Vereinfachter interner Sinuslift – klinische Vorteile durch kombiniertes Hydraulik-Bohrer-System

Mithilfe von modernen Instrumenten lässt sich der interne Sinuslift schnell und einfach durchführen. Der vorliegende Artikel beschreibt das Vorgehen bei der Sinusbodenelevation mit dem Zugang über den Kieferkamm. Dabei kommen die speziell hierfür gestalteten Bohrer des CAS-Kit Crestal Approach Sinuselevation Kit© (Fa. Hiossen), kurz CAS-Kit©, zum Einsatz. Mithilfe dieses Systems wird es dem Implantologen ermöglicht, ohne Osteotome den Kieferhöhlenboden anzuheben. Das hierfür entwickelte Bohrerdesign verhindert eine Ruptur der Membran beim Vortrieb des Bohrers in die Kieferhöhle.

Der Sinuslift (Sinusbodenelevation) ist eine oft beschriebene Methode zum Wiederaufbau der knöchernen Struktur innerhalb der Kieferhöhle [14,1,13]. Dabei wird zwischen zwei verschieden Zugängen zur Kieferhöhle unterschieden. Entweder erfolgt das Eröffnen der Kieferhöhle mittels Präparation eines lateralen Fensters in der Molarenregion (offener oder externer Sinuslift) oder der Zugang erfolgt über den Kieferkamm (geschlossener oder interner Sinuslift). Besteht die Zahnlosigkeit länger, so verschmilzt die dünne Kompakta des Sinusbodens mit derjenigen des Alveolarfortsatzes. Übrig bleibt eine sehr geringe Restknochenhöhe. In dieser Situation ist ausschließlich der externe Sinuslift indiziert. Ab einer Restknochenhöhe von 5 mm sinken die Primärstabilität sowie die Erfolgsrate von simultan inserierten Implantaten [8].

Eine Weiterentwicklung der klassischen Methode des internen Sinuslifts nach Summers [10–12] ist die Sinusbodenelevation ausschließlich mit speziell geformten, abgerundeten Bohrern. Dem Behandler stehen verschiedene sogenannte Sinuslift-Kits auf dem Markt zur Verfügung. Dieser Beitrag beschreibt das Verfahren der Sinusbodenelevation mit dem Einsatz des CAS-Kit^© (CRESTAL APPROACH SINUS Kit). Dieses Verfahren kommt völlig ohne Osteotome aus und weist dabei einige Besonderheiten und Vorteile auf. So wird zum Beispiel die Sinusmembran mit einem hydraulischen Lifter angehoben [4] und dadurch der Druck auf die grazile Schneider-Membran optimal verteilt. Der Autor zeigt anhand eines exemplarischen Patientenfalls den Einsatz und die Vorteile des Systems auf.

Knochenhöhe

Der entscheidende Faktor über Erfolg oder Misserfolg und die Überlebensrate von dentalen Implantaten, in Kombination mit einem internen Sinuslift, ist vor allem das bestehende vertikale Knochenangebot vor der Sinusbodenelevation. Die im Jahr 1987 veröffentlichten Einteilung (SA1–SA4) von Misch [6] beschreibt die verbleibende Knochenhöhe zwischen dem Kieferhöhlenboden und dem Kieferkamm. Um den Sinuslift mit Osteotomen durchführen zu können, muss in Anlehnung an die damalige Einteilung, eine Restknochenhöhe von 10–12 mm vorhanden sein (SA2) [5,7]. Bei einem verbleibenden vertikalen Knochenangebot von 5–10 mm wird als Therapie der Wahl die Präparation eines lateralen Fensters empfohlen.

Die neuere „ABC Sinus Augmentation Classification“ von Wang und Katranji [15] (aus dem Jahr 2008) fordert eine Restknochenhöhe von mindestens 6 mm für den ausschließlichen Einsatz von Osteotomen zum Anheben der Membran und simultaner Implantatinsertion.

Eine retrospektive Studie von Rosen et al. untersuchte die Überlebensrate von Zahnimplantaten, die im Oberkiefer inseriert wurden und bei denen simultan eine Sinusbodenelevation mit Osteotomen durchgeführt wurde. Demnach ist die Überlebensrate bei einer Restknochenhöhe von 5 mm 96 % und fällt bei einer Restknochenhöhe von 4 mm auf 85,7 % [8]. Der Sinuslift ohne Osteotome, mit Bohrern und dem hydraulischen Lifter, ist, angelehnt an die Literatur, ab einer verbleibenden vertikalen Knochenhöhe von 5 mm indiziert. Das verwendete Knochenersatzmaterial spielt dabei eine untergeordnete Rolle.

