Kinderzahnheilkunde


Endodontie im Milchgebiss

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Endodontische Maßnahmen im Milchgebiss sind sinnvoll, da es grundsätzlich wünschenswert ist, Milchzähne bis zu ihrer physiologischen Exfoliation zu erhalten – sind doch die Frontzähne für Sprache und Aussehen des Kindes wichtig und die Molaren ein entscheidender Faktor für die regelrechte Einstellung der bleibenden Zähne. Grundsätzlich kommen im Milchzahngebiss die gleichen endodontischen Maßnahmen wie an bleibenden Zähnen infrage, wobei sich die Gewichtung bei den Milchzähnen zugunsten der Pulpotomie verschiebt. Die Diagnostik enthält zwangsläufig Unschärfen. Auch sollten bei der Therapieentscheidung gerade bei jungen Patienten Faktoren sozialer und allgemeingesundheitlicher Natur berücksichtigt werden. Im folgenden Beitrag werden die unterschiedlichen endodontischen Maßnahmen mit den jeweiligen Indikationen vorgestellt und die Vorgehensweisen erläutert – insbesondere dort, wo sie von der Endodontie am bleibenden Zahn abweichen.

  • Abb. 1: Frühkindliche Karies mit vollständiger Zerstörung aller Oberkieferzähne.

  • Abb. 1: Frühkindliche Karies mit vollständiger Zerstörung aller Oberkieferzähne.
Warum ist die Milchzahnendodontie eigentlich immer noch und immer wieder ein Thema, das neu aufgelegt wird? Es gibt sicherlich viele Gründe dafür. Einerseits stehen die Daten zur Kariesprävalenz im Milchgebiss auch weiterhin erheblich im Schatten der guten Ergebnisse der Kindergruppe (= bis 12 Jahre) der Vierten Deutschen Mundgesundheitsstudie (DMS IV) [15], andererseits zeigt eine enorme Nachfrage nach Fortbildungen in diesem Fach sicherlich auch, dass die Kinderzahnheilkunde in den Praxen eine große Rolle spielt. Die aktuellste epidemiologische Begleituntersuchung zur Gruppenprophylaxe ergab, dass fast die Hälfte der Schulanfänger mit Karies eingeschult werden. Aber damit nicht genug: Etwa die Hälfte der kariösen Läsionen bleiben unversorgt [17]. Viele haben sicherlich auch schon erfahren, dass das Bewusstsein für eine gute Mundgesundheit im Säuglingsund Kleinkindalter bei Eltern manchmal nicht vorhanden ist. Meist wird erst dann der zahnärztliche Rat gesucht, wenn die Karies schon sehr weit fortgeschritten ist und umfangreicher Behandlungsbedarf besteht. Hier ist die Milchzahnendodontie nicht wegzudenken (Abb. 1).

Grundlagen der Anatomie der Milchzähne

Eine Untersuchung aus dem Jahr 2010 verdeutlicht sehr eindrucksvoll die geringe Dicke der Zahnhartsubstanzen eines Milchzahnes [14]. Die durchschnittlichen Werte betragen 0,42– 0,44 mm für Schmelz und 1,65–1,66 mm für Dentin im ersten Milchmolaren und 0,62–0,63 mm sowie 2,13– 2,19 mm für Schmelz und Dentin im zweiten Milchmolaren [14]. Allein der Schmelz ist bei ersten bleibenden Molaren mit 0,97–1,10 mm fast doppelt so dick wie in den Milchmolaren [14]. Da man auch im Milchzahn von einer funktionellen Einheit von Pulpa und Dentin ausgehen muss, sollte beachtet werden, dass endodontische Maßnahmen im Milchgebiss sehr häufig indiziert sind. Neben der Dicke spielt auch die Art des Aufbaus der Zahnhartsubstanzen eine Rolle. Das Dentin besteht aus zum Teil sehr großen Tubuli und bietet den Bakterien somit eine bis zu fünffach größere Eintrittspforte. Die Pulpa ist voluminös und liegt besonders im mesialen Bereich der Milchmolaren nahe an der Oberfläche. Die Wurzeln sind grazil und häufig gekrümmt (Abb. 2). Zusätzlich zu den Wurzelkanälen finden sich häufig akzessorische Kanälchen am Boden des Pulpakavums, die in die Furkation reichen (Abb. 3) [23]. Viele entzündliche Prozesse der Pulpa sind deshalb eher interradikulär als apikal zu finden. Das ist prinzipiell etwas, das sich die Milchzahnendodontie zunutze machen konnte (s. a. Abschnitt „Pulpotomie“). Aber: Ist eine interradikuläre Osteolyse erst einmal aufgetreten, so kann es durchaus zur Auflösung der Knochenlamelle über dem nachfolgenden Zahnkeim mit Störungen in der Entwicklung kommen, die durch die räumliche Nähe bedingt sind (sog. Turner-Zähne) (Abb. 4a, b) [10]. Weiterhin gilt es beim Therapieentscheid zu beachten, ob eine Karies okklusalen oder approximalen Ursprungs ist: Zähne mit einer radiologisch bis zur Hälfte ins Dentin fortgeschrittenen Karies zeigen bei approximaler Karies eine deutlich ausgeprägtere Pulpabeteiligung als bei okklusaler Karies [11,12].

