Risiken für Implantatbehandlungen bei systemischen Erkrankungen und medikamentösen Therapien

Die Implantologie hat sich in der Zahnmedizin als eine wesentliche therapeutische Option bei Zahnverlust etabliert. Sie ist ausführlich dokumentiert und gilt als funktionserhaltende Therapie mit guten Langzeitergebnissen [9,13,36]. Nicht ganz einheitlich hingegen und recht überschaubar sind die Publikationen zur Abschätzung des Implantationsrisikos bei Allgemeinerkrankungen oder systemischer Medikation. Der vorliegende Beitrag bietet einen Überblick über die aktuelle Datenlage.

Eine steigende Zahl von inserierten Implantaten hat leider zur Folge, dass die Problematik periimplantärer Infektionen sowohl im klinischen Alltag als auch in der wissenschaftlichen Diskussion eine zunehmende Bedeutung gewinnt. Die grundlegende Definition der Periimplantitis als Entzündung der periimplantären Mukosa (Mukositis) in Verbindung mit erhöhten Sondierungswerten, Blutung auf Sondieren und progressivem Knochenverlust ist weitgehend akzeptiert [47,92]. Jedoch gibt es über die genaue Ausgestaltung und Festlegung der Untersuchungskriterien, der Prävalenz und der Inzidenz der Periimplantitis und der „Falldefinition“ noch erhebliche Meinungsunterschiede [47,76]. Nach elf Jahren Tragedauer wird über eine Prävalenz der Mukositis bei 59 % aller Implantate berichtet [74]. In einer kürzlich publizierten Übersichtsarbeit mit grundlegenden Studien zur Periimplantitis wird berichtet, dass 5 bis 10 Jahre nach der Implantatinsertion etwa 10 % aller Implantate und etwa 20 % aller Patienten von einer periimplantären Infektion betroffen sind [57].

Neben den technischen Ursachen (z. B. Implantatbruch) spielen biologische Gründe die Hauptrolle für ein Implantatversagen. Während Rauchen und aggressive Parodontitis in der Anamnese bzw. das Vorhandensein von Resttaschen als Risikofaktoren für periimplantäre Entzündungen mittlerweile kaum noch angezweifelt werden [33,57,79], sind die Studien zur Bedeutung allgemeinmedizinischer Risikofaktoren und systemisch applizierter Medikamente für die Implantatbehandlung wesentlich heterogener. Diese Übersicht soll dazu den aktuellen Stand der Diskussion darstellen.

Risikopatienten in der zahnärztlichen Praxis

Risikopatienten in der Implantologie sind Patienten, bei denen das strikte Befolgen des Standardprotokolls nicht zu dem erhofften Ergebnis führt, d. h. die Misserfolgs- und Komplikationsrate überdurchschnittlich hoch ist [71]. Die allgemeinmedizinische Anamnese und der Gesundheitszustand des Kausystems können bereits einschränkende oder risikoerhöhende Vorbedingungen ergeben [45].

Mit welchen allgemeinmedizinischen Risiken seiner Patienten muss der implantologisch tätige Zahnarzt heute und in Zukunft rechnen? In Deutschland litten nach Angaben des Robert Koch-Institutes 41,1 % der Frauen und 48,6 % der Männer zwischen 45 und 64 Jahren unter mindestens einer chronischen Erkrankung. In der Altersgruppe ab 65 Jahren steigt der Anteil bei den Frauen auf 53,7 % und bei den Männern auf 59,2 % [73]. Nach einer Modellrechnung der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein zeigen Niereninsuffizienz, Herzerkrankungen, M. Parkinson und dementielle Erkrankungen/Enzephalopathien im Zeitraum bis 2025 besonders hohe Zuwachsraten zwischen 21 und 34 % [41] (Tab. 1).

