Implantologie


Studien zum Knochenabbau bei lappenloser Implantation

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Das klassische chirurgische Protokoll sieht im Vorfeld einer Implantation die Bildung eines Mukoperiostlappens vor. Alternativ dazu bieten als lappenlos oder flapless bezeichnete Verfahren die Möglichkeit, auf diesen Schritt zu verzichten. Als Vorteile dieser Vorgehensweise werden unter anderem eine reduzierte Behandlungszeit sowie ein erhöhter Patientenkomfort genannt [1]. Doch wie steht es um den für den Implantaterfolg wichtigen Parameter des Knochenabbaus? Der folgende Artikel geht dieser Frage auf Basis einer Auswahl von Studien nach.

Nur geringe Veränderungen des Knochenniveaus nach lappenlos durchgeführten Sofortimplantationen unter Verwendung von exogenem Knochenersatzmaterial beobachteten Covani et al. [2] im Rahmen ihrer prospektiven Einzelkohortenstudie an 47 Patienten. Nach einer strikten Patientenauswahl (keine Diabetespatienten, intakte bukkale Knochenwand etc.) wurde neben Implantat-Überlebensraten und Weichgewebeparametern auch die Veränderung des periimplantären Knochenniveaus untersucht. Anhand von digitalen Röntgenaufnahmen bestimmten sie die Distanz zwischen dem Implantat-Abutment-Interface und dem am weitesten apikal gelegenen Punkt des marginalen Knochenniveaus sowohl unmittelbar nach der Implantation als auch 1, 3 und 5 Jahre nach dem Eingriff.

Bei der ersten Nachuntersuchung zeigte sich dabei eine durchschnittliche Knochenresorption von 0,68 ± 0,39 mm im Vergleich zum Ausgangswert. Nach 3 und 5 Jahren betrug dieser Wert 0,94 ± 0,44 mm respektive 1,08 ± 0,43 mm. Auf Grundlage dieser Daten kamen die Autoren zu dem Schluss, dass die beim 5-Jahres-Follow-up gemessenen Veränderungen des Knochenniveaus als lediglich minimal einzuschätzen seien. Gleichzeitig erschien es wünschenswert, diese Ergebnisse in weiteren Studien mit einer größeren Anzahl von Patienten und noch längerem Untersuchungszeitraum zu bestätigen.

Klinisch akzeptables Knochenniveau

Ein Arbeitskreis der Universität Ankara, Türkei, untersuchte durchmesserreduzierte (3,3 mm) Titan-Zirkonium-Implantate auf ihre Primärstabilität und die Entwicklung des marginalen Knochenniveaus. Dabei verglichen sie in ihrer prospektiven Pilotstudie [3] sofort- und konventionell belastete Implantate in der posterioren Region, die in einem bohrschablonengeführten lappenlosen Eingriff inseriert wurden.

14 ausgewählte Patienten ohne systemische oder lokale Kontraindikationen wurden im Rahmen der Studie mit insgesamt 38 Implantaten versorgt. Während 18 der Implantate innerhalb der 1. Woche nach dem Eingriff prothetisch versorgt wurden, ließen sie bei den übrigen 20 Implantaten zunächst eine Einheilzeit von 8 Wochen verstreichen.

Über einen Zeitraum von 12 Monaten nach Belastung wurden mehrmals die Implantatstabilität durch Resonanzfrequenz-Analyse und die Veränderung des marginalen Knochenniveaus durch digitale Röntgenaufnahmen ermittelt. Ergebnis war, dass sich sowohl die Stabilität als auch das Knochenniveau auf einem klinisch akzeptablen Niveau bewegten – dabei ergaben sich keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen der Gruppe mit sofortbelasteten Implantaten und derjenigen mit konventionell belasteten Implantaten.

Positive Resultate auch beim Hartgewebe

Wenngleich sich die prospektive Studie von Arora et al. [4] in erster Linie der Analyse von Weichgewebe- und ästhetischen Veränderungen im Umfeld lappenlos sofort inserierter und provisorisch sofort versorgter Implantate widmete, wurden auch hier Veränderungen des periimplantären Hartgewebes dokumentiert.

Dabei ließ sich bei den insgesamt 30 mit Einzelzahnimplantaten im vorderen Oberkiefer versorgten Patienten Folgendes beobachten: Bei den abschließenden Nachuntersuchungen nach 2 bis 5 Jahren zeigte sich ein durchschnittlicher Zuwachs der Knochenhöhe um 0,18 ± 1,38 mm (p = 0,85) im mesialen Bereich und von 0,34 ± 1,40 mm (p = 0,22) im distalen Bereich. Abschließend hielten die Autoren fest, dass mithilfe einer lappenlosen Technik sofort inserierte und sofort versorgte Implantate im vorderen Oberkiefer positive Ergebnisse in puncto Osseointegration, Hart- und Weichgewebe sowie Ästhetik hervorbrachten.