  • Abb. 2: Aufsicht auf die stark gekrümmten und grazilen Wurzeln eines Oberkiefer-Milchmolaren.
  • Abb. 3: Aufsicht auf interradikuläre Kanäle bis in die Furkation eines Milchmolaren.
  • Abb. 2: Aufsicht auf die stark gekrümmten und grazilen Wurzeln eines Oberkiefer-Milchmolaren.
  • Abb. 3: Aufsicht auf interradikuläre Kanäle bis in die Furkation eines Milchmolaren.

  • Abb. 4a, b: Röntgenaufnahme eines Turner-Zahnes (a) und klinisches Bild (b).
  • Abb. 4a, b: Röntgenaufnahme eines Turner-Zahnes (a) und klinisches Bild (b).

Pulpadiagnostik

In der Kinderzahnheilkunde ist die Pulpadiagnostik sehr häufig mit Unsicherheiten behaftet, die u. a. vom Alter des Kindes, der Bereitschaft zur Mitarbeit sowie den Auskünften der Eltern zu bestehender Schmerzsymptomatik abhängig sind. Oft entspricht die Diagnostik zunächst nur einer groben Einschätzung. Eine gründliche Anamnese erleichtert die spätere Therapieplanung, am besten unter Berücksichtigung des sonstigen Zahnstatus, allgemeinmedizinischer Aspekte sowie des sozialen Status der Eltern [9,10]. Vor allem starke Schmerzen während der Nacht, Aufbissbeschwerden oder auch schon (mehrfach) verabreichte Schmerzmittel sind Anzeichen einer irreversibel entzündeten Pulpa [18]. Ebenso ist das klinische Erscheinungsbild der Pulpa – hier vor allem eingebrochene Läsionen sowie mögliche Schwellungen (auch dem jetzigen Zustand vorausgegangene) – ein guter Prädiktor, um die bisherige Reaktion der Pulpa einschätzen zu können [18]. Bei der Befundung, so wie sie bei Erwachsenen vorgenommen wird, gibt es beim Kind das Problem, dass bei Vitalitäts- und/oder Perkussionstest oft ein Schmerz erzeugt wird. Alles, was die spätere Bereitschaft des Kindes zur Mitarbeit einschränken könnte, sollte daher vermieden werden (Abb. 5, 6) [10]. Man nahm lange an, dass die Pulpa mit fortschreitender Resorption nur noch wenig auf äußere Reize wie Kälte reagiere. Diese Annahme wurde inzwischen widerlegt und es ist nicht mehr auszuschließen, dass Milchzähne viel länger als bisher angenommen sensibel reagieren können [16]. Je nach Erscheinungsbild ist demnach so lange mit Vorsicht eine Sensibilitätsprobe durchzuführen, bis man relativ sicher dadurch nicht die weitere Mitarbeit verhindert. Als nicht valide bei Milchzähnen gelten in der Regel elektrische Tests sowie ein Wärmetest zur Überprüfung der Sensibilität [3]. Weiterhin erschwert es die Diagnostik sowie die Therapieplanung bei Milchzähnen, dass sensible Zähne, die dennoch eine Schmerzanamnese haben, oft im Pulpakavum eine nekrotische Zone aufweisen [4]. Deshalb ist ganz besondere Sorgfalt bei der Behandlung solcher Zähne erforderlich.

  • Abb. 5: Sensibilitätsprobe, nur anwendbar bei ausreichender Compliance des Kindes.
  • Abb. 6: Perkussionsprobe. Diese muss bei ängstlichen Kindern ggf. durch verstärkten Druck eines Fingers durchgeführt werden.
  • Abb. 5: Sensibilitätsprobe, nur anwendbar bei ausreichender Compliance des Kindes.
  • Abb. 6: Perkussionsprobe. Diese muss bei ängstlichen Kindern ggf. durch verstärkten Druck eines Fingers durchgeführt werden.

