Die Hall-Technik: aktueller Stand der Wissenschaft sowie Praxistipps

In Deutschland hat sich die allgemeine Mundgesundheit jüngst deutlich verbessert [13,29,30]. Trotz des Kariesrückgangs bei Kindern und Jugendlichen bleibt die frühkindliche Karies, auch als Nuckelflaschenkaries bzw. Early Childhood Caries (ECC) bezeichnet, mit einer Prävalenz von ca. 14% bei 3-Jährigen, welche bis auf ca. 45% bei 6- bis 7-Jährigen in Deutschland ansteigt, ein Problem [37].

Bei der Restauration kariöser Milchzähne sollten alle Anstrengungen unternommen werden, um diese langfristig und möglichst nur einmalig zu versorgen [10]. Da Karies nicht mehr als Infektionserkrankung, sondern als Resultat eines ökologischen Ungleichgewichtes von De- und Remineralisation der Zahnhartsubstanzen verstanden wird [34], kommen im aktualisierten Kariesverständnis neue Behandlungsaspekte zum Tragen.

Der Zahnarzt sollte sich also bewusst sein und unterscheiden können, dass es sich bei der Erkrankung Karies um einen Prozess chronischer Demineralisation und bei der Kavitation um eine Spätfolge, also um ein Erkrankungssymptom dieses Prozesses, handelt. Die Notwendigkeit einer vollständigen Entfernung kariöser Zahnhartsubstanz wird zunehmend in Frage gestellt, beziehungsweise diese ist gar nicht erforderlich, wie bei der Hall-Technik.

Was versteht man unter der Hall-Technik?

Die Hall-Technik ist eine minimalinvasive Methode zur Versorgung kariöser Läsionen an den Milchmolaren. Bei dieser Technik wird eine vorgefertigte Stahlkrone ohne vorherige Kariesexkavation auf einen kariösen Milchmolaren (ohne Anzeichen einer pulpalen Beteiligung) zementiert [18]. Dadurch werden kariogene Bakterien von der oralen Umgebung isoliert, und die Kariesläsion wird inaktiviert bzw. die Progression deutlich verlangsamt.

Indikationsstellung

Auf Zahnebene ist die Hall-Technik eine effektive Therapie zur Behandlung pulpal asymptomatischer kariöser Milchmolaren, bei denen sich die Läsion bis ins Dentin hinein ausgedehnt hat. Im Allgemeinen ähneln auf Zahnebene die Indikationen für eine Hall-Technik folglich den Indikationen der Milchzahnfüllung. Die folgenden Aspekte sollten jedoch gesondert berücksichtigt werden [25]:

• Status der Pulpa: Da für diese Technik keine Kariesexkavation erforderlich ist, sollten vor der Therapie klinische und röntgenologische Anzeichen auf Pulpabeteiligung ausgeschlossen werden. Dazu zählen klinisch der Ausschluss pulpaler Beschwerden, insbesondere eine irreversible Pulpitis sowie Fisteln und/oder Abszesse. Röntgenologisch sollten apikale und interradikuläre Aufhellungen ausgeschlossen werden.
• Tiefe der kariösen Läsion: Kavitierte und auch nicht kavitierte sowie aktive und auch inaktive Kariesläsionen im Dentin können mit der Hall-Technik behandelt werden. Ein guter prognostischer Marker für den Erfolg ist eine Dentinbrücke zwischen der kariösen Läsion und der Pulpa, die im Röntgenbild sichtbar sein sollte (Abb.1a und b).
• Ausdehnung der kariösen Läsion: Es muss ausreichend gesundes koronales Gewebe vorhanden sein, um die Krone applizieren zu können.

Schmoeckel

OA Dr. Schmoeckel, ZA Mourad

Für einen schnellen Überblick sind in Tabelle 1 die in der Literatur beschriebenen Indikationen und Kontraindikationen der Hall-Technik [1,25] auf Patienten- und Zahnebene zusammengefasst.

Tab. 1: Indikationen und Kontraindikationen der Hall-Technik. (Zusammenstellung der Tabelle: OÄ Dr. Santamaría, OA Dr. Schmoeckel).