Vor dem Hintergrund einer Überalterung der Bevölkerung in Deutschland und Europa muss in Zukunft von einer deutlichen Zunahme alter und multimorbider Patienten ausgegangen werden. So liegt die Multimorbidität zahnmedizinischer Patienten, die unter einer oder mehreren systemischen Erkrankungen leiden, bei mehr als 50 % [69]. Schätzungen zufolge erhält ein Drittel der an chronischen Krankheiten leidenden Menschen vier und mehr Medikamente in Dauertherapie [60]. Dementsprechend nehmen zwischen 40 und 50 % der Patienten in zahnärztlichen Praxen ein oder mehrere Medikamente ein [69]. Bei älteren Patienten (> 60 Jahre) steigt dieser Anteil auf über 80 % [38].

Die demografische Entwicklung wird in absehbarer Zukunft verstärkt dazu führen, dass immer mehr ältere und betagte Menschen nicht nur medizinische, sondern auch zahnmedizinische Leistungen wie Implantate in Anspruch nehmen werden. Der Zahnarzt als „Organspezialist“ sieht sich gerade beim alternden Patienten immer wieder vor spezielle Aufgaben gestellt, die die genaue Kenntnis und korrekte Interpretation der gesundheitlichen Situation und der verordneten medizinischen Therapien und Medikamente erfordern. Besonders in der Implantologie kann nur auf diese Weise eine den individuellen Bedürfnissen des alternden Menschen entsprechende, interdisziplinär vernetzte Behandlung realisiert werden [11].

Studien zu allgemeinen Risikofaktoren

Obwohl die Anzahl der Veröffentlichungen in der Implantologie jedes Jahr immens zunimmt, sind Publikationen, die die Bedeutung medizinischer Risikofaktoren für implantologische Behandlungen bzw. periimplantäre Entzündungen in Form systematischer Übersichten näher beleuchten, sehr überschaubar [12,20,57,59,72,77]. Bornstein und Mitarbeiter [12] konstatieren, dass das Evidenzlevel für relative und absolute Kontraindikationen einer implantologischen Therapie im Zusammenhang mit systemischen Erkrankungen niedrig ist. Keine Studie erreicht das Evidenzlevel 1, sehr wenige 2 und nur einige Level 3 [3].

Prinzipiell muss zwischen Patienten unterschieden werden, die aufgrund ihres reduzierten Allgemeinzustandes nicht operiert werden können, und solchen, die operationsfähig sind, aber durch vorhandene systemische Erkrankungen und/oder Behandlungen erhöhte Risiken für das Implantatüberleben aufweisen.

Für die allgemeine Beurteilung des Operationsrisikos eines Patienten hat sich seit Langem die sogenannten ASA-Klassifikation nach den Vorgaben der amerikanischen Anästhesisten- Vereinigung etabliert [42] (Tab. 2). Danach können Patienten der Gruppen ASA I und II ohne Einschränkungen ambulant behandelt werden. Patienten der Gruppe ASA III erfordern eine intensive allgemeinmedizinische Betreuung, um dem Patienten durch die Implantatinsertion oder die dadurch bedingten Folgeerkrankungen nicht zu schaden [63]. Erfolgt bei diesen Patienten eine ambulante Operation, muss die postoperative Überwachung im Rahmen der häuslichen Pflege sichergestellt werden [61]. Zumeist kann eine derartige Überwachung nur im stationären Bereich gewährleistet werden. Patienten der Gruppen IV und V sind nicht für Implantationen geeignet.

Der Einfluss von Alter und Geschlecht des Patienten wird in der Literatur wenig kontrovers diskutiert. Bis auf Moy und Mitarbeiter [59], die in der Gruppe der 60 bis 79-jährigen Patienten ein 2-fach höheres Implantatverlustrisiko gegenüber jüngeren Patienten sahen, konnten zahlreiche andere Autoren höhere Risiken bei alten Patienten und/oder einer bestimmten Geschlechtszugehörigkeit nicht bestätigen [55,56,72]. Während ein generelles Risiko für Patienten mit Allgemeinerkrankungen bei Implantationen eher auszuschließen ist [16], gilt dies nicht immer für einzelne Erkrankungen, was im Folgenden näher beleuchtet werden soll.