Zu beachten sei, dass in der vorliegenden Studie ein standardisiertes Behandlungsprotokoll zur Anwendung kam. Es umfasste einen lappenlosen chirurgischen Eingriff nach Augmentation des Knochenspalts zwischen dem Implantat und der bukkalen Knochenwand. Bei der Patientenauswahl wurden spezifische Inklusionskriterien berücksichtigt.

Zur Versorgung komplett zahnloser Patienten geeignet Einen Vergleich der Knochenresorption bei verschraubten implantatgetragenen Vollprothesen bzw. teleskopierenden Vollprothesen auf je 4 Implantaten im Ober- und Unterkiefer stellte eine ägyptische Forschungsgruppe [5] an. In ihrer randomisierten kontrollierten Studie versorgten sie insgesamt 14 vollständig zahnlose Patienten mit einer der beiden genannten prothetischen Varianten.

Unmittelbar nach Eingliederung der Prothesen sowie 6 und 12 Monate danach wurden Veränderungen der Knochenhöhe im posterioren Bereich des Unterkiefers auf Grundlage von Panoramaaufnahmen in Anlehnung an Wright et al. [6] ermittelt.

Insgesamt konnten die beiden letzten Messungen noch bei 12 der anfangs 14 Patienten vorgenommen werden. Dabei zeigte sich in der Gruppe der mit verschraubten Prothesen versorgten Patienten ein durchschnittlicher Verlust der Knochenhöhe im Vergleich zum Ausgangswert von 0,33 ± 0,11 mm2 bei der 1. Nachuntersuchung und von 0,45 ± 0,12 mm2 bei der 2. Nachuntersuchung.

In der Gruppe der mit teleskopierenden Prothesen versorgten Patienten fielen diese Werte mit 0,21 ± 0,05 mm2 und 0,36 ± 0,16 mm2 etwas geringer aus, wenngleich nicht statistisch signifikant (p > 0,05). Zwar gehen die Autoren davon aus, dass diese Differenz bei einem längeren Beobachtungszeitraum deutlicher hervortreten könnte, auf Basis der vorliegenden Daten sei aber keine der Versorgungsformen der anderen vorzuziehen.

Unter Berücksichtigung der limitierenden Faktoren dieser Studie seien demnach beide Behandlungsoptionen zur Versorgung komplett zahnloser Patienten geeignet. Um eine langfristigere Aussage über ihre jeweilige Effektivität treffen zu können, sei jedoch ein längerer Untersuchungszeitraum nötig.

Systematisches Review schaut auf über 2.000 Implantate Einen breit gefächerten Blick auf lappenlose Implantatchirurgie warfen Moraschini et al. [7] in ihrem systematischen Review mit Metaanalyse. Dabei rückten sie die Implantat-Überlebensraten sowie die Veränderungen des marginalen Knochenniveaus und mit der geführten Implantologie verbundene Komplikationen bei der Behandlung vollständig zahnloser Patienten in den Fokus.

Berücksichtigt wurden dabei nur jene Untersuchungen, bei denen eine lappenlose Insertion erfolgte und ein Nachuntersuchungszeitraum von mindestens 1 Jahr eingehalten wurde. Nachdem die Recherche der beiden unabhängigen Reviewer 1.658 Titel bei Medline/PubMed und 42 weitere beim Cochrane Central Register of Controlled Trials hervorbrachte, wurden nach Erstevaluation, folgender Detailsichtung und Anwendung der Ausschlusskriterien (Tierstudien, Case Series mit weniger als 10 Fällen usw.) 13 Studien in die Untersuchung inkludiert. Alle der ausgewählten Publikationen wurden in der Zeit zwischen 2005 und 2014 veröffentlicht, bei 10 davon handelte es sich um prospektive Kohortenstudien, bei den übrigen 3 um retrospektive Kohortenstudien.

Insgesamt berücksichtigte das Review damit die Untersuchungsergebnisse bei 329 Patienten im Alter von 34 bis 92 Jahren und eine Gesamtanzahl von 2.019 inserierten Implantaten im Ober- oder Unterkiefer. Bei der Auswertung der Studienergebnisse stellten die Autoren des Reviews eine hohe kumulative Überlebensrate (97,2%) und einen niedrigen marginalen Knochenverlust (1,45 mm) über einen Nachuntersuchungszeitraum von 1 bis 4 Jahren fest. Die Wissenschaftler verwiesen allerdings darauf, dass häufig chirurgische und prothetische Komplikationen festgestellt wurden, vergleichbar mit denen aus prospektiven und retrospektiven Studien zu Freihand-Implantatinsertionen mit Lappenbildung.

