Periimplantärer Gewebeerhalt – eine Frage des richtigen Zeitpunktes?

Der vorliegende Artikel beschreibt die Bedeutung des zeitlichen Regimes bei der Durchführung einer oralen Rehabilitation mit dentalen Implantaten (Angaben zum verwendeten Produkt fließen ein). Dabei betrifft der richtige Zeitpunkt die Entscheidung für oder gegen eine Sofortimplantation und/oder Sofortversorgung. Unter Einbeziehung aller diagnostischen Möglichkeiten und Risikoeinschätzungen ist so eine Gewebeprävention durch Stützung und Erhalt der knöchernen Alveole und des weichgewebigen anatomischen Durchtrittsprofils möglich. Dabei spielt das „Zeitlassen“ im Rahmen der parodontalen Vorbehandlung und das „Zeitnehmen“ im Rahmen der parodontalen und periimplantären Erhaltungsbetreuung nach erfolgter Implantattherapie eine weitere Rolle. Dies beeinflusst, neben zahlreichen Einflussfaktoren, maßgeblich die langfristige Stabilität und Gesunderhaltung der periimplantären Gewebe: ein Schlüssel zur Prävention periimplantärer Infektionen.
Aktuelle wissenschaftliche Untersuchungen1,2 bestätigen die zunehmende Inzidenz periimplantärer Infektionen mit einhergehendem Knochenverlust (Abb. 1). So zeigten die wissenschaftlichen Untersuchungen von Roos-Jansaker et al. aus dem Jahr 20062, dass diese nach 11 Jahren post implantationem bis zu 43 % betragen kann. Vergleicht man die Daten mit der von Albreksson3 veröffentlichten Zahl von bis zu 14 %, so wird die Bedeutung weiterer Forschung und evidenzbasierter Konzepte im Bereich der Periimplantitisprävention und -therapie deutlich.
Risikogruppen
Signifikant häufiger betroffen sind Patienten mit einer parodontalen Vorschädigung, Raucher sowie Patienten mit einer mangelhaften Mundhygiene und fehlender Nachsorge. Patienten mit einem bekanntermaßen erhöhten Risikoprofil (mikrobiologische Keimtestung, IL-Test, PerioMarker® aMMPSchnelltest) gilt es im Praxisalltag herauszufiltern und einer intensiven Betreuung zuzuführen. Hier bedarf es in der Regel einer zeitlich ausgedehnten Vorbehandlungsphase zur oralen Keimreduktion und Testung der als „patienteneigene biologische Antwort“ zu bezeichnenden Gewebereaktion. Ebenfalls sollte die Compliance des Patienten beurteilt werden: Wird der Patient sich einer aktiven Mitarbeit unterziehen? Ist ein regelmäßiges, auf sein Risikoprofil abgestimmtes Recall möglich? Nur unter diesen Voraussetzungen kann die Implantattherapie auch im risikobehafteten Umfeld langfristig erfolgreich sein. Vor allem eine wirksame periimplantäre Gewebeprävention im Anschluss an eine operative Zahnentfernung (atraumatische Extraktion/Ridge Preservation/ mechanische Stützung des Weichgewebes über eine festsitzende provisorische Versorgung) hat sich in den letzten Jahren als wirkungsvoll erwiesen. Damit können in vielen Fällen die nach Zahnverlust eintretende knöcherne Atrophie und eine nachfolgende weichgewebige Rezession minimiert werden 4,5,6,7.
Risikoanalyse
Zur Einschätzung des richtigen Implantationszeitpunktes ist eine ausführliche Risikobewertung angezeigt. Diese setzt sich zusammen aus der Analyse des Patienten, der knöchernen, weichgewebigen und der prothetischen Voraussetzungen (Tab. 1).
