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Myofunktionelle Störungen erkennen und interdisziplinär behandeln

Schnittstellen zwischen Logopädie und Zahnmedizin

© hetizia/fotolia
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Schon seit vielen Jahren ist bekannt, dass ein Zusammenhang zwischen der Entwicklung von Dysgnathien und dem Vorliegen von myofunktionellen Störungen (MFS) besteht. Dieser Zusammenhang impliziert eine verstärkte Kooperation von Kieferorthopäden und Logopäden. Es gilt, persistierende orofaziale Dysfunktionen frühzeitig zu erkennen und im Rahmen einer logopädischen Therapie zu behandeln. Auf diese Weise können der Erfolg einer kieferorthopädischen Behandlung unterstützt und das Risiko einer Rezidivbildung gesenkt werden. Der Artikel soll einen Einblick in den aktuellen Stand der Diagnostik und Therapie von MFS geben. Einen Schwerpunkt bildet dabei die Darstellung von Schnittstellen zwischen den Disziplinen Logopädie und Zahnmedizin/Kieferorthopädie.

Zahnärzte sind im Rahmen der zahnärztlichen Früherkennungsuntersuchung meist die erste Anlaufstelle junger Patienten. Sie sollten daher in der Lage sein, Kinder mit MFS anhand bestimmter Kriterien zu identifizieren und eine entsprechende Behandlung zu verordnen. Nicht zuletzt ist durch die Einführung der Heilmittelrichtlinie Zahnärzte im Juli 2017 ein sinnvolles Hilfsmittel geschaffen worden, um die interdisziplinäre Zusammenarbeit der Fachdisziplinen zu erleichtern.

Verzahnung von Logopädie und Zahnmedizin

Im Wesentlichen beschäftigt sich die Fachdisziplin Logopädie mit Sprach-, Sprech-, Stimm- und Schluckstörungen von der Geburt des Menschen bis zu seinem Tod. Einen besonderen Arbeitsschwerpunkt von Logopäden stellen Schluckstörungen dar, die entweder organisch verursacht oder funktionell bedingt sind [2]. Organisch bedingte Schluckstörungen, die durch eine neurologische Erkrankung verursacht werden, bezeichnet man als Dysphagien (z.B. nach Insult, Tumor, neurodegenerativer Erkrankung) [18]. Funktionell bedingte Schluckstörungen sind zumeist auf eine myofunktionelle Schwäche im orofazialen Bereich zurückzuführen. Bei diesen Patienten kommt es zu Abweichungen von physiologischen Bewegungs- und Koordinationsabläufen beim Atmen, Kauen, Schlucken und Sprechen [6]. Diese Schwäche kann sich u.a. in Form eines unphysiologischen Schluckmusters und/ oder in einer Artikulationsstörung (z.B. Lispeln) äußern. Aufgrund der vielfältigen Ursachen von MFS können verschiedene ärztliche Fachrichtungen an deren Diagnostik und Therapie beteiligt sein. Hauptsächlich werden Kinder und Jugendliche mit MFS von Kinderärzten, Zahnärzten, Kieferorthopäden oder Hals-Nasen-OhrenÄrzten an Logopäden überwiesen [11].

Logopäden fungieren in der Behandlung von MFS als Muskelfunktionstherapeuten. Das Therapieziel liegt hier in der physiologischen Bewegungsfähigkeit der am Sprechen und Schlucken beteiligten Organe. Demgegenüber liegt der Fokus für Zahnärzte und Kieferothopäden auf der Erhaltung/Wiederherstellung der Mund- und Zahngesundheit sowie einer eugnathen Zahn- und Kieferstellung. Die Schnittstelle der Disziplinen besteht darin, dass die Bewegungsmuster beim Atmen, Kauen, Saugen, Schlucken und Sprechen Einfluss auf das Zahn- und Kieferwachstum haben. Umgekehrt nehmen die Zahn- und Kieferstellung Einfluss auf das Weichgewebe im orofazialen System, weshalb man von einer untrennbaren Wechselwirkung von Form und Funktion spricht [6]. Persistierende Habits und dysfunktionelle Bewegungsmuster von Lippen, Zunge, Wangen und Kaumuskulatur stellen gerade in der kieferorthopädischen Therapie eine große Herausforderung dar. Selbst ausgefeilten kieferorthopädischen Apparaturen gelingt es häufig nicht, Gewohnheiten zu beseitigen und Verhaltensänderungen zu bewirken. Deshalb müssen Arzt und Patient oftmals die Erfahrung machen, dass rein biomechanisch ausgelegte Therapien nicht den gewünschten Erfolg bringen und sich langfristig morphologische Rezidive einstellen [12]. Dabei verwiesen Tränkmann und Rixe bereits 1997 darauf, dass die myofunktionelle Therapie als „apparatelose Kieferorthopädie“ den Aufwand der Behandlung verringern und Rezidive verhindern könne [17]. Mithilfe einer gezielten logopädischen Therapie ist es also möglich, funktionelle Veränderungen im Mundraum abzumildern und kieferorthopädische Maßnahmen zu unterstützen [5].

