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Kieferorthopädische Extraktionstherapie bei Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation (MIH)

Seit der erstmaligen Beschreibung der Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation (MIH) als eigenständige Form einer Schmelzhypomineralisation an den Sechsjahresmolaren mit oder ohne Beteiligung der Schneidezähne hat die Prävalenz dieses Phänomens deutlich zugenommen, vermutlich aufgrund einer geringeren Kariesprävalenz und eines steigenden diagnostischen Bewusstseins. Die korrekte Diagnostik und Abgrenzung zu anderen Entitäten von Schmelz- und Dentinveränderungen sowie die daraus resultierende optimale Prophylaxe und Therapie für die Patienten stellt sich jedoch dem jeweiligen zahnärztlichen, pädiatrischen oder kieferorthopädischen Behandler meist als schwierig dar. Insbesondere die Entscheidung, ob von der MIH betroffene Zähne extrahiert und ein kieferorthopädischer Lückenschluss angestrebt werden sollte, erweist sich wegen ihrer Invasivität und Irreversibilität oft als eine mit Vorbehalten assoziierte Therapieoption. Im folgenden Artikel soll daher neben einem Überblick über die Diagnostik, Prophylaxe und Therapiemöglichkeiten der MIH genauer auf die interdisziplinäre Indikationsstellung, weiterführende Überlegungen bei der Behandlungsplanung, Prognose und auch den korrekten Zeitpunkt für die Durchführung einer kieferorthopädischen Extraktionstherapie bei diesen Patienten eingegangen werden.

Die Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation (MIH) als eigenständige pathologische Entität wurde erstmals 2001 von Weerheijm et al. beschrieben [1] und 2003 durch die European Academy of Paediatric Dentistry (EAPD) definiert als ein (systematischer) qualitativer Schmelzdefekt an einem oder mehreren Sechsjahresmolaren mit oder ohne Beteiligung der bleibenden Schneidezähne [2]. Die MIH stellt jedoch keine neuzeitliche Erkrankung dar, was durch archäologische Funde belegt wird [3], sondern wurde früher lediglich mit uneinheitlicher Nomenklatur beschrieben und oftmals als „idiopathische Schmelzhypomineralisation der bleibenden Zähne“ oder als „cheese molars“ tituliert [4].

Epidemiologie und Ätiologie der MIH

Die Prävalenz der MIH wird in verschiedenen epidemiologischen Untersuchungen sehr unterschiedlich angegeben und zeigt deutliche regionale Unterschiede. So beträgt diese in Europa in Abhängigkeit vom Geburtenjahrgang in Deutschland und Bulgarien 2,4 % bis 11 %, während sie für Dänemark mit 37,5 % angegeben wird [5]. Für Asien (Hongkong: 2,8 %), Afrika (Kenia: 13,7 %) und Australien (22–44 %) wird in Studien ebenfalls über eine stark unterschiedliche Prävalenz berichtet [6]. Der Oberkiefer ist dabei häufiger betroffen als der Unterkiefer, vermutlich aufgrund der früher stattfindenden Mineralisation oder Unterschiede in der Entwicklungsregulation, während Seitenunterschiede und Geschlechtspräferenzen bzgl. der Prävalenz nicht belegt sind [4]. Eine Beteiligung der Schneidezähne wird in 40 % der Fälle beschrieben [4]. Innerhalb der letzten Jahre zeigt sich ein zunehmender Anstieg der Prävalenz [4,7]. Dies ist jedoch vermutlich auf den parallel zu beobachtenden Rückgang der Kariesprävalenz zurückzuführen, da die MIH in der Vergangenheit oft durch einen ZAHNMEDIZIN Kariesbefall überlagert und nicht oder fehldiagnostiziert wurde [7]. Die erhöhte Kariesanfälligkeit dieser Zähne [4] erschwert jedoch auch heute die korrekte Diagnosestellung. Die Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation gehört bislang zu den sogenannten idiopathischen Schmelzstrukturstörungen, d. h., deren Ursache ist bislang nicht eindeutig zu bestimmen [4,8]. Damit ist sie von genetisch bedingten Störungen wie der Amelogenesis und Dentinogenesis imperfecta sowie systemischen Störungen (z. B. Fluorose, Tetrazyklin-Einwirkung) oder lokal bedingten Störungen (z. B. durch Traumata) abzugrenzen. Es handelt sich aller Voraussicht nach um ein multifaktorielles, exogen induziertes Geschehen [8], das in den ersten Lebensjahren während der Mineralisationsphase der betroffenen Zähne stattfindet [4]. Als mögliche exogene Ursachen werden u. a. Dioxin oder polychloriertes Bisphenyl in der Muttermilch, Stillen > 9 Monate, Frühgeburt/ nataler O2-Mangel, infantil-respiratorische und infektiöse Erkrankungen wie Asthma und Mumps/Masern/Diphterie/ Windpocken, Amoxicillin-Antibiose und Störungen im Mineralhaushalt wie Hypoparathyreoidismus und Vitamin-D-Hypovitaminosen diskutiert [4,8]. Eine erbliche Komponente ist unwahrscheinlich [8].

