KFO

Therapie einer Klasse III-Dysgnathie mit Laterognathie

Ein kieferorthopädisch-kieferchirurgisches Konzept

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Bei den kieferorthopädisch behandelten erwachsenen Patienten nimmt die kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgische Therapie einen zwar numerisch nur relativ geringen Anteil ein, stellt aber nichtsdestoweniger hinsichtlich der individuellen Therapiezielbestimmung und Behandlungsplanung eine komplexe Herausforderung an das Behandlerteam dar. Die vorliegende Arbeit soll einen Beitrag leisten, um insbesondere die für Klasse III-Dysgnathien typischen Abweichungen von der regelrechten skelettalen und v.a. Weichteilkonfiguration darzustellen und diese den Parametern des als ästhetisch empfundenen Gesichtsaufbaus gegenüberzustellen.

Bei Patienten mit Klasse III-Dysgnathie sowie Gesichtsasymmetrie ist primär die Harmonie der Gesichtsrelationen besonders in der vertikalen, sagittalen und transversalen Dimension gestört: Das skelettale Untergesicht und dementsprechend das vertikale Weichteilprofil weisen eine größere Relation im Vergleich zum Mittelgesicht auf. Die Verlängerung oder Verkürzung des Untergesichtes mit entsprechendem Effekt auf die faziale Ästhetik kann im Sinne einer kausalen Therapie bei diesen Patienten nur durch eine kombinierte kieferorthopädischkieferchirurgische Behandlung mit einer operativen Vergrößerung (bei „Short-face-Syndrom“) oder Verkleinerung (bei „Longface- Syndrom“) des Interbasenwinkels zwischen Oberkiefer und Unterkiefer erreicht werden. Dabei definiert sich das Behandlungsergebnis nicht nur über die letztendlich erreichte Okklusion oder die hergestellte Funktion, sondern muss auch den ästhetisch-kosmetischen Ansprüchen des Patienten gerecht werden.

Daher ist es notwendig, die Behandlungsmaßnahmen so abzustimmen, dass sich neben der Korrektur der Okklusion auch ein harmonisches Erscheinungsbild ergibt. Im vorliegenden Artikel wird anhand eines Patientenbeispiels eine kausale Therapie einer skelettalen Dysgnathie Klasse III mit Laterognathie durch eine kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgische Korrektur abgehandelt.

Die Dysgnathien

In der Kieferorthopädie gibt es 3 Kategorien von Problemen bzw. Dysgnathien, die sich in den 3 Dimensionen entwickeln können. Diese Dysgnathien können einzeln oder kombiniert sein (Abb. 1):

  • Abb. 1: Darstellung der unterschiedlichen Dysgnathien: funktionelle, skelettale und dentoalveoläre Dysgnathie.
  • Abb. 1: Darstellung der unterschiedlichen Dysgnathien: funktionelle, skelettale und dentoalveoläre Dysgnathie.
    © Watted

  • Funktionelle Dysgnathie: Die Ursache für diese Dysgnathien kann in der Regel eine Fehlfunktion – z.B. Atemstörungen, Zungenfehlfunktion oder Daumenlutschen sein. Je nach Art der Fehlfunktion können sich im Laufe des Wachstums skelettale und dentoalveoläre Dysgnathien entwickeln, besonders in der Phase des Zahndurchbruches, wie z.B. labiale Kippung der Oberkieferfrontzähne mit Protrusion der Prämaxilla (Daumenlutschen), Einengung des Oberkiefers bzw. Entwicklung eines skelettal offenen Bisses (Mundatmung) oder Entwicklung eines dental offenen Bisses (Zungendysfunktion).
  • Skelettale Dysgnathien: Die skelettalen Dysgnathie sind in der Regel die Folge eins disharmonischen Wachstumsverlaufes, wie z.B. Klasse II- oder III- Dysgnathien oder Trauma bzw. syndrombedingte Wachstumsstörungen, wie z.B. Wachstumsstörungen bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten bzw. Gelenkfrakturen während der Wachstumsphase. Diese Dysgnathie kann sich in der sagittalen, vertikalen und transversalen Richtung in einem Kiefer oder in beiden Kiefern entwickeln.
  • Dentoalveoläre Dysgnathien: Diese Dysgnathie begrenzt sich auf die Zahnstellung mit dem entsprechenden Alveolarknochen. Zu diesen Dysgnathien gehören ebenso die Zahnverlagerungen und Zahnretention. Die Zahnfehlstellungen können sich in den 3 Dimensionen (Hoch- oder Tiefstand und Kippstand) entwickeln.

Die Wirkung der 3 Dysgnathien auf dem Gesicht bzw. auf der ästhetischen Achse ist unterschiedlich. Besonders die skelettale Dysgnathie (Hartteile) kann sich wegen der Fehllage des Oberkiefers, Unterkiefers oder beider Kiefer im Gesicht am stärksten im Vergleich zu den anderen Dysgnathien manifestieren und verursacht damit eine Disharmonie der ästhetischen Achse (Abb. 2 und 3).

  • Abb. 2: Einfluss der skelettalen Dysgnathie der Klasse III auf die ästhetische Achse; prognather Unterkiefer bzw. Mittelgesichtshypoplasie.
  • Abb. 3: Einfluss der skelettalen Dysgnathie der Klasse II auf die ästhetische Achse; Rücklage des Unterkiefers.
  • Abb. 2: Einfluss der skelettalen Dysgnathie der Klasse III auf die ästhetische Achse; prognather Unterkiefer bzw. Mittelgesichtshypoplasie.
  • Abb. 3: Einfluss der skelettalen Dysgnathie der Klasse II auf die ästhetische Achse; Rücklage des Unterkiefers.

