Implantologie


Vom Exoten zum „State of the Art“: einflügelige Klebebrücken

Einflügelige Klebebrücken haben sich inzwischen vom Nischendasein zur vollwertigen Implantatalternative entwickelt. Die Vorteile gegenüber der zweiflügeligen klassischen „Marylandbrücke“ mit Metallbasis konnten inzwischen evidenzbasiert dargelegt werden. Der Patient profitiert von der Halbierung der Anzahl der Zähne, die präpariert werden müssen, der leichteren Reinigungsfähigkeit, der besseren Langzeitprognose und letztendlich von den gegenüber einer Implantatversorgung deutlich geringeren Kosten. Der vorliegende Beitrag will die aktuell erhältliche Literatur hierzu vorstellen, um dem Anwender mehr evidenzbasierte Sicherheit für die Auswahl dieser Therapieoption zu geben. Beispielhafte Anwendungen sollen die vielseitigen Optionen der minimalinvasiven prothetischen Restauration mittels der einflügeligen Adhäsivbrücken zeigen. Bewusst werden hier auch drei Fallbeispiele gezeigt, die über das klassische Funktionsdesign der einflügeligen Klebebrücke hinausgehen. Diese demonstrieren damit die Stabilität des adhäsiven Verbundes auch in Fällen erhöhter Belastung. Alle hier vorgestellten Fälle sind inzwischen mehr als 1 Jahr in Funktion.

Die aktuelle S3-Leitlinie zu vollkeramischen Restaurationen [12] beschreibt auf der Seite 18, dass vollkeramische einflügelige Adhäsivbrücken evidenzbasiert nur im Frontzahnbereich empfohlen werden können. Hier sollten sie allerdings „bei der richtigen Indikation als Therapieoption angesehen werden“. Die Leitlinie schreibt hier, basierend auf der zitierten Literatur, von einem „starken Konsens“, was eine Zustimmung von > 95 % der an der Konsensfindung Beteiligten entspricht, und gibt bei einem Evidenzlevel von 2+ („well conducted case control or cohort studies with a low risk of confounding or bias and a moderate probability that the relationship is causal“) den mittleren Empfehlungsgrad „B“ an (Es gibt die Empfehlungsgrade A, B und 0).

Grundlage für diese Empfehlung sind die Studien zu einflügeligen Adhäsivbrücken, die nach 10 Jahren Beobachtungszeitraum bei verblendeter Aluminiumoxidkeramik eine Überlebensrate von 94 % [10] und bei verblendeter Zirkonoxidkeramik nach 5 Jahren eine Überlebensrate von 100 % dokumentieren konnten [19,20]. Unterstützung erfahren die Ergebnisse der Kieler Studien durch eine weitere Publikation: Sailer & Hämmerle konnten 2014 [18] in einer retrospektiven Studie zu einflügeligen Zirkonoxid-Klebebrücken mit einem mittleren Beobachtungszeitraum von 4 Jahren ebenso eine 100%ige Erfolgsquote verbuchen. Als Erfolg wurde hier allerdings auch eine erfolgreiche adhäsive Wiederbefestigung verzeichnet, was in den zitierten Studien zweimal auftrat.

Aber auch zu metallbasierten Klebebrücken gibt es beeindruckende Ergebnisse zugunsten der einflügeligen Variante: In der Studie von Botelho et al. [3], die ein- und zweiflügelige Adhäsivbrücken auf NEM-Basis nachuntersuchten, konnten für die einflügeligen Varianten nach einer mittleren Verweildauer von 18 Jahren signifikant bessere Erfolgs- und Überlebensraten dokumentiert werden als für die zweiflügeligen, die dem klassischen „Maryland“-Prinzip folgten.

Somit können inzwischen drei hochwertige Studien zu einflügeligen Zirkonoxid-basierten Klebebrücken zitiert werden, die bei einer mittleren Beobachtungsdauer > 5 Jahre von nahezu 100 % Erfolgsquote berichten können. Derartige Ergebnisse, die man klinisch extrem selten findet, sollten neugierig auf diese minimalinvasive prothetische Therapieoption machen. Zudem existieren die zwei Langzeitstudien [3,10], die beide die klinische Überlegenheit der einflügeligen Klebebrücken gegenüber den zweiflügeligen Varianten dokumentieren konnten. Hieraus konnte die evidenzbasierte Empfehlung zu deren Verwendung ausgesprochen werden. In einer schon 2008 publizierten Meta-Analyse zu Klebebrücken [17] weisen die Autoren deutlich darauf hin, dass der Retentionsverlust durch ein Versagen des adhäsiven Verbundes die Liste der Komplikationen mit 19,2 % anführt. Auch aus dieser Veröffentlichung [17] geht hervor, dass einflügelige vollkeramische Adhäsivbrücken metallkeramischen zweiflügeligen Adhäsivbrücken überlegen sein könnten. Die Autoren weisen eindeutig auf die Bedeutung des adhäsiven Verbundes hin und empfehlen, für derart komplexe Befestigungsszenarien auch extra Behandlungszeit einzuplanen. Auch die Studie von Tanoue [22] zeigt die Komplexität der Etablierung eines suffizienten adhäsiven Verbundes: Die Misserfolgsrate lag bei unerfahrenen Zahnärzten doppelt so hoch wie bei erfahrenen Behandlern. Aus diesem Grund beschreiben Sasse und Kern 2014 detailliert das aufwendige Behandlungsprozedere [21], welches auch die Grundlage der hier vorgestellten Patientenfälle darstellt. Die Kieler Prothetik um Professor Kern dürfte maßgeblich dafür verantwortlich sein, dass die einflügelige Klebebrücke aus Oxidkeramik vom experimentellen Nischendasein zur ersten Wahl der minimalinvasiven nichtchirurgischen Behandlungsoptionen für die Versorgung einzelner fehlender Schneidezähne geworden ist. Die 2015 von Passia et al. [16] in der DZZ publizierte Literaturübersicht hierzu sei jedem zu empfehlen, der sich in dieses prothetische „Neuland“ noch einlesen möchte.