Derzeit bemühen sich Logopäden und Zahnmediziner zumeist eher im Nebeneinander als im Miteinander darum, ihre jeweiligen Therapieziele im orofazialen System des Patienten zu erreichen. Wird der Mund jedoch als dynamisches System aufgefasst, sollte dies ein Anlass sein, die interdisziplinäre Zusammenarbeit von Logopäden und Zahnmedizinern zu vertiefen. Vermehrte Absprachen über logopädische Therapieinhalte und -ziele einerseits sowie zahnmedizinische/kieferorthopädische Maßnahmen und Ziele andererseits könnten im Praxisalltag dazu führen, dass Patienten noch schneller mit einem möglichst optimalen Ergebnis entlassen werden können und Therapieerfolge langfristig sichtbar bleiben [5].

Physiologische orale Funktionen

  • Abb. 1: Primäre und sekundäre orale Funktionen.

  • Abb. 1: Primäre und sekundäre orale Funktionen.
    © Furtenbach, Adamer und Specht-Moser
Alle knöchernen, muskulären und sensorischen Strukturen der Mimik, des Kauorgans, der Zunge, der Lippen und des Gaumensegels sowie deren Funktionen bilden das orofaziale System des Menschen. Nur in einer habituell geschlossenen Mundhöhle kann der intraorale Unterdruck entstehen, der physiologische Kontakte der Zunge in Ruhe und in Bewegung ermöglicht. In der physiologischen Zungenruhelage schmiegt sich die Zunge ab dem Alveolarrand an den Gaumen und kann aus dieser Position heraus ihre Funktion beim Atmen, Saugen, Kauen und Schlucken erfüllen. Diese Funktionen sind für eine adäquate Nahrungsaufnahme notwendig und stellen nach Furtenbach und Adamer [6] primäre orale Funktionen dar (Abb. 1). Nur wenn Atmen, Saugen, Kauen und Schlucken physiologisch ablaufen, wird wiederum eine gute Grundlage für die Entwicklung von Sprechbewegungen geschaffen. Sprechen (Artikulation) und Stimmgebung (Phonation) stellen die sekundären oralen Funktionen dar. Sie bedienen sich des gleichen neuromuskulären Systems wie die Primärfunktionen, d.h., Bewegungen bei der Nahrungsaufnahme und beim Sprechen werden durch die gleichen Nerven und Muskeln gesteuert [6].

Dementsprechend liegt einer Artikulationsstörung (z.B. Lispeln) i.d.R. eine orofaziale Schwäche zugrunde, die durch falsche Bewegungsmuster beim Atmen, Saugen, Kauen und/oder Schlucken gekennzeichnet ist.

Wesentliche Grundlagen für ein physiologisches Wachstum von Zähnen, Kiefer und Gaumen werden schon im Säuglingsalter gelegt. Beim Stillen findet der Säugling ideale Bedingungen vor, indem er durch kraftvolles und koordiniertes Saugen seine Lippen-, Zungen- und Kaumuskulatur stärkt und dabei physiologisch durch die Nase atmet. Bis zum 4. Lebensmonat läuft das Saug-Schluckmuster überwiegend reflektorisch ab, wobei die Zunge Vor- und Rückwärtsbewegungen durchführt (viszerales Schluckmuster). Mit der Auflösung der reflektorischen Funktionseinheit werden im 4. Lebensmonat auch laterale Zungenbewegungen möglich. Schließlich ermöglicht der Durchbruch der Schneidezähne und der Molaren das Abbeißen und Kauen. Das neu erworbene Kau- Schluckmuster sollte das Saug-Schluckmuster (viszerales Schluckmuster) spätestens im 4. Lebensjahr abgelöst haben. Persistiert das viszerale Schluckmuster über das 4. Lebensjahr hinaus, spricht man von einer myofunktionellen Störung (MFS) [7].