Studien zu speziellen Erkrankungen als Risikofaktor

Kardiovaskuläre Erkrankungen

Der Einfluss kardiovaskulärer Erkrankungen auf das Implantatüberleben wurde bisher eher selten untersucht. In einer Studie von Khadivi und Mitarbeitern [43] fand sich kein signifikanter Unterschied zu herzgesunden Patienten. Spätere Studien kamen zu ähnlichen Ergebnissen [6,56,59]. Auffällige Ergebnisse lieferte in diesem Zusammenhang die Arbeitsgruppe um Renvert [72] in einer retrospektiven Analyse bei 270 Patienten mit periimplantären Erkrankungen. Gegenüber einer gesunden Kontrollgruppe wiesen Patienten mit einer kardiovaskulären Erkrankung ein 8,7-fach höheres Risiko für eine periimplantäre Erkrankung auf [72]. In einem Review aus dem gleichen Jahr wurde hingegen festgestellt, dass kardiale Erkrankungen keine Kontraindikation für eine Implantation darstellen [20].

Neuropsychiatrische Erkrankungen

Nach Modellrechnungen muss in Deutschland zwischen 2008 und 2025 mit einer Zunahme von 33 % bei den dementiellen Erkrankungen und von mehr als 25 % beim M. Parkinson gerechnet werden [41] (Tab. 1). Zu dieser Krankheitsgruppe gibt es im Zusammenhang mit Implantaten lediglich Einzelfallberichte mit einem niedrigen Evidenzlevel 4 [12]. Für M. Parkinson existieren Fallberichte über erfolgreiche Implantationen mit einer Erfolgsrate um 85 % [67].

Es ist selbstverständlich, dass vor einer operativen Maßnahme eine genaue Eigenanamnese (einschl. Medikation) des Patienten erfolgen muss. Besonders beim Verdacht einer dementiellen Erkrankung ist eine Kontaktaufnahme mit dem behandelnden Neurologen und evtl. auch mit Verwandten aus dem häuslichen Umfeld des Patienten unerlässlich, um Fehler bei der Patientenselektion zu vermeiden [23].

Ein zusätzliches Problem ergibt sich aus der Medikation neuropsychiatrischer Erkrankungen. Zahlreiche Psychopharmaka können intraoperativ zu einer erheblichen Wirkungsverstärkung von Adrenalin führen und erzeugen in nicht unerheblichem Maße Mundtrockenheit, besonders wenn sie in Kombination verordnet werden [31]. Die Ausprägung der Hyposalivation muss vor einer Implantation evaluiert werden, um das Ausmaß der Mukosa-Vulnerabilität abschätzen zu können [68].

Osteoporose

Die Osteoporose ist die häufigste Knochenerkrankung im höheren Lebensalter. Im Jahr 2009 litten in Deutschland insgesamt 24 % der Frauen und 6 % der Männer an Osteoporose, dies entspricht etwa 6,3 Mio. Osteoporose- Betroffenen in Deutschland. Die Zahl der Neuerkrankungen wird auf 885.000 jährlich geschätzt [30]. Osteoporose ist eine Systemerkrankung des Skeletts mit verminderter Knochenmasse, Verschlechterung der Mikroarchitektur des Knochengewebes und der Folge erhöhter Knochenbrüchigkeit. Die Knochendichte beziehungsweise der TWert ist ein wesentliches Kriterium für die Diagnose einer Osteoporose. Nach Definition der Weltgesundheitsorganisation WHO liegt eine Osteoporose vor, wenn die Knochendichte um einen Wert von mindestens 2,5 Standardabweichungen unter dem Mittelwert gesunder junger Erwachsener liegt (T-Wert ? -2,5) [89]. Bei der Osteopenie liegen die Messwerte der Knochendichte zwischen 1,0 und 2,5 Standardabweichungen niedriger im Vergleich zum T-Score. Am häufigsten (95 %) ist die primäre Osteoporose, das heißt diejenige Osteoporose, die im Gegensatz zur sekundären Osteoporose nicht als Folge einer anderen Erkrankung auftritt. Sekundäre Osteoporosen sind seltener (5 %).

Es besteht mittlerweile Konsens, dass kein Zusammenhang zwischen der systemischen Knochendichte, der mandibulären Knochendichte, der Knochenqualität und einem Implantatverlust existiert [84]. Generell sollte die Implantateinheilung 1 bis 2 Monate länger als „normal“ erfolgen [75], da die Primärstabilität reduziert ist [77].