Fall 1: Ersatz des Zahnes 22 durch eine an Zahn 23 befestigte einflügelige Adhäsivbrücke

Bei der 64-jährigen Patientin musste vor einigen Monaten der Zahn 22 aus parodontologischen Gründen entfernt werden (Abb. 1). Nach einer Parodontaltherapie des Restgebisses alio loco zeigten sich die beiden mittleren Zähne stabil, allerdings mit einem Lockerungsgrad, der zwischen 1 und 2 lag. Da die Patientin eine festsitzende Versorgung der Lücke (Abb. 2) anstrebte, kamen leider die beiden mittleren Schneidezähne nicht als Pfeilerzähne in Betracht. Der Eckzahn 23 hingegen war fest und wies keine Taschentiefe > 3 mm auf. Da aufgrund des insuffizienten Knochenangebotes keine Implantation ohne Knochenaugmentation möglich wäre, nahm die Patientin von der ihr angebotenen implantatprothetischen Alternativversorgung Abstand. Man kam überein, dass die sinnvollste und am wenigsten invasive Versorgung die einflügelige Klebebrücke sei, die entgegen den eingangs in der Literatur beschriebenen Fällen nun aber nicht am mittleren Schneidezahn, sondern am Eckzahn befestigt werden sollte. An dem Eckzahn erfolgte eine etwas ausgeprägtere Präparation, als in der eingangs erwähnten Literatur [16,21] beschrieben. Die einflügelige, verblendete Zirkonoxid-Klebebrücke (Katana HT, Kuraray Noritake, Abb. 3–5) wurde vom Dentallabor Hildegard Hofmann (Mainz) erstellt. Das adhäsive Befestigungsprotokoll folgte streng dem aktuellsten wissenschaftlichen Konsens zur Vollverklebung von Zirkonoxidkeramik: Da Zirkonoxidklebebrücken in der Regel laborseits bereits mit Aluminiumoxid abgestrahlt worden sind, muss nach deren Reinigung auf eine suffiziente Reinigung der Klebefläche geachtet werden. Neben speziellen Reinigungspasten (z. B. Ivoclean) [15] kommt auch ein erneutes Abstrahlen in Betracht. Ein „Reinigen“ oder „Konditionieren“ des Zirkonxidmaterials mit Phosphorsäuregel ist hingegen kontraindiziert [8].

  • Abb. 1: Fehlender Zahn 22 bei einer 64-jährigen Patientin mit parodontal geschädigten Frontzähnen.
  • Abb. 2: Der Eckzahn 23 war fest, wies keine Taschentiefe > 3 mm auf und war somit als einziger Frontzahn als Pfeilerzahn geeignet.
  • Abb. 1: Fehlender Zahn 22 bei einer 64-jährigen Patientin mit parodontal geschädigten Frontzähnen.
  • Abb. 2: Der Eckzahn 23 war fest, wies keine Taschentiefe > 3 mm auf und war somit als einziger Frontzahn als Pfeilerzahn geeignet.

  • Abb. 3: Die einflügelige, verblendete Zirkonoxid-Klebebrücke in Ansicht von labial.
  • Abb. 4: Die Laborarbeit in Ansicht von zervikal.
  • Abb. 3: Die einflügelige, verblendete Zirkonoxid-Klebebrücke in Ansicht von labial.
  • Abb. 4: Die Laborarbeit in Ansicht von zervikal.

  • Abb. 5: Die verblendete Zirkonoxid-Klebebrücke auf dem Arbeitsmodell.
  • Abb. 5: Die verblendete Zirkonoxid-Klebebrücke auf dem Arbeitsmodell.