Beim physiologischen Schluckakt handelt es sich um einen komplexen sensomotorischen Prozess, bei dem es zu einer Feinabstimmung von Kontraktionen von etwa 50 Muskelpaaren kommt. Der Mensch schluckt etwa 1000 bis 2000 Mal pro Tag, d.h. im Wachzustand etwa 1 Mal pro Minute. Dabei übt die Zunge jeweils eine Kraft von 1,5 bis 3 kg aus [1]. Bleibt das viszerale Schluckmuster über das 4. Lebensjahr hinaus bestehen, übt die Zunge diese enorme Kraft frontal oder lateral gegen die Zähne gerichtet aus und nimmt damit Einfluss auf die Zahn- und Kieferstellung. Entwickelt sich hingegen das physiologische Kau-Schluckmuster, richtet sich die Kraft der Zunge gegen den Gaumen und formt diesen aus. Der vordere Teil der Zunge übt Druck gegen den Alveolarknochen aus. Der mittlere Anteil der Zunge saugt sich gegen den harten Gaumen, während sich der Zungenrücken gegen den weichen Gaumen hebt, wo es zum velopharyngealen Abschluss kommt [11]. Die Lippen sind dabei locker geschlossen, der M. mentalis ist entspannt und die Atmung erfolgt über die Nase. Durch den vorliegenden Mundschluss wird ein Unterdruck erzeugt, der den Bolus in Richtung des Rachenraumes transportiert, wo schließlich der Schluckreflex ausgelöst wird.

Diagnostik von myofunktionellen Störungen

  • Abb. 2: Charakteristisches Aussehen eines Kindes mit MFS: hypotoner Gesichtsausdruck, offene Mundhaltung mit Mundatmung, verdickte Unterlippe, verkürzte Oberlippe, schlaffe Zunge.

  • Abb. 2: Charakteristisches Aussehen eines Kindes mit MFS: hypotoner Gesichtsausdruck, offene Mundhaltung mit Mundatmung, verdickte Unterlippe, verkürzte Oberlippe, schlaffe Zunge.
    © Sabine Fuhlbrück
Eine MFS wird in der Fachliteratur synonym auch als „orale Dysfunktion“, „orofaziale Störung“ oder „orofaziale Dyskinesie“ bezeichnet. Mit all diesen Begriffen „werden Störungen der Muskelfunktion, des Muskeltonus und der physiologischen Bewegungsabläufe im orofazialen Bereich bezeichnet“ [5]. Sekundär können aus diesen Funktionsstörungen Zahn- und Kieferfehlstellungen sowie Artikulationsstörungen resultieren. Nährboden aller orofazialer Fehlfunktionen stellt der fehlende habituelle Mundschluss dar, der sich in Folge negativ auf die Entwicklung aller primären (Atmung, Nahrungsaufnahme) und sekundären oralen Funktionen (Sprechen und Stimmgebung) sowie auf Okklusion und Dentition auswirkt [6]. Kinder und Erwachsene mit MFS weisen typischerweise eine offene Mundhaltung auf. Die Lippen sind geöffnet und schlaff, die Atmung erfolgt überwiegend durch den Mund. Ein schwach ausgeprägter Lippentonus zeigt sich in einer verkürzten Oberlippe und einer dicken, nach außen gerollten Unterlippe. Die Zunge liegt nicht am Gaumen in physiologischer Ruhelage, sondern meist ad- oder interdental bzw. am Mundboden und wirkt schlaff und vergrößert. Patienten mit MFS sind aufgrund des herabgesetzten Gesichtstonus häufig an ihrem „gelangweilten“ Gesichtsausdruck zu erkennen (Abb. 2). Auch das viszerale Schluckmuster ist Kennzeichen einer MFS. Durch den fehlenden Mundschluss gelingt es der Zunge nicht, den Unterdruck zu erzeugen, der für das gaumengerichtete, physiologische Schluckmuster nötig wäre. Sie schafft es nicht, sich kraftvoll an den harten Gaumen zu saugen. Beim symptomatischen viszeralen Schluckmuster kommt es deshalb zu einem ad- bzw. interdentalen Vorstoß der Zunge. Die Zungenränder hingegen pressen sich zwischen die seitlichen Zähne. Aufgrund der fehlenden Zungenkraft werden benachbarte Muskeln kompensatorisch eingesetzt. Während beim korrekten Schlucken keine Veränderung der äußeren Gesichtsmuskulatur erkennbar ist, beobachtet man bei Patienten mit MFS häufig ein kompensatorisches Lippenpressen und eine Hyperaktivität des M. mentalis [11].