Dabei ist es wichtig, neben der allgemeinmedizinischen Anamnese und der erwähnten Compliance-Einschätzung auch die Erwartungen und Wünsche des Patienten in die bevorstehende Therapie mit einzubeziehen. Auf die klinische extra- und intraorale Untersuchung folgt die radiologische Diagnostik in konventioneller 2D- oder zukunftsweisender 3D-Diagnostik zur Visualisierung der knöchernen und anatomischen Voraussetzungen am Ort der geplanten Implantation. Hierbei ist nicht nur die Vermessung der realen vertikalen Kieferkammhöhe und der Alveolarkammbreite wichtig, sondern auch das knöcherne Niveau an den begrenzenden Nachbarzähnen und dessen Abstand zu den Kontaktflächen der bestehenden Dentition und der zukünftigen Rekonstruktion. Wie ist die prothetische Form des zu ersetzenden Zahnes: dreieckig oder viereckig? Besteht Behandlungsbedarf an den Nachbarzähnen? Welchen weichgewebigen Biotypus hat der Patient? Die Beachtung der von Tarnow 19928 erstmals definierten und 20039 modifizierten Abstände zwischen der knöchernen Grundlage der Papille und dem Kontaktpunkt der prothetischen Rekonstruktion spielen eine weitere entscheidende Rolle. Nur dann kann mit einer kompletten Auffüllung des Interdentalraumes und einem perfekten ästhetischen Endergebnis gerechnet werden. Oftmals entsteht so prothetisch die Notwendigkeit einer langen Kontaktfläche der Kronen in Richtung Margo gingivae (Abb. 2). Zur weiteren, umfassenden Risikobeurteilung eignet sich auch die vom ITI in der Konsensuskonferenz 2007 erstellte und im Jahr 2009 veröffentlichte SAC-Klassifikation10 (Tab. 2).-
Abb. 2: Lange Kontaktfläche zwischen Implantatkrone regio 11 und Zahn 21 bei sehr dünnem Biotypus.
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Tab. 2: SAC-Klassifikation.
Definition der Sofortimplantation, Sofortversorgung und Sofortbelastung
Eine Sofortimplantation Typ 1 bezeichnet die direkte Insertion eines Implantates in die frische Alveole nach der Zahnentfernung (Tab. 3).
Bei der Sofortversorgung wird eine Suprakonstruktion im direkten Anschluss an die Implantatinsertion eingebracht. Okklusionskontakte zur Gegenzahnreihe bestehen jedoch nicht. Die Sofortversorgung ohne Belastung wird besonders in der ästhetischen Zone in Form provisorischer Versorgungen eingesetzt11. Von Sofortbelastung wird gesprochen, wenn Implantate innerhalb von 72 Stunden nach ihrer Insertion mit einer Suprakonstruktion versorgt werden und diese Okklusionskontakte mit den Antagonisten aufweist12. Diese Variante ist seit der Einführung des Konzeptes von Ledermann 197913 ausreichend nachuntersucht und dokumentiert worden: Die interforaminale Implantation und Sofortbelastung mittels einer Stegrekonstruktion ermöglicht gleich hohe Überlebensraten wie bei der Spätversorgung4,15.Literaturfazit
In der Arbeit von Nkenke und Schliephake16 zum Thema „Sofortbelastung und Sofortversorgung von Implantaten: Indikationen und Überlebensraten“16, findet sich folgende Schlussfolgerung: „Die Implantatüberlebensrate zeigte sich weder bei Sofortbelastung noch bei Sofortversorgung der Überlebensrate nach konventionellen Einheilzeiten unterlegen. Alle Studien haben gemeinsam, dass beim Einbringen mehrerer Implantate diese über die Suprakonstruktion verblockt wurden. Nach den Ergebnissen der Literaturanalyse scheint es heute kaum anfechtbar, dass Implantate erfolgreich sofort versorgt werden können. Die Entscheidung für oder gegen eine Sofortversorgung ist von der Kombination individueller Parameter wie Festigkeit des Knochens, Primärstabilität, Drehmoment und eventuell bestehende periimplantäre Defekte abhängig.“ Somit kann gesagt werden, dass die progressiven Konzepte der Sofortversorgung und Sofortbelastung einer sehr strengen Indikationsstellung unterworfen sind. Nur bei Beachtung sämtlicher Parameter kann mit einem Behandlungserfolg gerechnet werden. Heute betrachten wir diese Konzepte wesentlich kritischer als noch vor einigen Jahren, wenn gleich sie unseren Patienten durch die Reduktion der Behandlungsdauer und die Ersparnis zahlreicher Zweiteingriffe sehr verlockend erscheinen.
Festlegung des Implantatzeitpunktes
So sollte eine Sofortimplantation Typ 1 in der ästhetischen Zone nur bei folgenden Voraussetzungen durchgeführt werden:
- niedrige Lachlinie
- dicker Biotypus des Weichgewebes und flache Scallopierung
- Weichgewebsüberschuss
- keine horizontalen Knochendefekte und ausreichend dimensionierte vestibuläre Knochenlamelle
- Extraktion erfolgt nicht aufgrund einer akuten parodontalen Infektion.