Demzufolge erscheint ein Nachstrahlen in Form einer Reinigung und gleichzeitigen Vorbehandlung als das Sinnvollste. Eine Meta-Analyse [6] konnte zeigen, dass das Abstrahlen mit Al2O3 oder die tribochemische Silikatisierung (CoJet) essentiell sind, um Zirkonoxid-Keramik verkleben zu können. Dies wurde auch im vorliegenden Fall so umgesetzt: Die Zirkonoxidklebefläche wurde chairside mit CoJet (3M ESPE, Seefeld) abgestrahlt. Baybek et al. [1] zeigten, dass durch die Anwendung der tribochemischen Silikatisierung (CoJet) signifikant bessere Haftwerte an Zirkonoxid zu erzielen sind als durch ein alleiniges Abstrahlen mit unbeschichtetem Al2O3. Zu identischen Ergebnissen kommt eine weitere aktuelle Studie [2], in der ebenso das CoJet-Verfahren in Kombination mit einem MDP-haltigen Befestigungsmaterial die höchsten Haftwerte ergab. Demzufolge empfehlen auch Inokoshi und van Meerbeek [7] das tribochemische Abstrahlen mit Silizium-beschichtetem Al2O3-Strahlgut in einer Korngröße von 30–50 ?m mit einem Druck von 1–2 bar als das optimale Vorgehen. Nach dem Abstrahlen erfolgte die Reinigung im Ultraschallbad für 10 min. [7].

  • Abb. 6: Applikation eines MDP/Silan-haltigen Universalprimers (Clearfil Ceramic Primer Plus, Kuraray Noritake).

  • Abb. 6: Applikation eines MDP/Silan-haltigen Universalprimers (Clearfil Ceramic Primer Plus, Kuraray Noritake).
Als nächster Schritt erfolgte die Applikation eines MDP/Silanhaltigen Universalprimers (Clearfil Ceramic Primer Plus, Kuraray Noritake, Abb. 6) Auch diese Empfehlung ergibt sich aus der Meta-Analyse hierzu [6]. Bereits die Studie von Yang et al. [23] bescheinigte der zusätzlichen Verwendung des Clearfil Ceramic Primers nach Al2O3-Abstrahlen signifikant höhere Haftwerte nach 150 Tagen Wasserlagerung im Vergleich zur Kontrollgruppe, in der kein separater Primer aufgebracht worden war. Verklebt wurde in dieser Studie mit einem selbstadhäsiven Zement. Eine andere Arbeitsgruppe [8] konnte zeigen, dass Monobond Plus und Clearfil Ceramic Primer nach mechanischer Belastung eine signifikant höhere Zuverlässigkeit in der Etablierung eines suffizienten Verbundes zu Zirkonoxid aufwiesen als Z-Prime und das Universaladhäsiv Scotchbond Universal. Bestimmte Universaladhäsive funktionieren zwar ebenso als Primer auf Zirkonoxid [5] (Die 2013 publizierten Case-Reports [5] zur Anwendung eines Universaladhäsivs als Primer auf dem Klebeflügel sind bislang alle > 4 Jahre in situ und zeigen klinisch sehr gute Ergebnisse); der Verbund zu einem reinen Universalprimer für indirekte Restauration scheint aber nochmals zu besseren und sichereren Ergebnissen zu führen [7] und sollte somit aus heutiger Sicht die erste Wahl darstellen – wenn man jeweils das Maximum an Haftkraft herausholen möchte.

Die Klebebrücke war somit vollständig vorbehandelt und wurde kontaminationsgeschützt gelagert. Da die adhäsive Befestigung unter absoluter Trockenlegung erfolgen sollte, wurde ein Gruppenkofferdam von Zahn 14 bis 26 gelegt (Abb. 7) und dieser an Zahn 23 mithilfe eines Heidemann- Spatels in den Sulkus invertiert (Abb. 8). Die in Abbildung 1 und 2 erkennbare diskrete approximale Karies wurde bewusst nicht in die Präparation integriert, sondern sollte im Zusammenhang mit der adhäsiven Befestigung mit einer kleinen adhäsiven Füllung versorgt werden, die dann an die Adhäsivbrücke heranreicht.

  • Abb. 7: Gruppenkofferdam von Zahn 14 bis 26.
  • Abb. 8: Invertierter Kofferdam an Zahn 23.
  • Abb. 7: Gruppenkofferdam von Zahn 14 bis 26.
  • Abb. 8: Invertierter Kofferdam an Zahn 23.