Diagnose der MIH

Anamnese und klinischer Befund

  • Tab. 1: Klassifikation des MIH-Schweregrades nach Wetzel und Reckel [4,14].

  • Tab. 1: Klassifikation des MIH-Schweregrades nach Wetzel und Reckel [4,14].
Aufgrund der Ätiologie kann die Anamnese keine diagnostischen Hinweise für eine MIH liefern. Sie ist jedoch zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung zu anderen Schmelzund Dentinbildungsstörungen unverzichtbar (siehe Differenzialdiagnose) [4]. Im klinischen Befund imponiert die MIH durch z. T. ausgedehnte, jedoch klar umschriebene weißgelbe bis gelb-bräunliche Schmelzopazitäten, die neben unbetroffenen Schmelzarealen auftreten und deren Oberfläche eine matte, kreidig-poröse Struktur aufweist [5]. Auch Schmelzeinbrüche können auftreten, die jedoch selten sind [9]. Neben den ersten Molaren und Inzisiven können auch die zweiten Molaren, die Eckzahnspitzen und die zweiten Milchmolaren betroffen sein [1,5,10], und auch der Ausprägungsgrad bezüglich der betroffenen Zähne beim selben Patienten zeigt eine große individuelle Variabilität [7]. Neben den morphologischen Symptomen weisen MIH-Zähne zudem eine erhöhte Sensibilität gegenüber Temperaturschwankungen und mechanischen Reizen auf, da die Schmelzstruktur gegenüber gesundem Schmelz eine deutliche Porosität und niedrigere Kalzium- und Phosphatkonzentrationen bei höherem Kohlenstoffgehalt aufweist [1,11]. Daher kann es unter der Kaubelastung auch zu Schmelzabsplitterungen mit Freilegung des Dentins kommen. Patienten haben diesbezüglich meist einen hohen Leidensdruck mit zunehmender Zahnarztangst und abnehmender Compliance [12], da Schmerzen beim Essen, Trinken und Zähneputzen (reduzierte Mundhygiene) auftreten und auch eine suffiziente Lokalanästhesie zur zahnärztlichen Versorgung oft schwierig ist [11,13]. Zur klinischen Einteilung des Schweregrades eignet sich die Klassifikation nach Wetzel und Reckel [14] (Tab. 1).

Differenzialdiagnose

Aufgrund der symptomatischen Ähnlichkeit zu verschiedenen weiteren Schmelz- und Dentinbildungsstörungen müssen diese differenzialdiagnostisch von der MIH abgegrenzt werden. Insbesondere folgende Störungen können zu einer Fehldiagnose führen [4,7,8]:

  • Amelogenesis/Dentinogenesis imperfecta: genetisch bedingt; chemisch, quantitativ und strukturell veränderter Schmelz (bei unverändertem Dentin) bzw. verändertes Dentin; im Gegensatz zur MIH gesamter Schmelz/Dentin aller Zähne betroffen, d. h. homogene Verfärbung
  • Medikamentöse induzierte Schmelzbildungsstörung (v. a. durch Tetrazyklin-Antibiotika): grau-gelbliche Schmelzveränderungen durch Einlagerung von Chelatkomplexen in Schmelz und Dentin, abhängig von Dosierung, Applikationsdauer/-zeitpunkt und Art des Medikaments (Anamnese); keine Schmelzhypomineralisation/- dysplasie, symmetrisches Auftreten, horizontale Dentinverfärbungen
  • Fluorose: durch chronisch-systemische Fluoridüberdosierung bedingte übermäßige Einlagerung von Fluoriden während der Amelogenese; im Gegensatz zur MIH diffuse Opazitäten, symmetrisches Erscheinungsbild und Akzentuierung der Perikymatien
  • Rachitis: sehr seltene, durch Vitamin-D-Mangel bedingte Verminderung der Kalzium- und Phosphatrückresorption im Darm und Niere (Hypokalzämie); im Gegensatz zur MIH neben Schmelzhypoplasien der Sechsjahresmolaren und Inzisiven auch Lyraform der Kieferbögen und frontal offener Biss (Symptomentrias, Anamnese)
  • Karies: sog. „White-spot“-Läsionen als Initialkaries; eindeutig anhand der Konsistenz und Lokalisation an Karies- Prädilektionsstellen (v. a. gingival) identifizierbar
  • Traumatisch induzierte Störungen: wie MIH ebenfalls scharf begrenzte, weiß bis gelb-braune Hypomineralisationen; im Gegensatz zur MIH jedoch nahezu ausschließlich lokalisiertes Auftreten bei Inzisiven und meist labial; Anamnese: Unfallgeschehen
  • Turner-Zähne: typische, durch infizierten Milchvorgängerzahn oder ein Trauma verursachte Verformung der Zahnkrone mit gelblicher, scharf umschriebener Zementauflagerung (ähnlich wie MIH); im Gegensatz zur MIH klinisch überwiegend einheitliches Erscheinungsbild, andere Lokalisation (v. a. Prämolaren, seltener Inzisiven) und nachvollziehbare Ätiologie (kariöser Milchvorgängerzahn) [7] (Anamnese/ Vorbefunde)

