Entscheidungsparameter für die Ex- oder NonEx-Therapie in der Kieferorthopädie

Extraktionsentscheidungen in der Kieferorthopädie müssen dem Patienten, seinen Eltern sowie auch den Kollegen der Fachdisziplinen, die in die Patientenbetreuung involviert sind, nachvollziehbar verständlich gemacht werden. Dies gilt vor allem für das „Ziehen gesunder Zähne“. In besonderen Fällen, bei Aplasien oder bereits stattgefundenem Verlust bleibender Zähne, sind kieferorthopädische Überlegungen über Lückenöffnung versus Lückenschluss mit oder ohne Ausgleichsextraktionen zu vermitteln. Die Aufklärung hat stets auf der Grundlage adäquater Analysen zu erfolgen, wobei das Für und Wider einer Ex- oder NonEx-Therapie wichtiger Teil des Aufklärungsgespräches ist.

Erfolgt bei gegebener Indikation für eine Extraktionstherapie stattdessen eine NonEx-Therapie, so sind vielfältige negative Folgen möglich. Die Gesichtsästhetik kann durch ein konvexes Profil, erschwerten Lippenschluss und angespannte periorale Muskulatur ungünstig beeinflusst werden. Bei Überexpansion der Zahnbögen sind Wurzelresorptionen, Fenestrierungen des alveolären Knochens, Zahnkippungen mit der Folge hängender palatinaler Höcker der Seitenzähne und übermäßig proklinierter Frontzähne sowie auf Sicht craniomandibuläre Dysfunktionssymptome und Rezidive zu befürchten (Abb. 1a u. b). Umgekehrt sind bei nicht indizierter, aber durchgeführter Extraktionstherapie ein ungünstig konkaves Kiefer- Profilfeld, eine beeinträchtigte Lachlinie mit breiten lateralen Korridoren, zu steile Frontzahnstellungen und eventuell Restlücken zu erwarten. Über Zeit sind craniomandibuläre Dysfunktionssymptome, nicht selten Kiefergelenkskompression und/oder Abrasionen des Zahnmaterials möglich (Abb. 2a-d). Erkenntnisse aus anthropologischen Studien belegen eine Rückentwicklung der Zahnbogendimension bei Zunahme der Zahngrößen im Laufe der Entwicklungsgeschichte. In diesem Kontext ist ein heutzutage diagnostizierbarer primärer Engstand zu nennen. Beim Vergleich ethnischer Gruppen fallen generell Unterschiede von Zahngrößen und Zahnbogenformen, aber auch typische alterungsbedingte Okklusionsveränderungen auf. Hasund führte an skandinavischen Schädeln aus dem Mittelalter anthropometrische Untersuchungen in drei Altersgruppen durch. Die Ergebnisse zeigten mit zunehmendem Alter bei zunehmender Abrasion (Attrition) eine progredient steilere Stellung der Frontzähne im OK [14,15]. Dies steht im Gegensatz zu anderen Ethnien. So begründete Begg nach Studien an australischen Ureinwohnern, Aborigines, eine Behandlungsphilosophie mit exzessiven Extraktionen und übertrug die Ergebnisse aus „Stone age man´s dentition“ auf unsere moderne Population [2,6]. Grundsätzlich sollte ein Patient entsprechend den Charakteristika seiner ethnischen Zugehörigkeit behandelt werden.

In der Kieferorthopädie verhält sich die Präferenz für Exoder NonEx-Therapie über Jahrzehnte hinweg vergleichbar einer Sinuskurve – radikale Verfechter des jeweils vorherrschenden Trends argumentieren meist eher polemisch als wissenschaftlich fundiert. Edward H. Angle, dem wir die Einteilung der Molaren-Relation in die vertrauten Angle-Klassen verdanken und der 1927 die Edgewise-Technik als „the latest and the best in orthodontics“ präsentierte, vertrat eine rigorose NonEx-Philosophie [1]. Als unangefochtener Leitwolf hemmte er über Jahre hinaus eine abwägende Haltung zur Extraktionstherapie. Erst seine Schüler – Tweed und Strang seien exemplarisch genannt – wagten es nach seinem Ableben, die Forderung nach diesbezüglicher differenzialdiagnostischer Abklärung offen zu stellen. Bis heute hat die Diskussion über Sinn und Unsinn kieferorthopädisch basierter Extraktionen kein Ende gefunden. Geschürt von der Industrie, die verspricht, mit neuen Materialien biologische Grenzen überwinden zu können, werden Hoffnungen geweckt, die der Realität nicht immer standhalten.

