Kinderzahnheilkunde

Grundprinzipien der Verhaltensführung während der zahnärztlichen Behandlung

Mundgesundheit von Kindern mit geistigen und Mehrfachbehinderungen

Bruxismusbedingte ausgeprägte Attrition im Frontzahnbereich einer 5-jährigen autistischen Patientin mit schwerer geistiger Behinderung.
Bruxismusbedingte ausgeprägte Attrition im Frontzahnbereich einer 5-jährigen autistischen Patientin mit schwerer geistiger Behinderung.

Wird bei Kindern mit geistigen und Mehrfachbehinderungen eine kindgerechte, präventiv ausgerichtete, hochwertige zahnärztliche Behandlung versäumt, hat dies gravierende Auswirkungen auf die Allgemeingesundheit und das Wohlbefinden der Betroffenen. Eine vierteljährliche Prävention sollte Standard für diese Hochrisikogruppe sein. Der folgende Beitrag gibt einen Überblick über die Gesetzeslage, die speziellen Risiken für die Mundgesundheit von Kindern mit geistigen und Mehrfachbehinderungen und die Herausforderungen bei der Behandlung. Insbesondere geht die Autorin auf Techniken der Verhaltensführung ein, die den Behandlungserfolg unter normalen Praxisbedingungen ermöglichen.

Seit Jahrzehnten wird weltweit einheitlich berichtet, dass Patienten mit Behinderungen einen höheren Kariesbefall, mehr unbehandelte Karies, häufiger parodontale Erkrankungen, Zahnstellungs- und Kieferanomalien, dentale Traumata und Komplexbefunde aufweisen als gesunde Patienten. Krankheitsbedingte Fehlfunktionen und eine unzulängliche Mundhygiene sind wesentliche Ursachen für den erhöhten Behandlungsbedarf. Aufgrund der schlechteren zahnärztlichen Versorgung ist der Einfluss der Mundgesundheit auf die Allgemeingesundheit bei Patienten mit Behinderungen gravierender als bei Gesunden.

Finanzielle Barrieren für die zeitlich und personell aufwendigere Behandlung sowie fehlende Kenntnisse im Umgang mit dieser Patientenklientel werden von den Betroffenen wie auch der Zahnärzteschaft als Ursachen für diese unbefriedigende Situation benannt. Die eingeschränkte Kooperationsfähigkeit und -bereitschaft, insbesondere bei Patienten mit einer geistigen Behinderung, stehen dabei im Vordergrund. Dennoch darf sich aus ethischer und rechtlicher Sicht die Qualität der zahnärztlichen Behandlung nicht von der Versorgung gesunder Menschen unterscheiden. Im Wissen um die Beeinträchtigung der Lebensqualität und Allgemeingesundheit im Erwachsenenalter bei einer unzulänglichen zahnärztlichen Betreuung im Kindesalter kommt einem präventiv orientierten, interdisziplinären und intersektoralen Betreuungsansatz prioritäre Bedeutung zu. Dieser Herausforderung muss sich der Zahnarzt zukünftig kompetent stellen.

Rechtliche und gesetzliche Rahmenbedingungen der medizinischen und zahnärztlichen Betreuung von Menschen mit Behinderungen

Die „UN-Konvention über die Rechte von Menschen mit Behinderungen“ wurde in der Bundesrepublik Deutschland im Jahre 2009 bindendes Recht [29]. Ziel der Konvention ist es, die vollständige und gleichberechtigte Verwirklichung aller Menschenrechte und Grundfreiheiten für Menschen mit Behinderungen zu fördern, zu schützen und zu sichern sowie den Respekt vor ihrer angeborenen Würde zu fördern (Art. 1). In Artikel 25 verpflichten sich die unterzeichnenden Staaten, Menschen mit Behinderungen Gesundheitsleistungen anzubieten, die sie speziell aufgrund ihrer Behinderung benötigen. Weiterhin werden Leistungen eingefordert, die vor allem bei Kindern und älteren Menschen weitere Behinderungen möglichst gering halten oder vermeiden.