Prophylaxe- und Therapiemöglichkeiten der MIH

Die MIH im Bereich der Frontzähne stellt, insbesondere aufgrund des geringeren Ausprägungsgrades der Hypomineralisation, vor allem ein ästhetisches Problem dar [15]. Daher besteht neben prophylaktischen Maßnahmen funktionell primär kein Behandlungsbedarf [7]. Ist eine Versorgung angedacht, kann diese zweckmäßigerweise entweder konservierend mittels direkter Komposittechnik oder prothetisch mittels einer dünnen, aufgeklebten labialen Keramikverblendschale (Veneer) erfolgen [15,16]. Daneben kommen allein oder kombiniert angewendete mikroabrasive Verfahren, Bleaching und Fissurenversiegler in Betracht [10]. Im Gegensatz dazu führt die MIH im Molarenbereich durch die mastikatorisch- funktionelle Belastung meist zu posteruptiven Schmelzabbrüchen mit konsekutiver Exposition des Dentins [1], v. a. an den Höckerspitzen. Durch ihre raue und damit vergrößerte Oberfläche stellen diese Zähne auch Plaqueprädilektionsstellen dar [4], die zusammen mit der schmerzbedingten reduzierten Mundhygiene ihre erhöhte Kariesanfälligkeit zur Folge haben.

  • Im Gegensatz zur Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation ist der Schmelz aller Zähne betroffen.
  • Im Gegensatz zur Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation zeigen sich diffuse weißlich-kreidige Veränderungen und ein symmetrisches Erscheinungsbild. Die Abbildungen wurden freundlicherweise von Prof. Dr. Marianne Federlin, Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie, Universitätsklinikum Regensburg, zur Verfügung gestellt.
  • Im Gegensatz zur Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation ist der Schmelz aller Zähne betroffen.
  • Im Gegensatz zur Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation zeigen sich diffuse weißlich-kreidige Veränderungen und ein symmetrisches Erscheinungsbild. Die Abbildungen wurden freundlicherweise von Prof. Dr. Marianne Federlin, Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie, Universitätsklinikum Regensburg, zur Verfügung gestellt.