Instrumente und Technik

Das in diesem Artikel verwendete CAS-Kit^© ist vom Implantatsystem unabhängig einzusetzen. Das Instrumentenkit besteht aus einigen übersichtlichen Komponenten: CAS-Bohrern unterschiedlicher Stärke, Bohrstopps von 2 bis 12 mm, Tiefenmesslehre, Bonecarrier, -kondensatoren und -spreader und dem hydraulischen Liftsystem. Initial wird der Pilotbohrer bis 2 mm vor den Kieferhöhlenboden (OPG o. DVT) eingesetzt. Es wird mit Bohrstopp gearbeitet (die Beschriftung gibt die verbleibende Bohrerlänge an). Im Anschluss erfolgt zunächst ausschließlich die Verbreiterung der Osteotomie. Die Länge bleibt vorerst gleich. Ziel ist eine unterminierende Aufbereitung mit dem CASBohrer. Dadurch kann eine erhöhte Primärstabilität erreicht werden. Das bedeutet, der zuletzt verwendete Bohrer ist im Durchmesser 1 mm geringer als der gewünschte Implantatdurchmesser. Dabei kann das System sowohl bei flachem als auch bei ansteigendem Kieferhöhlenboden angewendet werden. Selbst kleine, nicht durchgängige Septen stellen kein Problem dar.

Nach der Verbreiterung wird der Bohrstopp gewechselt und es erfolgt der Vortrieb des CAS-Bohrers in die Kieferhöhle. Dieser Schritt fordert zu Beginn etwas Überwindung, da im Gegensatz zu den meisten anderen Methoden mit dem rotierenden Instrument durch den knöchernen Kieferhöhlenboden gebohrt wird. Im Anschluss an die Penetration des Sinus maxillaris wird die Schneider-Membran zunächst mit der Tiefenmesslehre um maximal 1 mm angehoben. Hierfür wird der nächstlängere Tiefenstopp verwendet. Um die Sinusmembran dann auf die gewünschte Implantatlänge anzuheben, wird Kochsalzlösung, mithilfe des hydraulischen Liftsystems über den Bohrstollen appliziert. Dabei wird mit einer Einmalspritze (1 ml) die Lösung über einen Schlauch vorsichtig über die Osteotomie in die Kieferhöhle gepresst. Dazu wir der „Hydraulic Lifter“ per Hand oder mit einer Pinzette auf die krestale Öffnung gedrückt um ein möglichst dichtes System zu erhalten. Die Injektion der Kochsalzlösung erfolgt langsam, ca. 0,1 ml pro Minute, und mit pumpender Bewegung. Somit kann die Schneider-Membran ohne Ruptur angehoben werden. Für 3 mm Hub sind ca. 0,2 bis 0,3 ml notwendig. Danach wird Knochenersatzmaterial mit dem Bonecarrier aufgenommen und in die Kieferhöhle eingebracht. Der Knochenkondensator dient dazu, das Ersatzmaterial weiter nach kranial zu befördern. Abschließend wird es mit dem rotierenden Bonespreader innerhalb des Sinus horizontal verteilt. Letztendlich wird das gewählte Implantat in das vorbereitete Implantatbett eingedreht.

Vor- und Nachteile

Die Vorteile der Osteotom-Sinusbodenelevation (OSFE) sind vielfältig. Durch diese minimalinvasive Technik werden eine schnellere Chirurgie und eine kürzere Einheilzeit ermöglicht. Damit können auch Patienten mit eingeschränktem Allgemeinzustand behandelt werden. Die Knochenqualität wird verbessert, somit eine höhere Primärstabilität erreicht und überdies sind die Veränderungen der Sinusmorphologie geringer als beim lateralen Zugang. Nicht zuletzt muss oft kein Lappen gebildet werden, die Komplikationen sind damit geringer: bessere Blutversorgung, da keine Periostablösung, weniger Verletzung benachbarter Strukturen, geringere Blutungsgefahr.

Als größter Nachteil der OSFE-Technik erweist sich der Einsatz des Hammers. Das Vortreiben der Osteotome durch Hammerschläge wird von den Patienten als sehr unangenehm beschrieben. Der hierbei notwendige Kraftaufwand führt nicht selten zu postoperativen, reversiblen Kopfschmerzen. Weiterhin kann es zu unerkannten Perforationen kommen und die Elevationswerte der Sinusmembran sind im Vergleich zum offenen Sinuslift deutlich geringer.