Röntgenologische Aspekte der Milchzahnendodontie

Das Röntgen bei Kindern wird gelegentlich kontrovers diskutiert. Dennoch ist vor jeder geplanten endodontischen Maßnahme ein aussagekräftiges Röntgenbild, das Aufschluss über die Ausdehnung der Karies, den Stand der Wurzelresorptionen, eventuelle interradikuläre Osteolysen sowie Anlage und Lagebeziehung des nachfolgenden Keimes geben kann, unerlässlich. Bissflügelaufnahmen – sofern sie mit einem normal großen Film (i. d. R. 3 x 4 cm) angefertigt wurden – erlauben neben der Kariesdiagnostik in Oberund Unterkiefer gleichzeitig eine Beurteilung der interradikulären, gelegentlich sogar auch der apikalen Situation (Abb. 7a, b). Bei kleineren Größen muss beachtet werden, dass diese einen Informationsverlust zur Folge haben, insbesondere apikal bzw. interradikulär. Hier kann Abhilfe geschaffen werden, indem der Film hochkant platziert wird. Allein im Oberkiefer ist die Diagnostik gelegentlich durch Überlagerungen des Nachfolgers erschwert. Trotz des eindeutigen Nutzens und der heutigen Möglichkeiten des digitalen Röntgens kommen solche Aufnahmen verhältnismäßig selten zur Anwendung [20]. Gerade in der Diagnostik dient das Röntgenbild als Grundlage einer sinnvollen Therapie. Im schlimmsten Fall könnte eine klinische Situation dazu verleiten, eine endodontische Maßnahme an einem Zahn zu versuchen, während anhand des Röntgenbildes aber eindeutig die Extraktion vorzuziehen wäre (Abb. 8). Gerade deshalb ist auch bei Kindern eine Röntgendiagnostik unerlässlich.

  • Abb. 7a, b: Zwei Beispiele für die umfangreichen diagnostischen Möglichkeiten bei der Verwendung großer Filme für die Bissflügelaufnahme (hier Verwendung des Filmes im Format „hochkant“).
  • Abb. 8: Die klinische Krone erscheint noch annähernd intakt; das Röntgenbild zeigt das ganze Ausmaß der infektionsbedingten Resorption.
  • Abb. 7a, b: Zwei Beispiele für die umfangreichen diagnostischen Möglichkeiten bei der Verwendung großer Filme für die Bissflügelaufnahme (hier Verwendung des Filmes im Format „hochkant“).
  • Abb. 8: Die klinische Krone erscheint noch annähernd intakt; das Röntgenbild zeigt das ganze Ausmaß der infektionsbedingten Resorption.

Sofern eine Pulpektomie durchgeführt wird, kann die Längenbestimmung auch röntgenologisch erfolgen. Die neueste wissenschaftliche Mitteilung der DGZMK (Deutsche Abb. 5: Sensibilitätsprobe, nur anwendbar bei ausreichender Compliance des Kindes. Abb. 6: Perkussionsprobe. Diese muss bei ängstlichen Kindern ggf. durch verstärkten Druck eines Fingers durchgeführt werden. Abb. 8: Die klinische Krone erscheint noch annähernd intakt; das Röntgenbild zeigt das ganze Ausmaß der infektionsbedingten Resorption. Abb. 7a, b: Zwei Beispiele für die umfangreichen diagnostischen Möglichkeiten bei der Verwendung großer Filme für die Bissflügelaufnahme (hier Verwendung des Filmes im Format „hochkant“). Gesellschaft für Zahn-, Mund-, und Kieferheilkunde) formuliert an dieser Stelle aber nur, dass die Arbeitslänge endometrisch oder röntgenologisch bestimmt werden kann [13]. Es gibt daher kaum Empfehlungen für die röntgenologische Längenbestimmung im Milchgebiss, denn selbst wenn Feilen für die Aufnahme durch Guttapercha ersetzt werden, besteht noch immer die Gefahr, den Nachfolger durch eine Applikation der Guttapercha über den Apex hinaus oder das Schieben von kontaminiertem Material über den Apex hinaus zu schädigen [21].

Prinzipiell wird geraten, endodontische Maßnahmen wie die Pulpotomie oder Pulpektomie nur dann durchzuführen, wenn weniger als ein Drittel der physiologischen Wurzellänge resorbiert ist. Hilfreich ist hier die Faustregel, dass etwa ab vier Jahren an den Frontzähnen und ungefähr zwischen dem siebten und dem neunten Lebensjahr diese Grenze an den Milchmolaren überschritten ist [10].

Indikationen und Kontraindikationen

  • Abb. 9: Eine junge Patientin nach frühzeitigem Verlust der Milchfrontzähne. Die phonetischen und ästhetischen Nachteile sind gut sichtbar, die psychologischen zu erahnen.