Es ist wohl allgemein bekannt, dass bei dentoalveolären Behandlungsmaßnahmen die Behandlungsziele, die als das individuell funktionelle und ästhetische Optimum für den zu behandelnden Patienten zu sehen sind, mit den heutigen modernen Behandlungsmethoden mit den entsprechenden Apparaturen vielfach erreicht werden können [1]. Während Dysgnathien geringen Umfangs durch rein dentoalveoläre Maßnahmen ausgeglichen werden können, stellt sich vor allem bei ausgeprägten skelettalen Diskrepanzen, wie z.B. bei Klasse II- und III-Dysgnathien, skelettal offenem Biss und Laterognathien die Frage, mithilfe welcher Ansätze diese erfolgreich behandelt werden können.

Ist die Kieferrelation korrekt und handelt es sich um eine rein dentoalveoläre Dysgnathie, kann diese durch dentale Behandlung mit den entsprechenden Zahnbewegungen korrigiert werden. Die dentalen Bewegungen sind aufgrund der anatomischen Gegebenheiten nur bis zu einem bestimmten Grad möglich und sind somit limitiert. Eine Korrektur bzw. stabile dentale Kompensation einer skelettalen Dysgnathie (z.B. Beseitigung des frontalen Kreuzbisses bei einer Klasse III, Beseitigung einer extrem vergrößerten sagittalen Frontzahnstufe bei einer Klasse II, Beseitigung eines skelettal offenen Bisses) sind bei manchen Fällen fraglich und stellen in aller Regel eine Kompromissbehandlung in ästhetischer und/oder funktioneller Hinsicht dar, die auch hinsichtlich der Stabilität fraglich ist.

Zur Abklärung der Frage, welche Möglichkeiten zur Therapie der skelettalen Dysgnathien infragekommen, muss das verbliebene Wachstum des Patienten bestimmt werden [25]. Eine Therapieform, die beim Heranwachsenden als kausale Therapie erachtet wird, ist die Wachstumsförderung des Unterkiefers und die Wachstumshemmung des Oberkiefers mittels der funktionskieferorthopädischen Behandlung bei der Klasse II- oder Wachstumsförderung des Oberkiefers und Wachstumshemmung des Unterkiefers mithilfe der Gesichtsmaske bei der Klasse III-Dysgnathie. Bei den beiden Behandlungsmethoden kann das Wachstum beeinflusst werden [3,14,35,41,45,48–52,56,57].

Ist kein Wachstum therapeutisch verfügbar, verbleibt als kausale Therapieform die orthognathe Chirurgie, mit der die Lagendiskrepanz zwischen den beiden Kiefern in den 3 Dimensionen korrigiert werden kann. Eine Prämisse zur erfolgreichen Durchführung einer kombinierten Therapie ist, dass weniger invasive Behandlungsmöglichkeiten (z.B. die erwähnte Wachstumsbeeinflussung) nicht mehr angewandt werden können bzw. nicht zum Erreichen der aufgestellten Behandlungsziele führen oder sogar den Zustand verschlechtern, wie z.B. Extraktion bei einem flachen Mundprofil oder Distalisation bei einem knappen Überbiss.

Faziale Ästhetik und die ästhetische Achse

Von Bedeutung im Rahmen interdisziplinärer dysgnathiechirurgischer, profilverbessernder Eingriffe ist hervorzuheben, dass funktionell-kieferorthopädisch intendierte Eingriffe immer mit einer ästhetischen Verbesserung des Äußeren einhergehen. Hier gilt der Spruch: „Form goes with Function“ bzw. „Korrelation zwischen Form und Funktion“. Zu den profilverbessernden Eingriffen zählen die Verlagerungseingriffe im Bereich des Oberkiefers und des Unterkiefers (Chirurgie der Dysgnathien) und im weiteren Sinne Verlagerungseingriffe im Bereich der Orbitae und des (Stirn)-Schädels (Kraniofaziale Chirurgie). Die kraniofaziale Chirurgie hat aufgrund sehr eng gesteckter operativer Indikationen und aufgrund des operativen Risikopotentials keinen Raum im Bereich der ästhetisch-intendierten Chirurgie und soll hier nicht weiter ausgeführt werden. Darum sei hier betont, dass die Profillinie Nase – Oberkiefer – Unterkiefer – Kinn für die Gesamtästhetik des Gesichts von besonderer Bedeutung ist. Diese Linie wird von uns als „Ästhetische Achse“ bezeichnet (Abb. 2 und 3).

Die Schönheit des menschlichen Gesichts hängt von der Ausgewogenheit der 3 hervortretenden Profilmerkmale, nämlich Mund, Kinn und Nase – ästhetische Achse – weitgehend ab. Sie bilden in ihrer Gesamtheit die faziale Ästhetiktriade. Innerhalb dieses Bereichs spielen vor allem der Vorsprung bzw. die Konvexität des Mundes eine Rolle für die Jugendlichkeit und Attraktivität des Gesichts [9]. Durch kieferorthopädische Behandlungen – skelettale, funktionelle oder dentoalveoläre – kann diese Achse im Sinne einer Verbesserung bzw. Harmonisierung verändert werden (Abb. 4 bis 8).