Problemstellung

Die Ex- oder NonEx-Frage stellt sich bei:

• primärem, sekundärem und tertiärem Engstand
• Zahnstellungen jenseits biologischer Grenzen, besonders bei nach bukkal gekippten Seitenzähnen mit hängenden palatinalen Höckern und/oder protrudierten Frontzähnen
• dentaler Kompensation skelettaler Dysgnathien zur kieferorthopädischen Dekompensation vor gnathischer/chirurgischer Umstellungsosteotomie
• Aplasien hinsichtlich Lückenmanagement und Ausgleichsextraktionen
• durch Trauma, Karies, PA-bedingtem Zahnverlust zu Lückenöffnung oder Lückenschluss und zu Ausgleichsextraktionen

Für die Entscheidung ist eine sorgfältige Differenzialdiagnostik unerlässlich. Neben der individuellen Anamnese basiert diese auf der Analyse von Fotostataufnahmen, Orthopantomogramm, Fernröntgenseitenbild und Modellen sowie einem Funktionsstatus. In besonderen Fällen können zusätzliche diagnostische Verfahren und interdisziplinäre Konsultationen nötig werden.

Definition von Grenzen

Unter Berücksichtigung von Morphologie, Funktion, Ästhetik und Stabilität stehen Grenzen bei der Ex- oder NonEx-Therapieplanung im Fokus, von denen wir im Folgenden die wichtigsten betrachten wollen.

Transversale Grenzen: Diese sind im Ober- und Unterkiefer unterschiedlich definiert. Im Oberkiefer kann durch die etablierte Methode der Gaumennahterweiterung mittels forcierter Dehnung großzügig bis zu mehr als 10 mm basal erweitert werden, wobei pro Millimeter basaler Erweiterung 0,7 mm Platz im Zahnbogen gewonnen werden [7,12]. Hingegen kann mit herausnehmbaren Expansionsplatten ebenso wie mit festsitzender Straight-Wire-Technik nur eine geringe dentoalveoläre transversale Erweiterung erzielt werden, bei Überexpansion meist einhergehend mit Kippung der Seitenzähne. Im Unterkiefer ist eine Erweiterung der Intereckzahnbreite regio 33/43 kontraindiziert, da Rezidive bei Nichtbeachten vorprogrammiert sind und sich diese Distanz über Zeit sogar verkleinert; ein Trend, der zur Entstehung des multifaktoriell bedingten tertiären Engstandes beitragen kann [3]. Je nach bukkolingualem Neigungsgrad der Prämolaren und der Molaren ist jedoch im posterioren Bereich des Unterkiefers eine begrenzte Expansion möglich. Die anatomisch bedingten Unterschiede zwischen Ober- und Unterkiefer sind der Grund dafür, dass wir uns primär an der Platzanalyse für den transversal nur in geringem Ausmaß erweiterbaren Unterkiefer orientieren.

Vertikale Grenzen: Zu differenzieren ist zwischen dentoalveolär tiefem, neutralem oder offenem Biss, was direkt am Kiefermodell erkennbar ist. Von übergeordneter Bedeutung ist jedoch die Diagnose der skelettalen vertikalen Basenrelation, wozu die Analyse eines Fernröntgenseitenbildes unerlässlich ist. Die Besonderheit der individualisierten Kephalometrie, der Hasund-Analyse, liegt darin, dass nicht Mittelwertabweichungen von einer „Norm“ aufgelistet werden, sondern der individuelle Gesichtstyp, die vertikale und sagittale Basenrelation für jeden Patienten erkennbar werden. Fließende Normen und leitende Variablen erlauben es, bei skelettalen Dysgnathien festzustellen, wo die Ursachen der maxillären und/oder mandibulären Abweichungen liegen [8,16,25,29]. In der täglichen Praxis hat sich zur Visualisierung das CEPH Template bewährt, ein handliches Tool, das die kephalometrischen Kardinaldaten auf einen Blick interpretierbar macht. Durch die im CEPH Template integrierte Tabelle zur Wachstumsprognose und die Nomogramme für die Frontzahnstellungs- und Weichteilprognose wird die Behandlungsplanung erleichtert [10]. Bei skelettal tiefer Basenrelation, insbesondere in Verbindung mit einem dentoalveolär tiefen Biss, wird generell eine NonEx-Therapie anzustreben sein, da auch bei Engständen meist genügend Platzquellen, z. B. durch Distalisieren der Seitenzähne, für die Korrektur zur Verfügung stehen.

