Kinderzahnheilkunde


Die erfolgreiche Behandlung von Kindern

19.12.2011


„Ich werde dir jetzt einmal in den Mund schauen, O.K.?“ „Nein!“, sagt der junge Patient. So schnell kann die Behandlung eines Kindes zu Ende sein. Wünschenswert ist dies natürlich nicht: So geht dem Zahnarzt Zeit verloren, das Kind wird nicht behandelt, und es entsteht kein Vertrauensverhältnis für künftige Behandlungen. Und wer es in solchen Situationen mit Zwang versucht, hat wahrscheinlich bei Kindern und Eltern verloren. Also gilt es, solche Reaktionen erst gar nicht heraufzubeschwören. Ein erfahrener Kinderzahnarzt erläutert im Folgenden die wichtigsten Regeln, um das Vertrauen junger Patienten zu gewinnen und sie zur Kooperation zu bewegen – wichtige Voraussetzungen, um eine Behandlung bei Kindern erfolgreich durchführen zu können.

Im Rahmen meiner Referententätigkeit halte ich Seminare zum Thema „Erfolge und Misserfolge in der Kinderzahnheilkunde“ ab. Dort spreche ich mit meinen Kollegen über die vielen Dinge, die bei zahnärztlichen Behandlungen, wie der Versorgung mit Stahlkronen, der Pulpabehandlung und oralchirurgischen Maßnahmen, schiefgehen können. Obwohl alle diese Therapieformen ihre spezifische Problematik beinhalten, sind ihnen doch auch Schwierigkeiten gemeinsam, die aus einem nicht zielführenden Umgang mit dem Verhalten der jungen Patienten resultieren. Allzu häufig konzentrieren wir uns als Zahnärzte auf die momentan anstehende Behandlung, wie etwa eine Füllung oder eine Extraktion, und vergessen dabei, dass die Grundlage des Behandlungserfolgs bei Kindern der Aufbau von Vertrauen im Vorfeld und ihre Bereitschaft zur Mitarbeit ist. Kann der Zahnarzt mit dem Kind nicht umgehen, gelingt die Behandlung des Zahnes nicht. Erfolg oder Misserfolg bei Kindern sind zunächst einmal das Ergebnis der Reaktion auf das Verhalten der Kinder, sowohl vor als auch während der Behandlung. So hat die Erfahrung gezeigt, dass die meisten Zahnärzte, die Schwierigkeiten bei der Behandlung von Kindern haben, grundlegende Schritte zum Aufbau von Vertrauen und Kooperationsbereitschaft nicht einhalten. Im Folgenden wird beispielhaft erläutert, welche Strategien bei kindlichen Patienten Erfolg versprechend sind und welche nicht.

Kinder in der Praxis stets angemessen begrüßen

Wenn ich eine Zahnarztpraxis besuche, verbringe ich immer etwas Zeit im Wartebereich und beobachte die erste Kontaktaufnahme zwischen dem Patienten und dem Praxisteam. In der Regel begrüßt ein Teammitglied das Kind (Abb. 1).

  • Abb. 1: Das Kind ist auf Augenhöhe zu begrüßen – kniend!

  • Abb. 1: Das Kind ist auf Augenhöhe zu begrüßen – kniend!
  Meist steht sie/er im Türeingang, weit vom Kind entfernt und ruft es mit Namen auf. Häufig möchte das Kind den Wartebereich aber nicht freiwillig verlassen. Die Schwierigkeit besteht in diesem Moment darin, dass keine „Verbindung“ mit dem Kind aufgenommen wurde. Dafür sollte die zahnmedizinische Fachangestellte zu dem Kind hingehen, sich auf seine Höhe begeben und sich aus etwa einem Meter Entfernung dem Kind vorstellen. Dieser Abstand ist bei einer Begrüßung optimal, um eine psychologische Bindung zum Gegenüber herzustellen und von entscheidender Bedeutung dafür, dass das Kind Vertrauen fassen kann. Die erste Begegnung sollte niemals quer durch den Raum stattfinden; auch sollten Kinder nicht „von oben herab“ angesprochen werden. Man sollte sich hinknien (und nicht bloß herunterbeugen), um das Kind auf seiner Augenhöhe zu begrüßen. Wird das Kind vor dem Elternteil angesprochen, erkennt es, dass es ernst genommen wird, sogar Grund dieses Besuchs ist. Zudem registriert es, dass diese fremde Person nicht vorher bei den Eltern um Erlaubnis fragen muss. Werden diese Aspekte beachtet, verläuft die erste Begegnung angenehm und bildet bereits eine Grundlage für das Vertrauensverhältnis bei Behandlungen.

