Kinderzahnheilkunde

Saugschwäche, Schluck- und Artikulationsstörungen bei Säuglingen und Kindern

Dysfunktionen des Os temporale

© ideabug / iStock
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So klein und schon beim Zahnarzt? Noch sind Säuglinge in der Zahnarztpraxis ein ungewohntes Bild. Wenn junge Eltern mit ihren Babys zum Termin erscheinen, reagieren andere Patienten im Wartezimmer noch häufig mit Unverständnis. Regelmäßige zahnärztliche Früherkennungsuntersuchungen bei Säuglingen und Kleinkindern bieten jedoch nicht nur eine Chance zur Kariesprävention, sondern auch die Gelegenheit, funktionelle Störungen frühzeitig zu erkennen und deren schädliche Auswirkungen auf die Kiefer- und Schädelentwicklung zu vermeiden.

Der menschliche Schädel erfüllt vielerlei Aufgaben. Er schützt unser Gehirn und unsere Sinnesorgane vor Verletzungen, er ermöglicht die Aufnahme von Nahrung und Atemluft, außerdem unterstützt er die im Schädel befindlichen Strukturen in ihren Funktionen. Zu diesem Zweck hat uns die Natur ein genial konstruiertes 3D-Puzzle aus 22 einzelnen Schädelknochen geschenkt. Wagen wir einen Vergleich mit dem Automobilbau, um die Schutzfunktion des Schädels besser zu verstehen: Genauso wie unser Schädel das Gehirn und die Sinnesorgane vor Verletzungen bewahrt, dient beim Auto die Karosserie dem Schutz der Insassen. Die Fahrzeugkarosserie weist dazu einerseits eine hohe Steifigkeit und Festigkeit auf, andererseits ist eine definierte Elastizität notwendig, damit im Crash-Fall die auf das Fahrzeug einwirkende kinetische Energie absorbiert werden kann. Zu diesem Zweck sind in der Karosserie Knautschzonen integriert. Bei einem Unfall wird die auftreffende kinetische Energie in eine Verformung dieser Knautschzonen umgewandelt, sodass nur noch ein Bruchteil der Aufprallenergie auf die Insassen trifft. Die Knautschzonen am Fahrzeug dienen somit als Notfallfunktion bei gravierenden Unfällen. Im täglichen Gebrauch erfolgen zudem kleinere Krafteinwirkungen, z.B. beim Befahren von Kopfsteinpflaster. Diese Erschütterungen werden durch Feder- und Dämpfersysteme im Fahrzeug abgemildert, was dem Komfort der Insassen dient. Nach einem vergleichbaren Prinzip funktioniert auch der menschliche Schädel. Die 22 Schädelknochen sind durch ca. 100 Schädelnähte (Suturen) verbunden [7], die einerseits als Knautschzonen, andererseits als Dämpfersysteme fungieren.

Funktion von Suturen [7]

1. Verbindung und Zusammenhalt der einzelnen Schädelknochen

Suturen zählen zu den unechten Gelenken. Sie weisen im Gegensatz zu echten Gelenken keine flüssigkeitsgefüllte Gelenkhöhle auf, sondern der Knochenverbund erfolgt über Bindegewebsfasern. Unechte Gelenke sind deshalb weniger beweglich als echte Gelenke [8]. Man unterscheidet verschiedene Suturenformen:

  • Sutura plana: Die beteiligten Knochen stoßen stumpf aneinander.
  • Sutura squamosa: Die Knochenkanten sind breit abgeschrägt und überlappen sich.
  • Sutura serrata: Die Knochen sind eng miteinander verzahnt.

In Abbildung 1 sind die verschiedenen Suturenformen mit möglichen Bewegungsrichtungen der beteiligten Knochen schematisch dargestellt.

