Wie erfolgreich ist die Behandlung der Periimplantitis oder Mukositis? – Teil 2
Konventionelles mechanisches Débridement
Die mechanische Reinigung sollte bevorzugt mit Titanküretten oder einer Kunststoffspitze ausgeführt werden. Der Nachteil der Kunststoffspitzen ist das oft schwierige Einführen in die periimplantäre Tasche, außerdem ist die Fähigkeit limitiert, anhaftende und teilweise verkalkte Ablagerungen zu entfernen. Standard-Stahlküretten sind nicht zu empfehlen, weil mit ihnen unbeabsichtigt die Implantatoberfläche beschädigt werden kann. Alternativ sind Ultraschallspitzen aus Titan, die photodynamische Therapie oder die Nutzung von Pulverstrahlgeräten denkbar.
Für antiseptische und antibiotische Therapien gibt es viele Möglichkeiten, aber es sind erst wenige auf ihren wirklichen Nutzen getestet worden. In der Literatur finden sich nur wenige systematische Bewertungen [4, 5]. Eine frühe Studie zeigte eine höhere Effektivität des Débridements auf maschinell bearbeiteten Titaniumoberflächen gegenüber den plasmabeschichteten oder den mit Hydroxylapatit beschichteten Implantaten.
Ein Vergleich zwischen der Oberflächenbehandlung mit einem wassergetränkten Baumwollpellet, mit Zitronensäurelösung, mit 0,12 % Chlorhexidin oder mit einem Pulverwasserstrahlgerät zeigte auf mit Porphyromonas gingivalis infizierten Titanoberflächen die besten Ergebnisse beim Einsatz von Zitronensäure [13]. Daten einer anderen Tierstudie demonstrierten, dass eine zusätzliche Nutzung von CHX den Effekt der mechanischen Reinigung nicht weiter verbessern konnte. Demnach genügt der mechanische Effekt allein, um eine klinische und histologische Ausheilung der Mukositis zu erreichen [15]. Dieses Ergebnis konnte mehrfach bestätigt werden [16, 17, 18]. Diese kontrollierten Kurzzeit-Longitudinalstudien deuten an, dass die mechanische Behandlung, kombiniert aus Pulverstrahl und Handinstrument, mindestens über eine Periode von drei Monaten effektiv das Ausmaß der periimplantären Entzündung senkt.
In einer randomisierten, einfach verblindeten klinischen Studie zur Effektivität des mechanischen Débridements mit Handinstrumenten oder Ultraschallgeräten kam es während der ersten sechs Monate nur zu irrelevanten Unterschieden des klinischen und mikrobiologischen Outcomes. Außerdem konnte das subgingivale Mikrobiotop weder entfernt noch wesentlich verändert werden [12].
Lasertherapie
Seit Studien aus den 1990er Jahre zeigten, dass CO2-Laser mit erweitertem Strahl bei der Entfernung bakterieller Kontamination von Implantatoberflächen nützlich sein könnten [19], wurde diese Therapie vorgeschlagen. Dabei entwickelten sich verschiedene Optionen. Eine Studie mit 15 Fällen, bei denen die Kombination von CO2-Laser-Débridement und Knochentransplantation genutzt wurde, ergab, dass nach durchschnittlich 27 Monaten fast der komplette Knochenaufbau der periimplantären Defekte erhalten blieb [20]. In Langzeitstudien über mehr als fünf Jahre zeigte sich, dass die Kombination von CO2-Lasertherapie und Weichgewebsresektion die Periimplantitistherapie verbessern kann: Im Vergleich zur alleinigen chirurgischen Therapie verblieben nach fünf Jahren keine Outcome-Unterschiede [21]. In einem Tierexperiment zeigte die gleiche Forschungsgruppe, dass es 5–8 Wochen nach der Behandlung mit einem CO2-Laser zur besseren Knochenregeneration kam als nach konventionellem Débridement [22]. Diese Ergebnisse stehen allerdings im Widerstreit mit denen einer anderer Studie an Hunden. Dort führte die Kombination von systemischer Antibiotikagabe und mechanischem Débridement zur Ausheilung experimentell induzierter Periimplantitisläsionen. Diese Studie fand keinen sichtbaren Effekt von CO2-Laser und Wasserstoffperoxid auf Knochenbildung und Reosseointegration nach chirurgischer Therapie [23]. Um einen möglichen Effekt des CO2-Lasers zu erkennen, bedarf es folglich noch guter, randomisierter klinischer Studien!