Das Behindertengleichstellungsgesetz (BGG) regelt seit dem 1. Mai 2002 die Gleichstellung von Menschen mit Behinderungen im Bereich des öffentlichen Rechts, soweit der Bund zuständig ist [8], und ist ein wichtiger Teil der Umsetzung des Benachteiligungsverbotes aus Artikel 3 des Grundgesetzes: „Niemand darf wegen seiner Behinderung benachteiligt werden“. Das zweite Kernziel des BGG ist die „Barrierefreiheit“. Sie beinhaltet einen umfassenden Zugang und uneingeschränkte Nutzungschancen aller gestalteten Lebensbereiche und ist für die gleichberechtigte Teilhabe am gesellschaftlichen Leben von Menschen mit Behinderungen unverzichtbar. So sollten Einrichtungen nicht nur stufenlos mit dem Rollstuhl erreichbar sein, sondern auch nutzbar sein, indem z. B. Informationen für sinnesbeeinträchtigte Menschen (Blindenschrift) und für Menschen mit Lernstörungen oder geistiger Behinderung (einfache Sprache) verfügbar sind.

Der Gesetzgeber hat mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) am 5. März 2015 die Einführung des zahnärztlichen Präventionsmanagements im § 22a des Sozialgesetzbuches (SGB) V beschlossen. Dies ist ein entscheidender Schritt zur Verbesserung der Mundgesundheit von Menschen mit Behinderungen und eingeschränkter Alltagskompetenz, da dieser Patientenklientel ein Anspruch auf Leistungen zur Verhütung von Zahnerkrankungen zugesprochen wird. Diese gesetzlichen Grundlagen implizieren für den Zahnarzt, dass bei den Versorgungsansprüchen dieser Patientengruppe von den gleichen Maßstäben der Versorgung wie für gesunde Patienten auszugehen ist. Sie umfassen die Herstellung der Mundgesundheit in Form, Funktion und Ästhetik unter Berücksichtigung der besonderen, individuellen Bedürfnisse und/oder allgemeinmedizinischen Einschränkungen. Letztlich ist das gesamte Spektrum der zahnärztlichen Behandlung adäquat abzuwägen.

Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes (31.12.2011) leben in der Bundesrepublik Deutschland 7.289.173 Menschen mit einer Schwerbehinderung [28]. Als schwerbehindert gelten Menschen, denen von den Versorgungsverwaltungen ein Grad der Behinderung (GdB) von 50 % oder mehr zuerkannt wurde; Betroffene mit einem GdB von weniger als 50 % werden statistisch nicht erfasst. Im Jahre 2011 waren 2 % aller Menschen mit einer Schwerbehinderung Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren, 1,3 % unter 15 Jahren und 14.194 unter vier Jahren. Mit 83 % sind die meisten Behinderungen durch eine Erkrankung verursacht; 4 % der Behinderungen waren angeboren bzw. traten im ersten Lebensjahr auf, 2 % waren auf einen Unfall oder eine Berufskrankheit zurückzuführen. Auf die restlichen 11 % entfallen mehrere oder ungenügend bezeichnete Ursachen. Noch immer sehen sich Menschen mit Behinderungen mit Diskriminierungen und einem erschwerten Zugang zu wesentlichen Leistungen konfrontiert [30]. Als Problemfeld wird u. a. der Zugang zu einer angemessenen Gesundheitsfürsorge genannt [30]. Auch die zahnärztliche Betreuung von Patienten mit Behinderungen wird in dem derzeitigen Versorgungssystem der Bundesrepublik Deutschland als unbefriedigend eingeschätzt, was dringend notwendige Veränderungen impliziert [17]. Vor diesem Hintergrund sollte der Zahnarzt die gesetzlichen Rahmenbedingungen kennen und umsetzen, da die Nichtbeachtung als Diskriminierung oder Gesetzesverstoß von Menschen mit Behinderungen angesehen werden könnte.

Definition von Behinderung

In der Bundesrepublik Deutschland definiert das Sozialgesetzbuch IX (§ 2, Abs. 1) Menschen als behindert, „wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Sie sind von Behinderung bedroht, wenn die Beeinträchtigung zu erwarten ist.“

  • Tab. 1: Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter, die der American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD, 2012) zufolge eine besondere zahnärztliche Betreuung (special health care needs – SHCN) erfordern.