  • Abb. 1: Suturenformen mit Bindegewebsfasern (grün) und möglichen Bewegungsrichtungen (rot); a) Sutura plana, b) Sutra squamosa, c) Sutura serrata.
  • Abb. 1: Suturenformen mit Bindegewebsfasern (grün) und möglichen Bewegungsrichtungen (rot); a) Sutura plana, b) Sutra squamosa, c) Sutura serrata.
    © Susanne Remlinger

2. Durchtritt durch den Geburtskanal

Beim Neugeborenen sind die Suturen zum Teil noch sehr breit. Dort, wo mehr als 2 Knochen zusammentreffen, befinden sich größere Knochenlücken, die Fontanellen [6]. Während des Geburtsvorgangs wird der kindliche Schädel stark komprimiert. Die Schädelknochen nähern sich einander an, wodurch sich der Kopfdurchmesser im Geburtskanal verringert [6]. Erst dadurch wird eine vaginale Geburt möglich. Neueste Untersuchungen mittels MRT-Scans kurz vor der Austreibungsphase zeigen eindrucksvoll die massive Verformung des Schädels während der Geburt [1].

3. Schädelwachstum

Durch den Druck des wachsenden Gehirns weichen die Schädelknochen auseinander. Die Sutur ist dann Zugkräften ausgesetzt, die an der Knochenkante zu einem Stimulus für die Knochenbildung führen [7]. Der Schädel wächst, die Suturen werden schmaler und die Fontanellen schließen sich in den ersten Lebensjahren.

4. Minimale, aber lebensnotwendige Beweglichkeit des Schädels

Reine Wachstumsfugen am Schädel schließen sich nach Abschluss des Wachstums ebenso wie die Wachstumsfugen der langen Röhrenknochen. Der Schädel besteht beim Neugeborenen aus 30 Knochen, die in den ersten Lebensjahren zum Teil miteinander verschmelzen, der Erwachsenenschädel weist dann nur noch 22 Knochen auf. Das Os temporale beispielsweise besteht beim Neugeborenen aus 3 Einzelteilen: Pars squamosa (Schuppe), Pars petrosa (Felsenbeinteil) und Anulus tympanicus (Trommelfellring) [9].

Diese 3 Knochenteile vereinigen sich genauso wie die 4 Teile des Os occipitale und die beiden Teilstücke des Os frontale zu den uns bekannten Knochen. Die reinen Wachstumsfugen zwischen diesen Knochenteilstücken verschwinden vollständig und sind beim Erwachsenen nicht mehr nachweisbar. Diejenigen Suturen, die zeitlebens am Schädel sichtbar bleiben, müssen folglich wichtige Funktionen erfüllen, die über das Wachstum hinausgehen, sie sind also mitnichten reine Wachstumsfugen. Hier finden ständig minimale Bewegungen statt, die einer Verknöcherung der Sutur entgegenwirken (sog. Bruchgelenk) [7]. Je nach Bewegungsrichtung an der Sutur bildet sich während des Wachstums die benötigte Suturenform an der Knochenkante aus (form follows function).

5. Widerstand und Schutz gegen mechanische Einflüsse

Suturen dienen als Knautschzonen und Dämpfersysteme wie bei einer Fahrzeugkarosserie. Kinetische Energie kann sowohl in Form von Stürzen oder Schlägen von außen auf den Schädel einwirken, als auch im Schädel selbst durch den Kaudruck generiert werden. Unabhängig davon, ob es sich um eine exogene Krafteinwirkung handelt oder ob die Belastung endogen durch den Kaudruck entsteht, muss die Energie in den Suturen absorbiert werden, um das Gehirn und die Sinnesorgane vor Erschütterungen zu schützen. Dem Os temporale als zentraler Knochen der lateralen Schädelwand und Träger der Kiefergelenkspfanne fällt damit eine herausragende Rolle sowohl bei der Absorption des Kaudrucks als auch bei Krafteinwirkungen von außen zu.

Das Os temporale und seine physiologischen Bewegungsabläufe

  • Abb. 2: Schädelansicht von lateral, Os temporale und Mandlibula sind entfernt. Umgebende Suturenflächen des Os temporale weisen nach lateral (rote Umrahmung), nur ein kleiner Suturenabschnitt (Pfeil) weist nach medial.

