Kontrolle und Reduktion der Kariesaktivität bei Kindern

Trotz aller Präventionserfolge ist Karies noch immer eine der global häufigsten Erkrankungen [13], was auch die aktuellen Deutschen Mundgesundheitsstudien für Kinder und Jugendliche deutlich widerspiegeln [10,26]. Die Kariesätiologie konnte in den 1950-er Jahren wissenschaftlich insbesondere durch Fortschritte in der Mikrobiologie und Biochemie einwandfrei geklärt werden, nachdem bereits in den 1940-er Jahren das Fluorid als herausragendes Kariespräventivum bestätigt werden konnte [6]. Diese Erkenntnisse führten zu einer außerordentlichen Erfolgsgeschichte in der Kariesprävention, die sich inzwischen auf alle Altersgruppen und Sozialschichten erstreckt [26].

Gesetzlicher Rahmen: FU und IP-Leistungen

So wurden Zahn- und Kindermedizin aufgrund des besonderen Bedarfs bei den Jüngsten durch das Präventionsgesetz von 2015 aufgefordert, geeignete Maßnahmen zur Prävention frühkindlicher Karies sicherzustellen. Die Einführung zahnärztlicher Früherkennungsuntersuchungen (FU) vor dem 30. Lebensmonat wurde explizit festgeschrieben, vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) verabschiedet, und seit Juli 2019 sind diese Teil der Regelversorgung [7]. Mit den neuen FU-Leistungen und den ab 6 Jahren wirksamen Individual-Prophylaxe-Leistungen (IP) besteht eine gut strukturierte Basis zur Diagnose, Prävention, Kontrolle und Therapie von Karies, die jetzt zahnärztlicherseits umgesetzt werden muss.

Konsequenzen des neuen dynamischen Kariesmodells

Karies wird heute nicht mehr als Defekt, sondern als Prozess eines chronischen Ungleichgewichts zwischen demineralisierenden und remineralisierenden Faktoren begriffen, bei dem die kariöse Kavität eine Folge darstellt [6]. Der pathogene Biofilm, also die reife, ca. 48 Stunden alte dentale Plaque, verstoffwechselt im Wesentlichen Kohlenhydrate zu Säure, die die Demineralisation der unter der Plaque liegenden Zahnhartsubstanzen bewirkt. Der Defekt ist damit nur das späte Symptom der Erkrankung. Mundhygiene, Speichel und Fluoride können sowohl die primäre Demineralisation vermeiden als auch zu einer Remineralisation von Läsionen führen.

Dieses dynamische Konzept einer chronischen Erkrankung hebt sich deutlich von dem früheren technisch-mechanischen Ansatz in der Zahnmedizin ab und hat deutliche Auswirkungen auf den klinischen Alltag [14,24]:

• Die Diagnose der Kariesaktivität wird zur zentralen Voraussetzung für das Kariesmanagement.
• Die Reduktion bzw. Kontrolle der Kariesaktivität ist der entscheidende Therapieansatz beim Kariesmanagement.
• Präventive und therapeutische Maßnahmen verschmelzen zum Kariesmanagement.
• Restaurationen stellen keine eigentliche Kariestherapie dar, sondern sie sind nur ein „Zahnersatz“ der verloren gegangenen dentalen Hartgewebe.
• Das Konzept „Kariesrisiko“ stellt keinen adäquaten Ansatz mehr dar, da hier nur auf den Übergang von gesunden zu erkrankten Zahnflächen abgehoben wird, also dichotom gedacht wird. Kariesaktivität beinhaltet dagegen den gesamten Prozess vom ersten Mineralverlust bis zur Inaktivierung einer bestehenden dentinkariösen Läsion. Ohnehin war die Vorhersagegenauigkeit von Kariesrisiko-Parametern auf Zahn- oder Patientenbasis nie ausreichend valide.