  • Tab. 1: Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter, die der American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD, 2012) zufolge eine besondere zahnärztliche Betreuung (special health care needs – SHCN) erfordern.
In der angelsächsischen Literatur hat sich für Menschen/ Kinder mit Behinderungen der Begriff „individuals/children with special health care needs (ISHCN/CSHCN)“ etabliert [3,4]. Dieser umfasst alle Patienten, die aufgrund ihrer Grunderkrankung einer besonderen zahnärztlichen Betreuung – „special health care needs (SHCN)“ – bedürfen (Tab. 1). Eingeschlossen sind physische, kognitive, mentale, sensorische, emotionale, verhaltens- und entwicklungsbedingte Beeinträchtigungen sowie beeinträchtigende Bedingungen [3]. Sie können angeboren oder traumatisch, entwicklungs-, krankheits- und umweltbedingt erworben sein und gehen mit einer Einschränkung des täglichen Lebens oder wesentlicher Aktivitäten einher [4]. Die Definition SHCN ist somit sehr weit und inklusiv gefasst. Kinder mit Behinderungen sind daher eine sehr heterogene Gruppe und genauso unterschiedlich wie Gesunde. Daraus folgt, dass es das typische „behinderte Kind“ nicht gibt.

Kinder mit geistigen und Mehrfachbehinderungen

Die Mundgesundheit

Kinder mit SHCN haben lebenslang ein erhöhtes Risiko, an oralen Erkrankungen zu leiden [6,7,21]. Die dominierenden Erkrankungsmuster sind jedoch bei den einzelnen Behinderungen und chronischen Erkrankungen unterschiedlich. Kinder und Jugendliche mit geistigen und Mehrfachbehinderungen weisen jedoch unter allen Patienten mit Behinderungen in der Regel die schlechteste Mundgesundheit auf [16].

  • Abb. 1: Desolates frühes Wechselgebiss bei einem Patienten mit Mehrfachbehinderung.

  • Abb. 1: Desolates frühes Wechselgebiss bei einem Patienten mit Mehrfachbehinderung.
Bei Kindern mit einer geistigen Behinderung, die häufig mit einer infantilen Zerebralparese (CP) vergesellschaftet ist und sich als Mehrfachbehinderung manifestiert, wird weltweit ein hoher Kariesbefall und mehr unbehandelte Karies (Abb. 1) beobachtet [12,13,25]. Aufgrund von Bewegungsstörungen, die mit ausgeprägten oromotorischen Dysfunktionen assoziiert sind, werden viele Kinder hochkalorisch flüssig oder breiig ernährt, was ihr ernährungsbedingtes erhöhtes Kariesrisiko erklärt. Die pathologischen Beißreflexe und Kopfbewegungen erschweren sowohl die tägliche Mundhygiene als auch die zahnärztliche Behandlung erheblich. Bei Kindern mit dominierender geistiger Behinderung wird die schlechte Zahngesundheit vorrangig auf die fehlenden mentalen und/ oder motorischen Fähigkeiten zur Durchführung einer guten Mundhygiene in Verbindung mit einer geringeren Kooperationsfähigkeit oder -bereitschaft bei der zahnärztlichen Behandlung zurückgeführt [9,26].

Patienten, die aufgrund ihrer geistigen und/oder körperlichen Behinderung (CP) keine adäquate Mundhygiene praktizieren können, weisen häufiger ausgeprägte Gingivitiden (Abb. 2) auf [1,2,19]. Kinder mit einer Epilepsie leiden häufig an einer medikationsbedingten Gingivahyperplasie (Abb. 3), die als Nebenwirkung der jeweiligen Antikonvulsiva-Medikation unterschiedlich ausgeprägt sein kann. Ein erhöhtes Parodontitisrisiko besteht bei Patienten mit Down-Syndrom aufgrund der reduzierten immunologischen/inflammatorischen Wirtsreaktion [20]. Dieses steigt mit zunehmendem Alter der Patienten an und führt zum vorzeitigen Zahnverlust [18]. Ein ausgeprägter Zahnsteinbefall, der mit gingivalen und/oder parodontalen Erkrankungen einhergeht, ist für viele Patienten mit einem unkontrollierten Speichelfluss und Patienten mit einer PEG-Sonde (perkutane endoskopische Gastrostomie) charakteristisch.

  • Abb. 2: Ausgeprägte Gingivitis und Zahnsteinablagerungen bei einer Patientin mit Mehrfachbehinderung und PEG-Sonde.
  • Abb. 3: Ausgeprägte medikamentös bedingte Gingivahyperplasie (Orfiril-Medikation) sowie deutliche Zahnsteinablagerungen an den Zähnen im Seitenzahngebiet bei einem Patienten mit Mehrfachbehinderung.
  • Abb. 2: Ausgeprägte Gingivitis und Zahnsteinablagerungen bei einer Patientin mit Mehrfachbehinderung und PEG-Sonde.
  • Abb. 3: Ausgeprägte medikamentös bedingte Gingivahyperplasie (Orfiril-Medikation) sowie deutliche Zahnsteinablagerungen an den Zähnen im Seitenzahngebiet bei einem Patienten mit Mehrfachbehinderung.