Diese allgemeinen Vor- und Nachteile des internen Sinuslifts zeigen sich auch bei dem Verfahren der Sinusbodenelevation mit Bohrern und hydraulischem Lifter. Weiterhin besteht bei dieser Methode eine gewisse „Lernkurve“. Die Sinusmembran wird durch die Applikation der Kochsalzlösung zwar schonend vom Kieferhöhlenboden gelöst, doch bedarf es aufgrund der fehlenden Taktilität etwas Übung, das hydraulische Liftsystem einzusetzen. Im Vergleich zum Einsatz der Osteotome weist dieses Verfahren weitere Vorteile auf: hohe Patientenakzeptanz, da kein Hämmern notwendig ist, dadurch noch weniger traumatisierend. Der Patient spürt nicht mehr als bei dem herkömmlichen Implantatbohrer. Durch den intuitiven Gebrauch von Bohrern und hydraulischem Liftsystem lässt sich ein spürbar schnelleres chirurgisches Protokoll erreichen. Dadurch verkürzt sich die Operationsdauer erheblich.

Die Bohrgeschwindigkeit ist flexibel wählbar. Liegt der Fokus auf zügigem Arbeiten, so wird eine hohe Geschwindigkeit gewählt. Sollen Knochenspäne gewonnen werden, so wird mit herabgesetzter Geschwindigkeit gearbeitet. Durch die spezielle Form des CAS-Bohrers, abgerundet und in der Mitte konisch nach innen laufend, wird die Sinusmembran selten verletzt. Darüber hinaus wird autologer Knochen durch die hierfür spezielle Gestaltung des Bohrers gesammelt. Mithilfe der CAS-Bohrer wird eine parallelwandige Osteotomie erzielt. In Zusammenhang mit der oben beschriebenen unterminierenden Aufbereitung wird bei vielen Implantatsystemen eine höhere Primärstabilität als mit den eigentlichen laut Herstellern vorgesehen Implantatsystembohrern erreicht. Das CAS-Kit^© kann unabhängig vom Implantatsystem verwendet werden. Für den Behandler ergeben sich folgenden Vorteile:

• Hohe Patientenakzeptanz
• Geringe Traumatisierung (kein Hämmern)
• Schnelles chirurgisches Protokoll
• Flexible Bohrgeschwindigkeit
• Implantatsystemunabhängig
• Sammeln von autologem Knochen
• Seltene Membranperforation
• Höhere Primärstabilität

Material und Methode

Im Folgenden wird exemplarisch anhand eines Patientenfalls der Einsatz des CAS-Kit^©-Systems bei der internen Sinusbodenelevation beschrieben.

Fallbeispiel

Die Patientin ist 60 Jahre alt und in gutem Allgemeinzustand. Die Zähne 24 und 27 dienten seit 15 Jahren als Brückenpfeiler und waren somit mit Kronen versorgt. Der röntgenologische Befund zeigt eine periapikale Aufhellung an den Zähnen 23 und 24. Die vertikale Knochenhöhe zwischen Kieferkamm und Kieferhöhlenboden im Bereich 26 wurde am OPG mit 6 mm gemessen (Abb. 1). Klinisch zeigte Zahn 24 eine Zahnbeweglichkeit Grad II. Präoperativ erfolgte die endodontische Behandlung des Zahnes 23 (Abb. 2). Die Brücke wurde mesial des Zahnes 27 getrennt. Zahn 24 musste extra-hiert werden, hierbei offenbarte sich sowohl eine interne Fraktur des Zahnes als auch der vollständige Verlust der bukkalen Knochenlamelle. Als provisorische Versorgung erhielt die Patientin eine herausnehmbare Interimsprothese. Die Behandlungsplanung sieht die Versorgung der Schaltlücke zwischen 23 und 27 mit zwei Implantaten in den Regio 24 und 26 sowie die anschließende Versorgung mit einer implantatgetragenen Brücke vor.