Dvorak und Mitarbeiter [21] fanden in einer Querschnittstudie mit 203 Patientinnen und 967 Implantaten keinen signifikanten Einfluss der Osteoporose (bei 47 Frauen) bzw. Osteopenie (bei 16 Frauen) auf das Implantatüberleben. In der Kohortenstudie von Moy et al. [59] hatten 161 Frauen mit einer Hormonersatztherapie ein etwa 2,5-fach erhöhtes relatives Risiko für einen Implantatverlust gegenüber dem Gesamtkollektiv von 1.140 Patienten. Eine kürzlich erschienene Metaanalyse, die vier Studien zur Osteoporose beinhaltete, fand kein erhöhtes Risiko für Implantatverluste bei Vorliegen einer Osteoporose [15].

Insgesamt erscheint der klinische Eindruck (ergänzt durch CT oder DVT) des Kieferknochens wichtiger für die Einschätzung des Verlustrisikos zu sein als eine Knochendichtemessung [12,35]. Die vorliegenden Daten zur Effektivität dentaler Implantate bei Osteoporose bewegen sich auf dem Level 3a (Fall-Kontroll-Studien) [12].

Diabetes mellitus

Etwa 7,2 % der Erwachsenen (= 4,6 Mio.) in Deutschland leiden unter einem ärztlich diagnostizierten Diabetes [70]. Mit zunehmendem Alter steigt das Risiko für eine Diabeteserkrankung erheblich und liegt für die über 60-Jährigen bereits bei 15 % (Abb. 1). Zur Diabeteseinstellung hat sich die Messung des HbA_1c-Wertes bewährt. HbA_1c, auch Glykohämoglobin (GHb) genannt, ist roter Blutfarbstoff (Hämoglobin), der an Glukose gebunden ist. Er gibt Auskunft über die Blutzuckerwerte der letzten acht Wochen (mittleres Alter der Erythrozyten) und wird auch als „Blutzuckergedächtnis“ bezeichnet.

Welche Trends lassen sich für Implantate bei Diabetikern erkennen?

Bei Diabetikern finden sich häufiger frühe Implantatverluste [12]. Der Anteil der Diabetiker mit Verlusten ist relativ hoch, aber der Anteil der verlorenen Implantate relativ gering [12].

In einer systematischen Literaturrecherche, die 18 Studien bis zum Jahr 2009 einschloss, konnte gezeigt werden, dass ein schlecht kontrollierter Diabetes die Osseointegration negativ beeinflusst [39]. Ist der Diabetes allerdings gut eingestellt (Blutzucker und HbA_1c-Wert im Normbereich), sind die Ergebnisse vergleichbar gut wie bei Personen ohne Diabetes mellitus [19,39,90]. Verschiedene Autoren empfehlen eine enge Absprache mit dem behandelnden Arzt (Diabetesspezialisten) [51,77]. Zur Prophylaxe einer primären Einheilungsstörung wird bei der Implantation eine antibiotische Begleittherapie mit Amoxicillin oder Clindamycin empfohlen [4].

Die Heterogenität der Patientenkollektive und die unterschiedlichen Methoden der Datenauswertung lassen bis jetzt keine statistisch abgesicherten Aussagen zu. In den meisten Studien haben die Diabetiker gute Blutglukosewerte im zeitlichen Umfeld der Implantation. Die größte Studie, die Früh- und Spätverluste bei den Implantaten untersucht, ist von Moy und Mitarbeitern [59]. In dem Studienkollektiv befanden sich 48 Diabetiker und 1092 Nichtdiabetiker. Hier war das relative Risiko für einen Implantatverlust um das 2,75-Fache gegenüber Nichtdiabetikern erhöht. Das höchste Evidenzlevel (2b) findet sich in einer Studie von Accursi [1]. In dieser Studie findet sich kein erhöhtes Verlustrisiko bei Diabetikern. Morris und Mitarbeiter [58] untersuchten über 650 Patienten mit Typ-2-Diabetes und konnten bei ihnen nur eine um 1 % erhöhte Implantatverlustrate gegenüber gesunden Patienten nachweisen. Allerdings scheint ein HbA_1c-Wert über 8 % einen ungünstigen Einfluss auf die frühe postoperative Implantatstabilität und die Dauer der Einheilphase zu haben [64] (Abb. 2). Ähnliche Ergebnisse lieferte eine tierexperimentelle Studie, in der sich zeigte, dass sich ein unbehandelter Diabetes negativ auf die frühe Osteointegration dentaler Implantate auswirkt [78].