  • Abb. 2: Schädelansicht von lateral, Os temporale und Mandlibula sind entfernt. Umgebende Suturenflächen des Os temporale weisen nach lateral (rote Umrahmung), nur ein kleiner Suturenabschnitt (Pfeil) weist nach medial.
    © Susanne Remlinger
Die Squama (Schuppe) des Os temporale bildet den zentralen Anteil der lateralen Schädelwand. Sie steht dabei annähernd senkrecht, während die Pars petrosa (Felsenbeinpyramide) fast waagerecht liegt. Die Pars petrosa schiebt sich, leicht schräg nach anterior gerichtet, wie ein Keil zwischen Os sphenoidale (Keilbein) und Os occipitale (Hinterhauptsbein) und formt mit ihnen gemeinsam die Schädelbasis. Entfernt man das Os temporale aus dem Schädel, erkennt man, dass die Suturen der umliegenden Knochen allesamt abgeschrägte Kanten aufweisen, die fast ausnahmslos nach lateral zeigen (Abb. 2). Die besondere Geometrie dieser umliegenden Suturen erzeugt eine schalenförmige Gelenkfläche, in der das Os temporale wie ein Snowboarder in einer Halfpipe gleiten kann. Nur der anteriore Anteil der Sutura parietomastoidea (Abb. 2) weist (ebenfalls abgeschrägt) ins Schädelinnere. Dieser Suturenabschnitt bildet ein Widerlager (Hypomochlion) für beide Bewegungsrichtungen und verhindert eine Dislokation des Os temporale (s. nachfolgend).

Abbildung 3 zeigt die nach kranial gleitende Bewegung des Os temporale am Modell. Die schalenförmige Gelenkfläche bewirkt dabei eine dreidimensionale Bewegung des Schläfenbeins, wodurch die Squama nach außen rotiert und deren Oberrand aus der Schädelwand herausragt. Eine Kaudalbewegung hingegen führt zu einer Innenrotation der Squama (Abb. 4). Diese alternierenden Kranial- und Kaudalbewegungen des Os temporale laufen unwillkürlich ca. 8- bis 14-mal pro Minute [7] im sogenannten kraniosakralen Rhythmus ab. Es handelt sich hierbei um messbare Minimalbewegungen, die auch an den anderen Schädelknochen palpierbar sind. Die Ätiologie dieser Bewegungen ist noch nicht vollständig geklärt. Als mögliche Taktgeber für den kraniosakralen Rhythmus werden Produktions- und Resorptionsvorgänge des Liquors genauso diskutiert wie die Eigenbewegung des Hirngewebes, lymphatische Einwirkungen, Schwankungen im Blutfluss oder die Beweglichkeit der Dura-Membranen [7]. Der kraniosakrale Rhythmus stellt damit neben dem Herz- und Atemrhythmus ein 3. System dar, das eine optimale Funktion der Organe ermöglichen soll [7].

  • Abb. 3: Funktionsmodell des Os temporale: Kranialbewegung mit Außenrotation der Squama.
  • Abb. 4: Os temporale: Kaudalbewegung mit Innenrotation der Squama.
  • Abb. 3: Funktionsmodell des Os temporale: Kranialbewegung mit Außenrotation der Squama.
  • Abb. 4: Os temporale: Kaudalbewegung mit Innenrotation der Squama.

Vorgänge am Os temporale beim Kauen

Beim Kauen wird dieser Bewegungsablauf durch die Kontraktion des M. temporalis noch verstärkt. Der M. temporalis entspringt an der Linea temporalis superior des Os parietale (Abb. 5). Er überspannt dann das Os temporale und verjüngt sich zum Processus coronoideus der Mandibula, wo er mit einer kräftigen Sehne ansetzt [9]. Die Kontraktion des M. temporalis bewirkt eine Anhebung der gesamten Mandibula, die ihrerseits über das Kiefergelenk das Os temporale nach kranial schiebt.

  • Abb. 5: Os temporale mit M. temporalis.
  • Abb. 6: Squama am natürlichen Schädel (Exponat des Deutschen Medizinhistorischen Museums, Ingolstadt).
  • Abb. 5: Os temporale mit M. temporalis.
  • Abb. 6: Squama am natürlichen Schädel (Exponat des Deutschen Medizinhistorischen Museums, Ingolstadt).