„Win-win“-Fragen einsetzen

Mit „Win-win“-Fragen zu arbeiten, heißt zunächst einmal, dem Kind keine Fragen zu stellen, die es ihm ermöglichen, alle weiteren Behandlungsschritte einfach abzulehnen. Das gilt für alle Fragen, von der Begrüßung bis zum Verlassen der Praxis. Fragen, die dem Kind eine Entscheidung ermöglichen, sind durchaus erlaubt. Die angebotenen Alternativen sollten aber die weitere Behandlung nicht verhindern. Verwenden Sie auch keine Fragen, die „Ja“-, „Nein“-Antworten des Kindes zulassen, da es so in die Position käme, dem Zahnarzt eine „Erlaubnis“ zu erteilen. Alles, was der Zahnarzt sagt oder fragt sollte auf der Erwartung beruhen, dass die Behandlung notwendig ist – es stellt sich nur die Frage, auf welche Weise sie vorangeht (darin bestehen die Alternativen, die Sie dem Kind anbieten).

Folgende Fragen sollte man lieber vermeiden: „Möchtest Du jetzt zum Zahnarzt gehen?“ „Kann ich jetzt deine Zähne zählen?“ Was tun Sie, wenn das Kind „NEIN!“ sagt? Entweder das Kind gar nicht behandeln oder trotzdem, was zur Folge hat, dass es Ihnen nicht mehr vertraut. Beide Möglichkeiten sind unerwünscht. Bietet der Zahnarzt „Winwin“- Alternativen an, stehen die Chancen besser, die Behandlung zu einem guten Ende zu bekommen. Beispiele dafür: „Wir gehen jetzt zum Zahnarzt. Soll ich deine Hand nehmen, während wir in das Zimmer gehen oder nicht?“, „Ich zähle jetzt deine Zähne. Welche soll ich zuerst zählen, die oberen oder die unteren?“.

Das Kind vom Wartebereich ins Behandlungszimmer begleiten

Oft sehe ich, wie ein(e) zahnmedizinische Fachangestellte(r) einen guten Erstkontakt mit einem zurückhaltenden, ängstlichen Kind aufnimmt. Die Begrüßung ist perfekt und das Kind wird offener. Es ist zur Zusammenarbeit bereit – doch dann bringt das Teammitglied die Situation zum Kippen. Wie das passiert? Indem sie/ er auf dem Weg vom Wartezimmer ins Behandlungszimmer vorangeht und das Kind alleine lässt. Dabei löst sich die psychologische „Verbindung“. Wenn das Kind nicht unmittelbar begleitet und weiter mit ihm gesprochen wird, fehlt ihm eine Erklärung für den weiteren Ablauf der Situation, und es kann nicht weiter Vertrauen fassen. Im Gegenteil, das Kind hat Gelegenheit wieder in Ängste zurückzufallen; eventuell sagt ein überbehütender Elternteil Dinge, die wenig hilfreich sind. Wenn es nach der Begrüßung an der Zeit ist, ins Behandlungszimmer zu gehen, sollte die zahnmedizinische Fachangestellte stets an der Seite des jungen Patienten bleiben. Sie kann dem Kind anbieten, es beim Gehen an die Hand zu nehmen. Sie kann dem Kind Abläufe, die gerade in der Praxis präsent sind, erklären. Im Behandlungszimmer sollte sie positiv über das sprechen, was gerade zu sehen ist und was sie dort tut.