Rheumatische und immunologische Erkrankungen

Zur rheumatoiden Arthritis, die ungefähr bei 1 % der Bevölkerung auftritt, existieren im Zusammenhang mit Implantaten nur wenige Fallberichte. Manche Autoren sehen diese Erkrankung als absolute Kontraindikation für Implantate [14]. Andere Autoren mahnen zur besonderen Vorsicht bei Vorliegen von Bindegewebserkrankungen (z. B. Rheumaknoten) [46]. Im eigenen Patientengut verlor eine Patientin in kürzester Zeit drei von vier Implantaten während eines akuten Rheumaschubes!

Studien zu Implantatverlusten bei immunolgischen Erkrankungen wie Sklerodermie, M. Sjögren und Lichen planus beschränken sich auf Fallberichte, sodass hier ein Evidenzlevel 4 vorliegt [12]. Zwei Fall-Kontroll-Studien mit 14 und 18 Patienten, die an Lichen planus litten, fanden keinen Implantatverlust während der Nachbeobachtungszeit (12–53 Monate) [18,34]. Allerdings zeigte sich in einer Studie bei 44 % der Implantate eine periimplantäre Mukositis [34]. M. Crohn wird eher als kritischer Risikofaktor gesehen. Neben möglichen Läsionen der Mundschleimhaut kann insbesondere die Medikation mit Steroiden Probleme hervorrufen [77]. In einer großen Verlaufsstudie mit fast 7.000 nachbeobachteten Implantaten fanden Alsaadi und Mitarbeiter eine 8-fach erhöhte Rate an frühen Implantatverlusten [5]. In einer prospektiven Folgestudie der gleichen Arbeitsgruppe zeigten jedoch 11 von 12 Implantaten bei Patienten mit M. Crohn eine ungestörte Osseointegration [6]. Somit kann bei Vorliegen eines M. Crohn lediglich von einer relativen Kontraindikation für Implantate gesprochen werden.

In einer Nachbeobachtung bei 40 Probanden mit 59 Implantaten fand sich bei den HIV-positiven Patienten kein höherer periimplantärer Knochenabbau als bei Gesunden, unabhängig von der antiviralen Therapie und der Viruslast [65]. Generell sollte jedoch bei allen immunkompromittierten Patienten eine strikte antiinfektive Prophylaxe erfolgen [20].

Systemische Medikationen als Risikofaktor

Bisphosphonate (BP)

Im Jahr 2003 wurde von Marx zum ersten Mal die BP-ONJ (= bisphosphonate associated necrosis of the jaws) beschrieben [53]. Nachdem in den letzten Jahren weltweit zahlreiche Fälle dokumentiert wurden [49], wurde von der AWMF 2012 eine S3-Leitlinie publiziert, die Hilfestellung bei der Diagnose und Therapie der BP-ONJ geben sollte [27]. Allerdings fehlen Empfehlungen zur Implantatindikation. In einer Übersichtsarbeit wurden kürzlich die wichtigsten Daten für Implantationen im Zusammenhang mit der Gabe von Bisphosphonaten und anderen antiresorptiven Substanzen (z. B. Denosumab) publiziert [28]. Besondere Bedeutung hat hier der 2012 aktualisierte ASORS-Laufzettel (http://www.onkosupport.de/asors/content). Dieser Laufzettel soll die Evaluation des individuellen BP-ONJ-Risikos erleichtern.

Für den Empfehlungsgrad einer Implantation sind bei Bisphosphonat-Therapie natürlich weitere wesentliche Inhalte relevant (z. B. Notwendigkeit und Dimension einer Augmentation), die im Laufzettel nicht angesprochen werden. Sinnvoll erscheint ein Algorithmus, der eine differenzierte Indikationsstellung abhängig vom BP-ONJ-Risiko entsprechend der S3-Leitlinie, der Implantatindikation und der Augmentationsnotwendigkeit erlaubt [26].