Bisher existieren zur Prophylaxe und Therapie von MIH keine einheitlichen Richtlinien und Therapiestandards [4]. Auch evidenzbasierte Studien zur vergleichenden Effizienz der in der Literatur beschriebenen Therapiemaßnahmen sind bislang nicht verfügbar [17]. Als effektive präventive Maßnahmen haben sich neben fluoridhaltiger Zahnpasta (> 1.000 ppm F-) Fissurenversiegelungen und regelmäßige Fluoridapplikationen mit hoch dosierten Lacken alle drei Monate bewährt, in Kombination mit der täglichen Verwendung kariesprotektiver Mundspüllösungen (0,025 % F-) [4,10]. Auch eine regelmäßige Anwendung von Casein-Phosphopeptideamorphous-Calcium-Phosphaten (CPP-ACP, Tooth Mousse) wird bei MIH als nützlich angesehen [18]. Diese Maßnahmen sind vor allem bei Molaren und Inzisiven mit MIH-Schweregrad 1 therapeutisch ausreichend (Tab. 1) [4]. Prophylaktische Maßnahmen sollten bei allen MIH-Schweregraden jedoch so früh wie möglich initiiert werden, d. h. gleich nach Durchbruch der betroffenen Zähne, um posteruptiven Schmelzverlusten vorzubeugen bzw. einen bestmöglichen Erhalt der Zähne bis zum optimalen Therapiezeitpunkt zu ermöglichen [19]. In vielen Fällen bleiben diese Zähne unversorgt, was zu einer raschen Progredienz der Zahnhartsubstanzverluste führt und damit einen konservierenden Erhalt der Zähne erschwert [19]. Ab einem MIH-Schweregrad von 2 (Tab. 1) ist in der Regel eine konservativ-restaurative Versorgung der Zähne, z. B. durch Füllungstherapie, notwendig (sog. atypische Restaurationen, da nicht an Kariesprädilektionsstellen) [10]. Hierzu bieten sich vor allem adhäsive Versorgungen mit Kompositen an [4]. Dabei sollten v. a. an den Restaurationsrändern alle veränderten Schmelzareale gründlich entfernt werden, da andernfalls aufgrund der porösen Schmelzstruktur (reduzierte Effizienz der SÄT) eine Randspaltbildung und Sekundärkaries wahrscheinlich sind [7]. Vor jeder invasiven therapeutischen Maßnahme sollte jedoch eine umfassende klinische und radiologische Diagnostik erfolgen [20], die Diagnose der MIH und deren Schweregrad gesichert sein sowie weitere differenzialtherapeutisch wichtige Faktoren wie die Patientenmitarbeit, sozioökonomische Aspekte und die bestehenden und zu erwartenden Platzund Wachstumsverhältnisse abgeschätzt werden [16], was zumeist erst ab dem 8. Lebensjahr möglich ist [12]. Je nach Ausmaß des Zahnhartsubstanzverlustes, meist ab einem MIH-Schweregrad von 3 (Tab. 1), muss eine indirekte prothetische Restauration durch eine konfektionierte (Stahlkrone) oder gegebenenfalls auch individuelle prothetische Kronenversorgung vorgenommen oder eine Extraktion des Zahnes mit kieferorthopädischem Lückenschluss erwogen werden [4,10,15,16]. Eine individuellprothetische Versorgung wird meistens nicht bevorzugt, da neben einem hohen Kostenfaktor die jugendlichen Molaren eine große Pulpenhöhle und nur kurze Kronen aufweisen, die Gefahr einer Abrasion der Antagonisten durch die Restauration besteht (v. a. bei keramischen Versorgungen) und der Kronenrand bei nicht vollständig durchgebrochenen Zähnen schwierig zu finalisieren ist [10,21,22].

  • Ausgangsbefund eines Patienten mit Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation aller vier Sechsjahresmolaren ohne Beteiligung der Schneidezähne.

  • Ausgangsbefund eines Patienten mit Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation aller vier Sechsjahresmolaren ohne Beteiligung der Schneidezähne.
Ist die Erhaltungswürdigkeit und Langzeitprognose des Molaren fraglich, stellt eine Extraktion mit nachfolgendem kieferorthopädischem Lückenschluss durch Mesialisation des zweiten und evtl. dritten Molaren in den meisten Fällen aufgrund des jugendlichen Alters des Patienten eine gute Therapieoption dar [23]. Eine restaurativ-prothetische Brückenversorgung als Alternative zieht lebenslange Folgerestaurationen nach sich [7] und bis zu einer implantologisch-prothetischen Versorgung nach Wachstumsende muss für gewöhnlich mit einer deutlichen Knochenatrophie gerechnet werden, welche wiederum umfangreiche knochenrekonstruktive Maßnahmen erfordert.

Kieferorthopädische Molarenextraktion bei Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation

Bei der Indikationsstellung und zeitlichen Planung einer Molarenextraktion bei MIH sollten Zahnarzt, Pädiater und Kieferorthopäde eng interdisziplinär kooperieren [14], damit für den Patienten die bestmögliche Behandlungsstrategie bei möglichst kurzer Behandlungszeit erreicht werden kann.

Generelle kieferorthopädische Entscheidungsparameter zur Extraktion von Zähnen

Bevor eine Entscheidung für oder gegen eine Extraktionstherapie getroffen werden kann, ist eine umfassende kieferorthopädische Diagnostik erforderlich, bestehend aus Anamnese, klinischer Untersuchung, intraoraler Fotodokumentation, Funktionsbefund, Fotostatanalyse, Modellanalyse und radiologischer Bildgebung (Orthopantomogramm, Fernröntgenseitenbild und gegebenenfalls Zahnfilm), da ein kieferorthopädischer Schluss der entstehenden Zahnlücken Auswirkungen auf die Funktion und Ästhetik des gesamten stomatognathen Systems haben kann [24]. Die Indikationsstellung für eine Extraktionstherapie mit Lückenschluss muss dann unter Berücksichtigung zahlreicher genereller, lokaler und sekundärer Parameter in ihrer Gesamtheit getroffen werden, die in einem kürzlich erschienenen Artikel von Breunig und Kirschneck (2016) zusammenfassend erörtert werden [24]. Insbesondere bei einem tiefen Biss oder Deckbiss bei horizontalem Wachstumsmuster sollte aufgrund der zu erwartenden weiteren Bisssenkung von einer Extraktionstherapie abgesehen werden [24,25].