  • Abb. 9: Eine junge Patientin nach frühzeitigem Verlust der Milchfrontzähne. Die phonetischen und ästhetischen Nachteile sind gut sichtbar, die psychologischen zu erahnen.
Der Erhalt der Milchfront- und Seitenzähne bis zu ihrer physiologischen Exfoliation ist grundsätzlich das Ziel aller endodontischen Maßnahmen [13]. Zwar hat der frühzeitige Verlust der Milchfrontzähne in der Regel keine schwerwiegenden Folgen für die bleibende Dentition, doch ein solcher Verlust ist für das Kind mit ästhetischen, vor allem aber phonetischen und nicht zu unterschätzenden psychologischen Nachteilen verbunden (Abb. 9) [10,13].

Neben der sorgfältigen Anamnese, dem Alter des Kindes und der bestmöglichen klinischen und röntgenologischen Diagnostik in Bezug auf den betroffenen Einzelzahn, sind auch der weitere Gebisszustand, die Restaurierbarkeit der klinischen Krone sowie das Interesse und Verständnis der Eltern (einschließlich einer Einschätzung der zukünftigen Compliance von Kind und Eltern) zur Indikationsstellung heranzuziehen [13].

  • Abb. 10: Verlust der Stützzonen im Seitenzahnbereich mit Mesialwanderung der zweiten Milchmolaren und konsekutivem Durchbruchshindernis für die ersten Prämolaren.
  • Abb. 11: Ausgeprägtes Durchbruchshindernis für den Prämolaren nach Verlust der Stützzone.
  • Abb. 10: Verlust der Stützzonen im Seitenzahnbereich mit Mesialwanderung der zweiten Milchmolaren und konsekutivem Durchbruchshindernis für die ersten Prämolaren.
  • Abb. 11: Ausgeprägtes Durchbruchshindernis für den Prämolaren nach Verlust der Stützzone.

Milchmolaren sind für die regelrechte Einstellung der bleibenden Zähne von besonderer Bedeutung; sie sichern zudem die Kaufunktion. Daher sollten zweite Milchmolaren nach Möglichkeit bis zur vollständigen Einstellung der Sechsjahrmolaren erhalten werden, um eine Lückeneinengung oder gar einen Lückenschluss zu vermeiden (Abb. 10, 11).

Die Indikationen für eine endodontische Maßnahme sind somit:

  • in der Regel klinische und röntgenologische Symptomfreiheit (im Einzelfall Ausnahmen möglich)
  • Schmerzfreiheit
  • keine Fistelbildung
  • keine erhöhte Zahnbeweglichkeit
  • keine interradikulären und/oder apikalen Osteolysen
  • keine Resorptionen (intern/extern bzw. > 1/3 der physiologischen Wurzellänge)
  • gute Prognose bis zum frühestmöglichen Extraktionstermin bzw. zur physiologischen Exfoliation
  • suffiziente Restauration der Krone möglich

Wie oben beschrieben, kann es natürlich im Einzelfall zu anderen therapeutischen Entscheidungen kommen, welche u. a. durch die Allgemeingesundheit des Kindes mitbestimmt werden. Wenn die Behandlung des Patienten nur unter Vollnarkose erfolgen kann, sollten Vor- und Nachteile der Behandlung ebenfalls sehr sorgfältig gegeneinander abgewogen werden, da das Risiko einer Wiederholungsmaßnahme unter Narkose innerhalb eines Jahres nach Möglichkeit vermieden werden sollte [13].

Kontraindikationen:

  • physiologische Exfoliation steht kurz bevor
  • Fisteln, Abszesse, rezidivierende Schwellung
  • Schmerzen, insbesondere nachts und über mehrere Nächte
  • Zahnlockerungen, Osteolysen
  • keine Restaurierbarkeit der klinischen Krone

Der Erfolg einer endodontischen Maßnahme im Milchgebiss wird an klinischen und röntgenologischen Parametern bemessen. Es muss Schmerzfreiheit bestehen, der behandelte Zahn darf nicht gelockert sein, es darf keine Fistel vorliegen (Abb. 12, 13), ebenso keine externen oder internen Resorptionen oder interradikuläre bzw. apikale Osteolysen (Abb. 14) [10,18].

  • Abb. 12: Deutliche Fistelbildung bukkal und palatinal.
  • Abb. 13: Submuköse Schwellungen vestibulär der oberen Schneidezähne.
  • Abb. 12: Deutliche Fistelbildung bukkal und palatinal.
  • Abb. 13: Submuköse Schwellungen vestibulär der oberen Schneidezähne.

  • Abb. 14: Insuffiziente Versorgung des Zahnes 75 mit Amalgamanteilen im Pulpagewebe.
  • Abb. 15: Endodontische Behandlung eines Milchmolaren ohne erkennbare Anlage eines Nachfolgers.
  • Abb. 14: Insuffiziente Versorgung des Zahnes 75 mit Amalgamanteilen im Pulpagewebe.
  • Abb. 15: Endodontische Behandlung eines Milchmolaren ohne erkennbare Anlage eines Nachfolgers.

