Implantologie

Zwei Fallbeispiele stellen eine Möglichkeit der Rekonstruktion dar

Was tun bei Verlust der vestibulären Lamelle nach Implantation?


Knochenverlust an Implantaten kann durch Infektion im Sinne einer Periimplantitis oder durch Resorption entstehen. Er tritt als Früh- oder Spätkomplikation, d.h. entweder vor der prothetischen Versorgung der Implantate oder erst nach Eingliederung des Zahnersatzes auf. Es stehen verschiedene Behandlungsmöglichkeiten zu Wahl, wobei man grundsätzlich zwischen nichtchirurgischen und chirurgischen Therapiemaßnahmen unterscheidet. Im folgenden Beitrag wird anhand von zwei klinischen Fallbeispielen die Möglichkeit der Rekonstruktion der vestibulären Lamelle nach Verlust in der Frühphase aufgezeigt und das operative Vorgehen erläutert.

Als Periimplantitis wird die progressiv verlaufende Entzündung des implantatumgebenden Knochenlagers bezeichnet. Zu den Hauptdefektklassen der Periimplantitis gehören nach Schwarz intraossäre Defekte (Dehiszenzen, Klasse 1) und horizontale suprakrestale Defekte (Klasse 2). Frühkomplikationen können operativ durch Hitzenekrosen, bedingt durch unzureichende Kühlung, stumpfe Bohrer oder übermäßigen Druck bei der Implantatbettaufbereitung entstehen. Außerdem kann ein zu hohes Eindrehmoment bei der Implantatinsertion den periimplantären Knochen so stark kompromittieren, dass eine Knochenresorption mit bindegewebiger Einscheidung und ausbleibender Osseointegration folgt. Eine ungünstige Positionierung des Implantates kann ebenfalls einen Knochenabbau bewirken. Dabei kann ein zu weit bukkal inseriertes Implantat einen rein vestibulären Defekt verursachen. Weitere Frühkomplikationen stellen Wunddehiszenzen bei Implantation mit simultaner Augmentation und Infektionen dar.

Spätkomplikationen können durch Plaqueakkumulation im Bereich der Implantate verursacht werden. Die Plaqueakkumulation führt über eine Entzündungsreaktion der Gingiva klinisch zu erhöhten Taschentiefen bis hin zu röntgenologisch nachweisbaren Knochenverlusten im Sinne einer Periimplantitis. Dies kann letztendlich in einem Implantatverlust resultieren. Starken Einfluss auf die Entstehung einer Periimplantitis haben eine vorliegende Parodontitis, Nikotinabusus und Allgemeinerkrankungen wie Diabetes. Eine reduzierte oder fehlende keratinisierte Gingiva um die Implantate kann die Mundhygiene erschweren und die Plaqueakkumulation begünstigen. Knochenverlust an Implantaten kann außerdem durch das Belassen von Zementresten bei festsitzenden Implantatversorgungen entstehen.

Für die Behandlung von Knochenverlust an Implantaten bieten sich verschiedene Therapieoptionen an. Grundsätzlich unterscheidet man nichtchirurgische und chirurgische Maßnahmen. Nichtchirurgische Maßnahmen umfassen die mechanische Entfernung von Konkrementen und des Biofilms sowie eine adjuvante Antibiotikabehandlung. Zu den chirurgischen Maßnahmen gehören resektive und regenerative Maßnahmen.

Resektive Maßnahmen finden ihre Anwendung häufig bei schüsselförmigen Defekten. Dabei werden exponierte, strukturierte Implantatanteile geglättet und poliert, um die Plaqueakkumulation zu verringern (Implantoplastik). Zusätzlich können Knochenkanten durch Osteoplastik entfernt werden.

Regenerative Maßnahmen erfolgen durch Auflagerungsplastiken mit autologem Knochen, Knochenersatzmaterial oder die Kombination aus beiden unter Verwendung einer resorbierbaren Membran. In den hier vorgestellten beiden Fällen erfolgte die Rekonstruktion der vestibulären Lamelle, nach Verlust in der Frühphase, mit retromolar entnommenen Knochenblocktransplantaten mit direkter Anlagerung. Im Folgenden wird das operative Vorgehen erläutert.