Patientenfall: eingeschränkt kooperatives Kindergartenkind mit multipler Karieserfahrung

Ein 5-jähriges Kind wurde von seinen Eltern in der Abteilung für Präventive Zahnmedizin und Kinderzahnheilkunde des Zentrums für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (ZZMK) der Universitätsmedizin Greifswald mit dem Wunsch nach „Behandlung der kariösen Zähne“ vorgestellt. Bei diesem Kind wurde eine konservierende Behandlung (Kompomerfüllung) alio loco begonnen, aber aufgrund von Nichtkooperation bei der Füllungstherapie nicht beendet.

Daraufhin wurde es an einen spezialisierten Kinderzahnarzt verwiesen. Laut Aussagen der Mutter seien bereits die tief kariösen und zum Teil „vereiterten“ Oberkieferfrontzähne (52–62) etwa 2 Jahre zuvor unter Narkose alio loco entfernt worden.

Beratung, Mundhygieneinstruktion und Zahnreinigung

Vor der Untersuchung erfolgte eine Beratung zu den Therapiezielen: Lebensqualität durch langfristig gesunde Zähne und ein vertrauensvolles Langzeitverhältnis zum Zahnarzt(besuch). Eine intraorale Untersuchung bei Erstvorstellung ergab, dass die Milchmolaren im Oberkiefer und Unterkiefer kariöse Läsionen aufwiesen.

Ein Röntgenbild wurde für eine weitergehende Diagnostik angefertigt. Neben anderen kariösen Läsionen wies u.a. Zahn 84 distal einen kariösen Defekt mit Verlust der Randleiste auf.

In dem ersten Termin wurden zudem die Zähne des Kindergartenkindes mit einer Plaqueanfärbelösung touchiert und nach den Mundhygieneübungen mit einem rotierenden Bürstchen nachgereinigt (Desensibilisierung). Dazu wurden verschiedene Techniken der Verhaltensformung (u.a. Tell-Show-Do und Pausen-Hand) und der hypnotischen Kommunikation genutzt. Außerdem wurden die Eltern zu Mundhygiene- und Ernährungsgewohnheiten befragt, beraten (motivierende Gesprächsführung) und beim Nachputzen der Kinderzähne unterstützt bzw. instruiert.

Nach dem zweiten Desensibilisierungstermin, bei dem auch eine Individualprophylaxe durchgeführt wurde, zeigte das Kind eine leichte Verbesserung der Kooperation, jedoch war es immer noch recht unruhig und konnte/wollte nur wenige Sekunden ruhig liegen und den Mund geöffnet halten. Eine Verdachtsdiagnose für ADHS wurde gestellt. Eine adäquate Füllungstherapie schien so nicht ambulant möglich, jedoch war das Kind potenziell bereit für Behandlungen bzw. kurze Interventionen im Mundraum.

Aufgrund der Anamnese und der klinischen Befunde bei der ersten Untersuchung war davon auszugehen, dass der Zahn 84 vital ist. Laut Mutter und Kind habe dieser Zahn niemals Schmerzen verursacht. Dementsprechend wurde für den Zahn 84 die Diagnose „Dentinkaries ohne irreversible Pulpitis“ gestellt.

Klinische Durchführung der Hall-Technik

Bei bestehender Symptomfreiheit des Zahnes 84 und Einwilligung der Mutter wurde eine Behandlung des Zahns (Abb. 1a und b) mittels der Hall-Technik vereinbart. Es wurde darüber aufgeklärt, dass hierbei keine Kariesexkavation und keine Präparation des Zahnes durchgeführt werden, was eine Lokalanästhesie überflüssig macht. Der unpräparierte Zahn wird also einfach mittels einer vorgefertigten Stahlkrone restauriert.

Zur Vorbereitung der Kinder auf die Therapie können Lexeme wie „Prinzessinnenzähne“, „Ritterzähne“, „Piratenzähne“ oder „Königskronen“ benutzt werden. Dadurch kann das Kooperationsniveau meist gehoben werden, denn die Kronen erscheinen beispielsweise als „Ritterzähne“ in den Augen der Kinder attraktiver und können gut in märchenhafte Geschichten eingebaut werden.

Ein ausreichender approximaler Zwischenraum regio 84/85 lag für eine Stahlkronenapplikation vor, sodass keine Notwendigkeit einer Zahnseparation mittels Separiergummis bestand. Eine geeignete konfektionierte Stahlkrone aus dem Kronenset (Abb. 2) wurde ausgewählt (Größe 4). Es sollte stets die kleinste noch passende Stahlkrone ausgewählt werden, welche zudem den Zahn möglichst komplett bedeckt („Schnapppassung“).