Lediglich eine Fall-Kontroll-Studie untersuchte bisher 46 Implantate bei 21 Patienten während einer oralen Bisphosphonat (BP)-Therapie. Im Vergleich vor versus nach Beginn der BP-Therapie zeigte sich kein Unterschied hinsichtlich verschiedener klinischer Parameter wie Taschentiefe oder Blutung [83]. Allerdings scheint das Ausmaß der Knochenneubildung zu Beginn der BP-Therapie nicht wesentlich beeinträchtigt zu sein, sodass notwendige Implantate eher vor oder zu Beginn einer BP-Therapie inseriert werden sollten [28].

Der CTX-Level, der von Marx 2007 als Screening-Methode zur Vorhersage einer Kieferosteonekrose inauguriert wurde [54], scheint keine Korrelation zum Risiko einer BP-ONJ zu haben [8].

In einer Metaanalyse der wichtigsten, zumeist retrospektiven Humanstudien, die die Implantatbehandlungen unter längerfristiger oraler Bisphosphonatgabe bei Osteoporose betrafen, trat keine implantatassoziierte BP-ONJ auf. Das Implanatüberleben war mit 86–100 % nach mindestens einem Jahr Nachbeobachtungszeit tendenziell etwas ungünstiger als bei gesunden Patienten [28] (Tab. 3). Allerdings scheint das Risiko für eine BP-ONJ bei oraler gegenüber einer intravenösen BPApplikation ein eher seltenes Ereignis zu sein [17,28].

Andere Autoren sprechen nur bei einer oralen Gabe von BP bis zu einer 5-jährigen Dauer von einer sicheren Prozedur hinsichtlich des Risikos einer BP-ONJ [50]. Ebenso liegt ein höheres Risiko für freiliegende Implantatwindungen vor [91]. Bei Hochrisikopatienten mit einer intravenösen BP-Gabe (z. B. bei Malignom) sind Implantatinsertionen weiterhin kontraindiziert [50,62]. Dies gilt auch nach einer abgelaufenen BP-ONJ [87].

Die neuen „bone modifying agents“ (z. B. Denosumab) und Angiogenesehemmer wie Sunitinib oder Bevacizumab können ebenso wie BP zu Kieferosteonekrosen führen [44] (Abb. 3). Aufgrund der kurzen Markteinführung liegen hierfür noch keine belastbaren Daten vor. Denosumab wies bei onkologischen Indikationen in den Zulassungsstudien ähnliche ONJ-Ereignisraten auf wie Zoledronat [27]. Generell sollten bei diesen Substanzen wie auch bei BP-Implantatinsertionen nur unter einer perioperativen systemischen antibiotischen Abschirmung erfolgen [28,66]. Grundsätzlich spricht die S3-Leitlinie nach derzeitigem Wissen dieselben Empfehlungen wie bei der Anwendung von BP aus [27]. Bei Patienten unter oder nach antiresorptiver Therapie mit BPs oder „bone modifying agents“ sollte von augmentativen Verfahren möglichst abgesehen werden [28,62]. Humanstudien existieren hierzu nicht [28]. Patienten, die BP oder andere antiresorptive Substanzen erhalten haben, müssen sehr individuell vom behandelnden Implantologen beurteilt werden. Das Risiko einer Osteonekrose ist stets gegen den zu erwartenden prothetischen Funktionsgewinn abzuwägen [28].

Cortisontherapie/Immunsuppressiva

Die Gabe von Glukokortikoiden und/oder Immunsuppressiva hat sich bei einer Reihe von Autoimmunerkrankungen (z. B. M. Crohn, nephrotisches Syndrom) bewährt. Durch diese Therapie kann es zu einer vermehrten Kalziumausscheidung und dadurch zur Osteoporose oder auch zu einer diabetischen Stoffwechsellage kommen [82]. Bei chronischen Nierenerkrankungen kann sich eine renale Osteopathie mit typischen radiologischen Merkmalen entwickeln [81] (Abb. 4).