Kieferorthopädische Indikation einer Molarenextraktion

  • Kieferorthopädische Extraktionstherapie aller vier Sechsjahresmolaren und Lückenschluss von distal (Intraoralaufnahmen; Orthopantomogramm – OPT ; Fernröntgenseitenbild FRS). Der Patient zeigt ein ausgeprägtes vertikales Wachstumsmuster.

  • Kieferorthopädische Extraktionstherapie aller vier Sechsjahresmolaren und Lückenschluss von distal (Intraoralaufnahmen; Orthopantomogramm – OPT ; Fernröntgenseitenbild FRS). Der Patient zeigt ein ausgeprägtes vertikales Wachstumsmuster.
Generell wird die kieferorthopädische Indikationsstellung zur Extraktion bleibender Molaren zur Auflösung eines bestehenden primären oder sekundären Engstandes sehr eng gefasst. So gilt seit Hotz und Schwarz gar der Grundsatz, dass es außer der Karies oder anderen pathologischen Gründen (u. a. endodontische und parodontale Probleme, Hypomineralisationen) [26], die eine Nichterhaltungswürdigkeit des Zahnes bedingen, keine kieferorthopädisch begründete Indikation für die systematische Entfernung der ersten Molaren gibt bzw. dass deren Entfernung nur dann erfolgen sollte, wenn ihre Erhaltung bis zum 3. Lebensjahrzehnt unwahrscheinlich erscheint [27]. Neben dieser noch heute geltenden Grundregel wurde lange Zeit eine systematische Extraktion der Sechsjahresmolaren bei Patienten mit offenem Biss und alleiniger Abstützung auf den ersten Molaren als Ausnahmeindikation zur Bisssenkung propagiert, was jedoch durch schlechte Langzeiterfolge nicht mehr indiziert ist [27,28]. Ursächlich für den geringen Erfolg dieser Behandlungsstrategie ist in den meisten dieser Fälle die skelettale Ätiologie, die eine dento-alveoläre Kompensation nicht erlaubt [28].

Eine Indikation zur Extraktion von MIH-Molaren besteht vor allem:

  • bei einem MIH-Schweregrad von 3 (nach Wetzel und Reckel) [4]
  • wenn der Verlust der Zahnhartsubstanz durch mechanisch bedingte Abplatzungen rasch voranschreitet [15]
  • wenn ein (primärer oder sekundärer) Platzmangel im Zahnbogen vorliegt [15,18]
  • wenn keine Nichtanlagen/Zahnverluste vorliegen (Prämolaren, Weisheitszähne) [15]
  • bei nicht kontrollierbarer endodontischer oder parodontaler Problematik (irreversible Pulpitis, apikale oder fortgeschrittene Parodontitis, starke Schmerzempfindlichkeit) [1,11,18]
  • bei stark eingeschränkter Mundhygiene (z. B. durch die stark erhöhte Temperaturempfindlichkeit der Zähne) [15]
  • bei wiederholten erfolglosen (konservierend-prothetischen) Behandlungen [1,11]
  • bei einem Alter des Patienten von 8–11,5 Jahren [12,13,25]
  • bei Vorliegen günstiger genereller, lokaler und sekundärer Extraktionsparameter, z. B. eines vertikalen Wachstumsmusters mit Tendenz zum offenen Biss (sog. High-Angle- Fälle) [12,24]