Eine offene Mundhaltung mit pathologischer Zungenruhelage und falschem Schluckmuster hat weitreichende Folgen: Die fehlende Wachstumsstimulation der Zunge auf den Oberkiefer führt dazu, dass der Kiefer schmal, der Gaumen hoch und die Nase eng bleibt (Abb. 3). Durch die Mundatmung trocknen die Mundschleimhäute aus und das Risiko für HNO-ärztliche Infekte steigt [6]. Der Druck der Zungenmuskulatur nach frontal und lateral in Ruhe und in Bewegung kann einen gestaltenden Einfluss auf Kiefer und Zähne nehmen, sodass ein offener Biss oder andere dentale Anomalien entstehen können (Abb. 4a, b und 5). Bei etwa der Hälfte aller Kinder mit MFS tritt zudem eine Artikulationsstörung in Form einer ad-/interdentalen oder lateralen Lautbildung auf (Sigmatismus, Schetismus) [10]. Bereits im Kleinkindalter werden die offene Mundhaltung und Mundatmung durch zu langen und häufigen Gebrauch von Schnullern, Nuckelflaschen oder anderen Mundgeräten begünstigt (Abb. 5). Doch auch die langzeitige Ernährung mit zu weicher oder breiiger Kost führt dazu, dass weniger der Mechanismus des Kauens unter Einsatz von Zähnen und Zunge trainiert als vielmehr das Lutschen und Saugen mit dem Zungenvorstoß aufrechterhalten wird [6]. Aus logopädischer Sicht sollten Schnuller und Daumen bereits mit den ersten Wörtern aus dem Kindermund entfernt werden. Vielmehr sollten die Kleinkinder ab dem 6. Lebensmonat an das Kauen von Obst und Gemüse gewöhnt werden [1].

  • Abb. 3: Folgen orofazialer Dysfunktionen: schmaler Oberkiefer, hoher, unausgeformter Gaumen.
  • Abb. 4a: Interdentaler Vorstoß der Zunge beim viszeralen Schluckmuster.
  • Abb. 3: Folgen orofazialer Dysfunktionen: schmaler Oberkiefer, hoher, unausgeformter Gaumen.
  • Abb. 4a: Interdentaler Vorstoß der Zunge beim viszeralen Schluckmuster.

  • Abb. 4b: Seitlich offener Biss als Folge des viszeralen Schluckmusters.
  • Abb. 5: Offener Biss durch Daumenlutschen.
  • Abb. 4b: Seitlich offener Biss als Folge des viszeralen Schluckmusters.
  • Abb. 5: Offener Biss durch Daumenlutschen.

  • Tab 1: Bausteine der Früherkennung von Patienten mit MFS.
  • Tab 1: Bausteine der Früherkennung von Patienten mit MFS.