Kortikosteroide bewirken neben der reduzierten Knochendichte eine erhöhte epitheliale Fragilität und eine Immunsuppression [80]. Es ist allerdings keine Studie bekannt, die explizit zeigt, dass die Verlustrate oder die perioperative Morbidität bei Implantaten durch die Cortisontherapie verändert ist [20]. Weiterhin wurde bei Patienten, die weniger als 10 mg/Tag Prednisolon erhalten, bisher von keinen negativen Ergebnissen nach oraler Chirurgie berichtet [85]. Allerdings sollte die Implantation in Abstimmung mit der Dauer und Intensität der Kortisontherapie sowie unter antibiotischer Prophylaxe erfolgen. Sofortbelastungen und umfangreichere Augmentationen sind Einzelfällen vorbehalten [61].

Im Jahr 2006 wurde von Hwang und Mitarbeitern die Einnahme von Immunsuppressiva als absolute Kontraindikation für eine Implantation gesehen [37]. Eine spätere Studie mit 31 Patienten nach Lebertransplantation unter laufender Therapie mit Immunsuppressiva fand keine gehäuften Implantatverluste [29]. Nach einer Ausheilung der onkologischen Erkrankung sollte mindestens eine Rezidivfreiheit von einem Jahr eingehalten werden [61]. Gerade bei diesen, oft schwerkranken Patienten ist eine eingehende Beratung mit den behandelnden Ärzten sowie eine strikte antiinfektive Begleittherapie unabdingbar [20].

Medikation mit Antikoagulantien

Vitamin K-Antagonisten, in Deutschland vor allem Phenprocoumon (z. B. Marcumar^®), werden seit vielen Jahren zur Prophylaxe und Therapie thromboembolischer Erkrankungen eingesetzt. Zurzeit werden in Deutschland etwa 1.000.000 Patienten dauerhaft mit den herkömmlichen Antikoagulantien behandelt [32]. In jüngster Zeit wurden neue orale Antikoagulantien (NOAK) zugelassen, hierzu zählen die Faktor-Xa-Inhibitoren Apixaban und Rivaroxaban sowie der Thrombininhibitor Dabigatran. Natürlich kann jede oralchirurgische Maßnahme zu Blutungen und in seltenen Fällen auch bei Implantationen zu lebensbedrohlichen Zuständen führen [88]. Bei Patienten, die unter Antikoagulation stehen, ist eine Blutung im Rahmen implantologischer Maßnahmen häufiger und kann auch länger andauern [80]. Im Rahmen unkomplizierter Implantatinsertionen wird empfohlen, die Antikoagulation weiterzuführen [77]. Bei umfangreichen augmentativen Maßnahmen, z. B. einer Sinuslift-OP, sollte eine Phenprocoumon- oder Clopidogrel-Therapie präoperativ auf Heparin umgestellt werden [61]. Jedoch muss auch hier mit einer erhöhten Gefahr von Blutungskomplikationen gerechnet werden [40]. Während einige Autoren kein Problem darin sehen, auch unter fortgeführter Antikoagulation (INR 2,0– 3,0) interforaminäre Implantate mit einer offenen Vestibulumplastik zu kombinieren [22], wird in anderen Publikationen unter laufender Antikoagulation von Mehrfachimplantationen, extensiven Lappenpräparationen oder Augmentationen abgeraten [20,50,75]. In einer kürzlich publizierten prospektiven Fallstudie bei 50 Patienten unter ununterbrochener Warfarin-Antikoagulation konnte belegt werden, dass mit einer standardisierten lokalen Blutstillung dentale Implantate sogar ambulant inseriert werden können. Gegenüber einer Kontrollgruppe von 109 Patienten fand sich kein signifikanter Unterschied bezüglich der Blutungskomplikationen [7].

Die wichtigsten Punkte bei der implantologischen Behandlung antikoagulierter Patienten sind [2]:

• Einholen einer aktuellen Gerinnungskontrolle (INR)
• Operationen nur unter Beachtung der gängigen Leitlinien
• bei elektiven Eingriffen striktes Abwarten, bis die Gerinnung passt (d. h., nicht über INR 3,0 operieren)
• bei Nachblutungen umgehendes hämostyptisches Handeln, kein Bagatellisieren!