Falldarstellung 1

Anamnese

Am 23.03.2009 suchte eine damals 60-jährige Patientin erstmals die oralchirurgische Sprechstunde der Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe auf mit der Bitte um Implantation und festsitzende Versorgung im Oberkiefer. Zu diesem Zeitpunkt war die Patientin im Oberkiefer mit einem herausnehmbaren Zahnersatz versorgt. Ihr Hauszahnarzt hatte 4 Jahre zuvor in regio 24 ein Implantat inseriert. Dieses war seither unversorgt und lag subgingival. Am 21.01.2010 wurde ein externer Sinuslift regio 26 durchgeführt. Die Implantation erfolgte 3 Monate später. Bei der Freilegung der Implantate 24 und 26, 4 Monate nach Implantation regio 26, wurde eine Resorption der vestibulären Knochenlamelle am Implantat 24 festgestellt. Die Rekonstruktion der vestibulären Lamelle erfolgte durch retromolare Knochenblocktransplantate. 5 Monate nach Rekonstruktion der vestibulären Lamelle wurde der festsitzende Zahnersatz inkorporiert.

Befund vom 23.03.2009

  • Abb. 1: Präoperatives OPG vom 23.03.2009 mit Implantat regio 24 und Schaltlücke regio 25–26.

  • Abb. 1: Präoperatives OPG vom 23.03.2009 mit Implantat regio 24 und Schaltlücke regio 25–26.
Intraoraler Befund: Die Kieferkammbreite regio 26 war ausreichend. Die Schleimhäute waren gut befeuchtet und zeigten keine pathologischen Befunde. Die Zähne 23 und 27 waren mit Teleskopkronen versorgt und die fehlenden Zähne 25 und 26 ersetzt. Die Zähne 21, 22, 23 und 27 reagierten beim CO2-Sensibilitätstest positiv. Die Sondierungstiefen an den Zähnen im Ober- und Unterkiefer lagen bei 3– 4 mm.

Röntgenologischer Befund: Der Ausschnitt der Panoramaschichtaufnahme vom 23.03.2009 (Abb. 1) zeigte Teleskopkronen an den Zähnen 23 und 27. Die Kieferkammhöhe regio 26 lag bei 2–3 mm. In regio 24 war ein Implantat osseointegriert. Es lag ein generalisierter leichter horizontaler Knochenabbau an allen Zähnen vor. Die Kieferhöhlen und Kiefergelenke stellten sich, soweit beurteilbar, unauffällig dar.

Diagnose

Aus den oben genannten Befunden ergaben sich folgende Diagnosen: Es lagen eine leichte generalisierte chronische Parodontitis sowie eine Kieferkammatrophie Klasse 2 (nach Seibert) regio 26 vor.

Therapie, operative Phase

  • Abb. 2: Klinische Situation vom 07.09.2010 mit Verlust der vestibulären Knochenlamelle an dem alio loco inserierten Implantat 24.

  • Abb. 2: Klinische Situation vom 07.09.2010 mit Verlust der vestibulären Knochenlamelle an dem alio loco inserierten Implantat 24.
3 Monate vor Augmentation wurde eine parodontale Behandlung durchgeführt. Augmentation regio 26: Am 21.01.2010 erfolgte in Lokalanästhesie regio 26 ein externer Sinuslift mit Knochenersatzmaterial (Bio-Oss, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Schweiz) und autologem Knochen aus dem retromolaren Bereich.

Implantation regio 26: Nach 3 Monaten erfolgte am 27.04.2010 in Lokalanästhesie die Implantation regio 26. Es wurde ein Astra Osseo Speed Implantat (4,5 mm Durchmesser, 11 mm Länge) inseriert. Bei der geplanten Freilegung der Implantate regio 24 und 26, 4 Monate nach Implantation regio 26, stellte sich ein Verlust der vestibulären Lamelle am Implantat regio 24 dar (Abb. 2).

