schätzten deprivierte Kinder mit frühkindlicher Karies im Alter von 3–4 Jahren als besonders gesundheitsgefährdet ein, wenn positive Hefebefunde (C. albicans) vorlagen.

Der Flaschensauger begünstigt zunächst die Ausbreitung und Etablierung von Hefen in der kindlichen Mundhöhle. Durch seinen mechanischen Gebrauch wird die Spülfunktion des Speichels in der Mundhöhle eingeschränkt, während kontinuierlich Saccharose zur Verfügung steht und so Säureproduktion sowie Plaqueakkumulation initiiert werden. Bei Abwesenheit eines adäquaten Speichelflusses führt dies zur Selektion einer azidurischen und azidogenen Plaqueflora, in der sich auch C. albicans luxuriös entfaltet. Die hier vorgestellten Kinder tranken ab dem 6. Lebensmonat aus der Babyflasche und nur 5 Kinder wurden altersund entwicklungsgerecht von der Flasche entwöhnt. 7 Kinder tranken sechsmal täglich aus der Babyflasche, 2 Kinder häufiger und ein Kind ständig; ein Kind bekam die Flasche nur nachts. 7 Kindern wurde die Babyflasche außerhalb der Mahlzeiten verabreicht, 4 Kinder bekamen die Flasche, wenn sie Durst hatten, ein Kind zum Einschlafen und zwei Kinder zu nächtlichen Wachzeiten. Gesüßte Getränke wurden zu häufig verabreicht (Tab. 1 bis 3).

Die Hefeisolate der 10 Kinder wurden als C. albicans identifiziert bzw. bei einem Kind ausschließlich als C. dubliniensis. Bislang wurde C. dubliniensis in der Mundhöhle nur bei immunsupprimierten Kindern nachgewiesen [3,7,11,17,24, 26,35,36,39,43,44,47] und bei einem Teenager [37]. In kariösem Dentin wurde C. dubliniensis erstmalig gefunden [31].

Synoptik

Seit dem 01.08.2013 besteht in Deutschland ein Rechtsanspruch auf einen Kita-Platz ab dem 2. Lebensjahr. Dies ist zugleich eine Herausforderung an die Gruppenprophylaxe, sich verstärkt auf die unter Dreijährigen und ihre Mütter zu konzentrieren, sowie eine Chance, die Klein- und Vorschulkinder frühzeitig an die Zahn- und Mundpflege zu gewöhnen und die Mütter umfassend über eine gesundheitsfördernde Ernährung und Mundhygiene ihrer Kinder aufzuklären [8,9], um einer kariogenen Plaque vorzubeugen. Ohne eine Sanierung kariöser Milchzähne bleiben kariespräventive Maßnahmen ineffektiv.

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Susanne Kneist , Dr. Angelika Callaway , Prof. Dr. Annerose Borutta


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