Als Befestigungskomposit wurde das neue Panavia V5 (Kuraray Noritake) ausgewählt. Neu hierbei ist, dass nun auch Kuraray Noritake die Schmelzätzung mit Phosphorsäuregel empfiehlt. Die Schmelzklebefläche wurde dementsprechend mit dem dem Befestigungsset beiliegenden K-Etchant-Gel für ca. 30 Sek. konditioniert (Abb. 9). Nach gründlichem Abspülen des Ätzgels erfolgt die Applikation des „Tooth Primers“, einem Einkomponenten-Haftvermittler, der nach der Applikation (Abb. 10) und mindestens 20 Sek. Einwirkzeit sorgfältig verblasen wird. Hierbei kommt es vorrangig auf eine vollständige Lösungsmittelevaporation an (Abb. 11). Bei den bekannten Panavia-Produkten musste der Primer aus zwei Komponenten zusammengemischt werden (Primer A und Primer B aus Panavia 21 und Panavia F2.0). Bei Panavia V5 ist dies nicht mehr erforderlich – der Tooth Primer härtet unmittelbar durch dem Kontakt mit dem 2-Komponenten- Befestigungskleber. Das Befestigungskomposit wurde mit der Automix-Spritze auf den Klebeflügel aufgebracht und dieser mit zwei Fingern in Position auf dem Zahn 23 arretiert. Die Überstandsentfernung erfolgte mithilfe eines sauberen Bonding-Pinsels, mit dem man sehr gut interdental Überstände entfernen konnte. Hierbei war ausreichend Zeit, ohne dass es zu einer vorzeitigen Polymerisation der Überschüsse kam, was einen eindeutigen Anwendungsvorteil darstellt. Alternativ wäre ein „Tack-Cure“ möglich. Sicherlich mag man sofort Zweifel an einer suffizienten Dunkelhärtung bekommen; dem Hersteller liegen aber externe, noch unveröffentlichte Daten vor, nach denen Panavia V5 bei reiner Dunkelhärtung das einzige adhäsive Befestigungssystem war, welches tatsächlich eine suffiziente Dunkelhärtung aufweisen konnte.

  • Abb. 9: Phosphorsäurekonditionierung der gesamten Klebefläche.
  • Abb.10: Applikation des Tooth Primers.
  • Abb. 9: Phosphorsäurekonditionierung der gesamten Klebefläche.
  • Abb.10: Applikation des Tooth Primers.

  • Abb. 11: Ansicht nach vollständigem Verblasen des Primers.
  • Abb. 12: Ansicht der eingegliederten Klebebrücke bei einer späteren Kontrolle von schräg lateral.
  • Abb. 11: Ansicht nach vollständigem Verblasen des Primers.
  • Abb. 12: Ansicht der eingegliederten Klebebrücke bei einer späteren Kontrolle von schräg lateral.

  • Abb. 13: En-face-Ansicht der eingegliederten Klebebrücke bei einer späteren Kontrolle nach drei Monaten.
  • Abb. 14: Situation über eine Spiegelaufnahme aus inzisaler Sicht.
  • Abb. 13: En-face-Ansicht der eingegliederten Klebebrücke bei einer späteren Kontrolle nach drei Monaten.
  • Abb. 14: Situation über eine Spiegelaufnahme aus inzisaler Sicht.

Trotz der Option, mit Panavia V5 auch rein dunkelhärtend zu befestigen, erfolgte eine Lichtpolymerisation der Klebeflächen aus labialer und palatinaler Richtung für jeweils 60 Sek. Dies ermöglichte die zeitnahe Lösung des Fixierungsdruckes und eine optimale weiterführende Überstandsentfernung und Ausarbeitung mithilfe eines Scalers, einer Eva-Feile und der Reinigung und Kontrolle mittels Zahnseide. Die Abbildungen 12 und 13 zeigen die mit Panavia V5 eingeklebte Adhäsivbrücke; zu erkennen ist ferner die ergänzende kleine Füllung mesial am Eckzahn. Die Abbildung 14 zeigt die Situation über eine Spiegelaufnahme aus inzisaler Sicht.

Fall 2: Ersatz des Zahnes 12 durch eine an Zahn 13 befestigte einflügelige Adhäsivbrücke