ZA Mourad

In der Regel erweisen sich Stahlkronen in den Größen 4, 5 oder 6 für die Versorgung in der Hall-Technik bei den meisten Milchmolaren als adäquat. Die Krone wurde mittels spezieller Zangen angepasst (Abb. 2). Die Größe und Passung der Krone wird zunächst ohne Zement angetestet.

Dabei ist es wichtig zu prüfen, ob die Krone über die breiteste Zirkumferenz hinüber passt, möglichst ohne sie dabei „einschnappen“ zu lassen, da sonst das Entfernen der Krone schwierig sein kann (Abb. 3). Im letzten Schritt vor der Zementierung wurde der Zahn gründlich mit einem rotierenden Bürstchen gereinigt.

OA Dr. Schmoeckel, ZA Mourad

Zur Zementierung wurde die Krone mit einem dünnfließenden Glasionomerzement befüllt (Abb. 4) und auf den Zahn 84 gestülpt (Abb. 5). Abschließend wurde die Passung final geprüft und alle verbliebenen Zementreste entfernt (Abb. 6a und b).

OA Dr. Schmoeckel, ZA Mourad

OA Dr. Schmoeckel, ZA Mourad

OA Dr. Schmoeckel, ZA Mourad

OA Dr. Schmoeckel, ZA Mourad

Aktuelles Kariesmanagement

Im Rahmen moderner Optionen im Kariesmanagement wird, wie eingangs beschrieben, der Fokus zunehmend auf weniger invasive Maßnahmen gelegt. Dies sind neben der Hall-Technik u.a. die Biofilmkontrolle und die Kariesinaktivierung, z.B. durch Zähneputzen mit Fluoriden, auch als „non-restorative caries control“ (NRCC) bezeichnet [28], welche auch durch die Applikation von Silberdiaminfluorid unterstützt werden kann (Abb. 8a bis d) und selektive Kariesexkavationstechniken mit anschließender Füllung [35].

Dr. J. Schmoeckel

Dr. J. Schmoeckel

Dr. J. Schmoeckel

Dr. J. Schmoeckel

Hall-Technik vs. Füllungstherapie

Die Hall-Technik stellt eine verhältnismäßig einfache Kariesmanagementoption dar, bei der ein dichter Verschluss mittels Stahlkrone ohne jegliche vorherige Kariesexkavation, ohne Zahnpräparation und ohne Lokalanästhesie erzielt wird und dadurch eine Inaktivierung der kariösen Läsion realisiert werden kann [18]. Die Technik ist somit einfach zu erlernen und schnell in der Durchführung; die gesamte Prozedur ist mit ein wenig Übung innerhalb weniger Minuten realisierbar [5,12,27]. Interessierte Leser werden eingeladen, sich dazu ein YouTube-Video anzuschauen, welches dies verdeutlicht (s. „Tipps für den Einstieg“).

Zugleich wird das Risiko der Pulpaexposition bei Exkavation vermieden, da keine Kariesexkavation durchgeführt wird [23]. So können mehr Zähne ohne Pulpabehandlung erhalten werden.

Dies ist insbesondere bei Approximalkaries am Milchzahn von Bedeutung, da hier aufgrund der geringen Schmelz-Dentin-Dicke in vielen Fällen pulpanahe Läsionen vorliegen [19]. Neben der reduzierten Gefahr der Reizung der Pulpa brauchen die Kinder nun auch keine Angst vor dem „Bohrer“ zu haben [14,17]. Da auch die Lokalanästhesie bei Kindern nicht immer problemlos durchführbar ist, kann in der fehlenden Notwendigkeit der „Spritze“ ebenfalls ein echter Vorteil gesehen werden.

Evidenzbasierte hohe Erfolgsraten der Hall-Technik 

Der überlegene Therapieerfolg der Hall-Technik ist, wie Tabelle 2 zeigt, mit einem hohen Evidenzgrad in der vorliegenden wissenschaftlichen Literatur belegt [12,15,18,26,28]. Eine der ersten Studien (Split-Mouth-Studie) zur Hall-Technik in Großbritannien ergab extrem hohe Erfolgsraten der Hall-Technik im Vergleich zu Glasionomerzement-Füllungen bei 264 kariösen Milchzähnen bei 3- bis 10-jährigen Kindern [18].