  • Abb. 4: Sekundärer Engstand im rechten und linken Seitenzahngebiet des Oberkiefers sowie eine ausgeprägte Schmutzgingivitis und unbehandelte Karies eines Patienten mit Down-Syndrom und schwerem Autismus.
  • Abb. 4: Sekundärer Engstand im rechten und linken Seitenzahngebiet des Oberkiefers sowie eine ausgeprägte Schmutzgingivitis und unbehandelte Karies eines Patienten mit Down-Syndrom und schwerem Autismus.

Bei allen Erkrankungen, die mit einem inkompletten Mundschluss des Kindes einhergehen, wie der infantilen CP mit/ ohne geistiger Behinderung und dem Down-Syndrom, ist die Prävalenz von Zahnstellungs- und Kieferanomalien erhöht, wobei vor allem Klasse-II- und -III-Anomalien dominieren [12,31]. Habits wie Fingerbeißen und -saugen werden v. a. bei Kindern mit einer geistigen Behinderung für das häufigere Auftreten von Anomalien diskutiert. Bei zahnärztlich unbetreuten Kindern werden vielfach orofaziale Dysfunktionen durch eine hypotone Muskulatur sowie Engstandsymptome beobachtet, die durch den vorzeitigen Milchzahnverlust bedingt sind (Abb. 4).

Bei Patienten mit Down-Syndrom werden darüber hinaus öfter Aplasien der bleibenden Zähne beobachtet, sodass eine rechtzeitige röntgenologische Abklärung erforderlich ist (Abb. 5).

Zahntraumata treten bei Kindern mit infantiler CP mit/ohne geistiger Behinderung aufgrund der lähmungsbedingt fehlenden Schutzhaltung der Extremitäten bei Stürzen und/oder einer Klasse-II-Anomalie (Abb. 6) häufiger auf als bei Gesunden [12].

  • Abb. 5: Orthopantomogramm eines Patienten mit Down-Syndrom mit Aplasien der Zähne 12, 15, 25 und 45 sowie einer unterentwickelten Zahnanlage 22.
  • Abb. 6: Frontzahntrauma 11 bei einer Patientin mit infantiler Zerebralparese und Klasse-II-Anomalie als Folge des inkompletten Lippenschlusses.
  • Abb. 5: Orthopantomogramm eines Patienten mit Down-Syndrom mit Aplasien der Zähne 12, 15, 25 und 45 sowie einer unterentwickelten Zahnanlage 22.
  • Abb. 6: Frontzahntrauma 11 bei einer Patientin mit infantiler Zerebralparese und Klasse-II-Anomalie als Folge des inkompletten Lippenschlusses.

  • Abb. 7: Unwillentlicher unkontrollierter Speichelaustritt bei inkomplettem Mundschluss einer Patientin mit Mehrfachbehinderung.
  • Abb. 7: Unwillentlicher unkontrollierter Speichelaustritt bei inkomplettem Mundschluss einer Patientin mit Mehrfachbehinderung.

Patienten mit einer infantilen CP und Mehrfachbehinderung leiden aufgrund ihrer neuromuskulären Störung des Schluckvorgangs häufig an unwillentlich unkontrolliertem Speichelaustritt (Abb. 7). Patienten mit einer Antikonvulsiva-Medikation sind häufig betroffen [27]. Hautirritationen, periorale Infektionen, unangenehme Gerüche, durchfeuchtete Kleidung im Brustbereich, die mit häufigen Erkältungserkrankungen verbunden sein können, charakterisieren das klinische Bild. Das sogenannte „Sabbern“ beeinträchtigt letztlich die Lebensqualität des Patienten und kann zu sozialer Ablehnung und Ausgrenzung führen.

Bruxismus oder unwillentliches Zähneknirschen ist die häufigste Ursache einer nicht altersbedingten Attrition, die in schweren Fällen zu einer Pulpaexposition und Zahnschmerzen führen kann [10]. Neben den attritierten Zähnen (Abb. 8) sind es vor allem die unangenehmen Geräusche im Schlafund Wachzustand, die Eltern veranlassen, den Zahnarzt aufzusuchen. Bruxismus tritt besonders häufig bei Kindern mit infantiler CP vom Typ der spastischen Tetraplegie und Athetose sowie bei Kindern mit Down-Syndrom auf [10].