  • Abb. 4a–c: Harmonisierung des Profils und der ästhetischen Achse nach der Behandlung einer funktionellen Dysgnathie.
  • Abb. 4b
  • Abb. 4a–c: Harmonisierung des Profils und der ästhetischen Achse nach der Behandlung einer funktionellen Dysgnathie.
  • Abb. 4b

  • Abb. 4c
  • Abb. 5a–c: Harmonisierung des Profils und der ästhetischen Achse nach der Behandlung einer skelettalen Dysgnathie Klasse II mit tiefem Biss. Die skelettale Korrektur wurde mit funktionskieferorthopädischen Geräten für den Einfluss des Wachstums durchgeführt.
  • Abb. 4c
  • Abb. 5a–c: Harmonisierung des Profils und der ästhetischen Achse nach der Behandlung einer skelettalen Dysgnathie Klasse II mit tiefem Biss. Die skelettale Korrektur wurde mit funktionskieferorthopädischen Geräten für den Einfluss des Wachstums durchgeführt.

  • Abb. 5b
  • Abb. 5c
  • Abb. 5b
  • Abb. 5c

  • Abb. 6a–c: Harmonisierung des Profils und der ästhetischen Achse nach der Behandlung einer skelettalen Dysgnathie Klasse II. Die skelettale Korrektur wurde durch Unterkieferosteotomie durchgeführt.
  • Abb. 6b
  • Abb. 6a–c: Harmonisierung des Profils und der ästhetischen Achse nach der Behandlung einer skelettalen Dysgnathie Klasse II. Die skelettale Korrektur wurde durch Unterkieferosteotomie durchgeführt.
  • Abb. 6b

  • Abb. 6c
  • Abb. 7a–c: Harmonisierung des Profils und der ästhetischen Achse nach der Behandlung einer skelettalen Dysgnathie Klasse III. Die skelettale Korrektur wurde durch Ober- und Unterkieferosteotomie durchgeführt.
  • Abb. 6c
  • Abb. 7a–c: Harmonisierung des Profils und der ästhetischen Achse nach der Behandlung einer skelettalen Dysgnathie Klasse III. Die skelettale Korrektur wurde durch Ober- und Unterkieferosteotomie durchgeführt.

  • Abb. 7b
  • Abb. 7c
  • Abb. 7b
  • Abb. 7c

  • Abb. 8a–c: Harmonisierung des Profils und der ästhetischen Achse nach der Behandlung einer skelettalen Dysgnathie Klasse III. Die skelettale Korrektur wurde mit Gesichtsmaske für den Einfluss des Wachstums durchgeführt.
  • Abb. 8b
  • Abb. 8a–c: Harmonisierung des Profils und der ästhetischen Achse nach der Behandlung einer skelettalen Dysgnathie Klasse III. Die skelettale Korrektur wurde mit Gesichtsmaske für den Einfluss des Wachstums durchgeführt.
  • Abb. 8b

  • Abb. 8c
  • Abb. 8c

Indikation und Kontraindikation für die kombinierte kieferorthopädisch-kieferchirurgische Behandlung

Dysgnathieoperationen haben häufig tiefgreifende Auswirkungen auf das äußere Erscheinungsbild des Gesichtes, das bei Erwachsenen in Analogie zur Verfestigung morphologischer Strukturen einen integralen Bestandteil des individuellen Identitätsgefühls darstellt und infolgedessen eine wichtige Rolle für das Selbstbild spielt [7–10,29,31,46]. Außerdem „sehen“ die Mitmenschen eine Person vermittelt über ihr Gesicht, was die Qualität der sozialen Erfahrungen entscheidend mitbestimmt [1].

Insofern erfordern entsprechend eingreifende Maßnahmen stets auch eine sorgfältige Indikationsstellung und Evaluation aus psychologischer Sicht. Das vom Patienten wahrgenommene Behandlungsergebnis im Hinblick auf die dentale und allgemeine faziale Ästhetik, die subjektive Kosten- (bzw. Schmerzen-) Nutzen-Relation der Behandlung und ihr „sozialer“ Erfolg sind daher als Evaluationskriterien von überdurchschnittlicher Bedeutung. Aus diesen Gründen stellt neben der Funktion (Kiefergelenk, Kaufunktion) die Betrachtung der psycho-ästhetischen Dimension (skelettale und Weichteilveränderungen sowie Selbsteinschätzung) ein wesentliches Element bei der Indikationsstellung dar [2,32,42].

Von Bedeutung im Rahmen interdisziplinär geplanter, dysgnathiechirurgischer, profilverbessernder Eingriffe ist hervorzuheben, dass funktionell-kieferorthopädisch intendierte Eingriffe immer mit einer ästhetischen Verbesserung des Äußeren einhergehen. Hier gilt der Spruch: „Form goes with Function“. Da profilverbessernde Eingriffe erforderlich werden, wenn eine alleinige kieferorthopädische Behandlung aufgrund individueller anatomischer Voraussetzungen nicht möglich ist, muss kieferorthopädisch im Rahmen der präoperativen Planung ein Paradigmenwechsel im Verhältnis zur alleinigen kieferorthopädischen Behandlung erfolgen. Dies bedeutet u.a. zunächst eine präoperative Dekompensation skelettal bedingter Zahnfehlstellungen zur Ausformung der Zahnbögen in sich, unabhängig von der Gegenbisssituation, da die Harmonisierung der Zahnbögen zueinander durch den operativen Eingriff korrigiert werden soll.

Kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgische Eingriffe sind häufig Wahleingriffe und unterliegen trotz des weiterentwickelten Behandlungsablaufes und der geringen Risikogefahr einer sehr strengen Indikationsstellung [17,18]. Dem Chirurgen und dem Kieferorthopäden fällt es soweit anheim festzustellen, ob bei dem Patienten Kontraindikationen vorliegen, die einen Eingriff ausschließen.

Diese Kontraindikationen sind:

  • Herz-Kreislauferkrankungen, die einen derartigen Eingriff nicht erlauben
  • unkontrollierbarer Diabetes mellitus
  • Compliancemangel (psychiatrische Anamnese?)
  • Infektionskrankheiten (Hepatitis B, C, HIV)
  • Erkrankungen des Blutes, Mangel an Gerinnungsfaktoren, Erkrankungen der Blut- und Lymphgefäße (u.a. Hämangiome oder Lymphangiome im Operationsgebiet)

Klinische Darstellungen und Behandlungssystematik - Patientengeschichte und Diagnose

Eine 21-jährige Patientin, die sich zu einer kieferorthopädischen Behandlung vorstellte, störte die Disharmonie der Gesichtsästhetik und vor allem die transversale Asymmetrie durch die Abweichung des Unterkiefers nach rechts im Sinne einer Laterognathie. Die Patientin berichtete über eine Verstärkung der Abweichung in den letzten 2 Jahren und über eine Einschränkung der Kaufunktion. Es lagen keine Grunderkrankungen vor.

Die frontalen Fotostataufnahmen zeigen in der zentrischen Relation eine deutliche Unterkieferabweichung nach rechts sowie Breitenasymmetrie zwischen Augenwinkeldistanz und Nasenbreite einerseits und der Mundbreite andererseits. Bei der Lachaufnahme ist eine schiefe Kauebene nach links zu sehen. Dies ist auf das asymmetrische Alveolarwachstum in der Vertikalen zurückzuführen. Als Folge des asymmetrischen Wachstums war das Gummy Smile auf der linken Seite zu sehen. Das Fotostat von lateral zeigt ein gerades Rückgesicht. Bei der vertikalen Einteilung des Gesichtes ist eine leichte Verlängerung des Untergesichtes (52% statt 50%) festzustellen [22,23,33] (Abb. 9, Tab. 1).

  • Abb. 9a u. b: Die Statusaufnahme zeigt die Symptome der Klasse III-Dysgnathie, Unterkieferabweichung von der Körpermitte nach rechts, disharmonische Einteilung in der Sagittalen, Vertikalen und Transversalen.
  • Abb. 9b
  • Abb. 9a u. b: Die Statusaufnahme zeigt die Symptome der Klasse III-Dysgnathie, Unterkieferabweichung von der Körpermitte nach rechts, disharmonische Einteilung in der Sagittalen, Vertikalen und Transversalen.
  • Abb. 9b

  • Abb. 9c: Eine schiefe Kauebene aufgrund des ungleichmäßigen Wachstums des maxillären in der Vertikalen.
  • Tab. 1: Kephalometrische Analyse.
  • Abb. 9c: Eine schiefe Kauebene aufgrund des ungleichmäßigen Wachstums des maxillären in der Vertikalen.
  • Tab. 1: Kephalometrische Analyse.

Die Patientin hat die extraoralen Symptome einer Klasse III-Dysgnathie mit einer mandibulären Abweichung nach rechts. Die intraoralen Aufnahmen zeigen einen frontalen Kreuzbiss mit einer mandibulären Mittellinienverschiebung nach rechts. Als Folge dieser Abweichung ist die Okklusion links mesialer als rechts. Im Ober- und Unterkieferzahnbogen waren leichte Zahnfehlstellungen und ausgeglichene Platzverhältnisse (Abb. 10).

  • Abb. 10a–e: Intraorale Aufnahmen in Okklusion und Aufsicht vor Behandlungsbeginn; mesiale Okklusion, frontaler Kreuzbiss.
  • Abb. 10b
  • Abb. 10a–e: Intraorale Aufnahmen in Okklusion und Aufsicht vor Behandlungsbeginn; mesiale Okklusion, frontaler Kreuzbiss.
  • Abb. 10b

  • Abb. 10c
  • Abb. 10d
  • Abb. 10c
  • Abb. 10d

  • Abb. 10e
  • Abb. 10e

  • Abb. 11a: Kephalometrische Durchzeichnung der Aufnahme vor der orthodontischen Dekompensation.

  • Abb. 11a: Kephalometrische Durchzeichnung der Aufnahme vor der orthodontischen Dekompensation.
    © Watted
Die FRS-Aufnahme zeigt deutlich die Dysgnathie in der Sagittalen und Vertikalen sowohl im Weichteilprofil als auch im skelettalen Bereich. Bei der Patientin liegt unter Berücksichtigung der vertikalen Relation eine mesiobasale Kieferrelation vor; die Differenz zwischen dem ANB-Winkel und dem individualisierten ANBWinkel beträgt -3,5 (ANB - indv. ANB > +1 weist auf eine distobasale Kieferrelation, ANB - indv. ANB < -1 weist auf eine mesiobasale Kieferrelation hin) (Abb. 11a, Tab. 1).

  • Abb. 11b: Orthopantomogramm.

  • Abb. 11b: Orthopantomogramm.
    © Watted
Die skelettale Mittelgesichtshypoplasie wird durch die dicken Weichteilstrukturen in Regio des Oberkiefers über den A-Punkt kompensiert. Die Panoramaaufnahme zeigt keine Auffälligkeiten. Die Zähne 38 und 48 wurden extrahiert, weil sie im Operationsgebiet stehen (Abb. 11b).