OÄ Dr. Santamaría, OA Dr. Schmoeckel

Nach 5 Jahren wies die Hall-Technik eine außerordentliche Erfolgsrate von 92% auf. Im Vergleich zu einer Erfolgsrate von nur 42% in der Füllungsgruppe war dies nicht nur statistisch hochsignifikant (p < 0,001), sondern auch klinisch höchst relevant [16].

In einer anderen klinischen Longitudinalstudie aus Deutschland [28] wurde die klinische Effektivität von 3 verschiedenen Kariesbehandlungsmethoden (nicht restaurative Kariestherapie [NRCT], Hall-Technik und Kompomerfüllungen) bei Approximalkaries an Milchmolaren verglichen. In dieser Studie lag die 2,5-Jahres-Erfolgsrate für die Hall-Technik bei 93%, bei Kompomerfüllungen hingegen nur bei 67% und 72% bei der NRCT [26].

Bei der Füllungstherapie traten Misserfolge im Wesentlichen aufgrund neuer Karies (Sekundärkaries) auf. Dies zeigt, dass über den gesamten Verlauf deutlich mehr Misserfolge bei der konventionellen Füllung zu verzeichnen sind.

Ferner gilt, dass der Erfolg der Hall-Technik auch darauf zu basieren scheint, dass der komplette Zahn durch die Stahlkrone bedeckt wird, also eine prophylaktische Versiegelung der restlichen Zahnhartsubstanz darstellt. Im Gegensatz zur Füllungstherapie funktioniert die Hall-Technik dadurch auch besser bei Kindern mit hohem Kariesrisiko bzw. hoher Kariesaktivität (wie im vorgestellten Fallbeispiel, Abb. 7a und b), da das Risiko von Sekundärkaries dadurch im Grunde ausgeschaltet wird [7,8,14].

Dr. J. Schmoeckel

Dr. J. Schmoeckel

Zusammengefasst lässt sich also festhalten, dass die Erfolgsraten der Hall-Technik bei etwa 90% und mehr liegen versus ca. 50 bis 80% bei Füllungen, deren Erfolgswahrscheinlichkeiten stark vom Füllungsmaterial einerseits und dem jeweiligen Kariesrisiko andererseits abhängen [4,7,8,9,14,15,16,18,20,22,24]. Interessant ist zudem, dass die Erfolgsraten der Hall-Technik und der konventionellen Stahlkronen-Technik mit Kariesexkavation und Präparation etwa vergleichbar hoch sind [12], was natürlich die Frage aufwirft, welche Vorteile die konventionelle Technik dann noch hat.

Kosteneffizienz der Technik im Vergleich

Aufgrund der beschriebenen hohen Erfolgsraten der Hall-Technik, verglichen mit dem hohen Anteil an Re-Dentistry bei Füllungen im Milchgebiss, ist die Hall-Technik auch für die Krankenversicherung bzw. die Kostenträger günstiger [32,33,36]. Im BEMA existiert schon lange die Leistungsposition 14 „Konfektionierte Krone (im Seitenzahnbereich in der Regel aus Metall) einschließlich Material- und Laboratoriumskosten in der pädiatrischen Zahnheilkunde“ und ist mit 50 Punkten bewertet.

Akzeptanz der Methode in der Kinderzahnheilkunde

Der Großteil der Patienten, Eltern und Zahnärzte bevorzugt die Hall-Technik gegenüber der konventionellen Füllung [16,27]. Die Akzeptanz steigt noch weiter, wenn dadurch eine Zahnbehandlung unter Narkose bzw. Sedierung vermieden werden kann (z.B. bei Angst vor „Bohrer“ oder „Spritze“). Ein zusätzlicher Vorteil der Hall-Technik ist die Möglichkeit der Kombination mit einer vorherigen Applikation von Silberdiaminfluorid (SDF).

Diese Therapieoption sollte bei Kindern mit sehr vielen kariösen Läsionen im Milchgebiss empfohlen werden, um möglichst schnell viele kariöse Läsionen effektiv zu arretieren und ggf. eine Behandlung unter Narkose zu vermeiden [31]. Die SDF-Applikation ist so einfach durchführbar, dass diese meist auch bei wenig kooperativen Kindern in der Erstaufnahmesitzung gelingt.