Zudem gebe es eine Lernkurve auf dem Weg zum Behandlungserfolg. Die Autoren schlossen mit der Empfehlung, weitere vergleichende Langzeitstudien durchzuführen, um die Technik sowie ihre Erfolgsrate weiter zu verbessern.

Fazit

Nach genauer Betrachtung der oben genannten Publikationen lässt sich zunächst festhalten, dass ein uneingeschränkter Vergleich der Untersuchungsergebnisse allein schon aufgrund der verschiedenen Studiendesigns nicht zielführend erscheint. Dennoch lassen sich bei Resultaten und Schlussfolgerungen mitunter Parallelen erkennen.

So wird etwa in keiner der Veröffentlichungen ein ungewöhnlich hoher Knochenverlust beschrieben. Vielmehr werden die gemessenen Werte als „minimal“, „klinisch akzeptabel“ oder im Falle des systematischen Reviews als „niedrig“ interpretiert. Arora et al. [4] stellten interessanterweise sogar einen Zuwachs des Knochenniveaus fest und verwiesen auf ähnliche Resultate in vergleichbaren Studien mit kürzerem Untersuchungszeitraum.

Auch dort, wo keine qualitative Bewertung des gemessenen Knochenverlustes erfolgte, wurde zumindest die beschriebene Vorgehensweise als für die gegebene Indikation als geeignet eingeschätzt. In diesem Zusammenhang sei jedoch darauf hingewiesen, dass das chirurgische Protokoll und die darauffolgende Knochenreaktion nicht zwangsläufig den Hauptuntersuchungsgegenstand der einzelnen Publikationen darstellten. Vor dem Hintergrund der hier präsentierten Erkenntnisse erscheinen sowohl ein noch umfassenderer Blick auf die Studienlage zu diesem Thema als auch eine Sichtung jener Publikationen ratsam, die einen direkten Vergleich zwischen lappenlos und mit Lappenbildung inserierten Implantaten anstellen. 

Flapless weitergedacht:

Ein lappenloses Implantationsverfahren heißt MIMI (Champions Implants, Flonheim) – mit einer Besonderheit: Es ergänzt die lappenlose Vorgehensweise (flapless approach) in der chirurgischen Phase um einen entscheidenden Aspekt in der prothetischen Phase. Denn dank des sogenannten Shuttles muss hier keinerlei Wiedereröffnung der Gingiva erfolgen. Der Shuttle fungiert dabei gleichzeitig als chirurgische Verschlussschraube und als Gingivaformer.

Das mit der Wiedereröffnung der Gingiva assoziierte Risiko von Weich- und Hartgewebeabbau wird auf diese Weise vermieden. So kombiniert das MIMI-Verfahren die Vorzüge der lappenlosen Insertion mit einem relevanten Vorteil in der prothetischen Phase. Der chirurgische Eingriff erfolgt im Low-Speed-Verfahren, zunächst mit langen, konischen Dreikantbohrern. In der Kompakta sieht das MIMIBohrprotokoll eine Umdrehungszahl von 250 U/Min. vor, in der Spongiosa 50 bis 70 U/Min.

Dies ermöglicht die sogenannte CNIP-Navigation (Cortical Navigated Implantation Procedure), bei der der Bohrer von der kortikalen Schicht des Kieferknochens geführt wird und dementsprechend stets in der Spongiosa verbleibt. Bei der Wahl des letzten Bohrers kommt zudem ein Durchmesser zum Einsatz, der ca. 0,5 mm größer ist als der Implantatdurchmesser. Auf diese Weise wird eine krestale Entlastung sichergestellt.

Lässt es die Anatomie zu, wird optimalerweise 1 bis 2 mm subkrestal implantiert – so bleibt der „Platform-Switching-Effekt“ vollumfänglich erhalten. Bei schmalen Kieferkämmen ist die Implantation im MIMI-IIVerfahren nach Dr. Ernst Fuchs-Schaller möglich, das ebenfalls auf der CNIP-Navigation basiert.

Zusätzlich kann bei Bedarf ein interner, direkter Sinuslift als minimalinvasive Vorgehensweise zur Anhebung des Kieferhöhlenbodens erfolgen. Dies wird in zukünftigen Studien ein Fokus sein.

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Ralf Rößler


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