Einige Daten weisen darauf hin, dass die Dekontamination von Implantatoberflächen mit dem Er:YAG-Laser den periimplantären Knochen nicht exzessiv erhitzt. Das Verfahren scheint klinisch sicher zu sein [24]. In einer Studie wurden daraufhin die 6-Monats-Ergebnisse nach Behandlung mittlerer bis fortgeschrittener Periimplantitisläsionen verglichen: Einerseits durch nichtchirurgisches Vorgehen mit Er:YAG-Laser, andererseits durch mechanisches Débridement mit Kunststoffküretten und Verwendung von Chlorhexidin-Digluconat 0,2 %. Dabei schienen die Sofortergebnisse bei der Laserbehandlung besser zu sein. Dieser Effekt verschwand jedoch nach zwölf Monaten. Bei keiner der Gruppen konnte eine Reduktion der Taschentiefen gefunden werden [25], beide Methoden waren also ineffektiv.
Laborstudien über die Laserwirkung auf ZrO2-Implantate ergaben, dass Er:YAG-Laser hierfür ungeeignet sind, weil der Laserstrahl in das Material eindringt. Dagegen gewährleisten Diodenlaser den Erhalt der ZrO2-Oberfläche bei der Periimplantitistherapie [26].
Photodynamische Therapie bei Periimplantitis
Hierbei wird ein an Bakterien-Zellmembranen haftender photosensibler Farbstoff durch Laserlicht einer speziellen Wellenlänge angeregt. Der Energietransfer führt zur Aktivierung der anwesenden Sauerstoffmoleküle zu Singulett-Sauerstoff, welcher Bakterien (oder auch Krebszellen) irreversibel schädigt. Diese photodynamische Therapie (PDT) wurde auch für die Dekontamination periimplantitischer Läsionen vorgeschlagen. Die Benutzung von Toloidinblau O und dessen Bestrahlung mit einem Diodensoftlaser der Wellenlänge 690 nm über 60 Sekunden konnte die Zahl von Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis und Prevotella intermedia signifikant reduzieren. Eine komplette Elimination der Bakterien scheint jedoch nicht möglich zu sein [27]. Experimente an Hunden haben diese Ergebnisse belegt: Es konnten zwischen 15 und 48 % der Knochenmasse regeneriert werden [28]. Eine weitere Studie am Hundemodell mit experimenteller Periimplantitis zeigte die Gleichwertigkeit zweier Therapiealgorithmen: einerseits Kombination des nichtchirurgischen Débridements mit PDT (pastöser Azulen-Photosensibilisator, Softlaser 660 nm bei 40 mW und 7,2 J für 3 Min.), andererseits offene Kürettage. Aus beiden Algorithmen resultierte eine ähnliche Reduktion der Bakterien [29]. Es gibt kaum klinische Studien am Menschen, welche die Effizienz der PDT in der Periimplantitistherapie bewerten, und keine Studien über den Effekt bei Mukositis. Zur Bewertung des Nutzens der PDT im Vergleich zum herkömmlichen Débridement sind randomisierte und verblindete klinische Studien dringend erforderlich.
Systemische Antibiotikagabe
Im Hundemodell kam es nach systemischer Gabe von Amoxicillin und Metronidazol zusammen mit mechanischem Débridement zur Auflösung der periimplantären Läsionen, einem signifikanten Rückgang der Mukositis und einem geringeren apikalen Voranschreiten des Knochendefekts [30]. In späteren Studien zeigte diese Forschungsgruppe, dass die Antibiotikagabe auch zu Knochenzuwachs führte, wenn eine dünne Bindegewebskapsel das Implantat gegenüber dem neu geformten Knochen abschloss [31]. Folglich kann die Bildung neuen Knochens nicht als eine echte Regeneration angesehen werden. Andere Untersuchungen ergaben, dass die Verordnung systemischer Antibiotika über eine 5-jährige Follow-up-Periode nur bei 58 % der behandelten periimplantitischen Pfeiler erfolgreich war [32]. Trotzdem wird die Gabe effizienter Antibiotika empfohlen, wenn die Beseitigung der Bakterien des Biofilms auf mechanischem Wege nicht möglich ist. Dabei ist das Risiko der Resistenzbildung abzuwägen, auch in Bezug auf Spezies wie Staph. aureus und Pseudomonas aeruginosa, bei denen eine Transferresistenz zu anderen Pathogenen möglich ist. Das Risiko systemischer Auswirkungen der Periimplantitis muss ebenso bedacht werden! Viele Kliniker verschreiben deshalb Antibiotika zum Zeitpunkt der Insertion; es wäre folgerichtig, Antibiotika auch bei infektiösen Komplikationen anzuwenden.
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Wie erfolgreich ist die Behandlung der Periimplantitis oder Mukositis? – Teil 3
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