Wie bereits oben beschrieben, kommt es durch diese Kranialbewegung des Os temporale zu einer Außenrotation, der Oberrand der Squama schiebt sich nach lateral unter den Muskelbauch des M. temporalis. Bei einer Palpation des M. temporalis bei festem Biss ist somit nicht nur der kontrahierte Muskel zu ertasten, sondern auch die unter dem Muskelbauch hervortretende Squama. An dieser Stelle erklärt sich nun auch, weshalb ein Teil der Sutura parietomastoiedea nach innen gerichtet sein muss (Abb. 2). Dieser Suturenanteil dient als Hypomochlion und verhindert, dass das Os temporale beim Kauen komplett seitlich aus der Schädelwand herausbewegt und unter den M. temporalis geschoben wird. Durch das Widerlager bleibt das Os temporale ortsstabil und fungiert durch sein „Einfedern“ zwischen Os parietale und M. temporalis als perfekter Stoßdämpfer. Der Kaudruck wird somit bestmöglich absorbiert. Betrachtet man den Oberrand der Squama am natürlichen Schädel, kann man diesen Federmechanismus gut nachvollziehen (Abb. 6).

Vorgänge an der Schädelbasis

Während an der lateralen Schädelwand bei der Bewegung des Os temporale eine Außen- oder Innenrotation der Squama zu beobachten ist, zeigt sich an der Schädelbasis folgendes Bild: Bei einer Außenrotation der Squama wird gleichzeitig die Spitze der Felsenbeinpyramide angehoben, sie ragt dann ins Schädelinnere (Abb. 7). Entsprechend senkt sich bei einer Innenrotation der Squama die Pars petrosa ab und springt dann aus der Schädelbasis nach kaudal hervor (Abb. 8). Dieses Heben und Senken der Pars petrosa hat Folgen für die Umgebung: Die relativ scharfen Kanten des Felsenbeins bewegen sich im kraniosakralen Rhythmus und beim Kauvorgang wie Walzen über die Kanten der benachbarten Knochen. Nach anterior grenzt das Os sphenoidale (Keilbein, im Modell gelb) an das Felsenbein. Zwischen Felsenbein und Keilbein befindet sich der Eingang in den knöchernen Anteil der Tuba Eustachii (Abb. 9), aus dem kaudalwärts der Tubenknorpel herausragt. Durch die walzenförmige Bewegung der Felsenbeinkante über den Rand des Keilbeins wird der in der Sutur liegende Tubenknorpel wie beim Ausdrücken einer Zahnpastatube ausgepresst. Sekrete werden somit ständig aus der Tuba auditiva Richtung Nasenrachenraum abtransportiert.

  • Abb. 7: Außenrotation der Squama: Pars petrosa ragt ins Schädelinnere, Foramen jugulare und Tuba auditiva sind verengt.
  • Abb. 8: Innenrotation der Squama: Pars petrosa bewegt sich nach kaudal, Foramen jugulare und Tuba auditiva sind weit geöffnet.
  • Abb. 7: Außenrotation der Squama: Pars petrosa ragt ins Schädelinnere, Foramen jugulare und Tuba auditiva sind verengt.
  • Abb. 8: Innenrotation der Squama: Pars petrosa bewegt sich nach kaudal, Foramen jugulare und Tuba auditiva sind weit geöffnet.

  • Abb. 9: Schädelbasis von kaudal mit Eingang in die knöcherne Tuba auditiva und Foramen jugulare (Exponat des Deutschen Medizinhistorischen Museums, Ingolstadt).
  • Abb. 10: Schädelbasis von innen mit Bewegungsfreiräumen für das Os temporale (Exponat des Deutschen Medizinhistorischen Museums, Ingolstadt).
  • Abb. 9: Schädelbasis von kaudal mit Eingang in die knöcherne Tuba auditiva und Foramen jugulare (Exponat des Deutschen Medizinhistorischen Museums, Ingolstadt).
  • Abb. 10: Schädelbasis von innen mit Bewegungsfreiräumen für das Os temporale (Exponat des Deutschen Medizinhistorischen Museums, Ingolstadt).