  • Abb. 8: Bruxismusbedingte ausgeprägte Attrition im Frontzahnbereich einer 5-jährigen autistischen Patientin mit schwerer geistiger Behinderung.
  • Abb. 9: Bissverletzungen an den Fingern durch orale Selbstverletzung bei einem 4-jährigen Jungen mit Mehrfachbehinderung.
  • Abb. 8: Bruxismusbedingte ausgeprägte Attrition im Frontzahnbereich einer 5-jährigen autistischen Patientin mit schwerer geistiger Behinderung.
  • Abb. 9: Bissverletzungen an den Fingern durch orale Selbstverletzung bei einem 4-jährigen Jungen mit Mehrfachbehinderung.

Bissverletzungen der Finger, Arme, Lippen und Zunge (Abb. 9) sind die häufigsten Arten oraler Selbstverletzung, die bei Patienten mit einer geistigen und Mehrfachbehinderung beobachtet werden [10]. Die Ursachen von Selbstverletzungen sind unklar, da selbst Schmerzen den Patienten nicht abhalten, sich weiter zu verletzen. Selbstverletzendes Verhalten kann Ausdruck profunder neurologischer Störungen, eines abnormen oralen Reflexes, Habits, von Schmerzen und/oder Frustration sein. Aus zahnärztlicher Sicht ist der Ausschluss dentaler Schmerzursachen wesentlich, bevor eine inter- bzw. multidisziplinäre Therapieentscheidung in Zusammenarbeit mit dem betreuenden Neurologen getroffen wird.

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass eine schlechte Mundgesundheit die Allgemeingesundheit und das gesundheitliche Wohlbefinden der Patienten beeinträchtigt, da sie dann eine doppelte Krankheitslast zu tragen haben. Darüber hinaus wird langfristig auch die Lebensqualität im Erwachsenenalter beeinflusst, wenn keine kindgerechte, präventiv ausgerichtete, hochwertige zahnärztliche Behandlung erfolgt.

Die Herausforderungen bei der Behandlung

Herausforderungen bei der zahnärztlichen Behandlung von Kindern mit geistiger und Mehrfachbehinderung sind deren begrenzte kognitive Reife, Feinmotorik sowie ihre eingeschränkten kommunikativen und kooperativen Fähigkeiten, die häufig mit einem ängstlichen Verhalten und einer erhöhten Sensitivität gegenüber Geräuschen, Gerüchen und geschmacklichen Reizen einhergehen. Weiterhin können zusätzliche medizinische Probleme mit einem erhöhten Risiko für eine Sedierung und Narkose verbunden sein. Aus ethischer Sicht ist ihre begrenzte oder fehlende Fähigkeit zur Behandlungszustimmung (informed consent) bedeutsam. Darüber hinaus können auch die Unterschätzung der Beziehung zwischen Mund- und Allgemeingesundheit, Lebensqualität und psychosozialer Akzeptanz einerseits sowie die erheblichen elterlichen Belastungen durch vielfältige medizinische und soziale Probleme andererseits zur Vernachlässigung der Mundgesundheit durch die Eltern führen. Als Konsequenz ergibt sich für eine gute zahnärztliche Betreuung dieser vulnerablen Patientengruppe, dass ein guter Rapport und eine gute Beziehung zwischen Kind/Eltern/Betreuer und dem zahnärztlichen Team wesentlich sind. Die Umsetzung einer evidenzbasierten, präventiv orientierten zahnärztlichen Betreuung muss daher aus ethischer Sicht im besten Interesse des Patienten erfolgen [4].

Für die lebenslange Erhaltung der Mundgesundheit dieser Patienten ist entscheidend, dass der Zahnarzt mit dem Patienten bzw. dessen Eltern/Betreuern eine langfristig ausgerichtete Betreuungsstrategie plant und kommuniziert [15]. Diese schließt neben der unmittelbaren Behandlung, die abhängig vom Ausmaß der Gebisszerstörung und Kooperativität des Patienten vielfach in Allgemeinanästhesie erfolgen muss, ein präventives Betreuungskonzept (Tab. 2) ein [10]. Aufgrund des heutigen Wissensstandes über die Möglichkeiten der Prävention von Karies und Parodontalerkrankungen ist es ethisch nicht vertretbar, Patienten mit Behinderungen diese vorzuenthalten, weil sie nur eine bedingte oder gar fehlende Kooperationsfähigkeit besitzen. Ein vierteljährliches Recall verbunden mit der Kontrolle der Mundhygiene und Kariesrisikobeurteilung sowie einer professionellen Zahnreinigung und lokalen Fluoridapplikation sind Grundpfeiler einer evidenzbasierten, präventiv orientierten Betreuung von Kindern mit geistigen und Mehrfachbehinderungen.