Gute „Übergabe“ von der Assistenz zum Zahnarzt gestalten

In den meisten zahnärztlichen Praxen ist die zahnmedizinische Fachangestellte zu Beginn des Behandlungstermins alleine mit dem Kind und seinen Eltern im Behandlungszimmer. Währenddessen werden die Fragen zur Anamnese und nach dem Grund des Besuchs beantwortet; eventuell findet eine kurze Inspektion der Mundhöhle durch die Helferin statt. Anschließend kommt die Zahnärztin oder der Zahnarzt in den Raum. Sehr häufig sehe ich, wie der Zahnarzt kurz Eltern und Kind begrüßt, um unmittelbar mit der Untersuchung oder Behandlung zu beginnen. Die zahnmedizinische Fachangestellte sitzt schweigend dabei. Das Kind hört dann oftmals auf, sich kooperativ zu verhalten. Das ist nicht überraschend, denn für das Kind ist der Zahnarzt „unbekannt“. Versuchen Sie, sich in die Sichtweise des Kindes hineinzuversetzen: Das Kind befindet sich in einer neuen Umgebung und die einzigen „bekannten“ Personen sind Mutter oder Vater und die zahnmedizinische Fachangestellte. Nun kommt ein Fremder in den Raum und übernimmt die Kontrolle. Viele Kinder ängstigt dies.

Kinder können den Zahnarzt leichter akzeptieren, wenn eine geplante „Übergabe“ stattfindet. Diese besteht darin, dass die zahnmedizinische Fachangestellte den Zahnarzt vorstellt und dieser gewissermaßen in die Gruppe „neuer Freunde“, die das Kind gerade gefunden hat, aufgenommen wird. Gleichzeitig kann der Zahnarzt auf diese Weise auch wichtige Informationen bekommen, beispielsweise den Spitz-/Rufnamen eines Kindes, den Anlass für den Termin, besondere Anliegen von Kind und Eltern.

Folgendermaßen sollte die Situation ablaufen: Sobald der Zahnarzt den Raum betritt, beginnt die zahnmedizinische Fachangestellte zu reden: Sie stellt den Zahnarzt vor und berichtet, was sie bereits über den jungen Patienten weiß. Ein Beispiel: „Oh, schau mal, Johannes, da kommt der Zahnarzt. Frau/Herr Dr. ..., hier sind Johannes und seine Mutter. Sie besuchen uns, damit Sie seine Zähne zählen und einen Zahn ganz hinten im Mund anschauen können, der einen großen braunen Fleck hat. Ein anderer Zahnarzt konnte ihn nicht gut sehen. Die Mutter sagt, dass der Zahn manchmal wehtut und Johannes nachts davon aufwacht. Johannes hat mir geholfen und mich den Zahn schon ansehen lassen. Möchten Sie jetzt mal schauen, Dr. ...?“ Auf diese Weise wird aus einem Fremden (dem Zahnarzt) ein Bekannter, und das Kind hat keine Angst mehr vor ihm. Und der Zahnarzt erhält bereits bevor der Untersuchung wichtige Informationen. Ein positiver Nebeneffekt besteht darin, dass meine zahnmedizinische Fachangestellte vor dem Elternteil eine wichtige Rolle übernimmt und damit zeigt, dass sie eben nicht nur, wie ein Roboter, die Absaugkanüle festhält.

Das Prinzip „tell-show-do“ („Erklären- Zeigen-Anwenden“)

„Erklären- Zeigen-Anwenden“ ist ein grundlegendes Verfahren zur erfolgreichen Behandlung von Kindern. Leider wird es Zahnärzten oft stur nach Lehrbuch weitergegeben. Dabei sollte man stets bedenken, weshalb und wie diese Prinzipien angewendet werden sollen. Allzu häufig konzentriert sich das Praxisteam auf das „Zeigen“. Und „zeigen“ wird oftmals mit „sehen“ gleichgesetzt. Aber was löst eigentlich Ängste bei einem Kind aus? Ist es denn nur das, was das Kind sieht? Sicherlich nicht. Angstauslösende Reize müssen nicht unbedingt vom Aussehen der Dinge herrühren. Wir müssen uns in das Kind hineinversetzen: wenn es nicht das Aussehen eines Gegenstandes ist, das verängstigt, muss das „Zeigen“ sich auf eine andere Sinneswahrnehmung beziehen: Geräusche, Gerüche, das Fühlen etc. Ein Beispiel dafür ist der Druck einer Kofferdamklammer. Dieser wird „gezeigt“, indem man die Schultern des Kindes kräftig drückt und ihm erklärt, dass es einen ähnlichen Druck spüren wird. Das Geräusch des Bohrers kann man einführen, indem man es zunächst beschreibt und das Instrument dann kurz anstellt. Eine anderes Beispiel: über den Schmelz-Primer kann man sagen, dass er wie ein seltsames Parfum riecht.