Nach posterior schließt sich das Hinterhauptsbein (im Modell lila) an das Felsenbein an. Auch an dieser Stelle hat die Natur in genialer Weise eine wichtige Struktur zwischen die beiden Knochen platziert: Durch das Foramen jugulare verlässt die Vena jugularis (der einzige venöse Blutabfluss aus dem Schädelinneren) die Schädelhöhle. Die rhythmischen Walzbewegungen des Os temporale pumpen regelrecht das venöse Blut aus der Vena jugularis, wodurch sauerstoffhaltiges arterielles Blut in den Schädel nachströmen kann. Die physiologische Bewegung des Os temporale leistet damit einen wichtigen Beitrag zur Sauerstoffversorgung des Gehirns. Die Vorgänge an der Squama und der Schädelbasis zeigen, dass eine freie Beweglichkeit des Os temporale von essenzieller Bedeutung ist. Der benötigte Bewegungsspielraum bedingt einen scheinbar schlechten Formschluss des Felsenbeins zu den Nachbarknochen (Abb. 10). Fehlt dieser Freiraum allerdings, kommt es zu Bewegungseinschränkungen des Os temporale.

Dysfunktionen des Os temporale

Verschiedenste Ereignisse können dazu führen, dass sich das Os temporale nicht ordnungsgemäß bewegen kann. Bereits intrauterin kann das Schläfenbein durch seitlichen Druck auf den kindlichen Schädel zwischen die Nachbarknochen gepresst und eingekeilt werden. Mögliche Ursachen sind Unfälle während der Schwangerschaft, aber auch eine unphysiologische Lage des Kindes im Mutterleib (z.B. Querlage mit Druck des mütterlichen Beckenknochens auf den lateralen Schädel des Kindes). Bei der Geburt selbst wirken außerordentlich hohe Kräfte auf den kindlichen Kopf ein, die eine massive Schädelverformung verursachen. Meist nimmt der Kopf trotzdem innerhalb kurzer Zeit seine ursprüngliche Form wieder an [1]. Nach schwierigen Geburten, Kaiserschnitten oder nach der Zuhilfenahme von Geburtszange oder Saugglocke kommt es allerdings häufig zu Dysfunktionen an Schädelsuturen, insbesondere am Os temporale. Die Folgen für das Neugeborene können weitreichend sein.

Im Gegensatz zum Erwachsenenschädel weist der Neugeborenenschädel noch keinen Processus mastoideus am Schläfenbein auf, dieser entwickelt sich erst in den ersten Lebensjahren. Der am Foramen stylomastoideum austretende N. facialis ist damit seitlich ungeschützt und vor allem bei einer Zangengeburt hohem Druck ausgesetzt. Eine Facialislähmung führt dann zu Störungen der mimischen Muskulatur mit Abweichung des Mundes zur gesunden Seite (verschmitztes Lächeln) und/oder zu Saugschwierigkeiten durch ungenügenden Lippenschluss (Vakuum kann nicht aufgebaut werden) [3]. Sowohl bei der Geburt als auch später kann es durch Unfälle, Stürze oder Misshandlungen („Ohrfeige“) zu einer Verklemmung des Felsenbeins zwischen Keilbein und Hinterhauptsbein kommen. Das Felsenbein kann dadurch seine Walzbewegungen nicht mehr ausführen, angestaute Sekrete in der komprimierten und damit schlecht belüfteten Tuba auditiva werden nicht abtransportiert. Hier finden aufsteigende Keime aus dem Nasenrachenraum einen idealen Nährboden und können zu einer chronischen Otitis media mit Hörstörungen führen. An der posterioren Kante bedingt eine Verklemmung des Felsenbeins die Verengung des Foramen jugulare und damit einen schlechteren Abfluss des venösen Blutes, das sich daraufhin im Schädelinneren staut. Neben der Vena jugularis treten außerdem 3 wichtige Nerven durch das Foramen jugulare, deren Funktion dann ebenfalls gestört sein kann.