Das zweite Fallbeispiel ähnelt dem ersten Fall: Auch hier ist ein seitlicher Schneidezahn zu ersetzen (Abb. 15) und auch hier kann der mittlere Schneidezahn nicht zur Aufnahme eines Klebeflügels genutzt werden. Die prothetisch hinreichend versorgte 58-jährige Patientin wünschte eine minimalinvasive, festsitzende Versorgung der Zahnlücke des fehlenden rechten seitlichen Schneidezahnes. Die beiden Einzelkronen der Zähne 11 und 21 (von denen Zahn 11 eine Implantatkrone ist und Zahn 21 wurzelkanalbehandelt wurde) sind, obwohl sie bereits älter als 10 Jahre sind, klinisch suffizient. Somit wäre die einzige Austauschindikation ein ästhetischer Beweggrund. Dies hat die Patientin allerdings für die nächsten Jahre nicht geplant. Es erfolgte eine eingehende Aufklärung über die Therapieoption, bei Erneuerung der Krone des Zahnes 11 an eine dort neu zu erstellende Krone den Ersatzzahn 12 als Anhänger anzufügen. Dies wäre jedoch bei einer Implantatkrone etwas gewagt; eine Verblockung mit dem wurzelkanalbehandelten Zahn 21 erschien aufgrund der dann entstehenden Hybridsituation ebenso wenig als geeignet. Da bei den angesprochenen alternativen Behandlungsoptionen aus ästhetischen Gründen sinnvollerweise beide Schneidezahnkronen ausgetauscht werden sollten, lehnte die Patientin diese Optionen ab und entschied sich für das Klebebrückendesign mit Befestigung des Klebeflügels an Zahn 13. Im vorliegenden Fall wurden die mesiale Approximalläsion an Zahn 13 sowie eine existierende, kleinere Kompositversorgung distal an Zahn 13 in die Präparation einbezogen. Die zahntechnische Erstellung der Arbeit erfolgte wieder im Dentallabor Hildegard Hofmann, Mainz (Abb. 16 u. 17). Nach Einprobe der Klebebrücke und Überprüfung der Farbanpassung erfolgte die Vorbehandlung der Zirkonoxidklebefläche identisch zu Fall 1: Nach Abstrahlen mit CoJet erfolgte eine Reinigung im Ultraschallbad für ca. 10 Min., nach gründlicher Trocknung die Applikation von Clearfil Ceramic Primer Plus des Panavia V5-Systems. Intraoral wurde der Frontzahnbereich durch einen Gruppenkofferdam von Zahn 15–25 isoliert und der Kofferdam an Zahn 13 mithilfe von Zahnseide in den Sulkus ligiert (Abb. 18 u. 19). Um den benachbarten Zahn 14 nicht unbeabsichtigt zu ätzen (K-Etchant- Gel), wurde dieser durch ein Stück Teflonband geschützt (Abb. 20). Der Tooth Primer des Panavia V5-Systems wurde auf die gesamte Klebefläche des Zahnes 13 aufgebracht (Abb. 21 u. 22) und nach dessen Einwirkzeit von 20 Sek. sorgfältig verblasen, bis keine Oberflächenbewegung mehr erkennbar war. Die leicht bläuliche Einfärbung des Primers erleichtert hierbei dessen Identifikation während des Applikationsschrittes. Die Befestigung erfolgter nun identisch zu Fall 1: Panavia V5 wurde über die Automix-Spritze auf den Klebeflügel aufgebracht, dieser mit den Fingern in Position gesetzt und so fixiert. Die Entfernung der Befestigungskomposit- Überstände erfolgte wiederum mit einem frischen Bonding- Pinsel. Eine Lichthärtung von labial und palatinal für jeweils 60 Sek. vervollständigte das Befestigungsprozedere. Verbliebene Überstände konnten danach mit einem Scaler entfernt werden. Die finale Reinigung und die Prüfung auf übersehene Kleberreste erfolgten im Anschluss sorgfältig mit Zahnseide.

  • Abb. 15: Fehlender Zahn 12; Implantatkrone an Stelle des Zahnes 11.
  • Abb. 16: Die einflügelige, verblendete Zirkonoxid-Klebebrücke in Ansicht von palatinal.
  • Abb. 15: Fehlender Zahn 12; Implantatkrone an Stelle des Zahnes 11.
  • Abb. 16: Die einflügelige, verblendete Zirkonoxid-Klebebrücke in Ansicht von palatinal.

  • Abb. 17: Die verblendete Zirkonoxid-Klebebrücke auf dem Arbeitsmodell in Ansicht von palatinal.
  • Abb. 18: Gruppenkofferdam von Zahn 15–25.
  • Abb. 17: Die verblendete Zirkonoxid-Klebebrücke auf dem Arbeitsmodell in Ansicht von palatinal.
  • Abb. 18: Gruppenkofferdam von Zahn 15–25.

  • Abb. 19: An Zahn 13 wurde der Kofferdam mithilfe von Zahnseide in den Sulkus ligiert.
  • Abb. 20: Phosphorsäurekonditionierung der Klebefläche.
  • Abb. 19: An Zahn 13 wurde der Kofferdam mithilfe von Zahnseide in den Sulkus ligiert.
  • Abb. 20: Phosphorsäurekonditionierung der Klebefläche.

  • Abb. 21: Der Tooth Primer des Panavia V5-Systems wurde auf die gesamte Klebefläche des Zahnes 13 aufgebracht.
  • Abb. 22. Der Tooth Primer erscheint leicht bläulich.
  • Abb. 21: Der Tooth Primer des Panavia V5-Systems wurde auf die gesamte Klebefläche des Zahnes 13 aufgebracht.
  • Abb. 22. Der Tooth Primer erscheint leicht bläulich.

Die Abbildung 23 zeigt die eingegliederte Adhäsivbrücke bei einem Kontrolltermin nach 2 Wochen. Der Ersatzzahn erscheint im direkten Vergleich zu den beiden Frontzahnkronen als etwas zu dunkel; dies geschah allerdings auf ausdrücklichen Wunsch der Patientin, die ihren neuen Zahn eher ihrer natürlichen Restbezahnung angepasst sehen wollte. Dass dieser Aspekt durchaus nachvollziehbar war und Sinn machte, zeigt die Abbildung 25, in der der gesamte Oberkieferfrontzahnbereich bzw. alle Zähne zu erkennen sind. Hier fügt sich nun der Keramikzahn 12 harmonisch ein und wirkt in keinem Falle optisch wie ein künstlicher Fremdkörper. In der Abbildung 26 ist die fertige Versorgung noch aus inzisaler Sicht erkennbar.