Augmentation regio 24 und 26: 9 Monate nach der Implantation regio 26 wurde die resorbierte vestibuläre Lamelle in Lokalanästhesie rekonstruiert. Regio 24–26 wurde der Kieferkamm über einen Kammschnitt mit mesialer und distaler Entlastung dargestellt. Nach Bildung eines Mukoperiostlappens erfolgte die Mobilisation des Lappens durch eine Periostschlitzung. Diese wurde vor der Augmentation durchgeführt, um das Risiko einer postoperativen Nachblutung zu minimieren. Der Knochendefekt regio 24 –26 wurde mit einer Parodontalsonde vermessen. Dadurch konnte die Größe des benötigten Augmentats bestimmt werden. Im Anschluss wurde in der retromolaren Region 38/39 ein Knochentransplantat mit Hand- und Winkelstück sowie diamantierten Scheiben (Miniflex, Komet, Lemgo) entnommen. Außerdem wurden Knochenspäne durch Sieblochbohrungen mit einem Pilotbohrer gewonnen und in einer Knochenfalle aufgefangen. Um das Risiko einer postoperativen Blutung zu vermindern, wurde im Bereich der Blockentnahme ein Kollagenschwamm (Parasorb, Resorba, Nürnberg) eingelagert. Extraoral wurde das Blocktransplantat mit einer diamantierten Scheibe in 2 Knochenteile getrennt. Diese wurden direkt am originären Knochen mit Osseosynstheseschrauben (Titan Osteosyntheseschrauben, KLS Martin Group, Tuttlingen) fixiert (Abb. 3). Der restliche Teil des Transplantates wurde in einer Knochenquetsche (Knochenquetsche nach Khoury, Stoma, Emmingen-Liptingen) partikuliert. Am Übergang vom Transplantat zum ortsständigen Knochen wurde mit Knochenersatzmaterial und autologem Knochen augmentiert (Abb. 4), um einen gleichmäßigen Übergang zu erhalten. Insgesamt konnte vestibulär der Implantate der Kieferkamm deutlich verbreitert werden. Das Augmentat wurde anschließend mit einer Kollagenmembran abgedeckt. Der Wundverschluss erfolgte mit nicht resorbierbarer Naht (Supramid 5/0, Resorba, Nürnberg). Hierbei wurden zur besseren Wundadaptation Einzelknopfnähte mit Matratzennähten kombiniert. Eine Röntgenkontrollaufnahme stellte das operative Ergebnis dar (Abb. 5). Postoperativ wurden Analgetika (Ibuprofen 400 mg) und ein Antibiotikum (Amoxicillin 750 mg, 3 x täglich) über 7 Tage verordnet. Die Nahtentfernung erfolgte im Bereich des Entlastungsschnittes regio 23 nach 1 Woche. Die restlichen Nähte wurden nach 2 Wochen entfernt, um das Dehiszenzrisiko zu minimieren.

  • Abb. 3: Fixierte Knochenblocktransplantate regio 24 und 26 am 24.01.2011.
  • Abb. 4: Fixiertes Knochenblocktransplantat mit aufgelagertem Knochenersatzmaterial in regio 24 und 26.
  • Abb. 3: Fixierte Knochenblocktransplantate regio 24 und 26 am 24.01.2011.
  • Abb. 4: Fixiertes Knochenblocktransplantat mit aufgelagertem Knochenersatzmaterial in regio 24 und 26.

  • Abb. 5: Postoperative Röntgenkontrolle nach Augmentation regio 24 und 26 vom 24.01.2011.
  • Abb. 5: Postoperative Röntgenkontrolle nach Augmentation regio 24 und 26 vom 24.01.2011.

Freilegung der Implantate regio 24 und 26: 3 Monate nach Augmentation wurden am 26.04.2011 die beiden Implantate in Lokalanästhesie freigelegt und mit Healing-Abutments versorgt. Die Osteosyntheseschrauben wurden entfernt. Nach Verlust des vestibulären Knochens an den Implantaten regio 24 und 26 stellte sich nun klinisch ein gut vaskularisiertes Knochentransplantat dar (Abb. 6). Die DVTAufnahme (Abb. 7) ein Jahr nach Augmentation zeigt eine vollständig rekonstruierte bukkale Knochenlamelle am Implantat 24.

  • Abb. 6: Reentry nach 3 Monaten: stabiles und gut vaskularisiertes Augmentat regio 24 und 26.
  • Abb. 7: DVT 1 Jahr nach Augmentation in regio 24 und 26.
  • Abb. 6: Reentry nach 3 Monaten: stabiles und gut vaskularisiertes Augmentat regio 24 und 26.
  • Abb. 7: DVT 1 Jahr nach Augmentation in regio 24 und 26.

Falldarstellung 2

Am 09.11.2009 stellte sich eine damals 54-jährige Patientin erstmals in der oralchirurgischen Sprechstunde der Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe vor mit der Bitte um Behandlung des insuffizient versorgten linken Oberkiefers. Die Knochenbreite im linken Oberkiefer war zum Zeitpunkt der Implantation ausreichend. Die Knochenhöhe war reduziert und wurde durch einen externen Sinuslift korrigiert. Am Tag der geplanten Freilegung stellte sich der Verlust der vestibulären Knochenlamelle an den Implantaten dar. Aus diesem Grund wurde 5 Monate später bukkal im Bereich der Implantate eine laterale Augmentation durch direkte Anlagerung eines Blocktransplantates durchgeführt. 7 Monate später wurde der festsitzende Zahnersatz eingesetzt.

Befund vom 09.11.2009

  • Abb. 8: Zahnfilm vom 30.03.2009 mit vertikalem Knochendefekt regio 26, aufgrund einer Längsfraktur der distobukkalen Wurzel, bis in die apikale Region.