Achten Sie außerdem darauf, Dinge zunächst an sich selbst zu „zeigen“, gleichgültig, worum es sich dabei handelt. Ob es ein Spiegel ist, der Luftbläser oder die Absaugung – demonstrieren Sie alles zunächst an Ihrer eigenen Hand, so dass das Kind erkennt, dass keine Gefahr besteht (es denkt: „Warum würde diese Person es sonst bei sich selbst tun?“). Wird der Fehler begangen, etwas gleich am Kind zu zeigen, wehrt dieses oft ab und arbeitet nicht mehr mit. Die moderne Variante des Konzeptes lautet also: „Erklären – Zeigen (bei mir) – Zeigen (bei Dir) – Anwenden“.

Vermeiden Sie „O.K.“ zu sagen

Ich bin ein Amerikaner und wir verwenden das Wort „O.K.“ sehr häufig. Hier in Deutschland wird es auch recht oft gebraucht – ich vermute, es handelt sich dabei um einen unserer amerikanischen „Exporte“. Während eines zahnärztlichen Termins habe ich einmal mitgezählt: das Kind hörte das Wort „O.K.“ 37 Mal. Bedauerlicherweise bringt das Wort „O.K.“ in der Kinderzahnheilkunde Probleme mit sich. Wenn wir unter Erwachsenen „O.K.“ sagen, wissen wir, dass es keine große Bedeutung hat, vielmehr aus Gewohnheit dahingesagt wird. Sagen wir jedoch zu einem Kind am Schluss eines Satzes „O.K.“, klingt es, als ob wir das Kind um Erlaubnis bitten. „Komm, wir gehen zum Zahnarzt, O.K.?“, „Ich zähle jetzt deine Zähne, O.K.?“ Was tun Sie, wenn das Kind „NEIN!“ sagt? Schicken Sie das Kind nach Hause, ohne etwas zu unternehmen, weil das Kind Ihnen seine Erlaubnis vorenthalten hat? Oder fahren Sie fort, so dass das Kind weiß, dass es der Situation ausgeliefert ist? Ich habe früher häufig „O.K.“ gesagt, eine Angewohnheit, die ich mittlerweile abgelegt habe. Bei mir hat Folgendes funktioniert: das „O.K.“ einfach an den Anfang des Satzes zu setzen statt ans Satzende. Dann handelt es sich um eine Aussage, nicht um eine Frage an das Kind, mit der um Erlaubnis gebeten wird. Außerdem hören Sie sich selbst am Anfang des Satzes „O.K.“ sagen, was Sie daran erinnert, es nicht am Satzende zu verwenden. Ein Beispiel: “O.K., jetzt zählen wir deine Zähne. Welche soll ich zuerst zählen, die oberen Zähne oder die unteren Zähne?“