Korrekter Zeitpunkt der Molarenextraktion

Die Wahl des korrekten Zeitfensters für die Durchführung einer Extraktionstherapie stellt einen wesentlichen, ja sogar den entscheidenden Faktor für deren Erfolg dar [27]. Um den nach der Molarenextraktion notwendigen kieferorthopädischen Lückenschluss zu erleichtern, sollte die Extraktion aus kieferorthopädischer Sicht im Alter von 8–11,5 Jahren durchgeführt werden [12,13,18,29]. Dabei ist eine frühe Extraktion zwischen dem 8. und 10. Lebensjahr, in der Ruhephase des Wechselgebisses, zu bevorzugen [12,13,15,17, 18,25,30]. Es besteht jedoch in diesem Fall besonders im Unterkiefer ein erhöhtes Risiko einer distalen Keimwanderung der zweiten Prämolaren [27], sodass im Unterkiefer nach Möglichkeit der Durchbruch der 2. Prämolaren abgewartet werden sollte [12], da durchgebrochene Prämolaren im Gegensatz zu deren Zahnkeimen deutlich langsamer nach distal wandern und auch langsamer als durchgebrochene Molaren nach mesial [12,31]. er ideale Zeitpunkt sollte sich neben dem Patientenalter auch auf radiologische Befunde im Orthopantomogramm stützen. Diese umfassen sich vollständig abzeichnende Kronenanteile und ein Sichtbarwerden der Furkation der Wurzel der zweiten Molaren [4,10]. Ausnahmen stellen jedoch das Vorliegen eines deutlichen anterioren oder eines sekundären Engstandes im Stützzonenbereich sowie Patienten mit einer Angle-Klasse II/1 dar [13,14]. Wenn in diesem Fall die Extraktion der MIH-Molaren zur Auflösung des Engstandes bzw. zur Retraktion der oberen Front genutzt werden soll, sollte diese im Oberkiefer erst nach Durchbruch des zweiten Molaren, d. h. ab dem 12. Lebensjahr, durchgeführt werden, damit der dadurch entstehende Raum nicht durch die im Oberkiefer frühzeitige Mesialeinstellung des zweiten Molaren aufgebraucht wird, die solange kieferorthopädisch verankert werden sollten (z. B. mittels Headgear) [12,26,27,31]. Im Unterkiefer hingegen sollte auch bei einer Engstandsproblematik eine frühzeitige Extraktion angestrebt werden, da die Mesialisation der zweiten Molaren nur halb so schnell wie im Oberkiefer verläuft [31] und eine frühzeitige Distalwanderung der Prämolarenkeime zur Auflösung des Engstandes genutzt werden kann [12,27]. Eine Ausnahme stellt hierbei wiederum die Angle-Klasse II/2 dar, bei der aufgrund des meist vorliegenden horizontalen Wachstumsmusters und der Tendenz zu einer Bisssenkung eine Molarenextraktion vor allem im Unterkiefer möglichst hinausgezögert werden sollte [20,30].

Erfolgt die Extraktion bei ausgeglichenen Platzverhältnissen vor dem Durchbruch der zweiten bleibenden Molaren (ca. im 12. Lebensjahr), können diese zusammen mit den dritten Molaren bereits früher (bis zu 3 Jahre) und in mesialer Position durchbrechen und den Raum der Lücke von distal auffüllen, was einen kieferorthopädischen Lückenschluss erleichtert bzw. im Sinne eines Selbstausgleiches überflüssig macht [4,18,20,27]. Zu diesem Schluss gelangte in den Jahren 1939/1940 bereits Baume [31], der extensive Untersuchungen zur Zahnwanderung nach Extraktion von Sechsjahresmolaren und Prämolaren durchführte und feststellte, dass eine „Garantie für absoluten Lückenschluss und (eine) sichere Vermeidung von Kippungen der 2. Molaren im Unterkiefer nur bei einem Extraktionsalter von 9–10 Jahren gegeben werden kann. Die Extraktion des unteren 1. Molaren nach dem 13. Lebensjahr führt fast stets zu schweren Okklusionsstörungen.“

  • Befund nach abgeschlossener festsitzender kieferorthopädischer Multibrackettherapie. Die Weisheitszähne konnten an die Stelle der mesialisierten zweiten Molaren in den Zahnbogen eingeordnet werden, sodass trotz des Verlustes der ersten Molaren vollständige Zahnreihen in guter Okklusion erreicht wurden. Zum weiteren Settling und zur Stabilisierung trägt der Patient eine herausnehmbare kieferorthopädische Apparatur.

  • Befund nach abgeschlossener festsitzender kieferorthopädischer Multibrackettherapie. Die Weisheitszähne konnten an die Stelle der mesialisierten zweiten Molaren in den Zahnbogen eingeordnet werden, sodass trotz des Verlustes der ersten Molaren vollständige Zahnreihen in guter Okklusion erreicht wurden. Zum weiteren Settling und zur Stabilisierung trägt der Patient eine herausnehmbare kieferorthopädische Apparatur.
Werden die Sechsjahresmolaren erst später, also nach Durchbruch der zweiten Molaren (12. Lebensjahr) extrahiert, ist die Nutzung einer festsitzenden Multibracketapparatur unumgänglich, da eine spontane Mesialisation der zweiten Molaren nur unvollständig eintritt und eher in Form einer Zahnkippung mit Rotation, v. a. im Unterkiefer [4,25,31]. Auch eine Distalkippung und Rotation der zweiten Prämolaren ist möglich [12,20] und die Gefahr großer verbleibender Restlücken mit langfristiger Knochenatrophie sowie parodontaler Schäden ist deutlich erhöht [25,27]. Diese Phänomene führen zu einer wesentlichen Zunahme des kieferorthopädischen Behandlungsaufwandes. Im Unterkiefer ist jedoch auch bei frühzeitiger Extraktion des Sechsjahresmolaren kein vollständiger Selbstausgleich ohne zusätzliche kieferorthopädische Maßnahmen zu erwarten, da die Größe der Extraktionslücke, die kompaktere Knochenstruktur (Kompakta) und die geringere Mesialwanderungstendenz der zweiten Molaren dem entgegenstehen [27].