Es handelt sich dabei um den N. glossopharyngeus (N. IX), den N. vagus (N. X) und den N. accessorius (N. XI), die meist alle 3 beeinträchtigt sind [4]. Eine Einklemmung des N. glossopharyngeus und des N. vagus führt zu Schluckstörungen (beide Nerven enthalten motorische Fasern zur Innervation der Muskulatur des Pharynx und des weichen Gaumens) [4]. Stillen ist dann nur mühsam oder überhaupt nicht möglich, die Lautbildung kann später ebenfalls beeinträchtigt sein. Eine Schädigung des N. accessorius äußert sich in einer Kopfschiefhaltung [4], das Kind hat eine Lieblingsseite. Die eingeschränkte Kopfdrehung zur Gegenseite erschwert das Stillen zusätzlich. Bei einem eingeklemmten Os temporale fehlt außerdem der Stoßdämpfereffekt beim Kauen. Solche Kinder fallen durch beharrliche Verweigerung harter Speisen wie Brotrinde oder knackigem Gemüse auf, nur weiche oder breiige Nahrung wird akzeptiert. Weiche Stücke werden dann allerdings nicht gekaut, sondern mit der Zunge am Gaumen zerdrückt. Es resultierten ein viszerales Schluckmuster mit Zungendruck nach anterior oder lateral und dadurch massive Auswirkungen auf die Zahnstellung.

Fazit

Dysfunktionen des Os temporale haben weitreichende Folgen für das Kind und sollten daher so früh wie möglich diagnostiziert und behandelt werden. Bereits bei der Inspektion von Säuglingen können Kopfschiefhaltungen oder Asymmetrien der mimischen Muskulatur auf Störungen hinweisen. Eine gewissenhafte Erhebung der Fremdanamnese mit gezielten Fragen zum Geburtsverlauf und zum Saug- und Essverhalten sowie zu bisherigen Erkrankungen (Otitis media) können den Verdacht auf eine Dysfunktion des Os temporale erhärten. Bei Kindergartenkindern kann der Zahnarzt im Rahmen der zahnärztlichen Untersuchung zusätzlich das Schluckverhalten prüfen, indem er das Kind zum Schlucken auffordert, während er die Lippen abhält. Selbstverständlich sollte im persönlichen Gespräch mit dem Kind auch auf Lautbildungsstörungen geachtet werden. Erfahrungsgemäß sind die Eltern sehr dankbar, wenn sie auf Dysfunktionen hingewiesen werden, denn meist war ihnen bereits aufgefallen, dass mit ihrem Kind „irgend etwas nicht stimmt“.

Bei der Behandlung dieser komplexen Störungen hat sich ein interdisziplinäres Therapiekonzept bewährt. Schädeldysfunktionen sollten osteopathisch behoben werden, zusätzlich ist bei Stillproblemen die Betreuung durch eine erfahrene Hebamme oder Stillberaterin sinnvoll. Bei größeren Kindern ist außerdem eine logopädische Therapie angezeigt, um ein physiologisches Schluckmuster einzuüben und Artikulationsstörungen zu beheben. Mit Einführung der Früherkennungsuntersuchungen (FU1 bis FU3) für Kinder bereits ab dem 6. Lebensmonat [2] ist der Weg für eine professionelle zahnärztliche Betreuung von Babys und Kleinkindern geebnet. Künftig wird auch im gelben Kinderuntersuchungsheft ab der U5 (6. bis 7. Lebensmonat) zur Früherkennungsuntersuchung beim Zahnarzt verwiesen [5].

Die Verantwortung für die Mundgesundheit der Kleinsten wird damit von den Kinderärzten in die Hände der Zahnärzte übergeben. Sicherlich steht die Kariesprävention bei dieser Maßnahme im Vordergrund. Gerade bei Babys und Kleinkindern sollten allerdings nicht nur die Zähne im Fokus der Untersuchung stehen, sondern alle Strukturen, die zur Nahrungsaufnahme und für eine korrekte Lautbildung vonnöten sind. So können wir die Weichen für eine gesunde Entwicklung unserer kleinen Patienten stellen.

Danksagung

Ich danke herzlich dem Deutschen Medizinhistorischen Museum Ingolstadt, vor allem Herrn Dr. A. Unterkircher und Frau Prof. M. Ruisinger, für die Bereitstellung von Schädelexponaten zu fotografischen Zwecken.  

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Susanne Remlinger


Weiterführende Links

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