Der Familienzahnarzt sollte in der Lage sein, die o.g. Symptome im Rahmen der Routineuntersuchung bei Kindern im Kindergartenalter festzustellen. Risikokinder sollten möglichst früh identifiziert und behandelt werden, um eine Manifestation der MFS zu verhindern und Folgeschäden zu reduzieren [8]. Betritt ein solches Kind die Zahnarztpraxis, fällt es bei bloßer Betrachtung des Gesichts durch seine hypotone, ausdruckslose Mimik auf (Abb. 2). Bei gezielter Beobachtung der Mundpartie in Ruhestellung zeigen sich meist eine offene Mundhaltung mit schlaffen Lippen, eine pathologische Lippen- und Zungenruhelage und ggf. eine Hyperaktivität des M. mentalis [11,15]. Ergänzend sollte bei Verdacht auf eine MFS eine kurze Funktionsprüfung stattfinden. Dazu wird das Kind gebeten, die Zunge gerade weit herauszustrecken, um festzustellen, ob diese dabei stark erschlafft und schwach wirkt und inwiefern ein Anheben der Zunge überhaupt möglich ist. Weiterhin erfolgt die Diagnostik des Schluckaktes über einen Wasserschluck mit offenen Lippen (bzw. mit Wangenhaltern): Ist dabei ein ad- bzw. interdentales Schluckmuster zu beobachten? Fließt Wasser zwischen den Zähnen heraus? Führt das Kind kompensatorische mimische Bewegungen durch? Während der Unterhaltung mit dem Kind sollte der Zahnarzt auch auf die Aussprache des Kindes achten: Liegt eine ad-/ interdentale oder laterale Lautbildung der Zischlaute S und SCH (Sigmatismus/Schetismus) oder der Konsonanten L, N, D, und T vor [11,15]? Im Gegensatz zu sonstigen medizinischen Gepflogenheiten sollte die Beobachtung des Kindes durch den Behandler vor der Fremdanamnese (durch die Eltern) erfolgen. Im Rahmen der Fremdanamnese ist es sinnvoll, die Eltern zu weiteren möglichen Ursachen der MFS zu befragen (Tab. 1).

Sofern der Zahnarzt eindeutige Symptome identifiziert hat, die auf eine MFS hindeuten, sollte er klinisch abklären, ob der Luftweg über die Nase frei ist und eine Umstellung von der Mundzur Nasenatmung möglich ist [16]. Bei Verdacht auf eine Verlegung des Nasenweges durch Tonsillen o.ä. sollte eine HNOärztliche Zusatzdiagnostik empfohlen werden. Auch eine Überweisung zum Phoniater, Pädiater oder Pädaudiologen ist bei entsprechenden Verdachtsdiagnosen denkbar. Nach der Abklärung von Zusatzdiagnosen erfolgt schließlich die Überweisung zur Logopädin, die idealerweise auf die Behandlung von MFS spezialisiert ist.

Logopädische Therapie

Logopäden führen in ihren Praxen eine zielgerichtete myofunktionelle Therapie durch, die Prävention, Diagnostik und Therapie der primären und sekundären oralen Funktionen umfasst [4]. Ziel ist es, statische orofaziale Dysfunktionen wie eine offene Mundhaltung und eine veränderte Zungenruhelage zu beseitigen und eine korrekte Zungen- und Lippenruhelage anzubahnen. Des Weiteren wird das viszerale Schluckmuster zu einem physiologischen, gaumengerichteten Schluckmuster umgestellt. Weiterführend werden Artikulations- und Phonationsstörungen behandelt. Während einige Therapiekonzepte bereits im Kleinkind- und Säuglingsalter ansetzen (z.B. Padovan, Castillo-Morales, Neurofunktionstherapie), hat sich für die Behandlung von Kindern ab 4 Jahren das Konzept nach A. Kittel etabliert [14]. Grundsätzlich ist eine myofunktionelle Therapie bereits bei Säuglingen und Kleinkindern indiziert, wenn es vorrangig um die Beratung der Eltern hinsichtlich der frühen Nahrungsaufnahme oder den Abbau oraler Habits (z.B. Entwöhnung von Schnuller/Daumen) geht. Bei Kindern ab 4 Jahren wird eine spielerische Therapie nach A. Kittel unter starker Einbindung der Eltern durchgeführt. Mit den Kindern werden gezielte Lippen-, Zungen- und Ansaugübungen durchgeführt, bevor das physiologische Schluckmuster und eine physiologische Lautbildung angebahnt werden. Die Kinder sollten ebenso wie ihre Eltern den Grund und das Ziel der Therapie nachvollziehen, da eine ausreichende Motivation von Eltern und Kind die Basis des Erfolges einer logopädischen Therapie ist. Bis zur Pubertät werden die Eltern in die myofunktionelle Therapie miteinbezogen und über therapeutische Inhalte und Hausaufgaben informiert. Sie agieren als Co-Therapeuten und unterstützen ihr Kind beim häuslichen Üben. Mit zunehmendem Alter der Patienten ist ein eigenverantwortlicheres Arbeiten möglich. Auch Erwachsene mit MFS und gleichzeitig bestehenden Artikulationsstörungen sind noch therapierbar.