All diese Maßnahmen gelten natürlich nur für Milchzähne, deren Nachfolger regelrecht angelegt ist. Bei Aplasie eines solchen wird der Milchzahn wie ein bleibender Zahn behandelt, sodass hier andere Indikationen und Kontraindikationen gelten: Bei einem Milchzahn z. B. mit einer Fistel, aber ohne Nachfolger ist eine endodontische Maßnahme dennoch indiziert (Abb. 15).

Therapeutische Maßnahmen

Grundsätzlich sind am Milchzahn die gleichen Maßnahmen möglich, die auch am bleibenden Zahn zur Anwendung kommen:

  • indirekte Überkappung
  • direkte Überkappung
  • Pulpotomie/Vitalamputation
  • Pulpektomie/Vitalexstirpation

Die Häufigkeit der Maßnahmen ist aber im Milchgebiss anders gewichtet: Die Pulpotomie ist eine der häufigsten Maßnahmen, die Pulpektomie dagegen seltener. Aufgrund der diagnostischen Unschärfe bei Kindern (s. a. „Pulpadiagnostik“) ist in der Kinderzahnheilkunde jedoch immer damit zu rechnen, dass innerhalb der Behandlung kurzfristig umdisponiert werden muss.

Indirekte Überkappung

Die indirekte Überkappung ist bei klinisch symptomloser Karies ohne Röntgenpathologie indiziert. Ziel ist hierbei die Vitalerhaltung der Pulpa mittels Förderung der Reparationsleistung der Pulpa [13]. Die indirekte Überkappung kommt prinzipiell bei einer Caries profunda zur Anwendung. Im Milchzahn ist das aufgrund der geringen Stärke der Zahnhartsubstanzschichten häufig der Fall. In Bezug auf die Kariesexkavation hat sich in den vergangenen Jahren einiges verändert: Wurde früher bis zum sondenharten Dentin exkaviert, so ist man heute in Abhängigkeit von der Läsionsaktivität zurückhaltender [13]. Anstelle der vollständig kariesfreien Kavität wird die Abgrenzung zwischen Läsion und Biofilm zunehmend wichtiger. Deshalb wird es heute so formuliert, dass bei einer aktiven Läsion pulpanah Restkaries mit ledriger Konsistenz zurückbelassen werden kann und bei einer inaktiven Läsion eine Exkavation bis auf den harten, wenn auch noch verfärbten Kavitätenboden ausreichend ist [13]. Auch das frühere Konzept der zweizeitigen Kariesexkavation wird heute als nicht mehr zeitgemäß angesehen [13], da weder mikrobiologische, histologische noch klinisch-praktische Gründe für eine Wiedereröffnung sprechen [13].

Die indirekte Überkappung hat in der Milchzahnendodontie erst in den letzten Jahren an Popularität gewonnen. Inzwischen liegen Untersuchungsergebnisse vor, die eine bis über 90%ige Erfolgsrate in einem Nachuntersuchungszeitraum von etwa drei Jahren feststellten [1,5-7,22], was in der Folge zur häufigeren Anwendung dieser Maßnahme geführt hat. Als Material zur Applikation auf die tiefste Stelle der Kavität wird gegenwärtig Calciumhydroxid empfohlen [13]. Allerdings ist bis heute nicht geklärt, ob das Calciumhydroxid selbst oder einzig der nachfolgende bakteriendichte Verschluss der Kavität für den Erfolg ausschlaggebend ist [13]. Außerordentlich schwierig in der Praxis umzusetzen ist die Empfehlung, ca. 0,5–1 mm Restdentinschichtstärke als Voraussetzung für eine indirekte Überkappung zu belassen [13]. Eine geringere Restdentinschichtstärke wird als ungünstig bewertet. In solchen Fällen sollte der Pulpotomie der Vorzug gegeben werden [13]. Die angegebenen Werte sind und bleiben aber Schätzwerte. Letztlich sind eine sorgfältige Diagnostik und klinische Einschätzung der Kavität die entscheidenden Faktoren. Es gibt sogar Autoren, die die indirekte Überkappung als Verlegenheitslösung betiteln [19], um keine weiteren Maßnahmen durchführen zu müssen – doch lässt sich diese Frage hier nicht abschließend beantworten.