  • Abb. 23: Die eingegliederte Adhäsivbrücke bei einem Kontrolltermin nach 2 Wochen.
  • Abb. 24: Direkter Vergleich der beiden seitlichen Schneidezähne.
  • Abb. 23: Die eingegliederte Adhäsivbrücke bei einem Kontrolltermin nach 2 Wochen.
  • Abb. 24: Direkter Vergleich der beiden seitlichen Schneidezähne.

  • Abb. 25: En-face-Ansicht aller Frontzähne.
  • Abb. 26: Die fertige Versorgung aus inzisaler Sicht.
  • Abb. 25: En-face-Ansicht aller Frontzähne.
  • Abb. 26: Die fertige Versorgung aus inzisaler Sicht.

Fall 3: Ersatz des Zahnes 12, distal an Zahn 13 …

  • Abb. 27: Zahn 13 an Position des Zahnes 12 – mit Lücke zwischen 13 und 14 …

  • Abb. 27: Zahn 13 an Position des Zahnes 12 – mit Lücke zwischen 13 und 14 …
Der folgende Fall der 17-jährigen Patientin erwies sich als eine kleine Herausforderung hinsichtlich der Zahnnomenklatur: Bei der Patientin war der Zahn 12 nicht angelegt, der Eckzahn 13 lag bereits im Kieferknochen genau an der Stelle des Zahnes 12. Ein Distalisieren während des Durchbruches zur Lückenöffnung hätte eine signifikante Verschlankung des interdentalen Knochens zu Zahn 11 hin bedeutet. Dies hätte für spätere implantologische Behandlungsoptionen eine sehr ungünstige Ausgangssituation geschaffen, weswegen davon Abstand genommen wurde, sodass der Zahn 13 die Position des Zahnes 12 einnehmen musste. Somit galt es, die Lücke des Zahnes 12, die sich nun distal des Zahnes 13 befand, über eine Adhäsivbrücke zu versorgen (Abb. 27). Aus diesem Grund wird im Folgenden vom Ersatz des Zahnes 12 gesprochen.

Auch in diesem Fall mussten kleinere Approximalraumfüllungen in die Präparation integriert werden, was allerdings die Möglichkeit schuf, eine etwas deutlichere Präparation mit definierter Einschubrichtung zu gestalten. Dies geschah mit dem Hintergrund, dass der zu ersetzende seitliche Schneidezahn im Prinzip dieselbe Belastung erfährt wie ein erster Prämolar. Diese Präparation konnte aber dennoch so gestaltet werden, dass sie von labial nicht erkennbar war (Abb. 28). Die Abbildung 29 zeigt die verblendete Zirkonoxid- Klebebrücke (Katana HT, Kuraray Noritake, Labor Hofmann, Mainz) einmal auf dem Arbeitsmodell und zum anderen auf einem Spiegel positioniert. Auch diese Klebebrücke wurde unter absoluter Trockenlegung (Abb. 30) im selben operativen Procedere wie die anderen beiden Fälle eingegliedert. Die Abbildung 31 zeigt die adhäsiv befestigte einflügelige Klebebrücke unmittelbar nach der Überstandsentfernung. Der zu ersetzende Zahn 12 wurde trotz seiner Position distal des Zahnes 13 grazil in Form eines seitlichen Schneidezahnes gestaltet (Abb. 32), zeigt von labial aber dennoch die Form eines Prämolaren (Abb. 33 u. 34) – eine vernünftige Kompromisslösung aus Funktion und Ästhetik. Die Abbildungen 35 und 36 verdeutlichen nochmals den eingegangenen Kompromiss: Optisch dominiert der Eckzahn, der distal angehängte Zahn fällt weder in der En-face- noch in der schräg-lateralen Ansicht auf.

  • Abb. 28: Klebebrücke distal an Zahn 13 zum Ersatz von Zahn 12 …
  • Abb. 29: Die einflügelige, verblendete Zirkonoxid-Klebebrücke in Ansicht von palatinal.
  • Abb. 28: Klebebrücke distal an Zahn 13 zum Ersatz von Zahn 12 …
  • Abb. 29: Die einflügelige, verblendete Zirkonoxid-Klebebrücke in Ansicht von palatinal.

  • Abb. 30: Kofferdamisolierung des Arbeitsfeldes zur adhäsiven Befestigung.
  • Abb. 31: Die adhäsiv befestigte einflügelige Klebebrücke unmittelbar nach Eingliederung und Überstandsentfernung.
  • Abb. 30: Kofferdamisolierung des Arbeitsfeldes zur adhäsiven Befestigung.
  • Abb. 31: Die adhäsiv befestigte einflügelige Klebebrücke unmittelbar nach Eingliederung und Überstandsentfernung.

  • Abb. 32: Der zu ersetzende Zahn 12 wurde trotz seiner Position distal des Zahnes 13 grazil in Form eines seitlichen Schneidezahnes gestaltet.
  • Abb. 33: In Ansicht von labial ähnelt der ersetzte Zahn eher einem Prämolaren.
  • Abb. 32: Der zu ersetzende Zahn 12 wurde trotz seiner Position distal des Zahnes 13 grazil in Form eines seitlichen Schneidezahnes gestaltet.
  • Abb. 33: In Ansicht von labial ähnelt der ersetzte Zahn eher einem Prämolaren.