Therapieziele und Therapieplanung

Als 1. Schritt und vor der Fertigstellung der Behandlungsplanung wurde eine nuklearmedizinische Untersuchung (Knochenszintigrafie) angeordnet, mit der sich Knochen und Knochenstoffwechsel begutachten lassen. Eine Skelettszintigrafie zur Abklärung einer vorhandenen Aktivität des Knochenwachstums (kondyläre Hyperplasie), von der die Patientin berichtet hat und die möglicherweise die Gesichtsasymmetrie verursacht, wurde in der nuklearmedizinischen Abteilung durchgeführt. Dazu wird dem Patienten ein radioaktiv markierter Stoff (Radionuklid) über eine Vene injiziert, der sich bevorzugt im Knochen ablagert, und zwar umso stärker, je höher die lokale Stoffwechselaktivität ist.

Die von dem Radionuklid ausgehende Strahlung kann dann gemessen und als Bild dargestellt werden. Für die radioaktive Markierung nutzt man bei der Knochenszintigrafie mit Technetium-99m(99mTc)-markierte Phosphonate. Eine Knochenaktivität im Bereich der Kondylen wurde ausgeschlossen, sodass die orthodontische Vorbereitung für die geplante Kieferosteotomie begonnen wurde.

Die angestrebten Ziele dieser kombiniert kieferorthopädischkieferchirurgischen Behandlung sind:

  • Herstellung einer neutralen, stabilen und funktionellen Okklusion bei physiologischer Kondylenposition
  • Optimierung der Gesichtsästhetik durch eine Harmonisierung der ästhetischen Achse
  • Optimierung der dentalen Ästhetik unter Berücksichtigung und Unschädigung des Parodontiums
  • Sicherung der Stabilität des erreichten Ergebnisses durch die stabile Okklusion und Retentionsapparate
  • Erfüllung der Erwartungen bzw. Zufriedenheit des Patienten hinsichtlich der Ästhetik und Funktion

Als besonderes Behandlungsziel ist die Verbesserung der Gesichtsästhetik nicht nur in der Sagittalen im Bereich des Untergesichtes (Unterkieferregion), sondern auch im Bereich des Mittelgesichtes (Hypoplasie) sowie in der Transversalen zu nennen. Die Veränderung im Bereich des Mittelgesichtes sollte sich auf der Oberlippe und Oberlippenrot, der Nase sowie der Mundform bzw. -breite niederschlagen [10]. Diese Behandlungsziele sollten durch 2 Maßnahmen erreicht werden:

  • Eine Oberkieferimpaktion (Verlagerung nach kranial) und gleichzeitig eine Verlagerung nach anterior. Dies führt zu einer Korrektur der vertikalen Disharmonie und zur Harmonisierung des Mittelgesichtes [11,26–28,43,44,47,53].
  • Nach erfolgter Unterkieferautorotation wurde eine Verlagerung des Unterkiefers nach dorsal mit Seitenschwenkung nach links für die Korrektur der sagittalen und transversalen Unstimmigkeiten sowohl in der Okklusion als auch im Weichteilprofil durchgeführt [12,13,18,38–40].

Die Verbesserung der Gesichtsästhetik in der Vertikalen sollte durch eine relative Verkürzung des Untergesichtes erfolgen. Eine Verkürzung des Untergesichtes als kausale Therapie mit entsprechendem Effekt auf die faziale Ästhetik und Lippenfunktion konnte bei dieser Patientin nur durch eine kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgische Behandlung erreicht werden. Mit alleinigen orthodontischen Maßnahmen wären die angestrebten Ziele hinsichtlich der Ästhetik und Funktion nicht zu erreichen gewesen. Die Dysgnathie war zu gravierend für einen alleinigen dentoalveolären Ausgleich.

  • Abb. 12: Simulation der chirurgischen Impaktion der Maxilla und der folgenden Reaktion der Mandibula mit den Kondylen als „Rotationszentrum“ im Sinne einer Autorotation nach kranial und gleichzeitig nach ventral.

  • Abb. 12: Simulation der chirurgischen Impaktion der Maxilla und der folgenden Reaktion der Mandibula mit den Kondylen als „Rotationszentrum“ im Sinne einer Autorotation nach kranial und gleichzeitig nach ventral.
    © Watted
Als Operation wurde eine bimaxilläre Osteotomie geplant. Zur Verbesserung der Vertikalen war eine Oberkieferimpaktion notwendig, die im dorsalen Bereich stärker als im ventralen Bereich durchgeführt werden sollte. Als Folge der Impaktion sollte der Unterkiefer mit den Kondylen als „Rotationszentrum“ in der Sagittalen und Vertikalen autorotieren; dabei war eine Verlagerung des Pogonion nach ventral und gleichzeitig nach kranial zu erwarten [4–6,9–21]. Zur vollständigen Korrektur der sagittalen Dysgnathie war zusätzlich eine Unterkieferrückverlagerung geplant (Abb. 12).

Therapeutisches Vorgehen

Die Korrektur der angesprochenen Dysgnathie erfolgte in 6 Phasen:

1. Schienentherapie

Zur Ermittlung der physiologischen Kondylenposition bzw. Zentrik vor der endgültigen Behandlungsplanung wurde für 4 bis 6 Wochen eine plane Aufbssschiene bzw. ein Aquasplint nach Sabbagh (Teledenta, Deutschland) im Unterkiefer eingesetzt. Dadurch konnte ein möglicher Zwangsbiss in seinem ganzen Ausmaß dargestellt werden [54–57]. Bei der manuellen Funktionsanalyse konnte eine mögliche Rückverlagerung des Unterkiefers nach Entkoppelung der Okklusion und Relaxation der Muskulatur nicht festgestellt werden. Sollte eine Rückverlagerung des Unterkiefers möglich sein, wäre eine konventionelle kieferorthopädische Behandlung durch eine orthodontische Kompensation möglich.