Führen Sie zahnärztlichen Behandlungsschritte sorgfältig, aber schnell durch

Viele Zahnärzte werden nervös, wenn sie Kinder behandeln. Infolgedessen arbeiten sie langsamer als sonst. Unglücklicherweise müssen alle Maßnahmen im Rahmen eines Behandlungstermins aber innerhalb der Aufmerksamkeitsspanne des Kindes stattfinden. Wird diese Aufmerksamkeitsspanne überschritten, ist das Kind am Ende der Behandlungssitzung häufig nicht mehr kooperativ – unabhängig davon, wie gut Ihre Behandlung ist. Dabei handelt es sich um einen weiteren wesentlichen Grund für „Misserfolge“ in der zahnärztlichen Kinderbehandlung. Als Faustregel gilt, dass ein vierjähriges Kind eine Aufmerksamkeitsspanne von etwa 15 Minuten besitzt. Für jedes zusätzliche Lebensjahr verlängert sich diese um etwa fünf Minuten. Die Zeit für eine Behandlung ist also knapp bemessen. Dementsprechend sollte der Zahnarzt so viel Zeit aufwenden wie nötig – aber keine Zeit verschwenden. Oft bemerke ich, wie Zahnärzte deutlich länger die Kavitätenpräparation begutachten als nötig – und damit kostbare Zeit innerhalb der Aufmerksamkeitsspanne des Kindes verschwenden. Stattdessen sollte der Zahnarzt nur kurz die Kavität kontrollieren und mit dem nächsten Behandlungsschritt weitermachen. Nutzen Sie „Erklären-Zeigen-Anwenden“, um dem Kind begreiflich zu machen, was Sie tun und um sich selbst daran zu erinnern, zügig zum nächsten Arbeitsschritt überzugehen.

Erwünschtes Verhalten belohnen, noch besseres Verhalten fördern

Kinder lieben es, gelobt zu werden. Tatsächlich kann Lob auch die Mitarbeit des Kindes verbessern. Nur leider höre ich oft, dass es falsch eingesetzt wird und damit wirkungslos bleibt. Ich höre Sätze wie: „Du machst das ganz prima“ oder „Du bist eine große Hilfe“. Diese Aussagen sind richtig, aber sie sind unbestimmt und helfen dem Kind nicht dabei, zu erkennen, inwiefern ihr Verhalten lobenswert ist. Kinder müssen genau wissen, wofür sie ein Lob erhalten, so dass sie das erwünschte Verhalten wiederholen können. Lob muss immer sofort nach oder während des positiven Geschehens erfolgen, und es muss sich auf etwas Bestimmtes richten. Beispiele dafür sind: „Du hilfst uns sehr damit, dass du so schön stillhältst.“, „Du hilfst uns sehr. Als wir deinen Zahn zum Schlafen gebracht haben, hast du ja geweint, aber jetzt bist du so ruhig!“, „Du machst so weit den Mund auf, dass ich alle deine Zähne sehen kann!”. Wenn Sie feststellen wollen, wie wirkungsvoll Lob sein kann, führen Sie folgenden amüsanten Versuch durch: Während Sie ein Kind behandeln, das seinen Mund bereits weit geöffnet hat, sagen Sie zu dem Kind: „Du machst den Mund so weit auf, dass ich alle deine Zähne sehen kann!” Das Kind wird sich bemühen, den Mund noch weiter aufzumachen, einfach, weil es gerne gelobt wird und Sie ihm genau gesagt haben, was es dafür tun muss. Wird Lob richtig eingesetzt, kann man die Mitarbeit des Kindes beim aktuellen Behandlungstermin verbessern und es schon auf die zukünftigen Termine vorbereiten.

Am Ende des Behandlungstermins bekommen Kinder in den meisten Zahnarztpraxen eine kleine Belohnung. In der Regel wird sie den Kindern aber nicht ausdrücklich aus einem besonderen Grund oder für ein bestimmtes Verhalten gegeben. Als Praxistrainer frage ich Kinder häufig, aus welchem Grund sie zum Abschluss ein Geschenk bekommen haben. Die meisten Kinder zucken dann mit den Schultern und sagen zu mir: „Ich weiß es nicht“. Wird die Belohnung so gegeben, entsteht kein positiver Effekt. Wenn Sie einem Kind ein Geschenk machen, sagen Sie ihm genau, für welches Verhalten es die Belohnung von Ihnen erhält – seinen Mund weit geöffnet zu haben, still liegen geblieben zu sein, möglicherweise hat es im ersten Teil des Behandlungstermins nicht gut mitgearbeitet und ist dann in der zweiten Hälfte der Behandlung ruhiger geworden und hat besser kooperiert. Sagen Sie Kindern genau, wofür sie die Belohnung bekommen, so dass sie wissen, was sie beim nächsten Mal tun müssen, um wieder eine Belohnung zu bekommen.