  • Abb. 34: In der En-face-Ansicht fällt der künstliche Zahn 12 (distal an 13) nicht auf.
  • Abb. 35: Verdeutlichung des ästhetischen Kompromisses in Frontalansicht.
  • Abb. 34: In der En-face-Ansicht fällt der künstliche Zahn 12 (distal an 13) nicht auf.
  • Abb. 35: Verdeutlichung des ästhetischen Kompromisses in Frontalansicht.

  • Abb. 36: Ansicht von schräg-lateral: Der distal an Zahn 13 angehängte Ersatzzahn führt bei der Laterotrusion gerade eben nicht mit.
  • Abb. 36: Ansicht von schräg-lateral: Der distal an Zahn 13 angehängte Ersatzzahn führt bei der Laterotrusion gerade eben nicht mit.

Fall 4: Der Klassiker – Ersatz des Zahnes 12, mit Klebeflügel an Zahn 11

Natürlich sind nach wie vor die klassischen Vorgaben zur Klebebrückengestaltung „State of the Art“, wie der Fall des 14-jährigen Jugendlichen zeigt: Hier wurde der Klebeflügel des zu ersetzenden Zahnes 12 an der Palatinalfläche des Zahnes 11 befestigt (Abb. 37 u. 38). In dieser Vorgehensweise kann dann auch gut auf eine diskretere Präparation zurückgegriffen werden. Auch hier kam dieselbe Materialkombination zur Anwendung.

  • Abb. 37: Fehlender Zahn 12 (Nichtanlage).
  • Abb. 38: Versorgung der Lücke mit einer einflügeligen, adhäsiven Klebebrücke, die an Zahn 11 befestigt wurde.
  • Abb. 37: Fehlender Zahn 12 (Nichtanlage).
  • Abb. 38: Versorgung der Lücke mit einer einflügeligen, adhäsiven Klebebrücke, die an Zahn 11 befestigt wurde.

Fall 5: Ersatz des Zahnes 22, die einflügelige Adhäsivbrücke als Standard-Implantatalternative

Bei der 15-jährigen Patientin war wie im vorangegangenen Fall ein seitlicher Schneidezahn nicht angelegt (Abb. 39). Kieferorthopädisch war es genau wie im vorangegangenen Fall aufgrund der Breite der Kieferbasis das Sinnvollste, die Lücke offen zu halten, um den Zahn durch eine Adhäsivbrücke und ggf. mehr als 10 Jahren durch ein Implantat versorgen zu lassen. Erneut kam eine verblendete einflügelige Klebebrücke auf Zirkonoxidbasis zum Einsatz (Labor Hofmann, Mainz; Abb. 40–42). Die Abbildung 43 zeigt den bereits mit dem Clearfil Ceramic Primer Plus nach CoJet-Vorbehandlung versehenen Klebeflügel unmittelbar vor der adhäsiven Befestigung. Die Abbildungen 44 und 45 zeigen die diskrete Präparation unter Kofferdamisolierung. Auch hier wurde der Kofferdamspanngummi an dem mit dem Klebeflügel zu versorgenden Zahn mit Zahnseide ligiert und somit im Sulkus fixiert. Die intraorale Reinigung der Klebefläche erfolgte wie in den vorangegangenen Fällen durch eine Reinigung der Klebefläche mit einer fluoridfreien Prophy-Paste. Die Abbildung 46 verdeutlicht das Endergebnis unmittelbar nach der adhäsiven Befestigung (Panavia V5), Überstandsentfernung und Adjustierung von Okklusion und Artikulation. Eine besondere Herausforderung an das Haftvermögen von Panavia V5 stellt sicherlich die leichte Kreuzbisssituation am Ersatzzahn 22 dar: Hier wurde allerdings auf besonderen Wunsch der Patientin und deren Mutter auf ein weiteres inzisales Einkürzen verzichtet, um den Zahn 23 hinsichtlich seiner Länge dann nicht als zu prominent erscheinen zu lassen. Die Abbildung 47 zeigt die fertige Versorgung aus inzisaler Sicht, die Abbildungen 48 und 49 die Situation bei einer weiteren Kontrolle nach vier Wochen. Die Patientin war sowohl mit der Ästhetik als auch mit dem neu gewonnenen Komfort der festsitzenden prothetischen Versorgung sehr zufrieden.

  • Abb. 39: Nichtanlage des Zahnes 22 bei einer 15-jährigen Patientin.
  • Abb. 40: Die einflügelige, verblendete Zirkonoxid-Klebebrücke in Ansicht von labial.
  • Abb. 39: Nichtanlage des Zahnes 22 bei einer 15-jährigen Patientin.
  • Abb. 40: Die einflügelige, verblendete Zirkonoxid-Klebebrücke in Ansicht von labial.