  • Abb. 8: Zahnfilm vom 30.03.2009 mit vertikalem Knochendefekt regio 26, aufgrund einer Längsfraktur der distobukkalen Wurzel, bis in die apikale Region.
Extraoraler Befund: Extraoral lagen keine Auffälligkeiten vor.

Intraoraler Befund: Die Kieferkammbreite regio 25 und 26 war ausreichend. Die Schleimhäute waren gut befeuchtet und zeigten keine pathologischen Befunde. Die Zähne 25–28 fehlten. Die Zähne 22–24 waren konservierend suffizient versorgt und reagierten beim CO2-Sensibilitätstest positiv. Die Sondierungstiefen an den Zähnen im Ober- und Unterkiefer lagen bei 3–5 mm.

Röntgenologischer Befund: Auf dem Zahnfilm vom 30.03.2009 (Abb. 8) lag an Zahn 26, aufgrund einer Längsfraktur der disto-bukkalen Wurzel, ein vertikaler Knochendefekt bis in die apikale Region vor.

Diagnose

Aus den oben genannten Befunden ergaben sich folgende Diagnosen: Es lagen eine generalisierte chronische Parodontitis und eine Kieferkammatrophie Klasse 2 (nach Seibert) regio 25 und 26 sowie ein nicht erhaltungswürdiger Zahn 26 vor.

Therapie, operative Phase

Entfernung des Zahnes 26: Am 09.11.2009 wurde der Zahn 26 in Lokalanästhesie entfernt. Der Zahn 25 fehlte zu diesem Zeitpunkt bereits. 3 Wochen nach Zahnentfernung erfolgte eine parodontale Behandlung.

  • Abb. 9: Klinische Situation mit Verlust der vestibulären Knochenlamelle an den inserierten Implantaten 25 und 26 am 09.06.2010.

  • Abb. 9: Klinische Situation mit Verlust der vestibulären Knochenlamelle an den inserierten Implantaten 25 und 26 am 09.06.2010.
Implantation regio 25 und 26: 3,5 Monate nach Entfernung des Zahnes 26 wurde am 23.02.2010 in Lokalanästhesie die Implantation regio 25 und 26 durchgeführt. Dabei wurden 2 Astra Osseo Speed Implantate (regio 25 und 26, jeweils 4,5 mm Durchmesser und 9 mm Länge) inseriert. Simultan wurde ein externer Sinuslift regio 25 und 26 mit einem Gemisch aus Knochenersatzmaterial und autologem Knochen durchgeführt. Bei der geplanten Freilegung 3 Monate nach Implantation wurde der Verlust der vestibulären Lamelle an den Implantaten regio 25/26 festgestellt (Abb. 9).

Augmentation regio 25 und 26: Fünf Monate nach Implantation wurde am 13.07.2010 der resorbierte Knochen vestibulär der Implantate 25 und 26 mit Knochenblocktransplantaten in Lokalanästhesie rekonstruiert. Die Spenderregion lag retromolar regio 38. Hier wurde analog dem vorangegangenen Fall ein Knochentransplantat entnommen und Knochenspäne mit Sieblochbohrungen gewonnen. Extraoral wurde von dem Blocktransplantat eine Knochenscheibe abgetrennt und auch hier direkt an den originären Knochen mit Osteosyntheseschrauben fixiert (Abb. 10). Der restliche partikulierte Knochen wurde um das Knochentransplantat verteilt. Über das Augmentat wurde eine Membran gelegt (Abb. 11) und die Wunde wie zuvor erwähnt verschlossen. Es wurde eine postoperative Röntgenkontrolle (Abb. 12) durchgeführt. Die Medikation erfolgte analog dem ersten Fall. Im Bereich des Entlastungsschnittes wurden die Nähte nach 1 Woche und die restlichen Nähte nach 2 Wochen entfernt.

  • Abb. 10: Intraoperative Situation vom 13.07.2010 mit fixierten Knochenblocktransplantaten regio 25 und 26.
  • Abb. 11: Eingebrachte resorbierbare Membran über den augmentierten Knochen in regio 25 und 26.
  • Abb. 10: Intraoperative Situation vom 13.07.2010 mit fixierten Knochenblocktransplantaten regio 25 und 26.
  • Abb. 11: Eingebrachte resorbierbare Membran über den augmentierten Knochen in regio 25 und 26.

  • Abb. 12: Postoperative Röntgenkontrolle vom 13.07.2010 nach Augmentation regio 25 und 26.
  • Abb. 12: Postoperative Röntgenkontrolle vom 13.07.2010 nach Augmentation regio 25 und 26.