Chirurgisches Vorgehen

Der Zugang erfolgte über einen leicht nach palatinal versetzten Kieferkammschnitt. Der Kieferkamm weist im Bereich 26 eine Breite von 7,5 mm und im Bereich von 24 eine Breite von 5,5 mm auf. Im Bereich des ersten Prämolaren erfolgt die Implantatbettaufbereitung gemäß Herstellerangaben zur Aufnahme eines Implantats (Biohorizons^© Tapered Internal – 3,8 x 11 mm), wobei zur Verbesserung der Primärstabilität der letzte Bohrer nicht zum Einsatz kommt. In Regio 26 wird mit dem CAS-Pilotbohrer und dem 4-mm-Bohrstopp (2 mm unterhalb der röntgenologisch gemessenen Kieferhöhle) begonnen. Danach erfolgt die Verbreiterung der Formbohrung mit demselben Bohrstopp bis zum CAS-Bohrer D 3.1 (Abb. 3). Mit dem identischen Bohrer wird in Millimeterschritten weiter nach kranial gearbeitet. Aufgrund des leicht nach medial ansteigenden Kieferhöhlenbodens dringt der Bohrer mit dem 6-mm-Bohrstopp nur teilweise, mit dem 7-mm-Bohrstopp vollständig in den Sinus maxillaris ein.

Der 7-mm-Bohrstopp wird auf die Tiefenmesslehre gesetzt und mit dieser die Membran zirkulär um den Bohrstollen vorsichtig vom Kieferhöhlenboden gelöst (Abb. 4). Danach wird der hydraulische Lifter fest auf die Öffnung der Formbohrung gepresst. Über eine Einmalspritze wird langsam Kochsalzlösung (0,1 ml/min) unter die Schneider-Membran appliziert (Abb. 5).

Um diese 3 mm anzuheben, sind ca. 0,3 ml nötig. Zum weiteren Schutz der Membran dient die anschließende Applikation eines Kollagenvlieses. Dieser Schritt ist nicht obligatorisch. Mit dem Bonecollector wird 3-mal Knochenersatzmaterial aufgenommen und in die Formbohrung eingebracht. Zum Transportieren des Knochenersatzmaterials in die Kieferhöhle wird der Bonecondensor verwendet. Um den entstandenen Hohlraum nach dem Anheben der Membran um 6 mm aufzufüllen, werden ca. 0,9 cc Knochenersatzmaterial benötigt. Abschließend wird das Implantat (Biohorizons ^© Tapered Internal – 4,6 x 10,5 mm) eingedreht. In Regio 24 wird ein weiteres Implantat inseriert. Aufgrund der fehlenden bukkalen Lamelle wird der Knochen mittels sandwich bone technique [16] augmentiert. Nach dem Nahtverschluss wird abschließend ein Röntgenbild (Abb. 7) angefertigt. Die Prothetik fügt sich sehr gut in das natürliche Gebiss ein (Abb. 8-10). Ein Jahr später bei einer Nachkontrolle zeigen sich ausgezeichnete Schleimhautverhältnisse.

Die Interdentalpapillen sind im Vergleich zum Eingliederungszeitpunkt durch die korrekte Lage der Kontaktpunkte „gewachsen“ (Abb. 11).

Fazit

Das Ziel dieses Artikels ist es, dem Behandler ein alternatives Verfahren zur Durchführung des geschlossenen Sinuslifts aufzuzeigen. Die geschlossene Sinusbodenelevation mit speziell entwickelten Bohrern stellt eine Weiterentwicklung der klassischen, mit Osteotomen durchgeführten Methode dar. Der oben dargestellte Patientenfall erläutert die Vorgehensweise beim Einsatz des Crestal Approach Sinus Kit^© (CAS-Kit). Die Anwendung des CAS-Kit^© (Abb. 12 und 13) eröffnet dem Implantologen die Möglichkeit, minimalinvasiv und patientenschonend zu arbeiten. Der Einsatz des Hammers entfällt. Neben den allgemeinen Nachteilen des internen Sinusliftes zeigt sich eine gewisse Lernkurve. Von Vorteil erweist sich vor allem die hohe Patientenakzeptanz durch die geringe Traumatisierung, das schnell ausführbare chirurgische Protokoll und nicht zuletzt die geringe Membranperforation. Mithilfe der CAS-Bohrer wird eine parallelwandige Osteoto-mie erzielt. Dadurch wird bei vielen Implantatsystemen eine höhere Primärstabilität als mit den eigentlich laut Herstellern vorgesehen Implantatsystembohrern erreicht. Das CAS-Kit^© ist unabhängig vom Implantatsystem einsetzbar.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Olaf Daum - Dr. Nikolaos Papagiannoulis - Dr. Marius Steigmann

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Olaf Daum , Dr. Nikolaos Papagiannoulis , Dr. Marius Steigmann