Implantologie


Praxiskonzept Implantologie – Teil 1

Abb. 1: Nicht sachgerechte Implantatversorgung bei 56-jähriger Patientin: Perforation regio 13 und Implantatengstand 15–17 mit Entzündungszellinfiltration in die periimplantäre Gingiva des rechten Oberkiefers.
Abb. 1: Nicht sachgerechte Implantatversorgung bei 56-jähriger Patientin: Perforation regio 13 und Implantatengstand 15–17 mit Entzündungszellinfiltration in die periimplantäre Gingiva des rechten Oberkiefers.

Der Erfolg eines Zahnarztes im „Markt“ erfordert Therapiesicherheit, Kostenbewusstsein und ein strukturiertes Vorgehen am Patienten. Kernaufgabe ist es, dem Patienten eine klare, nachvollziehbare und wirtschaftlich attraktive

Lösung anzubieten. Dabei müssen Patientenwunsch, Erkrankungsumfang, Therapie und resultierende Kosten koordiniert werden. Das Paket aus Empathie, medizinischer Sachkenntnis, Behandlungskonzeption und Preis wird im Team realisiert. Der nachfolgende Beitrag führt auf Grundlage dieser Faktoren aus, wie der Bereich der Implantologie sinnvoll in das Praxiskonzept integriert werden kann und welche grundlegenden Anforderungen dabei erfüllt werden müssen. In Abhängigkeit von der Ausgangssituation des Patienten gibt der Autor seine Empfehlungen für Therapieplanung und Behandlungsablauf.

Die digitale Praxis, dreidimensionale Bildgebung, kosmetische Therapieangebote, hohe Kosten und die zunehmende Kapitalisierung der Forschung betreffen Zahnarzt und Patient gleichermaßen. Sie gehen am tatsächlichen Patientenwunsch nach einer medizinisch vernünftigen, sinnvollen, zuverlässigen und bezahlbaren Versorgung vorbei. Die Implantologie als Auffangbecken für wirtschaftlich wenig lukrative Therapieoptionen – insbesondere im GKV-Bereich – ist nicht verantwortbar und hinterlässt nachhaltige Vertrauensverluste bei Patienten, Krankenkassen und politischen Spitzenverbänden (Abb. 1 u. 2). Wie in der Orthopädie, Kardiologie oder der Gefäßmedizin sind Implantate auch in der Zahnmedizin unverzichtbar zur Rehabilitation, insbesondere bei fortgeschrittenen Organ- oder Funktionsschäden. Diese aus der Medizin langjährig bekannten Sachbezüge sind die Basis für eine indikationsgerechte Zahnmedizin. Zusammen mit einem Patienten-Vorteils-Paket „Nutzen – Preis – Komfort“ bilden sie die Grundlage für das Praxiskonzept Implantologie.

  • Abb. 2: OPG-Befund mit umfangreicher Gebisszerstörung, endodontischer Rehabilitation und unzureichendem  interimplantärem Knochenabstand regio 15/16, deshalb Pflegeproblem und rezidivierender Patientenschmerz.

  • Abb. 2: OPG-Befund mit umfangreicher Gebisszerstörung, endodontischer Rehabilitation und unzureichendem interimplantärem Knochenabstand regio 15/16, deshalb Pflegeproblem und rezidivierender Patientenschmerz.

Praxisgerechte Implantologie

Die fachlichen Weiterentwicklungen in der Implantologie vollziehen sich in 3 Teilbereichen (Vorteilspaket):

  • medizinische Indikationsstellung (Nutzen)
  • wirtschaftliche Behandlungskonzeption (Preis)
  • mikrochirurgische Realisation (Komfort)

Die Integration und Vernetzung dieser Bereiche im Praxiskonzept Implantologie ist eine kreative Herausforderung, die dann Spaß macht und gelingt, wenn die wirtschaftliche Abhängigkeit der Praxis oder die Profitmaximierung nicht ausschließlich auf implantologischer Grundlage ruhen. Die Einbindung der Medizin in das Praxiskonzept wird erfüllt durch das komplette Ausschöpfen des parodontalen Behandlungsspektrums vor Implantation.
Die wirtschaftliche Realisation gelingt durch Konzentration des Therapiefokus auf die Molarenstützzonen. Dabei gelten zwei Grundregeln:

  1. Vermeidung von herausnehmbaren Zahnersatz bei prothetisch bislang unversorgten Patienten,
  2. Entlastung parodontal schadhafter Pfeilerzähne nach langjähriger prothetischer Tragezeit durch gezielte Pfeilervermehrung (Wiederherstellung der Einzelzahnversorgung durch Implantation)

Die mikrochirurgische Umsetzung (Defensivtherapie) umfasst folgende Eckpunkte:

  1. frühzeitige Implantation zur Vermeidung kostenintensiver patientenbelastender Augmentationen
  2. Realisation periointegrativer Maßnahmen (Volumenunterstützung durch Weichgewebsmanagement) während der Implantation oder bei Freilegung (meistens),
  3. Anwendung von Mikroinzisions- und -nahttechniken

Die Einhaltung dieses Strukturfadens (Behandlungslogik) mit konsequenter Umsetzung der genannten Zielbausteine – Ausschöpfen des parodontalen Behandlungsspektrums vor der Implantation, Beachten der beiden Grundregeln bezüglich der Molarenstützzone während der Implantatplanung und der Regeln der intraoperativen Durchführung – ermöglicht eine medizinisch sinnvolle, wirtschaftlich vernünftige und patientengerechte Integration der Implantologie in die Gesamtsanierung1.