Freilegung der Implantate regio 25 und 26: Am 17.11.2010 wurden die beiden Implantate 25 und 26 in Lokalanästhesie freigelegt und mit Healing-Abutments versehen. In regio 25 und 26 war der Knochen bukkal der Implantate deutlich verbreitert worden (Abb. 13). Die Knochentransplantate waren gut eingeheilt und erschienen gut durchblutet. In der DVT (Abb. 14), 1,5 Jahre nach Implantation, ist die vollständige Rekonstruktion der vestibulären Lamelle erkennbar.

  • Abb. 13: Reentry nach 4 Monaten nach Augmentation: stabiles und gut vaskularisiertes Augmentat regio 25 und 26.
  • Abb. 14: DVT 1,5 Jahre nach Augmentation regio 25 und 26.
  • Abb. 13: Reentry nach 4 Monaten nach Augmentation: stabiles und gut vaskularisiertes Augmentat regio 25 und 26.
  • Abb. 14: DVT 1,5 Jahre nach Augmentation regio 25 und 26.

Ergebnisse

Die DVT-Aufnahmen sowohl im ersten als auch im zweiten Fall zeigen eine erfolgreiche Rekonstruktion des verloren gegangenen vestibulären Knochens an den Implantaten im linken Oberkiefer. Die Implantate konnten somit erhalten und prothetisch festsitzend versorgt werden. Die Sondierungstiefen lagen bei 2–3 mm. Die Patientin war mit dem funktionellen und ästhetischen Ergebnis sehr zufrieden.

Epikrise

Beide Patienten wiesen 5–9 Monate nach Implantation, zum Zeitpunkt der geplanten Freilegung, einen vestibulären Knochendefekt von deutlich über 2 mm auf. Die Implantate waren osseointegriert und immobil. Grundsätzlich muss abgewogen werden, welche Therapieform für diese Situation am besten geeignet ist.

Aufgrund des vertikalen Knochenverlustes von über 2 mm im vestibulären Bereich war eine ausschließlich nicht chirurgische Maßnahme mit Kürettage, Desinfektion und Antibiose nicht ausreichend. Eine resektive Therapie findet ihre Indikation häufig bei horizontalen Defekten und sollte auf ästhetisch wenig sensible Bereiche beschränkt bleiben. Bei der Osteoplastik mit Nivellierung des alveolären Knochens und der Implantoplastik mit Politur der freiliegenden Gewindegänge der Implantate kann es zur Exposition der Implantatoberfläche kommen. Hierdurch können Implantate und ihr Zahnersatz erhalten werden. Die hier vorgestellten Fälle wiesen jedoch keine schüsselförmigen Defekte auf.

Aufgrund des klinischen Erscheinungsbildes mit Verlust der vestibulären Lamelle wurde eine direkte Anlagerung eines Knochenblocktransplantates mit Abdeckung durch eine Kollagenmembran unter adjuvanter Antibiotikatherapie durchgeführt. Autologe Blocktransplantate weisen, im Vergleich zu Knochenersatzmaterialien, osteogenetisches Potenzial durch enthaltene vitale Osteoblasten und osteokonduktives Potenzial durch die Bereitstellung der natürlichen Knochenmatrix auf. Dies ermöglicht eine höhere Sicherheit für die Rekonstruktion des Defektes. Allerdings kommen sie nicht ohne eine Spenderregion und ein weiteres Trauma aus. Intraorale Spenderregionen benötigen keinen weiteren Operationssitus und sind im Vergleich zu extraoralen weniger invasiv. Deshalb ist ihnen der Vorzug zu geben. Bei großvolumigen Augmentationen sind jedoch intraorale Spenderregionen limitiert. In den hier beschriebenen Fällen hat eine gute Revaskularisation der Transplantate stattgefunden. Gegenüber resektiven Maßnahmen sind autologe Knochentransplantate kostenintensiver und weisen ein höheres operatives Risiko auf. Es besteht die Möglichkeit eines Teil- oder Komplettverlustes eines Transplantates. Eine Explantation wurde aufgrund der fehlenden Lockerung und der korrekten Positionierung (innerhalb des Zahnbogens) der Implantate ausgeschlossen.

Fazit

Knochenblocktransplantate können zur Rekonstruktion bei Verlust der vestibulären Knochenlamelle dienen. Vor der Therapieentscheidung sollte die Ursache des Knochenverlustes eruiert werden. Bei Implantatpositionen außerhalb des Zahnbogens sollte der Explantation der Vorzug gegeben werden. 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Michael Korsch - Dr. Sina Körbs

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Michael Korsch , Dr. Sina Körbs


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