Periimplantärer Gewebeerhalt

Nach Zahnextraktion kommt es zu einem Abbau der krestalen Knochenlamelle. Nach jeder Zahnextraktion, v. a. aber im Frontzahnbereich, empfiehlt es sich deshalb, diese Struktur z. B. mit einer Parodontalsonde auf Unversehrtheit hin zu prüfen (Abb. 1). Bei dieser Zone handelt es sich um den sogenannten Bündelknochen, der im vestibulären Bereich am stärksten resorbiert [2,3,6]. Dabei spielen die vertikale und horizontale Knochendimension, und damit auch die Weichgewebskontur, eine entscheidende Rolle. Der Volumenverlust des Alveolarkamms beträgt 35–50 % in den ersten 3 bis 6 Monaten und scheint unvermeidbar zu sein [21,22]. Die Resorption beläuft sich auf 3–6 mm in der horizontalen und 0,5–4 mm in der vertikalen Dimension [2,3], wobei der Alveolarfortsatz des Unterkiefers stärker resorbiert als der des Oberkiefers und die vestibuläre Knochenwand stärker als die linguale bzw. palatinale. Sowohl die Implantatkrone als auch die konventionell zahngetragene Brücke sollten sich mit dem umgebenden Weichgewebe vom natürlichen Nachbarzahn nicht unterscheiden. Wenn Zähne im ästhetischen Fenster extrahiert werden, sollte diese Atrophie mit einkalkuliert werden. Die vestibuläre Knochenwand ist also entscheidend für eine korrekte dreidimensionale Implantatinsertion (Abb. 2 u. 3) und den Weichgewebserhalt unter einem potenziellen Brückenzwischenglied. Auch sollte der Behandler darüber entscheiden, ob die Therapie mit gesteuerter Regeneration einzusetzen ist (Abb. 4).

Nach der Extraktion

Post extractionem füllt sich das komplette Zahnfach mit einem Blutkoagulum. Es kommt zu einer Entzündungsreaktion, die die Bildung von Granulationsgewebe durch ortsansässige Zellen auslöst. Dieser Umbauprozess beginnt 48 bis 72 Stunden nach der Extraktion. Die Bildung von Osteoid beginnt, welches während der nächsten zwei bis drei Wochen anfängt zu mineralisieren. Dabei findet ebenfalls eine Reepithelisierung statt, die sechs Wochen nach Extraktion abgeschlossen ist. Die Alveole wird mit Bündelknochen („bundle bone“, lamellärer Knochen ohne Osteone) ausgekleidet, in den die parodontalen Fasern inserieren. Araujo et al. [2,3] konnten zeigen, dass dieser Bündelknochen die Alveoleninnenkortikalis vom Parodont versorgt. Bei einer sehr dünnen bukkalen Kochenlamelle (dünner als 1 mm) bedeutet dies, dass die gesamte bukkale Knochenlamelle resorbieren kann. Für ästhetisch-funktionell einwandfreie Implantationen bzw. Restaurationen ist aber der dreidimensionale Erhalt von Hart- und Weichgewebe nach einer Extraktion sehr wichtig. Um Resorptionen minimal zu halten, ist manchmal eine Auffüllung der Extraktionsalveole als knochenerhaltende Maßnahme anzuwenden (Abb. 5).

Es konnte gezeigt werden, dass durch diese Maßnahme die vestibuläre Knochenlamelle zwar nicht immer erhalten werden kann, wohl aber das Volumen der Alveole, das ohne diese Technik zu großen Teilen resorbieren würde. Bei dicker vestibulärer Knochenlamelle (2 mm und mehr) kommt es auch zu den oben beschriebenen knöchernen Umbauprozessen; hier führen diese jedoch kaum zu einem Einschmelzen der vestibulären Knochenwand und spielen im Hinblick auf die Ästhetik der späteren Restauration eine eher untergeordnete Rolle. Ein weiterer wichtiger Aspekt in diesem Zusammenhang ist die „Überbrückungsdistanz“ der Extraktionsalveole. Je größer die Breite, desto weniger füllt sich die Extraktionsalveole mit Knochen. Demzufolge heilen die Alveolen mit horizontalem Knochendefizit besser, da durch den Konus der Wurzeln die zu überbrückende Distanz entsprechend kleiner wird.

Der Volumenerhalt

Durch Socket Preservation, Socket Seal und Ridge Preservation kann einem Knochenabbau wenigstens zum Teil entgegengewirkt werden. Dabei hängt auch viel vom Gingiva-Biotyp ab.

Der dicke Biotyp zeichnet sich durch viereckige Zähne und flache, dicke Interdentalpapillen aus. Des Weiteren liegen hier eine dicke, derbe vestibuläre Gingiva sowie ein dicker vestibulärer Knochen vor. In diesen Fällen spielen die Resorptionen nach Zahnextraktion eine eher untergeordnete Rolle. Den dünnen Biotyp erkennt man an dreieckigen Zähnen und hohen, spitz zulaufenden Papillen. Hier bestehen eine sehr dünne, fragile Gingiva und ebenfalls ein sehr dünner vestibulärer Knochen. In diesen Fällen kann eine Socket Preservation den gewünschten Effekt erzielen und könnte möglicherweise sowohl vor geplantem konventionellem als auch vor implantatgetragenem Zahnersatz indiziert sein.