  • Tab. 2: Präventive Betreuung von Patienten mit geistigen und Mehrfachbehinderungen.
  • Tab. 3: Übersicht der Techniken zur Verhaltensführung von Kindern mit geistigen und Mehrfachbehinderungen.
  • Tab. 2: Präventive Betreuung von Patienten mit geistigen und Mehrfachbehinderungen.
  • Tab. 3: Übersicht der Techniken zur Verhaltensführung von Kindern mit geistigen und Mehrfachbehinderungen.

Da die Behandlung in Allgemeinanästhesie, insbesondere bei Patienten mit Komorbiditäten/Mehrfachbehinderungen, mit einem erhöhten Narkoserisiko verbunden ist [14,23], stellt sich stets die Frage, wie die Behandlung in Narkose bei Patienten mit eingeschränkter Kooperationsfähigkeit zukünftig vermieden werden kann [15]. Wie bei allen Patienten ist letztlich eine empathische, respekt- und verständnisvolle, professionelle Einstellung des gesamten zahnärztlichen Teams für den Aufbau einer vertrauensvollen Zahnarzt-Kind-Beziehung entscheidend [22]. Dabei sollte der Zahnarzt die Grundprinzipien der Verhaltensführung (Tab. 3) flexibel und grundleidenbezogen anwenden [5]. Die Verhaltensführung basiert auf wissenschaftlichen Prinzipien, die kommunikative Fähigkeiten, Empathie, Flexibilität, Toleranz und aktives Zuhören erfordern.

Techniken der Verhaltensführung

Die Technik der kommunikativen Führung ist v. a. bei Patienten mit leichten bis milden Formen einer geistigen Behinderung indiziert. Der Gebrauch einer einfachen Sprache ist das wichtigste Mittel zur Kommunikation, sodass die wesentlichen Aspekte der Botschaften des zahnärztlichen Teams verstanden werden. Grundsätzlich sollte sich der Zahnarzt von der Annahme leiten lassen, dass jeder Patient – auch der selbst nicht sprechfähige – alles versteht, was ihm mitgeteilt wird. Zur Verbesserung der Kommunikation und zur häuslichen Vorbereitung des Patienten auf die zahnärztliche Behandlung können Piktogramme (Abb. 10), die bildlich Gegenstände, Instrumente und Akteure der Behandlungssituation wiedergeben, erfolgreich genutzt werden [5,10]. Da diese Kommunikationsmittel (talking mats) in der Rehabilitationspädagogik zur Förderung der kommunikativen Fähigkeiten bei nonverbalen Kindern und Jugendlichen verwandt werden, ist ihre Nutzung den Eltern der Kinder im Alltag ebenfalls vertraut. Zunehmend finden auch Sprachcomputer Verbreitung. Bei Kindern mit schweren geistigen Mehrfachbehinderungen dient die Technik vor allem dem Aufbau einer guten Zahnarzt-Patienten- Beziehung (guter Rapport).

  • Abb. 10: Nutzung von Piktogrammen durch die Prophylaxehelferin im Gespräch mit einem autistischen sprechunfähigen Patienten.
  • Abb. 11: Gute Kommunikation und Körperkontakt (Rapport) zwischen Zahnärztin und Patient.
  • Abb. 10: Nutzung von Piktogrammen durch die Prophylaxehelferin im Gespräch mit einem autistischen sprechunfähigen Patienten.
  • Abb. 11: Gute Kommunikation und Körperkontakt (Rapport) zwischen Zahnärztin und Patient.

  • Abb. 12: Durchführung der Tell-Show-Do-Technik für die Durchführung der Fissurenversiegelung bei einem autistischen Jungen unter Einbeziehung der Mutter. a) Applikation des Ätzgels auf dem Fingernagel, b) Abspülen des Ätzgels, c) Durchführung der Ätzgel-Applikation im Mund unter Beobachtung des Patienten.
  • Abb. 12: Durchführung der Tell-Show-Do-Technik für die Durchführung der Fissurenversiegelung bei einem autistischen Jungen unter Einbeziehung der Mutter. a) Applikation des Ätzgels auf dem Fingernagel, b) Abspülen des Ätzgels, c) Durchführung der Ätzgel-Applikation im Mund unter Beobachtung des Patienten.