Parodontologie und Implantologie

Mit dem Einzug der Medizin in die Parodontologie und den Möglichkeiten der modernen Implantologie sind parodontale Spezialeingriffe wie Tunnelierungen, Amputationen oder  Wurzelresektionen nicht mehr vertretbar (Lazarettmedizin). Die Kosten-Nutzen-Relation ist nicht stimmig (zu teuer), die Tragfähigkeit für nachfolgende ZE-Versorgungen schwach, die Ästhetik unbefriedigend. Herausnehmbarer Zahnersatz soll vermieden werden zugunsten einer besseren Lebensqualität, wie sie durch eigene Zähne oder Implantate zu erzielen sind. Darauf ist bereits in der parodontalen Grunduntersuchung zusammen mit attraktiven Preisangeboten hinzuweisen.

Tipp: Eine praxisgerechte Implantologie vereint die medizinisch sinnvolle Zahnerhaltung mit einer Implantation zur Pfeilervermehrung.

Therapiefokus Medizin

Die Medizinrelevanz des Fachgebietes Parodontologie besteht aus vier Kernbausteinen und ist ein empfehlenswerter Anlaufweg für die spätere Implantation:

A. Entzündung

Entzündungsfelder im Körper führen zu einer Vielzahl von Staugebieten wie Ödemen, chronischen Flüssigkeitsräumen etc. und belasten das Immunsystem durch Rückresorption. Mit zunehmendem Lebensalter (50-plus-Patienten) verringert sich infolge des reduzierten Zell-Turnovers die Körperabwehr. Eine Parodontalbehandlung wird immer wichtiger.

B. Biofilm

Bakteriengifte und ihre Zerfallsprodukte gelangen direkt in den Körper (Bakteriämie) oder werden indirekt über den Darm (Resorption) aufgenommen. Neben der Antikörperbildung sind Schwachstellen wie Herzklappen, Implantate und das an Übertragungsprozessen im Gehirn beteiligte nicht vaskularisierte Gehirnfett (DHA = Docosahexaensäure) besonders gefährdet (Schlaganfall). Die Kontrolle des Biofilms vermindert das Gefahrenpotenzial.

C. Gefäßschäden

Die Gefäßbelastung durch Antigene, Gifte, Fette und Reaktionsprodukte des Immunsystems resultiert in einer chronischen Entzündung der Gefäßwände; zunächst nur mit erhöhter Durchlässigkeit und perivaskulären Staufeldern. Eine bekannte Stauerkrankung peripherer Gefäße ist die Phlebitis bei vorbestehenden Krampfadern (Varizen). Später entsteht als Gegenreaktion der Gefäßmedia eine Verdickung (Ablagerung) und Verhärtung, Initiatoren der arteriellen Hypertonie (Abb. 3).

D. Prävention

von Allgemeinerkrankungen Die eigentliche Wertschöpfung der Parodontologie besteht in der Kontrolle organbedingter Entzündungen, der Balancierung des Biofilms und Verminderung der vorschnellen Gefäßalterung als wesentlicher präventivmedizinischer Therapiekomplex zur Förderung der Allgemeingesundheit. Die medizinischen Sachkenntnisse sind je nach Interesse und persönlichen Vorerfahrungen durch sorgfältige Beobachtungen des Lebensalltags, beginnend in der eigenen Familie, und durch das Studium medizinischer (nicht zahnärztlicher) Fachliteratur in einem Zeitfenster von ½ bis 2 Jahren erlernbar. Die praktischen Details zum Ablauf der parodontalen Zieltherapie sind vom Autor bereits mehrfach publiziert2,3,4 und in Buchform zusammengestellt5.

  • Abb. 3: Farbcodierte Duplex-Sonographie der rechten Carotis mit unauffälligem arteriellen Gefäßstatus und günstiger Intima-Media-Dicke von 0,7 mm bei 50-jährigem Patienten (Horizontalmessung). Es besteht eine Korrelation zwischen Lipid-Profil und Dicke der Intima-Media.
  • Abb. 4: Kombinierte Furkationsdefekte mit vertikalem Knochenschaden sollten parodontologisch durch „Medizinische Therapie = SRP“ behandelt werden. Keine  mikrochirurgische Revision, frühzeitig Implantation anraten.
  • Abb. 3: Farbcodierte Duplex-Sonographie der rechten Carotis mit unauffälligem arteriellen Gefäßstatus und günstiger Intima-Media-Dicke von 0,7 mm bei 50-jährigem Patienten (Horizontalmessung). Es besteht eine Korrelation zwischen Lipid-Profil und Dicke der Intima-Media.
  • Abb. 4: Kombinierte Furkationsdefekte mit vertikalem Knochenschaden sollten parodontologisch durch „Medizinische Therapie = SRP“ behandelt werden. Keine mikrochirurgische Revision, frühzeitig Implantation anraten.