Direkte Überkappung

In Anbetracht der Empfehlung, bei einer geringeren Restdentinschichtstärke als 0,5 mm anstelle der indirekten Überkappung die Pulpotomie anzuwenden, mag die direkte Überkappung als überholt angesehen werden. Ihre Berechtigung hat sie aber dennoch, nämlich insbesondere nach einem Trauma. Ist es durch eine traumatische Einwirkung zu einer punktförmigen Freilegung der Pulpa gekommen, so handelt es hierbei meist um vormals klinisch gesunde, kariesfreie Zähne. Bis zum Zeitpunkt des Unfalls hat also keine Schädigung der Pulpa stattgefunden. Deshalb kann diese, z. B. bei einer komplizierten Kronenfraktur eines Milchschneidezahnes, nach suffizienter Blutstillung mittels Calciumhydroxid überkappt werden [8,13,18]. Neuere Untersuchungen belegen inzwischen, dass gute klinische Ergebnisse mit MTA (Mineral Trioxide Aggregate) auch bei der direkten Überkappung von Milchseitenzähnen zu erzielen sind [16]. Möglicherweise wird diese Behandlungsmethode deshalb wieder an Bedeutung gewinnen.

Pulpotomie

Die Pulpotomie wurde lange als die am häufigsten durchgeführte Maßnahme im Milchgebiss bezeichnet. In Anbetracht der immer häufigeren Anwendung der indirekten Überkappung mag das vielleicht nicht mehr ganz stimmen. Dennoch bleibt sie sehr häufig. Sie ist bei der Eröffnung der Pulpa im kariösen Dentin oder auch bei einer großflächigen Eröffnung nach einem Trauma indiziert (vgl. oben „Direkte Überkappung“), in der Regel am klinisch symptomlosen Zahn [2,13,18]. Gelegentlich wird die Pulpotomie nach der Höhe der Amputationsstelle in eine partielle, vollständige oder auch hohe (= bis in den Eingang der Wurzelkanäle reichend) eingeteilt. Allen Verfahren ist gemeinsam, dass das entzündlich veränderte koronale Pulpagewebe entfernt wird, um die noch gesunde radikuläre Pulpa zu erhalten [13]. Die Abtrennung bzw. Entfernung des Pulpagewebes erfolgt in der Regel mit rotierenden Instrumenten unter Wasserkühlung, gegebenenfalls auch vorsichtig mit scharfen Exkavatoren [13], da bei Verwendung scharfer Exkavatoren die Gefahr einer Lockerung der radikulären Restpulpa bestehen kann. Eine grundlegende Voraussetzung für die Durchführung ist, dass keine pathologische Situation der Wurzelresorption vorliegt und dass keine sonstige pathologischen Prozesse röntgenologisch erkennbar sind [10]. Klinisch sollte der Zahn bisher symptomlos gewesen sein, nur im äußersten Fall ist eine Pulpotomie nach vorübergehenden Schmerzen indiziert [18]. Spontane Schmerzen stellen eine absolute Kontraindikation dar [18].

  • Abb. 16: Zwei pulpotomierte Milchmolaren nach 15-sekündiger Applikation von Eisen-III-Sulfat.

  • Abb. 16: Zwei pulpotomierte Milchmolaren nach 15-sekündiger Applikation von Eisen-III-Sulfat.
Nach Entfernung der entzündlich veränderten Pulpa wird die Blutstillung heute in der Regel mit Eisen-III-Sulfat-Lösung vorgenommen, da hier schon nach 15–30 Sekunden beurteilt werden kann, ob die Menge des abgetragenen Gewebes ausreichend war (Abb. 16) [13]. Die Blutstillung mittels Wattepellet und Kochsalz ist für den ambulanten Patienten eher ungeeignet [18], da hierbei für das Stillen der Blutung etwa 4 Minuten eingerechnet werden müssten, was in diesen Fällen oft nicht praktikabel ist.

Sollte keine suffiziente Blutstillung möglich sein (unabhängig von der Methode), muss entweder noch mehr Gewebe abgetragen werden oder der Pulpektomie der Vorzug gegeben werden [13]. Eine suffiziente Blutstillung ist deshalb so wichtig, weil ansonsten die Ausbildung eines Blutkoagels an der Amputationsstelle die Entwicklung einer Entzündungsreaktion begünstigen würde, sodass sich Hartgewebe bilden könnte und interne Resorptionsprozesse bis hin zu einer Pulpanekrose gefördert würden.

Zur Vitalerhaltung der radikulären Pulpa wird auf die Pulpastümpfe ein Abdeckmaterial aufgetragen, das gleichzeitig die Ausbildung einer Hartgewebsbarriere erlaubt [13]. Nach der aktuellen Empfehlung ist dies MTA oder eine wässrige Calciumhydroxidsuspension [13]. Die Erfolgsraten über zwei Jahre werden gegenwärtig mit etwa 80–90 % angegeben [13]. Materialen, die Formokresol, Formaldehyd oder Glutaraldehyd beinhalten, gelten inzwischen aufgrund nachgewiesener Mutagenität, Kanzerogenität und Toxizität sowie aus Gründen des Gesundheitsschutzes als obsolet [13].