Die Technik der nonverbalen Kommunikation in Verbindung mit dem Körperkontakt zum Patienten ist eine basale Kommunikationstechnik, die sowohl bei milden als auch bei schweren Formen der geistigen Behinderung eingesetzt werden soll. Ein empathischer, freundlicher Gesichtsausdruck und Körperkontakt sind Schlüsselelemente, die alle Kinder unabhängig von einer Behinderung im engen Kontakt mit ihren Bezugspersonen erfahren (Abb. 11). Dabei ist grundsätzlich zu bedenken, dass unser Körper nicht lügen kann. Darüber hinaus nehmen die Eltern die Wertschätzung ihres Kindes deutlich wahr, was wiederum für die Zahnarzt-Patienten-Beziehung von großem Wert ist.

Die Tell-Show-/Feel-Do-Technik ist eine Basistechnik für Kinder mit leichten bis milden Formen einer geistigen Behinderung. Nach der verbalen Erklärung der Behandlung in einfacher Sprache (tell) erfolgt die Demonstration der Behandlung, wobei der dominante Sinneskanal des Kindes präferiert genutzt werden soll (show/feel). Danach erfolgt die Ausführung der Behandlung im Mund des Patienten (do) (Abb. 12 a–c).

Das Element der Stimmkontrolle kann bei einem Kind mit einer leichten geistigen Behinderung durch kontrollierte Veränderung von Stimmvolumen, Ton und Sprechgeschwindigkeit zur Verhaltensführung eingesetzt werden. Eltern sollte die Technik vor Erstgebrauch erklärt werden, um Missverständnisse und eine Gefährdung des Rapports zu vermeiden.

Ebenso hilfreich ist die Nutzung der verbalen Distraktion bei Kindern mit leichten geistigen Behinderungen. Sie wird verwandt, um die Aufmerksamkeit des Kindes von einer unangenehmen (schmerzhaften) Behandlung abzulenken. Der Patient wird gebeten, die Hand der Helferin/Eltern oder einen Gegenstand zu drücken oder seine Aufmerksamkeit auf eine Hintergrundmusik, ein Deckenbild oder Ähnliches zu verlagern (Abb. 13).

Die Elemente Lob und Belohnung sind bei allen Kindern mit einer geistigen Behinderung unabhängig von ihrer Schwere während der gesamten Behandlung essenziell. Während sich das Kind mit einer leichter Behinderung nach erfolgreicher Behandlung ein Geschenk selbst auswählen darf (Abb. 14), ist verbales Lob und die Aushändigung eines Mundhygieneprodukts als Geschenk bei Kindern mit einer Schwerbehinderung empfehlenswert.

  • Abb. 13: Distraktion des Patienten durch starkes Händedrücken der zahnärztlichen Helferin.
  • Abb. 14: Aushändigung eines Zahnputzsets an eine Patientin mit Down-Syndrom als Belohnung für gute Kooperation während der Behandlung.
  • Abb. 13: Distraktion des Patienten durch starkes Händedrücken der zahnärztlichen Helferin.
  • Abb. 14: Aushändigung eines Zahnputzsets an eine Patientin mit Down-Syndrom als Belohnung für gute Kooperation während der Behandlung.

  • Abb. 15: Elterliche Anwesenheit bei der Behandlung einer rollstuhlgebundenen Patientin.
  • Abb. 15: Elterliche Anwesenheit bei der Behandlung einer rollstuhlgebundenen Patientin.

Die Anwesenheit der Eltern ist unabhängig vom Schweregrad der Behinderung bei allen Patienten angezeigt. Eine positive elterliche Einstellung zur zahnärztlichen Behandlung des Kindes trägt wesentlich zu positiven zahnärztlichen Erfahrungen bei, indem das Sicherheitsgefühl des Kindes unterstützt und kindliche Angst reduziert werden (Abb. 15). Weiterhin wird die Kommunikation zwischen dem Kind und dem zahnärztlichen Team gefördert und bei notwendigen Änderungen der Verhaltensführung können die Eltern schnell in die Entscheidungsfindung einbezogen werden.