  • Abb. 5: Bei Furkationsbefall erfolgt die Entscheidung zur Implantation bei natürlichen, unversorgten Zähnen zurückhaltend. Bei prothetisch behandelten Pfeilerzähnen mit  Knochenschäden fällt die Indikationsstellung frühzeitig.
  • Abb. 5: Bei Furkationsbefall erfolgt die Entscheidung zur Implantation bei natürlichen, unversorgten Zähnen zurückhaltend. Bei prothetisch behandelten Pfeilerzähnen mit Knochenschäden fällt die Indikationsstellung frühzeitig.


Extraktion und Implantation

Bei der Frage, ob man extrahiert und implantiert, muss man zwischen prothetisch nicht versorgten Patienten und Personen mit langjähriger Tragedauer von festsitzendem Zahnersatz  unterscheiden:
a. Prothetisch unversorgte Patienten sind häufig junge Menschen mit gutem Allgemeinzustand, unauffälliger Medikation und Reaktionslage. Zunächst müssen hier aufgrund der guten Konstitution und der geringen Defektgrößen alle Möglichkeiten der Regenerationstherapie ausgeschöpft werden. Aber Achtung: Regenerationseffekte sind in der Vorhersage unsicher und stellen sich langfristig ein. Bei umfangreichen Substanzdefekten mit endodontischer Beteiligung ist die Implantation sicherer und aus Kostengründen zu befürworten. Endodontie, ggf. Revision, adhäsive Stiftversorgung und ZE sind teurer.
b. Bei erwachsenen und älteren Patienten mit langjähriger Tragedauer von festsitzendem Zahnersatz findet sich in der Praxis häufig ein altersgemäßer horizontaler Knochenabbau, kombiniert mit Vertikalschäden auf prothetischen Pfeilerzähnen. Der Horizontalabbau kann nicht behandelt werden. Die Ursache der Vertikaldefekte liegt in einer Überlastung der Prothetikpfeiler. Eine alters- und gebrauchsbezogene Bisssenkung, Fehlfunktionen durch Habits (Pressen, Knirschen) und eine Überalterung des Zahnersatzes sind die Kernursachen der Vertikalschäden. Eine parodontale Regenerationsbehandlung ist daher wenig aussichtsreich. Die Behandlungskonzeption umfasst eine gezielte Extraktion mit  Pfeilervermehrung durch Implantation und einer aus wirtschaftlicher Sicht funktionell verkürzten Zahnreihe.
Für die Therapieempfehlung zur Extraktion bei Furkationsbefall muss ebenfalls zwischen prothetisch unversorgten und überkronten Pfeilerzähnen unterschieden werden. Die nachfolgenden Regelungen gelten für natürliche Zähne (Abb. 4):

  1. Oberkiefer: Bei mehr als 50 % an horizontalem Knochenabbau besteht Implantationsempfehlung, da Furkationseingänge freiliegen, eine korrekte Reinigung durch den Patienten nicht mehr möglich ist und auch bei guter Knochendichte die Entzündung unterhalb des Zahnfleisches weiter fortschreitet (Abb. 5). Vor Implantation sollte man eine Ausheilzeit von 4 bis 6 Monaten abwarten, da die Implantation der parodontal erkrankten OK-Prämolaren und Molaren häufig mit einem externen Sinusbodenlift (frühzeitig Weiterbildung absolvieren) kombiniert werden muss.
  2. Unterkiefer: Bei Furkationsbefall Grad III (durchgängig) und schlitzförmiger Wurzelmorphologie bis in Apexnähe, häufig bei 2. Molaren, sinkt die Zahnprognose drastisch. Karies in der Wurzelteilungsstelle, Seitenkanäle im Furkationsgebiet oder Kanalobliterationen erschweren die Behandlung. Betroffene Zähne sind in der Vorbehandlung zu entfernen.

Bei ZE-versorgten Zähnen, insbesondere Brückenpfeilern, gelten aus Zugangsgründen (Kronenrandlage), funktioneller Sicht (Überlastung) oder Substanzschäden (Kronenkaries, Schwächung durch Stiftversorgung) strengere Empfehlungen. Hier kann bereits bei Furkationsbefall Grad II zum Schutz von Nachbarzähnen, bei Raumbeengung oder aus Hygienegründen eine Extraktion sinnvoll sein6,7,8,9.

Lesen Sie weiter:
Praxiskonzept Implantologie – Teil 2

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Rainer Buchmann

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Rainer Buchmann



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