2. Prächirurgische Orthodontie

Das Ziel der orthodontischen Vorbereitung ist die Ausformung und Abstimmung der Zahnbögen aufeinander und Dekompensation der skelettalen Dysgnathie. Mit anderen Worten wird die dentale Stellung in beiden Kiefern auf die skelettale Situation beider Kiefer und deren Stellung im Schädel in den 3 Dimensionen abgestimmt. Deshalb gilt es als Grundvoraussetzung, vor der kieferorthopädischen Vorbereitung zu wissen, welche operative Maßnahme, in welchem Kiefer und welche Art der chirurgischen Verlagerung durchgeführt werden soll.

Entscheidend bei der Vorbereitung war das Torquen der Oberkieferfront hinsichtlich der durchzuführenden Operation, bei der die Maxilla im posterioren Bereich impaktiert und nach posterior rotiert wird. Diese Maßnahme führt zu einer chirurgisch bedingten steileren Stellung der Oberkieferfront, was bei der Vorbereitung berücksichtigt werden muss. Deshalb konnte die labiale Achsenneigung der Oberkieferfront in Anbetracht die Endstellung der Kieferposition vor der Operation toleriert werden.

Zur orthodontischen Behandlung wurde eine Multiband-Apparatur (22-er Slot- Brackets) verwendet. Zur Herstellung einer ausreichenden und auf die skelettale Dysgnathie abgestimmten negativen Frontzahnstufe in der Sagittalen wurde die Unterkieferfront protrudiert.

Dies ist wichtig für die chirurgische Rückverlagerung des Unterkiefers. Die Mittellinienverschiebung durfte dentoalveolär nicht korrigiert werden. Eine Korrektur der Mittelinie erfolgt durch eine skelettale Korrektur des Unterkiefers bei der chirurgischen Neustellung. Als Operationsbogen wurde in beiden Zahnbögen 0,019 x 0,025 Stahl eingesetzt. Die orthodontische Phase dauerte 10 Monate (Abb. 13).

  • Abb. 13a–e: Intraorale Aufnahmen nach der Abstimmung der dentoalveolären auf die skelettale Dysgnathie.
  • Abb. 13b
  • Abb. 13a–e: Intraorale Aufnahmen nach der Abstimmung der dentoalveolären auf die skelettale Dysgnathie.
  • Abb. 13b

  • Abb. 13c
  • Abb. 13d
  • Abb. 13c
  • Abb. 13d

  • Abb. 13e
  • Abb. 13e

Es ist darauf zu achten, dass die Weisheitszähne im Unterkiefer mindestens 4 Monate vor dem chirurgischen Eingriff entfernt werden, weil diese sonst im Operationsbereich liegen. Das Verbleiben der Weisheitszähne erschwert bzw. macht die Fixierung der Osteotomiesegmente kaum möglich.

3. Schienentherapie

Zur Ermittlung der Kondylenzentrik wurde die Okklusion für 4 bis 6 Wochen vor dem operativen Eingriff entkoppelt. Ziel ist die Registrierung der Kiefergelenke in physiologischer Position (Zentrik) während der Operation.

4. Kieferchirurgie zur Korrektur der skelettalen Dysgnathie

Nach der entsprechenden Planung mit den entsprechenden Verlagerungsstrecken an beiden Kiefern wurden die Operationssplinte hergestellt. Entsprechend der hergestellten Operationssplinte wurde am Oberkiefer eine Le Fort I-Osteotomie mit unterschiedlichen Verlagerungsstrecken durchgeführt. Bei der Verlagerung wurde die Maxilla rechts um 2 mm und links um 3 mm mit minimalem Unterschied zwischen dorsal und ventral nach kranial impaktiert und 2,5 mm nach ventral verlagert, sodass eine kleine posteriore Rotation der gesamten Maxilla eintrat [4–6,19–21]. Die unterschiedliche Oberkieferimpaktion zwischen rechts und links wurde durchgeführt, damit die Kauebene korrigiert und das Zahnfleischlächeln – Gummy Smile – beseitigt werden konnte (Abb. 12,14a bis g).

  • Abb. 14a–g: Chirurgische Planungsschritte.
a: Chirurgische Impaktion mit Vorverlagerung der Maxilla.
  • Abb. 14a–g: Chirurgische Planungsschritte.
b: Reaktion der Mandibula im Sinne einer Autorotation nach kranial und gleichzeitig nach ventral – Folge war die tatsächliche Position der Mandibula in der Vertikalen und der Sagittalen.
  • Abb. 14a–g: Chirurgische Planungsschritte. a: Chirurgische Impaktion mit Vorverlagerung der Maxilla.
  • Abb. 14a–g: Chirurgische Planungsschritte. b: Reaktion der Mandibula im Sinne einer Autorotation nach kranial und gleichzeitig nach ventral – Folge war die tatsächliche Position der Mandibula in der Vertikalen und der Sagittalen.