Bei skelettal neutraler oder offener Basenrelation, insbesondere in Verbindung mit einem dentoalveolär offenen Biss, sind neben Platz- und Frontzahnstellungsanalyse oft funktionelle Parameter entscheidend. Bei der Korrektur von Engständen ist das Risiko groß, einen offenen Biss ohne Extraktionen nicht schließen zu können oder mit einem Rezidiv rechnen zu müssen.

Sagittale Grenzen: Die anteriore Grenze betrifft die Stellung der Inzisivi, die wir für das Ende der Behandlung prognostizieren. Historisch standen u. a. unrealistische Vorschläge wie „ninety degrees on basal bone“ oder das Beibehalten der Anfangsstellung zur Wahl. Von Cecil Steiner wurden erstmals fließende Normen mit dem ANB-Winkel als leitende Variable zur Planung der Frontzahnstellung eingeführt [27]. Hasund und Böe stellten mittels multipler Regressionsgleichung eine Frontzahnstellungsanalyse vor, die darüber hinaus die Individualität von Kinnprominenz und Interbasiswinkel einbezieht [18,20]. Ein Nomogramm kann alternativ herangezogen werden [25]. Für das Ende der Behandlung gilt es, die prognostizierte Frontzahnstellung möglichst treffsicher anzustreben. Sie sollte nur innerhalb eines geringen Spektrums unter- oder überschritten werden, da bei Grenzüberschreitungen Probleme für Funktion, Ästhetik und/oder Stabilität drohen.

Die posteriore Grenze ergibt sich aus den Platzverhältnissen des retromolaren Raumes. Sie kann durch Palpation und durch die Betrachtung von OPT- und FRS-Aufnahmen beurteilt werden.

Im Wechselgebiss ist die Stützzone in die Kalkulation des Platzbedarfs innerhalb des Zahnbogens einzubeziehen [9]. Die Stützzonenprognose kann für die Ex- oder NonEx-Entscheidung den Ausschlag geben und sollte daher eine hohe Treffgenauigkeit haben. Vergleichende Untersuchungen von sechs Stützzonenprognosen ergaben die höchste Treffgenauigkeit für die Gross/Hasund-Analyse, dicht gefolgt von der Tanaka/Müller-Analyse. Andere Analysen, insbesondere die Analysen nach Moyers und Berendonk, schätzen den Platzbedarf zu hoch ein und bergen damit die Gefahr für eine nicht notwendige Ex-Planung [11].

Analyseverfahren

Anamnese: Sie gibt für die Ex- oder NonEx-Planung wichtige Aufschlüsse über die Heredität (Familienanamnese) und allgemeinmedizinische Besonderheiten.

Fotostataufnahmen: Besonderes Augenmerk verdient die Beurteilung des Kiefer-Profilfeldes. Weist die Gesichtskurvatur ein konkaves, gerades oder konvexes Profil auf?

Orthopantomogramm: Sind alle Zähne angelegt? Ist die Dentition altersgerecht? Stimmt die Durchbruchsfolge? Sind Anlagen der dritten Molaren erkennbar? Gibt es Anzeichen für idiopathische Wurzelresorptionen? Liegen pathologische Befunde vor? Sind einzelne Zähne verlagert, verkümmert, dilazeriert?

Fernröntgenseitenbild (FRS): „Die Verzichtbarkeit eines Fernröntgenseitenbildes lässt sich nur durch dessen Analyse belegen.“ Diese Aussage von Weise untermauert die Schlüsselrolle der Kephalometrie in der kieferorthopädischen Diagnostik [30]. Mit der individualisierten Kephalometrie wird der Charakter einer Malokklusion erkennbar. Sie ist Grundlage der Wachstumsprognose [4] und der Frontzahnstellungsanalyse. Letztere gibt vor, wie viel Protrusion oder Retrusion der UK-Inzisiven erforderlich wird, wodurch eine wichtige metrische Aussage zu den Platzverhältnissen im UK-Zahnbogen zusätzlich zu den Werten aus der Modellanalyse gewonnen wird. Die Kephalometrie ermöglicht auch die Beurteilung therapeutischer Effekte auf das Weichgewebe und damit auf das extraorale Erscheinungsbild. Mit Ex- oder Non- Ex-Therapie einhergehende Veränderungen des Weichgewebes müssen einkalkuliert werden, z. B. mittels H-Winkel- Prognose [19]. Zu bedenken ist auch, dass ein großer Nasolabialwinkel bei einer Ex-Therapie durch Abflachen der Oberlippe ungünstig vergrößert werden kann. Eine negative Auswirkung auf die Gesichtsästhetik gilt es vorrangig zu vermeiden.