  • Abb. 41: Die verblendete Zirkonoxid-Klebebrücke auf dem Arbeitsmodell in Ansicht von palatinal.
  • Abb. 42: Die verblendete Zirkonoxid-Klebebrücke auf dem Arbeitsmodell in Ansicht von labial.
  • Abb. 41: Die verblendete Zirkonoxid-Klebebrücke auf dem Arbeitsmodell in Ansicht von palatinal.
  • Abb. 42: Die verblendete Zirkonoxid-Klebebrücke auf dem Arbeitsmodell in Ansicht von labial.

  • Abb. 43: Der bereits mit dem Clearfil Ceramic Primer Plus nach CoJet-Vorbehandlung versehene Klebeflügel unmittelbar vor der adhäsiven Befestigung.
  • Abb. 44: Die diskrete Präparation unter Kofferdamisolierung.
  • Abb. 43: Der bereits mit dem Clearfil Ceramic Primer Plus nach CoJet-Vorbehandlung versehene Klebeflügel unmittelbar vor der adhäsiven Befestigung.
  • Abb. 44: Die diskrete Präparation unter Kofferdamisolierung.

  • Abb. 45: Der Kofferdamspanngummi wurde an dem mit dem Klebeflügel zu versorgenden Zahn mit Zahnseide ligiert und somit im Sulkus fixiert.
  • Abb. 46: Das Endergebnis unmittelbar nach der adhäsiven Befestigung, Überstandsentfernung und Adjustierung von Okklusion und Artikulation.
  • Abb. 45: Der Kofferdamspanngummi wurde an dem mit dem Klebeflügel zu versorgenden Zahn mit Zahnseide ligiert und somit im Sulkus fixiert.
  • Abb. 46: Das Endergebnis unmittelbar nach der adhäsiven Befestigung, Überstandsentfernung und Adjustierung von Okklusion und Artikulation.

  • Abb. 47: Die fertige Versorgung aus inzisaler Sicht.
  • Abb. 48: Ansicht der eingegliederten Klebebrücke von schräglateral bei einer weiteren Kontrolle nach vier Wochen.
  • Abb. 47: Die fertige Versorgung aus inzisaler Sicht.
  • Abb. 48: Ansicht der eingegliederten Klebebrücke von schräglateral bei einer weiteren Kontrolle nach vier Wochen.

  • Abb. 49: Die Patientin war sowohl mit der Ästhetik als auch mit dem neu gewonnenen Komfort der festsitzenden prothetischen Versorgung sehr zufrieden.
  • Abb. 49: Die Patientin war sowohl mit der Ästhetik als auch mit dem neu gewonnenen Komfort der festsitzenden prothetischen Versorgung sehr zufrieden.

Das „etwas viel“ an keramischer Malfarbe approximal-inzisal/ labial fällt nur bei näherer Betrachtung auf (Abb. 48). Ein intraorales Wegpolieren würde allerdings ein gewisses Risiko einer zu starken inzisalen Öffnung mit sich bringen. Da dieses kleine Manko der Patientin aber nicht negativ auffällt, kann es als akzeptabel belassen werden. Leider vergaloppieren sich Zahntechniker hier manchmal etwas – genauso wie die Frage nach dem Sinn einer palatinal bemalten Keramikfläche (Abb. 47) schwer zu erschließen ist …

Fazit

Einflügelige Klebebrücken auf Zirkonoxidbasis stellen heute die minimalinvasivste Versorgungsform von Schneidezahnlücken dar, wenn eine implantatprothetische Versorgung nicht gewünscht wird, nicht realisierbar ist oder erst in mehreren Jahren in Angriff genommen werden könnte, was bei dem jugendlichen Alter vieler Patienten oft der Fall ist (siehe Fälle 3–5).

Hinsichtlich Prognose, Zahnhartsubstanzforderung, Präparationsaufwand, Kosten und Reinigungskomfort punktet die einflügelige Klebebrückenvariante eindeutig vor der klassischen zweiflügeligen Variante. Interessanterweise liegen keine klinischen Daten zu zweiflügeligen Zirkonoxid-basierten Klebebrücken vor, sodass die Evidenzlage hier nur bei der einflügeligen Variante gegeben ist, wie Professor Kern in einem Leserbrief [11] in der zm als Reaktion auf den Beitrag zur Aufnahme der einflügeligen (aber nur metallbasierten) Klebebrücke in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung schrieb [4,13].

Voraussetzung für einen dauerhaften adhäsiven Verbund ist die peinlich genaue Einhaltung der Verarbeitungsrichtlinien des Herstellers des Befestigungsmaterials. Hier sollte auf adhäsive Befestigungssysteme zurückgegriffen werden, die im Gegensatz zu selbstadhäsiven Zementen noch mit weiteren Konditionierungsschritten auf der Zahnhartsubstanz arbeiten.

Die Autoren: Prof. Dr. Claus-Peter Ernst, Dr. Helga Schaffner, Dr. Christine Nauth

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Claus-Peter Ernst

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Claus-Peter Ernst


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