Diagnostik der Kariesaktivität

Frühkindliche Karies stellt ein ernsthaftes Problem dar, da die notwendige Kooperation für die Behandlung bei kleinen Kindern oft nicht gegeben ist und es zu rezidivierenden Schmerzen, einem chronischen Verlauf mit Fisteln sowie akuten Episoden mit Abszessen kommt. Der unzureichende Sanierungsgrad wird kontinuierlich für Deutschland belegt [10,26]. Aufgrund der Schwierigkeiten, eine klassische restaurative Therapie bei diesen jungen Kindern durchzuführen, bieten sich, zumindest wenn keine irreversible Pulpaschädigung eingetreten ist, die Reduktion der Kariesaktivität und damit die Inaktivierung bzw. Arretierung der bestehenden Läsionen an (Die Konsensus-Empfehlungen stehen unten zum Download zur Verfügung).

Noninvasive Therapie zur Kariesinaktivierung

Diese Technik der häuslichen Kariesinaktivierung nennt sich NRCC (non-restorative caries control). Primäre Kariestherapie ist damit das gezielte, häusliche Zähneputzen mit Fluoridzahnpaste. Daher ist die Erhöhung der Fluoridkonzentration in Kinderzahnpaste von 500 auf 1.000 ppm Fluorid im Jahr 2019 von erheblicher Bedeutung (Tab. 1a und b). Es kann angenommen werden, dass die suboptimalen Kariesreduktionen im Milchgebiss im Wesentlichen aus dem zu niedrigen Fluoridgehalt der konventionellen Kinderzahnpasten resultieren.

Die Kariesinaktivierung (bzw. Arretierung oder NRCC) wurde inzwischen in vielen Studien untersucht, darunter auch in der Greifswalder Kinderzahnheilkunde [21]. Diese Therapie hat das Potenzial, den Kariesprozess biologisch zu kontrollieren, die Zahnhartsubstanz zu schonen und den Beginn des restaurativen Zyklus zu vermeiden oder zu verzögern. Sie ist zudem für Zahnärzte leicht durchzuführen und die Kinder akzeptieren diese Technik ebenfalls besser als eine Füllungstherapie [19].

Sie ist auf Zahnebene anscheinend genauso erfolgreich wie eine konventionelle, adhäsive Füllungstherapie mit Kompomeren. Bei beiden Kariesmanagement-Verfahren entscheidet am Ende die Kariesaktivität des Kindes über den Erfolg, unabhängig davon, ob eine Läsion mit einer Füllung versorgt ist. In der spezialisierten Kinderzahnheilkunde weisen ca. 20 bis 30% der Kinder trotz zahnmedizinischer Prävention und wiederholten Remotivierungen eine weiterhin hohe Kariesaktivität auf.

Einsatz von Silberfluoriden: effizient und wissenschaftlich belegt

Die Inaktivierung von Karies kann durch Silberdiaminfluorid (SDF) eindrucksvoll unterstützt werden, aufgrund der hohen antimikrobiellen Wirksamkeit von Silberionen. Die Fähigkeit von SDF, das Fortschreiten kariöser Läsionen zu hemmen und gleichzeitig die Bildung neuer kariöser Läsionen zu verhindern, unterscheidet diese Substanz von anderen Substanzen in der Kariesprävention, wie z.B. Natriumfluorid [18].

Die SDF-Lösung besteht aus Diaminsilberionen und Fluoridionen, welche den Demineralisationsprozess und den Abbau von Dentinkollagen verhindern und zusätzlich die Remineralisation von kariösem demineralisiertem Schmelz und Dentin fördern [15]. SDF besitzt zudem antibakterielle Eigenschaften, die auf die bakterielle Mikroflora einwirken [16]. Ein kürzlich durchgeführtes systematisches Review ergab, dass SDF das Wachstum kariogener Bakterien inhibiert [29].

Wissenschaftlich wurde bereits mit mehr als 10 randomisierten klinischen Studien eindeutig belegt, dass kavitierte kariöse Läsionen durch die halbjährliche Applikation von 38%iger SDF-Lösung besser inaktiviert werden als durch die Anwendung von 5%igem NaF-Lack [9,17]. Im Jahr 2014 wurde SDF von der „US Food and Drug Administration“ (FDA) zur Kariesinaktivierung und Behandlung von Zahnüberempfindlichkeit zugelassen [28].

In Deutschland wird SDF allerdings bis jetzt hauptsächlich zur Desensibilisierung bei überempfindlichen Zähnen angewandt (Riva-Star®). Zu beachten ist, dass in Deutschland für die Anwendung dieses Produkts Karies nicht als Indikation aufgeführt wird. Tabelle 2 gibt einen Überblick über die in der Forschungsliteratur [23] beschriebenen Indikationen und Kontraindikationen bei der Anwendung von SDF auf der Zahnebene.