Modelle: Die Modellanalyse erfasst die dentoalveolären Verhältnisse in norma frontalis, norma lateralis und norma horizontalis. Primärer, sekundärer und tertiärer Engstand werden unter Einbeziehen der Stützzonenprognose und der Bolton-Analyse [5] diagnostiziert.

Funktionsstatus: Die Dokumentation des klinischen Funktionsstatus soll schriftlich erfolgen [23]. Vorrangig ist das Verifizieren der Fossa-Kondylen-Position in Zentrik zur Vermeidung von Fehlplanungen. Werden craniomandibuläre Dysfunktionssymptome diagnostiziert, so sind kieferorthopädische Maßnahmen kontraindiziert, bevor Symptomfreiheit vorliegt. Bei Erwachsenen kann eine Schienentherapie hilfreich sein [13].

Übersicht zu kieferorthopädisch basierten Extraktionen

Tabelle 1 gibt eine systematische Übersicht über die Zähne im Ober- und Unterkiefer hinsichtlich ihrer Indikation für Extraktionen, jeweils mit Kommentaren. Zum Platzgewinn innerhalb des Zahnbogens steht neben Extraktionen das mesiodistale Separieren und Konturieren, das „Strippen“, zur Verfügung. Der mögliche Platzgewinn durch Strippen ist begrenzt und durch Faktoren wie Bolton-Abweichung, Zahnform und interradikuläre Verhältnisse individuell unterschiedlich groß. Beide Methoden sind sorgfältig gegeneinander abzuwägen, da sie irreversibel sind und sich gegenseitig ausschließen. Ab einem Platzmangel von 6 mm ist eine Ex- Therapie in Betracht zu ziehen.

Biomechanik

Bei Ex-Therapien sind körperliche Zahnbewegungen und Torque fast immer erforderlich und die Anwendung festsitzender Apparaturen damit zwingend. Bewährt hat sich die Straight-Wire-Technik nach Hasund. Sie gibt mit ihrer strukturierten Einteilung in sechs Behandlungsphasen eine Auflistung aller durchgehenden und besonderen Behandlungsaufgaben vor [17]. Empfehlungen betreffen u. a.:

• Sonderklebungen von Brackets bei atypischen Extraktionen
• das Lösen von Nullaufgaben zur Vermeidung unerwünschter Protrusion
• vertikale Kontrolle mit Vikingerbögen
• friktionsreduzierten Lückenschluss
• Verankerung

Kasuistik 1

Der Hauszahnarzt überwies die 8 Jahre, 8 Monate alte Patientin, deren älterer Bruder bereits wegen eines skelettal offenen Bisses kieferorthopädisch behandelt wurde, zur Untersuchung und Beratung. Ihm war eine Frühzahnung – bereits zweite Phase des Wechselgebisses/spätes Wechselgebiss – mit ausgeprägtem Platzmangel für 13 aufgefallen und er hatte zusätzlich einen Mesiodens regio 11/21 diagnostiziert, dessen zeitnahe chirurgische Entfernung nach gemeinsamer Absprache veranlasst wurde.

Diagnose:

Gesichtstyp: disharmonisch retrognath
Basale Relation: sagittal distale Basenrelation (ANB°= 4,6°), vertikal offene Basenrelation (N1), anteriore Inklination der Maxilla, posteriore Inklination der Mandibula, transversal ausgewogen.
Dento-alveoläre Relation: beidseits Klasse-II-Molarenrelation um eine ½ PB, Stützzoneneinengung durch Mesialstand der Seitenzähne; sagittaler Frontzahnüberbiss: 2,5 mm; vertikaler Frontzahnüberbiss: 3 mm, Protrusion der Frontzähne im UK;
Platzverhältnisse: im OK ausgeprägter Platzmangel von - 6,2 mm; im UK Platzmangel von - 4,4 mm. Wachstumsprognose: Nach Beurteilung der strukturellen Parameter, wie Form der Kondylen, Canalis mandibularis, Unterrand der Mandibula mit Symphyse, Neigung der Symphyse, anteriore Untergesichtshöhe und Kieferwinkel, war eine weitere posteriore Rotation, sowie eine vertikale Translation der Mandibula zu erwarten.

Planung:

Aufgrund der Heredität, der ungünstigen Wachstumsprognose, insbesondere der vertikalen Vorgaben waren Platz beschaffende bzw. Distalisierungsmaßnahmen nicht indiziert, um die Entstehung eines iatrogen offenen Bisses zu vermeiden.