Eine zu frühe Extraktion vor dem 8. Lebensjahr ist ebenfalls nicht indiziert, da es bei Engstand zu einer zu zeitigen Einwanderung und Rotation der zweiten Molaren in die Extraktionslücke kommen kann, sodass ein Platzmangel persistiert. Auch eine Distalwanderung und Rotation der Prämolarenkeime mit unerwünschter anteriorer Lückenbildung, Retroklination und alveolärer Mittellinienverschiebung ist wahrscheinlich [20,25,27,32]. Bei zu früher Extraktion besteht zudem die Gefahr einer Absenkung des Bisses durch die fehlende vertikale Abstützung [27]. Darüber hinaus kann in diesem Alter noch nicht diagnostiziert werden, ob die dritten Molaren des Patienten angelegt sind [20]. Eine Nichtanlage der Weisheitszähne stellt jedoch für sich keine absolute Kontraindikation für eine Extraktionstherapie dar [25].

Ausgleichsextraktion und Kompensationsextraktion

Es obliegt der kieferorthopädischen Expertise, unter Berücksichtigung der vorliegenden Malokklusion zu entscheiden, ob eine zusätzliche balancierte Ausgleichsextraktion, d. h. eine Entfernung des kontralateralen Zahnes im selben Kiefer, oder eine Kompensationsextraktion, d. h. die Entfernung des korrespondierenden Antagonisten im Gegenkiefer, indiziert ist [4]. Welche der beiden Formen sich bei gegebener Indikation als effektiver erweist, ist bislang nicht eindeutig belegt [12,20], jedoch reduziert eine symmetrische (Ausgleichs-) Extraktion vor allem bei vorliegenden Engständen eventuell das Risiko von Zahnbogenasymmetrien und Mittellinienverschiebungen [12,14], was aber bisher insbesondere bei ausgeglichenen Platzverhältnissen im Zahnbogen nicht gesichert ist [20,25]. Falls ein unterer erster MIH-Molar extrahiert werden soll, sollte bei Klasse-I-Okklusion (bei Klasse II nur bei Verlust des unteren zweiten Milchmolaren) eine Kompensationsextraktion im Oberkiefer erwogen oder alternativ ein entsprechender Retainer inseriert werden, da in dieser Konstellation voraussichtlich ein erhöhtes Risiko für eine Elongation des Antagonisten besteht [10,12,20,25], welches im umgekehrten Fall durch die weiterhin bestehende okklusale Abstützung nicht gegeben ist [25].

Prognose bei MIH-Extraktionstherapie und kieferorthopädischem Lückenschluss

Durch die Extraktion der ersten Molaren kann das Platzangebot für den Durchbruch und die Mesialeinstellung der zweiten Molaren und der Weisheitszähne sowie deren Angulation deutlich verbessert werden [32–34]. Auf diese Weise wird die Einstellung der dritten Molaren in eine gute Position erleichtert [32] und die Wahrscheinlichkeit einer Retention auf 10 % reduziert (gegenüber 45 % bei Prämolarenextraktion) [25,33,34], sodass die Zahnreihe trotz des Verlustes der ersten Molaren oft wieder komplettiert werden kann [20]. Dabei wird für die oberen dritten Molaren jedoch eine günstigere Wirkung der Sechsjahresmolaren-Extraktion auf deren Angulation beschrieben als für die unteren Weisheitszähne [34].