Mit diesem einfachen, biologisch basierten Ansatz zur Behandlung kariöser Milchzähne ist es möglich, Dentinkaries ohne Kariesexkavation zu inaktivieren (Abb. 3), auch wenn die Mitarbeit von Eltern und Kindern beim häuslichen Zähneputzen nicht optimal ist. Auch im bleibenden Gebiss ist diese Therapieoption natürlich anwendbar, insbesondere in der Alterszahnheilkunde und/oder bei Wurzelkaries. Aufgrund der sehr klaren Evidenz wird der Einsatz von Silberfluorid von führenden deutschen, europäischen und internationalen zahnärztlichen Fachgesellschaften wie DGZ, EFCD, ORCA und ADA empfohlen [23,25].

Therapiealternative Hall-Technik bei Dentinkaries

Eine weitere Inaktivierungstechnik zur Karieskontrolle stellt die Hall-Technik dar. Hier wird ein kariöser Zahn mit einer Stahlkrone versorgt, aber ohne vorherige Kariesentfernung oder Zahnpräparation [11] (Abb. 4a bis e). Eine klinisch randomisierte Studie aus Greifswald konnte zeigen, dass die Hall-Technik deutlich höhere Erfolgsraten als die konventionelle Füllung oder die Kariesarretierung aufwies, wahrscheinlich weil sie auf Zahnebene keinerlei Angriffsmöglichkeit für weitere bakterielle Demineralisation bietet und damit jede Kariesaktivität unterbindet – unabhängig von der Mundhygiene oder Ernährung [20].

Aus der wissenschaftlichen Literatur ergibt sich damit, dass aufgrund von zahlreichen ähnlichen Untersuchungen und systematischen Reviews mit sehr ähnlichen Studienergebnissen [1,2,4,11,12] die Hall-Technik bei approximalkariösen Milchmolaren ohne erkennbare irreversible Pulpabeteiligung als realistische Therapiealternative anzusehen ist. Daher muss über diese Option laut Patientenrechtegesetz zwingend aufgeklärt werden, insbesondere bei Kindern mit relevantem Kariesrisiko bzw. hoher Kariesaktivität.

Die Erfolgsraten der Hall-Technik liegen bei >90% und entsprechen der konventionellen Stahlkronentechnik mit Präparation und oft notwendiger Pulpotomie, allerdings bei einem erheblich geringeren Aufwand [2,5]. Auch kann die Behandlung oftmals ohne Narkose durchgeführt werden.

Internationaler Konsens zu neuen Empfehlungen des Kariesmanagements

Aufgrund der Evidenzlage zu den hier dargestellten neuen Konzepten des Kariesmanagements wurden diese von der Deutschen Gesellschaft für Zahnerhaltung (DGZ), der European Foundation for Conservative Dentistry (EFCD) sowie der Organisation for Caries Research (ORCA) in einem Konsensus [25] zum Kariesmanagement bei Kindern und Jugendlichen publiziert (Tab. 3 und 4).

Die Empfehlungen beziehen sich im Einzelnen auf das Kariesmanagement bei frühkindlicher Karies (Early Childhood Caries, ECC), bei Karies im Milchgebiss (vor allem Milchmolaren) und auf okklusale Karies an bleibenden Zähnen.

In den begleitenden systematischen Reviews und dem publizierten Konsensus zur Erwachsenen- und Seniorenbehandlung [22] werden diese modernen, wissenschaftsbasierten Ansätze zur Kontrolle der Kariesaktivität umfänglich beleuchtet.

Schlussfolgerungen

Für die zahnmedizinische Praxis stehen neue, evidenzbasierte Kariestherapiemethoden wie die Kariesinaktivierung über das Zähneputzen, die Unterstützung durch Silberdiaminfluorid oder auch die Hall-Technik als einfache und sehr erfolgreiche Therapieoption zur Verfügung. Zentraler Ansatz ist die Senkung und Kontrolle der Kariesaktivität. Dies stellt laut internationalem Konsensus einen zeitgemäßen Ansatz der Kariestherapie im Milch-, Wechsel- und sogar bleibenden Gebiss dar.