Auf Zahnebene kann beispielsweise anschließend für die Milchmolaren eine Stahlkronenapplikation angeraten werden, die langfristig auch die Funktion der Zähne wiederherstellt. Diese Kombination nennt sich SMART-Hall-Technik (SMART: silver-modified atraumatic restorative treatment) (Abb. 8a bis d).

Problem Bisserhöhung?

Die Ergebnisse einer prospektiven Studie zur Bisserhöhung bei 48 Kindern vor und nach der Applikation von Hall-Kronen legen nahe, dass diese Erhöhung in den ersten Wochen nach Applikation wieder vollständig verschwindet [38]. Ähnlich war dies bei einer randomisierten kontrollierten klinischen Studie (RCT) im Sudan; dort waren nach 6 Monaten nur noch 3 der über 100 nachkontrollierten Hall-Kronen in der Okklusion erhöht und nach 1 Jahr keine einzige mehr [12]. Diese Studienergebnisse zeigen, dass direkt nach der Zementierung der Hall-Krone die Okklusion erhöht ist, sich jedoch bei den Kindern innerhalb weniger Tage/Wochen reguliert, was sich auch mit der klinischen Erfahrung der Autoren deckt.

Zusammenfassung wichtiger Vorteile der Hall-Technik

• hohe klinische Effektivität, insbesondere bei approximalen oder mehrflächigen Läsionen an den Milchmolaren
• geringes Risiko einer Exposition oder Irritation der Pulpa
• kurze Behandlungszeit
• aerosolarme Applikation möglich
• Kombination mit vorheriger SDF-Applikation möglich, aber nicht zwingend
• keine Anwendung einer Lokalanästhesie, was bei Kindern eine Herausforderung sein kann (zum Teil besteht dadurch auch die Möglichkeit der Vermeidung von Zahnbehandlungen unter Narkose)
• weniger Ängste während der Behandlung, was besonders wichtig bei kleinen Kindern mit begrenzter Kooperationsfähigkeit ist
• hohe Kooperationsbereitschaft bei der Therapie
• gute Akzeptanz bei Patienten, Eltern und Kindern
• hohe Kosteneffizienz im Vergleich zu herkömmlichen Behandlungsmethoden (Füllungen oder Pulpotomie oder konventionelle Stahlkronentechnik)

Fazit

Die Hall-Technik stellt eine sehr erfolgreiche Therapieoption von asymptomatischen kariösen Milchmolaren dar. Auch bei mäßig kooperativen Kindern (z.B. geringes Alter, ADHS) ist diese Technik in der Regel gut durchführbar und daher bei entsprechender Indikationsstellung zu empfehlen.

Mitunter kann durch diese Therapieoption eine Zahnsanierung in Narkose vermieden werden. Die Berücksichtigung der Hall-Technik als langfristige, erfolgreiche und schnell durchführbare aerosolarme Alternative zur Kompomer-/Kompositfüllung bei Approximalkaries an Milchmolaren wird somit nicht nur in Zeiten der COVID-19-Pandemie nahegelegt.

Tipps für den Einstieg

 Meist sind Zahnärzte etwas skeptisch, bevor sie die Technik einmal selbst probiert haben, doch sobald die ersten Hall-Kronen einmal appliziert sind, steigt bei Kinderzahnärzten oftmals die Begeisterung. Daher hier noch ein paar Tipps für den Einstieg:

• Üben Sie die Auswahl und Anpassung der Krone am Modell.
• Schauen Sie sich im Internet Videos an, die zeigen, wie die Hall-Krone appliziert wird: z.B. https://www.youtube.com/watch?v=ndxQEDw0rAM.
• Weitere überaus detaillierte Informationen über die Hall-Technik finden sich in der originalen Instruktionsdokumentation auf Englisch, die online frei verfügbar ist: https://heeoe.hee.nhs.uk/sites/default/files/1311845532_nqvh_the_hall_technique_manual.pdf.
• Wählen Sie ein kooperatives Kind mit möglichst lückig stehenden Milchzähnen.
• Bei engen Approximalkontakten sind Separiergummis empfehlenswert (Abb. 7a).
• Wählen Sie einen UK-Milchmolaren (v.a. OK-4er sind oft deutlich schwieriger).
• Nutzen Sie möglichst kindgerechte Begriffe (z.B. Ritterzahn, Prinzessinnenzahn, Piratenzahn).
• Zum Schutz vor Aspiration sollte das Kind eher sitzen oder leicht nach vorne gekippt liegen.

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