Klinische Studien von Mejàre et al. (2005) und Jälevik und Möller (2007) ergaben eine gute Prognose bei kieferorthopädischer Extraktionstherapie der Sechsjahresmolaren, da ein guter bis akzeptabler Lückenschluss in der Mehrzahl der Patienten (bis zu 87 %) erreicht werden konnte [23,35]. Bei einem Extraktionszeitpunkt zwischen 8 und 10,5 Jahren ist in 81 % bzw. 50 % der Fälle (OK/UK) und im Zeitraum von 10,5 bis 11,5 Jahren in 55 % bzw. 59 % der Fälle ein gutes Spontanresultat durch Mesialeinstellung der zweiten und dritten Molaren zu erwarten [12,13]. Demgegenüber kann bei einer Extraktion vor dem 8. Lebensjahr nur für 69 % bzw. 34 % der Patienten (OK/UK) und bei zu später Extraktion (> 11,5 Jahre) für 56 % bzw. 44 % von einem guten Spontanergebnis ausgegangen werden [12,13]. Eine Spontaneinstellung ist dabei nur für die zweiten und dritten Molaren zu erwarten – eine Auflösung eines anterioren und sekundären Engstandes in der Stützzone bedarf immer einer zusätzlichen kieferorthopädischen Therapie [14].

Darüber hinaus zeigten sich bei Extraktionstherapie deutliche Vorteile gegenüber einer restaurativen Therapie, da bei Patienten mit vergleichbarem Ausgangsbefund in 48 % der Fälle nach prothetischer Versorgung zusätzliche Behandlungen, d. h. Erneuerungen von Restaurationen, erforderlich wurden [35], was voraussichtlich auf Schmelzeinbrüche unterhalb der Versorgungen zurückzuführen ist [36]. Im Oberkiefer erscheint die Prognose einer Molarenextraktion aufgrund der Durchbruchsrichtung der zweiten Molaren von disto-bukkal nach mesio-palatinal generell günstiger (Spontaneinstellung in 72 % der Fälle), während diese im Unterkiefer durch die mesiale Keimneigung prognostisch ungünstiger ist (Spontaneinstellung in 48 % der Fälle) [12,13] und meist einer adjuvanten kieferorthopädischen Therapie bedarf.

Die Einhaltung des korrekten Extraktionszeitpunktes unter Ausnutzung der mesialen Spontaneinstellungstendenz der zweiten und dritten Molaren ist für die Prognose einer MIHExtraktionstherapie essenziell. So konnte eine Untersuchung von Jacobs et al. (2010) zeigen, dass eine umfangreiche aktive kieferorthopädische Mesialisierung bereits durchgebrochener zweiter Molaren mittels festsitzender Mechanik (abwechselnd Gummikette und Achterligatur am 0.019“ x 0.025“ Vierkant-Stahlbogen mit Double-cable-Mechanik zur Kompensation von Rotationen) ohne skelettale Verankerung der anterioren Dentition/Prämolaren zu einer signifikanten Retrusion der Inzisiven mit entsprechenden Weichteil- und Profilveränderungen führte [37]. Falls der günstige Extraktionszeitraum verpasst wurde und diese Veränderungen unerwünscht sind, kann zwar weiterhin ein gutes Behandlungsergebnis nach Extraktion erreicht werden [30], jedoch ist für die kieferorthopädische Mesialisation meist eine skelettale Verankerungsform (z. B. Miniimplantate) zu wählen [37]. Auch wird sich die Behandlungsdauer, die von Jacobs et al. mit zehn bis zwölf Monaten angegeben wurde [37], insbesondere gegenüber einer Therapie mit Extraktion aller vier Prämolaren um sechs bis neun Monate verlängern [26,30].

Zusammenfassung

Bei einer Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation ist eine frühzeitige Erkennung und Einleitung prophylaktischer Maßnahmen wie eine systematische Fluoridapplikation und Fissurenversiegelung essenziell, um progressiven Schmelzverlusten entgegenzuwirken und einen langfristigen Zahnerhalt gegebenenfalls mittels zusätzlicher konservierend-restaurativer Maßnahmen zu ermöglichen. Eine generelle Extraktion hypomineralisierter Molaren ist aus kieferorthopädischer Sicht nicht gerechtfertigt. Sie stellt jedoch bei gegebener Indikation und Schweregrad der Hypomineralisation eine valide Behandlungsalternative dar, die gegenüber alternativen prothetisch-restaurativen Therapieformen gewisse Vorteile bietet. Die Entscheidung zur Extraktion sollte jedoch immer interdisziplinär und rechtzeitig nach umfassender Diagnostik unter Berücksichtigung zahlreicher genereller, lokaler und sekundärer Faktoren erfolgen. Für den Erfolg einer kieferorthopädischen Extraktionstherapie bei Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation ist jedoch vor allem die Wahl des korrekten Zeitpunktes für die Molarenextraktion (zwischen 8 und 10 Jahren) essenziell, sodass eine kieferorthopädische Untersuchung frühzeitig erfolgen sollte.

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Christian Kirschneck - Prof. Dr. Peter Proff

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Christian Kirschneck , Prof. Dr. Peter Proff


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