Die Extraktion der vier ersten Prämolaren, das Ausformen der Zahnbögen mit achsengerechtem Lückenschluss bei vertikaler und sagittaler Verankerung der ersten Molaren wurde geplant.

Therapie:

Nach Extraktion der vier ersten Prämolaren wurde im OK mit aktiver Platte, im UK mit Straight-Wire-Technik begonnen und in OK und UK mit festsitzender Apparatur durchbehandelt. Anschließend wurde über einen Zeitraum von vier Monaten mit einem Positioner die Feineinstellung der Okklusion erreicht, dessen Herstellung nach schädelbezüglich orientierter Modelleinstellung im SAM-Artikulator erfolgte. Retentionsplatten wurden über ein weiteres Jahr nachts getragen. Postretentionskontrollen finden regelmäßig statt und zeigen bei der mittlerweile 23-jährigen Studentin ein stabiles Behandlungsergebnis.

Kasuistik 2

Die 15-jährige Patientin fühlte sich ästhetisch durch die Zahnstellung 23 beeinträchtigt.

Schlüsselbefunde:

Kreuzbiss der linken Seitenzähne, WF 36, gute Anlagen der dritten Molaren.

Kurzdiagnose:

Orthognather Gesichtstyp, sagittal moderat mesiale, vertikal ausgewogene Basenrelation, transversales maxilläres Defizit, geringes Restwachstum mit anteriorer Inklination und sagittaler Translation der Mandibula zu erwarten, Platzmangel im OK: - 8 mm, im UK: - 4 mm.

Planung:

NonEx-Therapie im OK mit transversaler basaler Erweiterung zum Platzgewinn und zum Einstellen des erforderlichen bukkopalatinalen Torques, Entfernen 18/28. Ex-Therapie im UK von 36 und 46, Einstellen der zweiten und dritten Molaren mit Lückenschluss nach mesial, unter Vermeidung reziproker Kräfte auf Frontzähne und Prämolaren.''

Therapie:

Gaumennahterweiterung, festsitzende Straight-Wire Technik; Begründung für atypische Ex-Planung: fragliche Langzeitprognose 36, Vorteil bei Ex beider Molaren: erleichtertes Einstellen der Bogensymmetrie und der UK-Mitte, chirurgische Entfernung der dritten Molaren entfällt zugunsten kariesfreier Molaren.

Kasuistik 3

Die Vorstellung der Patientin beim Kieferorthopäden erfolgte im Alter von 10 Jahren wegen atypischer Durchbruchsfolge der oberen Frontzähne.

Schlüsselbefunde:

Aplasie 22, dens invaginatus 12

Behandlungsoptionen:

NonEx-Therapie: Lückenöffnung 22, bei fraglicher Prognose für den Erhalt von 12; Ex-Therapie: Lückenschluss regio 12/22, Extraktion von 12; ohne Extraktion im UK oder mit Ausgleichsextraktion 34/44.

Planung nach Diagnostik:

Einstellen 13/23 an Stelle der Lateralen, Extraktion 12 (dens invaginatus), Ausgleichsextraktion 34/44.

Therapie:

Biomechanik: Straight-Wire-Technik mit einer Bracket-Sonderklebung zur Einstellung 13/23. Dazu wird das Bracket 35 auf 23, das Bracket 45 auf 13 geklebt (ohne Umdrehen). Die Torque-Werte von - 15° (UK) sind passend zu + 14° (OK), die steileren Artistik-Werte von - 2° (UK) zu - 9° (OK) begünstigen die Eckzahnaufrichtung, die Kurvatur der Bracketbasis ist ideal für die Eckzahnkrone.

Fazit

Jede kieferorthopädische Behandlung stützt sich auf umfassende Diagnostik, verantwortungsvolle Planung und die Wahl geeigneter Biomechanik.

Motivationseinbrüche bei der Mitarbeit und besonders mangelhafte Mundhygiene der Patienten sind die häufigsten limitierenden Faktoren für das Erreichen der Behandlungsziele. Unsere Patienten zu ausdauernder Compliance und durchgehend guter Mundhygiene anzuhalten, erfordert den Einsatz des gesamten kieferorthopädischen Teams.

Weitere Informationen:

Die Autorin und Prof. dr. odont. Asbjørn Hasund leiten mit Fortbildungspunkten zertifizierte Kurse, in denen sie systematisch das Spektrum der modernen Kieferorthopädie in Modulen zu ausgewählten Themen vorstellen.

Interessierte finden nähere Informationen und Termine auf www.viking-orthodontics.de

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Karin Habersack

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Karin Habersack