  • Abb. 16: Unterstützendes Halten (protective stabilisation) der Eltern während der zahnärztlichen Behandlung. a) Beide Eltern unterstützen die zahnärztliche Untersuchung ihrer rollstuhlgebundenen Tochter. b) die Eltern nutzen zur zahnärztlichen Untersuchung ihre häusliche Technik, die zum Haareschneiden des Sohnes angewandt wird.

  • Abb. 16: Unterstützendes Halten (protective stabilisation) der Eltern während der zahnärztlichen Behandlung. a) Beide Eltern unterstützen die zahnärztliche Untersuchung ihrer rollstuhlgebundenen Tochter. b) die Eltern nutzen zur zahnärztlichen Untersuchung ihre häusliche Technik, die zum Haareschneiden des Sohnes angewandt wird.
Die Technik der unterstützenden Fixierung/des Haltens ist vielfach bei Patienten mit schweren geistigen und Mehrfachbehinderungen erforderlich. Im Rahmen einer erweiterten Verhaltensführung wird sie als „protective stabilization“ definiert [5,24]. Sie ist eine unterstützende Maßnahme bei Kindern mit fehlender Kooperationsfähigkeit, um den Patienten und Zahnarzt vor Verletzungen während der zahnärztlichen Behandlung zu schützen. Aus ethischer Sicht muss die Behandlung im besten Interesse des Patienten und mit dem Einverständnis der Eltern oder des Betreuers erfolgen [4]. Dabei empfiehlt sich die Adaptation von Haltegriffen (clinical holding), welche die Eltern zur häuslichen Hygiene verwenden (Abb. 16 a – b) [10,11,24]. So können sich die Eltern auf das Halten der Hände und eine trainierte zahnärztliche Assistenz auf das Halten des Kopfes und die Sicherung der Mundöffnung konzentrieren. Anschließend sind die Indikation, die Art und Dauer der Stabilisierung sowie das Verhalten des Patienten und mögliche Konsequenzen für die zukünftige Behandlung zu dokumentieren.

Der Erfolg der einzelnen Elemente der Verhaltensführung ist vor allem von den kognitiven Fähigkeiten [24] bzw. dem mentalen und weniger dem chronologischen Alter des Patienten abhängig [22]. Aus pädiatrischer Sicht verfügt das neurotypische Kind erst in einem Alter von 30 bis 36 Monaten über die erforderlichen Fähigkeiten, positiv auf die zahnärztliche Behandlung zu reagieren. Insofern ist die Einschätzung des kognitiven und funktionellen Entwicklungsstandes des Patienten entscheidend für die altersgerechte Wahl der einzelnen Techniken der Verhaltensführung und Kommunikation [5,22]. Bei Patienten mit schweren geistigen Behinderungen liegt der Schwerpunkt der Verhaltensführung aufgrund der mentalen Retardierung auf der nonverbalen Kommunikation und der Kontrolle der Stimmlage in Anwesenheit der Eltern.

Mit der Unterstützung von Eltern/Betreuern ist es möglich, die meisten Patienten mit Behinderungen unter normalen Praxisbedingungen zu behandeln [14,22]. Während Verständnis, Aufgeschlossenheit und Empathie prioritär sind, müssen die technischen Aspekte der zahnärztlichen Behandlung grundsätzlich denen gesunder Patienten entsprechen.

Fazit

Kinder mit geistigen und Mehrfachbehinderungen weisen von allen Kindern mit Behinderungen die schlechteste Mundgesundheit auf, sodass sie häufig eine doppelte Krankheitslast tragen. Diese gesundheitliche Benachteiligung ist weder aus ethischer noch juristischer Sicht vertretbar. Durch präventiv orientierte zahnärztliche Betreuungskonzepte können die Benachteiligung kompensiert und eine gute Mundgesundheit erhalten werden. Sie setzen jedoch eine von Empathie, Professionalität und Verantwortung getragene Einstellung des Zahnarztes gegenüber dieser Patientenklientel voraus. Kenntnisse der Verhaltensführung sind dafür eine wesentliche Hilfe. Eine gute Mundgesundheit trägt bei Kindern mit geistigen und Mehrfachbehinderungen nicht nur zur Allgemeingesundheit bei, sie ist auch für ihr Wohlbefinden, Selbstbewusstsein, ein gutes ästhetisches Aussehen sowie die soziale Akzeptanz und Inklusion von wesentlicher Bedeutung.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Roswitha Heinrich-Weltzien

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Roswitha Heinrich-Weltzien