Acetylsalicylsäure in niedriger Dosierung (100 mg/d) wird überwiegend zur Herzinfarkt- und Apoplexprophylaxe eingesetzt. Ein Absetzen vor dentoalveolären Eingriffen, also auch Implantationen, ist nicht notwendig [61].

Kombination von Risikofaktoren

Obwohl bei einzelnen Erkrankungen wie Hypertonie, Diabetes mellitus oder peripherer Verschlusskrankheit in der Regel keine Kontraindikation für einen implantologischen Eingriff besteht, ist dies in der Summation als erweiterter Risikofaktor anzusehen [62]. Allerdings fanden sich in einer südkoreanischen Studie bei 35 geriatrischen Patienten, die unter regelmäßiger ärztlicher Kontrolle standen und eine suffiziente medikamentöse Therapie erhielten, retrospektiv nach einer mittleren Belastungszeit nach 33 Monaten keine signifikanten Zusammenhänge zwischen der periimplantären Knochenresorption und dem Vorliegen oder Fehlen verschiedener systemischer Erkrankungen [48]. Trotzdem gilt die Empfehlung, den chirurgischen Behandlungsablauf so zu definieren, dass Risiken bestmöglich vermieden werden. Das gilt besonders für die Auswahl der perioperativen Medikation (Lokalanästhetika, Analgetika) [62].

Fazit

Die Datenlage zur Abschätzung des Implantationsrisikos bei Allgemeinerkrankungen oder systemischer Medikation ist noch sehr unübersichtlich. Es fehlen sowohl größere Patientenkollektive unter genau definierten Krankheits- bzw. Medikationskriterien als auch prospektive, longitudinale Studien. Dies kann nur in multizentrischen, vielleicht sogar länderübergreifenden Forschungsvorhaben realisiert werden, da sonst kaum ausreichende Probandenzahlen erreicht werden können. Aufgrund der Komplexität der Thematik, die sich besonders bei multimorbiden Patienten mit einer Polymedikation ergibt, werden wir sicher noch länger auf aussagekräftige Studien warten müssen.

Generell muss der Implantologe bei allen genannten Risikopatienten eine Abwägung zwischen dem prothetischen Funktionsgewinn, der durch eine Implantation potenziell erzielt wird, und den möglichen Komplikationen vornehmen. Diese Abwägung sollte im Sinne einer umfassenden Patientenaufklärung (informed consent) auch unter Einbeziehung von Implantatalternativen dem Patienten kommuniziert werden [28].

Um dem implantierenden Zahnarzt in der Praxis trotzdem einige Handlungsempfehlungen zu geben, wurde in der folgenden Ãœbersicht versucht, kritische, weniger kritische und unkritische Implantationsindikationen bei verschiedenen Grunderkrankungen/systemischen Medikationen zu definieren.

Implantationsindikation kritisch:

• Patienten ab ASA 3
• schlecht eingestellter Diabetes (HbA_1c > 8 %)
• chronische Polyarthritis + Bindegewebsbefall
• (Zustand nach) intravenöser Bisphosphonatgabe
• Zustand nach BP-ONJ (= bisphosphonate associated necrosis of the jaws)
• hochdosierte Steroidgabe
• Behandlung mit Immunsuppressiva

Implantationsindikation kritisch, aber im Einzelfall möglich:

• neuropsychiatrische Erkrankungen
• chronische Polyarthritis
• Morbus Crohn
• Behandlung mit Antikoagulantien (Bsp. Marcumar^®)
• orale Bisphosphonatgabe
• Xerostomie

Implantate ohne Einschränkungen möglich:

• Herz-/Kreislauferkrankungen
• Antikoagulation mit ASS
• Cortisontherapie bis 10 mg/Tag
• gut eingestellter Diabetes mellitus (HbA_1c < 7,5 %)
• HIV-Patienten
• alte Patienten in gutem AZ

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: PD Dr. med. Dr. med. dent. Frank Halling

Bilder soweit nicht anders deklariert: PD Dr. med. Dr. med. dent. Frank Halling