Der Zusammenhang zwischen dem Auftreten einer Rezession und der Breite der keratinisierten Gingiva wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Zusammenhänge zwischen einer Rezession im Implantatbereich und der Bildung eines Mukoperiostlappens bei Implantation haben zurzeit ebenfalls nicht die ausreichende Evidenz. Lee et al. [11] konnten zeigen, dass bei einer durch Hart- und Weichgewebsdefekt verursachten Rezession mittels gesteuerter Knochenregeneration mit einer resorbierbaren Membran, allogenem Knochenersatz und einem koronalen Verschiebelappen nach einem Jahr ein signifikanter Zugewinn an keratinisierter Gingiva zu beobachten war. Lin et al [13] zeigten, dass durch das palatinale Positionieren des Implantats eine Rezession vielfach vermieden werden kann (Abb. 6).

Die Schwierigkeit ist, im Bereich des Implantathalses eine ähnlich funktionstüchtige Weichgewebsmanschette zu erhalten, wie sie in Form des Saumepithels beim natürlichen Zahn vorkommt [14]. Aus diesem Grund muss bereits während der provisorischen Phase versucht werden, das Emergenzprofil entsprechend auszuformen. Der bereits erwähnte Abbauprozess an der vestibulären Knochenlamelle führt auch dazu, dass die Zone der krestalen, keratinisierten Gingiva deutlich reduziert, zum Teil sogar so gut wie eliminiert wird. Eine fehlende keratinisierte Gingiva wirkt sich im sichtbaren Bereich nachteilig aus und es kommt zu funktionellen Problemen [7,9]. Wir wissen heute, dass die keratinisierte Gingiva einen entscheidenden Einfluss auf den Knochenverlust um Implantate herum hat [16–18]. Viele Studien belegen, dass das Vorhandensein keratinisierter Gingiva um raue Implantate zu niedrigerer Plaqueretention führt und somit eine bessere Prognose für den Erhalt der Implantate und der Implantatprothetik mit sich bringt [5,8,10]. Um eine Verbesserung des periimplantären Lagers zu erreichen, werden vermehrt Ersatzmaterialien angeboten, die althergediente Techniken in ihrer Komplexität vereinfachen, mit einer geringeren Morbidität für den Patienten vergesellschaftet und für den Behandler weniger techniksensitiv sind.

Neue Wege

Für den Zugewinn an keratinisiertem Gewebe und zur Rezessionsdeckung werden seit einiger Zeit resorbierbare xenogene Kollagenmatrices porcinen oder bovinen Ursprungs angeboten. Klinische Studien haben gezeigt, dass diese eine Alternative zu autologen Transplantaten darstellen können [15,19] und speziell in der Weichgewebsregeneration bei sachgemäßer Anwendung gut funktionieren. Durch die nicht benötigte Entnahmestelle werden postoperative Schmerzen und Komplikationen deutlich reduziert. Bei der Verwendung dieser azellulären dermalen Matrix (ADM) konnten in einer randomisierten, kontrollierten klinischen Studie keine signifikanten Unterschiede im Behandlungsoutcome zwischen Bindegewebstransplantation (BGT) und der Verwendung der azellulären dermalen Matrix (ADM) beobachtet werden [1]. Allerdings traten in der ADMGruppe während der Einheilphase mehr Zwischenfälle auf. In-vitro-Versuche konnten z. B. Mucograft von der Firma Geistlich Biomaterials, eine Membran porciner Herkunft, eine sehr gute Biokompatibilität bescheinigen [12]. Allerdings scheint das BGT eine höhere Langzeitstabilität bei der Bildung keratinisierter Gingiva zu haben [20]. Liu et al. [14] konnten 2014 zeigen, dass bereits einen Monat postoperativ ein dichtes Bindegewebsnetz und eine Breitenzunahme der keratinisierten Gingiva bei Verwendung von Mucograft erzielt werden konnte. Diese Kollagenmembran besteht aus zwei Schichten. Eine kompakte Substanz sorgt für strukturelle Integrität und Stabilität. Das schwammartige Gerüst sorgt für zusätzliches Volumen und ermöglicht das Einwachsen von Gewebe. Sie ist einfach zu vernähen und schützt vor Infektionen (Abb. 7), was die Verwendung in Situationen mit offener Wundheilung ermöglicht. Weil sie sich nach Einheilung farblich nicht vom umliegenden Gewebe unterscheidet, hat diese Kollagenmatrix im Vergleich zum BGT auch noch ästhetische Vorteile. Das xenogene Weichgewebstransplantat scheint bei der Implantation mit geschlossener Einheilung in Verbindung mit einer Vestibulumplastik zu einer effizienten vorhersagbaren Verbreiterung der keratinisierten Gingiva zu führen [4]. Durch Epithelisierung ist die Wundheilung nach ca. 4 Wochen vollständig abgeschlossen. Dann wird eine Wartezeit von mindestens 3 Monaten empfohlen, um den tatsächlichen Hinzugewinn an keratinisierter Gingiva zu überprüfen (Abb. 8). Die Abbildungen 9 und 10 zeigen eine gelungene Restauration im ästhetischen Fenster nach Sofortimplantation.

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