Den Behandlungstermin gut abschließen

Herzlichen Glückwunsch, Sie haben gerade eine erfolgreiche Behandlung durchgeführt! Sie haben das Prinzip „Erklären-Zeigen- Anwenden“ genutzt, und ein zurückhaltendes, ängstliches Kind hat gut mitgearbeitet. Sie haben Lob positiv eingesetzt und mehrere Füllungen gelegt. Der Behandlungstermin ist vorbei, das Kind geht zur Mutter, die Mutter umarmt das Kind – und das Kind beginnt plötzlich zu weinen! Die Mutter sieht Sie erstaunt an. Was haben Sie getan, dass ihr Kind jetzt weint? Was ist schiefgelaufen?

Das Problem besteht darin, dass die Eltern in diesem Moment die Situation wieder bestimmen. Sie denken, sie helfen dem Kind mit einer Umarmung, und damit, ihm zu sagen: „Ich habe dich lieb“. In Wirklichkeit lassen sie aber die Vorstellung wiederaufleben, dass ein Zahnarztbesuch etwas Schreckliches ist. Sie behandeln das Kind als „Held“, gerade als ob das Kind ein traumatisches Erlebnis gehabt hätte. Das Kind erkennt dies und weint, weil es glaubt, dass eben dies von ihm erwartet wird.

Diese Situation lässt sich folgendermaßen vermeiden:

  • Abb. 2: Das Kind wird zurück zu den Eltern gebracht – in dieser Situation sollte der Zahnarzt über die erfolgreich durchgeführte Behandlung sprechen und das Kind loben.

  • Abb. 2: Das Kind wird zurück zu den Eltern gebracht – in dieser Situation sollte der Zahnarzt über die erfolgreich durchgeführte Behandlung sprechen und das Kind loben.
Während die zahnmedizinische Fachangestellte dem Kind eine Belohnung gibt und ihm erklärt, wofür es diese bekommt, sollte der Zahnarzt mit den Eltern sprechen und sie vorbereiten. Die Eltern sollten wissen, welche Behandlung durchgeführt wurde und genau beschrieben bekommen, in welcher Hinsicht das Kind gut mitgearbeitet hat. Man sollte den Eltern sagen, dass man ihr Kind gleich in ihrer Gegenwart dafür loben möchte und das Kind deshalb den Eltern zunächst die neuen Füllungen zeigen soll. Die Eltern sollten diesen viel Aufmerksamkeit zu schenken. So wird das Lob des Zahnarztes verstärkt, und es wird verhindert, dass die Eltern das Kind sofort umarmen. Anschließend wird eine solche Umarmung eher als Belohnung für die Füllungen empfunden und nicht dafür, die Behandlung „überlebt“ zu haben! Eine Inspektion der Füllungen wird viele Eltern auch gänzlich von einer Umarmung abbringen (Abb. 2).

Obwohl es eine Vielzahl von schwierigen Situationen und „Misserfolgen“ gibt, die bei der Behandlung von Kindern auftreten können, führen die vorgestellten Überlegungen zu deutlich mehr „Erfolgen“ bei zahnärztlichen Behandlungsterminen mit Kindern. Das ist darauf zurückzuführen, dass diese Überlegungen auf wichtigen Grundsätzen angewandter Psychologie beruhen. Wer diesen Vorschlägen folgt, kann die Qualität der Behandlungstermine für Kinder steigern, mehr Erfolge verbuchen und das ganze Team wird mehr Spaß an der Arbeit haben. Um diese und andere Methoden intensiver kennenzulernen, kann der Zahnarzt zudem einen erfahrenen Trainer hinzuziehen. Ein Trainer, der das Team bei der Arbeit beobachtet, kann viele Dinge erkennen, die dem Zahnarzt, der mit der Behandlung des Patienten beschäftigt ist, entgehen.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Curt Goho

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Curt Goho


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