  • Abb. 14a–g: Chirurgische Planungsschritte.
c: Chirurgische Rückverlagerung des Unterkiefers zur Restkorrektur der sagittalen Dysgnathie.
  • Abb. 14a–g: Chirurgische Planungsschritte.
d: Bei der Lachaufnahme ist die Gingiva-Asymmetrie und die schiefe Kauebene zu sehen.
  • Abb. 14a–g: Chirurgische Planungsschritte. c: Chirurgische Rückverlagerung des Unterkiefers zur Restkorrektur der sagittalen Dysgnathie.
  • Abb. 14a–g: Chirurgische Planungsschritte. d: Bei der Lachaufnahme ist die Gingiva-Asymmetrie und die schiefe Kauebene zu sehen.

  • Abb. 14a–g: Chirurgische Planungsschritte.
e: Eine größere Impaktion auf der linken Seite für die Korrektur der Kauebene und des Zahnfleischlächelns Gummy Smile.
  • Abb. 14a–g: Chirurgische Planungsschritte.
f: Eine größere Impaktion auf der linken Seite für die Korrektur der Kauebene und des Zahnfleischlächelns Gummy Smile.
  • Abb. 14a–g: Chirurgische Planungsschritte. e: Eine größere Impaktion auf der linken Seite für die Korrektur der Kauebene und des Zahnfleischlächelns Gummy Smile.
  • Abb. 14a–g: Chirurgische Planungsschritte. f: Eine größere Impaktion auf der linken Seite für die Korrektur der Kauebene und des Zahnfleischlächelns Gummy Smile.

  • Abb. 14a–g: Chirurgische Planungsschritte.
g: Eine größere Impaktion auf der linken Seite für die Korrektur der Kauebene und des Zahnfleischlächelns Gummy Smile.
  • Abb. 14a–g: Chirurgische Planungsschritte. g: Eine größere Impaktion auf der linken Seite für die Korrektur der Kauebene und des Zahnfleischlächelns Gummy Smile.

Durch die Autorotation des Unterkiefers wurde die mesiale Okklusion verstärkt (Abb. 14b). Der Rest der Korrektur der Klasse III-Okklusion und der Kieferasymmetrie erfolgte durch die operative Unterkieferrückverlagerung [30,36–40] (Abb. 14c). Die operative Rückverlagerungsstrecke betrug rechts 2,5 mm und links 5 mm mit einem Seitenschwenk von 3 mm nach links zur Herstellung der Gesichtssymmetrie.

5. Postchirurgische Orthodontie

Dabei ist der frühestmögliche Einsatz der orthodontischen Kräfte entscheidend für deren Wirkung, da die angestrebten orthodontischen Zahnbewegungen einfacher durchzuführen sind. Entsprechend beginnt nur wenige Tage nach der Operation die postchirurgische orthodontische Behandlungsphase. Während der Ruhestellung der Unterkiefersegmente wurden im Bereich der Okklusionsintefferenzen, insbesondere in der Vertikalen, Up-and-Down-Gummizüge eingesetzt.

Zu diesem Zweck werden postoperativ, während die Muskelaktivität ausgeschaltet ist, die Stahlbögen gegen weiche Bögen (0,017 x 0,025 NiTi-Bogen) ausgetauscht, in die Biegungen für die Seitenzähne eingearbeitet werden, wenn dies notwendig ist. Anschließend erfolgte die Feineinstellung der Okklusion. Diese Phase dauerte ca. 5 Monate.

6. Retention

Es wurde ein 3-3-Retainer in beiden Kiefern geklebt. Als Retentionsgerät wurden Unter- und Oberkieferplatten eingesetzt.

Ergebnisse und Diskussion

Die intraoralen Bilder zeigen die Situation nach der Behandlung (Abb. 15). Es wurden neutrale Okklusionsverhältnisse auf beiden Seiten und harmonische Zahnbögen hergestellt. Die extraoralen Aufnahmen lassen eine harmonische Gesichtsdrittelung in der Vertikalen, die durch die operative Verkürzung des Untergesichtes erreicht wurde, und ein harmonisches Profil in der Sagittalen erkennen. Das Gummy Smile auf der linken Seite und die schiefe Kauebene wurden aufgrund der differenzierten Impaktion rechts und links beseitigt.

  • Abb. 15a–e: Intraorale Aufnahmen zum Behandlungsende, Klasse I-Verzahnung und gut ausgeformte Zahnbögen.
  • Abb. 15b
  • Abb. 15a–e: Intraorale Aufnahmen zum Behandlungsende, Klasse I-Verzahnung und gut ausgeformte Zahnbögen.
  • Abb. 15b

  • Abb. 15c
  • Abb. 15d
  • Abb. 15c
  • Abb. 15d

  • Abb. 15e
  • Abb. 15e

Das Mundprofil ist harmonisch bei entspanntem Lippenschluss (Abb. 16a und b).

  • Abb. 16a u. b: Extraorale Aufnahmen nach Abschluss der Behandlung; ansprechendes dento-faziales Erscheinungsbild ohne Asymmetrie und ohne Zahnfleischlächeln.
  • Abb. 16b
  • Abb. 16a u. b: Extraorale Aufnahmen nach Abschluss der Behandlung; ansprechendes dento-faziales Erscheinungsbild ohne Asymmetrie und ohne Zahnfleischlächeln.
  • Abb. 16b

Funktionell lagen keine Einschränkungen bei den Unterkieferbewegungen vor. Die OPG-Aufnahme zeigt die Situation nach Behandlungsende und ohne auffällige Befunde (Abb. 17). Die FRS-Aufnahme zeigt die Änderungen der Parameter (Abb. 18, Tab. 1).