Gestaltung der interdisziplinären Zusammenarbeit

Logopäden arbeiten als Heilmittelerbringer und behandeln ihre Patienten auf Verordnung von Ärzten oder Zahnärzten. Bislang gibt es keinen Direktzugang zum Therapeuten, dieser wird aber derzeit politisch intensiv diskutiert [13]. Für die vertragszahnärztliche Versorgung ist am 1. Juli 2017 die Heilmittelrichtlinie Zahnärzte mit einem eigenen Heilmittelkatalog verabschiedet worden. Darin wurde festgelegt, welche Heilmittel in welchem Umfang verordnet werden dürfen. Je nach Störungsbild und Leitsymptomatik des Patienten können Maßnahmen der Sprach- und Sprechtherapie einer der 3 Indikationsgruppen zugeordnet werden (Störungen des Sprechens [SPZ], Störungen des oralen Schluckaktes [SCZ], Orofaziale Funktionsstörungen [OFZ]). Eine Heilmittelverordnung erfolgt auf dem dafür vorgesehen Formular (nähere Informationen zum Ausfüllen des Formulars unter https://www.kzbv.de/zahnarztliche-heilmittel-richtlinie.1147.de.html [9]). Eine logopädische Therapie findet idealerweise 1 bis 2 Mal pro Woche statt und dauert 30 oder 45 Minuten pro Sitzung (inkl. Elterngespräch).

Aus logopädischer Sicht stellt die Abbildung von MFS in Form von Indikationsschlüsseln in einem Heilmittelkatalog einen Meilenstein in der Anerkennung dieses komplexen Störungsbildes und seiner Therapie dar. Nicht zuletzt schwingt unter den Therapeuten die Hoffnung mit, dass in Zukunft häufiger logopädische Therapien von Zahnärzten und Kieferorthopäden verordnet werden und das Störungsbild MFS dadurch eine größere Aufmerksamkeit erfährt. Erste Ansätze, die die Kooperation der Fachdisziplinen erleichtern sollen, wurden bereits entwickelt. In Niedersachen besteht bspw. seit 2012 eine Kooperationsvereinbarung zwischen Zahnärzten, Kieferorthopäden und Logopäden, die grundlegende Vereinbarungen zur interdisziplinären Zusammenarbeit enthält [3]. In Hessen haben die LZKH und KZVH in Zusammenarbeit mit Zahnärzten und der Autorin 2 Dokumente entwickelt, deren Veröffentlichung vorbereitet wird. Der „Konsilbogen Logopädie“ soll die Identifikation von Kindern mit MFS und die Zuweisung zu den Indikationsgruppen erleichtern. Gleichzeitig ist er als Kommunikationsmittel zwischen Zahnärzten/Kieferorthopäden und Logopäden gedacht. Die „Checkliste zur Verordnung logopädischer Maßnahmen“ gibt dem Überweiser Hilfestellung bei der korrekten Ausstellung einer Heilmittelverordnung für den Bereich Logopädie.

Für die Praxis

Solche Projekte zielen darauf ab, dass MFS und ihre Auswirkungen als Schnittstellenproblematik aufgefasst werden, die nur durch intensive Zusammenarbeit langfristig behandelt werden können. Konkret bedeutet dies, dass der zahnärztliche/kieferorthopädische Befund standardmäßig eine Überprüfung der oralen Funktionen beinhaltet. Die erfasste Symptomatik und das erwünschte Therapieziel sollten für den Logopäden in der Heilmittelverordnung erkennbar werden, sodass dieser eine zielgerichtete Therapie durchführen kann. Ein intensiver Dialog zwischen Logopäden und Zahnärzten/Kieferorthopäden sollte in Zukunft Bestandteil jeder logopädischen Behandlung sein.

Danksagung

Für die Bereitstellung der fotografischen Aufnahmen danke ich Frau Merten (Praxis Dr. Werz und Kollegen, Bad Hersfeld), Frau Fuhlbrück (Leipzig) und der Praxis Dres. Halling (Fulda).

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Stephanie Halling


Weiterführende Links

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