Bei der Pulpotomie ist ebenso wie bei allen anderen endodontischen Verfahren der anschließende bakteriendichte Verschluss maßgeblich für den Erfolg der Maßnahme [13].

Pulpektomie

Die Pulpektomie im Milchzahn ist bei irreversibler Pulpitis oder – wenn auch selten – bei einer Nekrose der Pulpa indiziert [13]. Die Grundvoraussetzungen zur Durchführung sind ein abgeschlossenes Wurzelwachstum, wobei gleichzeitig keine interradikulären und/oder apikalen Osteolysen sowie sonstige Resorptionen vorliegen dürfen, die eine Eröffnung des radikulären Pulpakavums zur Folge haben [13]. Für eine so aufwendige Maßnahme sind aber ebenso die Fähigkeit des Kindes zur Mitarbeit sowie das Verständnis der Eltern und eine generell gute Mundgesundheit in Betracht zu ziehen. Unerlässlich vor Beginn der Therapie ist hier eine suffiziente Röntgendiagnostik.

  • Abb. 17, 18, 19: Übersicht über eine Pulpektomie bei einem Milchfrontzahn sowie die Kontrolle der Wurzelkanalfüllung (resorbierbar).

  • Abb. 17, 18, 19: Übersicht über eine Pulpektomie bei einem Milchfrontzahn sowie die Kontrolle der Wurzelkanalfüllung (resorbierbar).
Während die Exstirpation normalerweise keine Schwierigkeiten bereitet, ist die Längenbestimmung am Milchzahn durchaus schwierig. Hier sind die meisten Empfehlungen auch sehr zurückhaltend, da bisher kein wirklicher Konsens gefunden wurde (s. a. „Röntgenologische Aspekte der Milchzahnendodontie“). Prinzipiell sollte die Arbeitslänge etwa 1 bis 2 mm vor dem röntgenologischen Apex liegen [13]. Als Methode der Wahl werden die röntgenologische und/oder die endometrische Längenbestimmung angegeben. Wie schon im Abschnitt „Röntgen“ besprochen, ist die Anwendung von Feilen zur Längenbestimmung kritisch zu sehen. Ebenso kann eine Schädigung des Nachfolgers aber auch mit Guttapercha als Ersatz für die Feilen eintreten. Bei der endometrischen Längenbestimmung liegt das Problem derzeit eher noch darin, dass die Untersuchungsergebnisse zu dieser Frage nicht einheitlich sind, sodass die Endometrie gegenwärtig nicht uneingeschränkt als Methode der Wahl empfohlen werden kann [18]. Prinzipiell geht man davon aus, dass die Erfolgsrate in einwurzeligen Milchschneide- und Milcheckzähnen besser ist als in Milchmolaren (Abb. 17–19). Langfristige Untersuchungen fehlen hier aber.

Im weiteren Vorgehen bei der Wurzelkanalbehandlung ist – im Gegensatz zum bleibenden Zahn – die mechanische Kanalreinigung der Desinfektion durch Spüllösungen untergeordnet [13]. Das liegt darin begründet, dass die Wurzeln der Milchzähne so grazil sind und deshalb oft nur eine geringe Kanalwandstärke besitzen [13]. Oft wird die maximale Aufbereitung bei Milchmolaren bis ISO 30 angegeben, Milchfrontzähne haben allerdings in der Regel schon initial ein weiteres Kanallumen. Als Spüllösung wird aktuell Natriumhypochlorit aufgrund seiner gewebsauflösenden und antibakteriellen Eigenschaften empfohlen [13]. Grundsätzlich sollte sichergestellt sein, dass die Spülflüssigkeit auch tatsächlich Zutritt zum apikalen Abschnitt der Wurzel hat.

Das Wurzelfüllmaterial sollte in etwa mit der gleichen Geschwindigkeit resorbiert werden (d. h., es muss generell resorbierbar sein), mit der auch die physiologische Wurzelresorption vonstatten geht. Dazu eignen sich Calciumhydroxid-Iodoform-Pasten (bei Ausschluss einer Iod-Allergie!), wässrige Calciumhydroxid-Suspensionen oder auch Sealer auf Calciumsalicylatbasis (Abb. 20) [13]. Abbildung 21 zeigt deutlich, dass Guttapercha sich als Wurzelfüllmaterial nicht eignet (bei Anlage des bleibenden Zahnes). Die Pulpektomie kann bei Vorliegen einer irreversiblen Pulpitis in der Regel innerhalb einer Behandlungssitzung erfolgen. Bei einer Nekrose des Kanalsystems ist oft eine zweite Sitzung notwendig, da sich die Kanäle nach der ersten Sitzung noch nicht trocknen lassen, was eine medikamentöse Einlage von 7 bis 10 Tagen erforderlich macht [18]. Bei Nichtanlage eines Nachfolgers kann natürlich ein nicht resorbierbares Wurzelfüllmaterial (Guttapercha) verwendet werden.