  • Abb. 17: OPG nach Behandlungsende.
  • Abb. 18: FRS-Aufnahme nach Behandlungsende.
  • Abb. 17: OPG nach Behandlungsende.
  • Abb. 18: FRS-Aufnahme nach Behandlungsende.

Aufgrund der operativen Impaktion und posterioren Schwenkung der Maxilla hat sich die Neigung der Oberkieferbasis um 3° vergrößert. Diese posteriore Rotation führte zu einer steileren Stellung der Oberkieferfront („chirurgisch bedingte Retrusion“), weshalb bei der orhtodontischen Vorbereitung eine Protrusion und Torquen der Frontzähne durchgeführt wurden. Impaktion und Autorotation führten zu einer Verkleinerung der anterioren Gesichtshöhe, sodass es zu einer Vergrößerung und somit zu einer Harmonisierung des Verhältnisses kam (Abb. 19a und b). Bei der vertikalen Einteilung des knöchernen und Weichteilprofils zeigt sich eine Harmonisierung. Die Relation zwischen dem knöchernen Ober- und Untergesicht ist harmonischer geworden.

  • Abb. 19a: Simulation der chirurgischen Impaktion der Maxilla und der folgenden Reaktion der Mandibula im Sinne einer Autorotation nach kranial und gleichzeitig nach ventral, eine stärkere Impaktion führt zu einer stärkeren Autorotation mit den entsprechenden Veränderungen in der Sagittalen und Vertikalen (rechts).
  • Abb. 19b: Simulation der chirurgischen Impaktion der Maxilla unterschiedlichen Ausmaßes: Je grösser die Impaktion ist, umso steiler werden die Frontzähne sein.
  • Abb. 19a: Simulation der chirurgischen Impaktion der Maxilla und der folgenden Reaktion der Mandibula im Sinne einer Autorotation nach kranial und gleichzeitig nach ventral, eine stärkere Impaktion führt zu einer stärkeren Autorotation mit den entsprechenden Veränderungen in der Sagittalen und Vertikalen (rechts).
  • Abb. 19b: Simulation der chirurgischen Impaktion der Maxilla unterschiedlichen Ausmaßes: Je grösser die Impaktion ist, umso steiler werden die Frontzähne sein.

In dem dargestellten Behandlungskonzept ist der 2. Einsatz einer Aufbissschiene zur Ermittlung der Zentrik 3 bis 4 Wochen vor der endgültigen Behandlungsplanung und vor der Operationsplanung vorgesehen. Eine Positionierung der Kiefergelenke durch dessen Fixierung in einer falschen Kondylenlage hätte zu einer falschen Planung der operativen Verlagerungsstrecken in beiden Kiefern geführt. In Übereinstimmung mit den Ergebnissen von Radney & Jacobs [43] bezüglich der kranialen Verlagerung des Pronasale sowie den Nachuntersuchungen von Epker [27] und Rosen [51] bezüglich der Anhebung der Nasenspitze bei der Impaktion der Maxilla traten diese beiden Effekte bei der vorgestellten Patientin ein. Diese Ergebnisse wurden von anderen Autoren [15] und besonders von De Assis et al. [16] und Lee et al. [34] unabhängig voneinander bestätigt.

Bei der Kranialverlagerung der Maxilla tritt eine Autorotation des Unterkiefers ein, bei der der Unterkiefer seine Lage in der Sagittalen (ventrale Verlagerung) und in der Vertikalen (kraniale Verlagerung) verändert. Folge dieser Impaktion und anschließender Unterkieferautorotation ist die Veränderung der anterioren (AFH) und posterioren (PFH) Gesichtshöhe, sodass sich die Relation der posterioren zu der anterioren (PFH/AFH) Gesichtshöhe vergrößert [8,24]. Es tritt eine neue Kieferrelation sowohl in der Vertikalen als auch in der Sagittalen ein. Diese Autorotation ist umso stärker, je größer die Impaktionsstrecke der Maxilla ist (Abb. 19a), wobei hier das Impaktionszentrum nicht unberücksichtigt bleiben darf. Diese Impaktion abhängig von deren Zentrum führt zu einer Änderung der Achsenstellung der Frontzähne (Abb. 19b).

Die Bedeutung und das Ausmaß dieser Bewegungen bzw. Veränderungen können und müssen bei der kephalometrischen Operationsplanung ermittelt und somit berücksichtigt werden. Das Ausmaß der Impaktion wird nicht nur aus funktionellem, sondern auch aus ästhetischem Gesichtspunkt entschieden. Hierfür werden einige wichtige Aspekte wie das Ausmaß des Zahnfleischlächelns „Gummy Smile“, die Menge der Zahnhartsubstanz, die zum Erscheinen kommt, sowie die Gesichtsform beurteilt.


Autoren:

N. Watted[1], S. Kleinman[2], M. Abu-Hussein[3], A. Sabbagh[4], P. Proff[5], A. Watted[6]


[1] Universitätsklinikum Würzburg, Klinik und Polikliniken für Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten der Julius-Maximilians-Universität Würzburg, Deutschland, Arab American University/Jenin, Palestine
[2] Department of Oral and Maxillofacial Surgery Soursky Medical Center Tel Aviv, Israel
[3] Department of Pediatric Dentistry, University of Athens, Greece
[4] Privatpraxis für Kieferorthopädie Erlangen, Deutschland
[5] Universitätsklinikum Regensburg, Poliklinik für Kieferorthopädie der Universität Regensburg, Deutschland
[6] Zentrum Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten, Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Hannover, Deutschland

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Nezar Watted


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