  • Abb. 20: Endodontische Behandlung eines Milchzahnes mit Nachfolger. Auch hier wurde ein resorbierbares Wurzelfüllmaterial verwendet.
  • Abb. 21: Die Füllung der Wurzelkanäle mit Guttapercha hatte zur Folge, dass der Milchzahn nicht auf natürliche Weise exfoliierte bzw. exfoliieren konnte und somit extrahiert werden musste.
  • Abb. 20: Endodontische Behandlung eines Milchzahnes mit Nachfolger. Auch hier wurde ein resorbierbares Wurzelfüllmaterial verwendet.
  • Abb. 21: Die Füllung der Wurzelkanäle mit Guttapercha hatte zur Folge, dass der Milchzahn nicht auf natürliche Weise exfoliierte bzw. exfoliieren konnte und somit extrahiert werden musste.

Notfallsituationen und Schmerzpatienten

  • Abb. 22: Junge Patientin mit Fossa-canina-Abszess. Die Schwellung involviert inzwischen die Orbitaregion.

  • Abb. 22: Junge Patientin mit Fossa-canina-Abszess. Die Schwellung involviert inzwischen die Orbitaregion.
Bei jungen Patienten mit Schwellungen oder Fistelungen der Zähne sowie einer akuten Schmerzsymptomatik ist die Kausaltherapie die Extraktion des entsprechenden Zahnes (Abb. 22) [13]. Da dies aber in der Situation, in der die Eltern mit dem Patienten die Behandlung suchen, oft aufgrund der vorangegangenen Schmerzen sowie einer daraus resultierenden Non-Compliance nicht möglich ist, sind im Ausnahmefall die vorübergehende Trepanation des Zahnes, analgetische Maßnahmen oder im Einzelfall auch die antibiotische Abschirmung mögliche Alternativen bis zum Extraktionszeitpunkt im weniger akuten Stadium [13]. Inzisionen sind nur dann indiziert, wenn z. B. bei Logenabszessen der Zahn nicht umgehend extrahiert werden kann [13]. Bei sehr reduziertem Allgemeinzustand des Kindes oder Ausbreitungsgefahr ist eine stationäre Aufnahme anzuraten [13].

Sollte die Gabe eines Antibiotikums erforderlich sein, so wird derzeit empfohlen, für Kinder unter sechs Jahren ein Phenoxymethylpenicillin zu geben, für Kinder ab sechs Jahren die Kombination eines Aminopenicillins mit einem Beta-Lactamase-Inhibitor [13]. Das bloße Trepanieren eines Zahnes oder auch das Herunterschleifen bis auf Gingivaniveau sollten heute obsolet sein. Es ist inzwischen hinreichend bekannt, dass ein solches Vorgehen einerseits zu Bakterienreservoirs führt, die ein erhöhtes Kariesrisiko für die durchbrechenden bleibenden Nachbarzähne darstellen, und andererseits rezidivierende Entzündungsreaktionen zur Folge haben kann [13a]. Damit ist weder dem Patienten noch dem Behandler geholfen.

Fazit für die Praxis

In Anbetracht der immer noch sehr hohen Kariesprävalenz im Milchgebiss und einer erheblichen Anzahl unbehandelter kariöser Läsionen ist die Milchzahnendodontie immer noch ein sehr wichtiger Aspekt der Kinderzahnheilkunde. Während die indirekte Überkappung sowie die Pulpotomie durchaus sehr häufig – insbesondere im Seitenzahnbereich – zur Anwendung kommen, ist die direkte Überkappung am ehesten für die Versorgung nach einem Frontzahntrauma geeignet. Die Pulpektomie kommt am häufigsten im Frontzahnbereich zum Einsatz, z. B. bei frühkindlicher Karies.

Die aktuellen Empfehlungen zur Milchzahnendodontie sind größtenteils sehr präzise, sodass sowohl die Indikationen und Kontraindikationen als auch die entsprechende Vorgehensweise klar strukturiert sind. Gleiches gilt für die Wahl der Materialien. Eine besondere Herausforderung bleibt sicherlich das Kind mit starken Schmerzen sowie als Notfallpatient. Hier ist neben einer gezielten Abschätzung möglicher Compliance vor allem zu beachten, dass heute die Extraktion des Zahnes, der die Schmerzen oder die Schwellung verursacht, als Kausaltherapie angesehen wird.

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Stefanie Feierabend , Dr. Dinah Fräßle , Dr. Nicola Meißner , Dr. Verena Bürkle



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