Bestehen in diesen Punkten ein oder gar mehrere Einschränkungen, gilt es, eine möglichst breite Risikostreuung durch eine zeitlich verzögerte und schrittweise Vorgehensweise durchzuführen. Auch hier spielt der Faktor der richtigen Zeiteinteilung wieder eine entscheidende Rolle:
- gewebsschonende, atraumatische Zahnentfernung mittels Periotom/Desmodontom
- Analyse der Defektmorphologie
- Maßnahmen zur Ridge Preservation (knöcherne Stütze)
- Maßnahmen zur Weichgewebsprävention/- aufbau (weichgewebige Stütze)
- Spätimplantation mit ggf. simultaner Weichgewebsregeneration/gedeckte Einheilung
- Freilegungsoperation mit weichgewebsverdickenden Techniken
- Bevorzugung individuell verklebter Zirkonabutments auf Titanbasis (ggf. mit Platform Switching).
Der Behandler muss in jedem Falle über einen fundierten Ausbildungsund Wissensstand verfügen (Tab. 4), um über die jeweilige Vorgehensweise einer sofortigen, verzögerten oder verspäteten Implantation zu entscheiden.
Fallbeschreibungen
Im Folgenden sollen nun anhand zweier klinischer Fälle die Vorgehensweise der Spätimplantation im strukturschwachen Bereich des posterioren Oberkiefers sowie die komplexere Planung und Rehabilitation mittels Sofortimplantation und Sofortversorgung in der ästhetischen Zone dargestellt werden.
Klinischer Fall 1
Eine 44-jährige Patientin, Anamnese unauffällig, keine extraoralen pathologischen Befunde, stellte sich mit dem Wunsch nach Ersatz des Zahnes 16 in der Praxis vor. Diesen habe sie aufgrund einer Wurzelentzündung vor mehreren Jahren verloren. Die Patientin weist eine gute Mundhygiene sowie eine gute Compliance auf. Die Risikobewertung ergab folgende Ergebnisse: Ästhetische Kriterien: hohe ästhetische Ansprüche, aber im posterioren Bereich. Knochen (Abb. 3): Knochenniveau am Nachbarzahn gut, keine Infekte, ausreichendes vertikales und mäßig atrophiertes horizontales Knochenangebot.
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Abb. 3: Fall 1 – Präoperative Röntgenaufnahme.
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Abb. 4: Intraorale Ausgangssituation.
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Abb. 5: Dreikantbohrer zur Markierung der Implantatposition.
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Abb. 6: Pilotbohrer 2.0 mit Tiefenstopp 11 mm.
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Abb. 7: Formbohrer 3.8 zur reinen Erweiterung der Implantatkavität.
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Abb. 8: Revois PRO 4.3 mm Länge 11 mm ist manuell inseriert...
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Abb. 9: ...und nach Abnahme des Einbringpfostens mit dem Eindrehschlüssel 2.3 auf die definitive Tiefe adaptiert.
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Abb. 10: Abdeckschraube zur geschlossenen Einheilung.
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Abb. 11: Postoperative Röntgenaufnahme.
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Abb. 12: Freilegung 3 Monate post OP mit Spaltlappentechnik.
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Abb. 13: Emergenz Profil nach Ausformung.
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Abb. 14: Individualisiertes Titanabutment mit langer Konusverbindung.
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Abb. 15: Definitive Prothetik 3 Monate nach prothetischer Eingliederung.
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Abb. 16: Radiologische Kontrolle 3 Monate post Prothetik.
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Abb. 17: Revois classic regio 36, 5 Jahre post OP.
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Abb. 18: 7-jährige Implantate mit Platform-Switching regio 26 und 27.
Klinischer Fall 2
Im Gegensatz zum Standardprozedere des ersten Falles zeigt die Analyse des zweiten Patienten eine stark abweichende Risikoanalyse: Ästhetische Kriterien: gemäßigte ästhetische Ansprüche, niedrige Lachlinie innerhalb der ästhetischen Zone. Knochen: Knochenniveau am Nachbarzahn 40 % resorbiert, keine akuten Infekte, laterale und vertikale Resorptionen. Weichgewebe: dicker Biotypus, fortgeschrittene Rezession. Prothetik: Nachbarzähne müssen prothetisch versorgt werden.
Dies entspricht einem deutlich erhöhten A-Level der SAC-Klassifikation und geht mit einer längeren Vorbehandlungsphase einher.
Der 47-jährige Patient (Raucher, PA) stellte sich mit dem Wunsch nach einer Verbesserung seiner eingeschränkten ästhetischen Situation vor (Abb. 19 u. 20).
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Abb. 19: Orale Ausgangssituation en face.
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Abb. 20: Orale Ausgangssituation lateral.
Planungskriterien
Die kieferorthopädisch- differenzialtherapeutische Abklärung (Abb. 21) zeigte ein zu hohes Risiko aufgrund des fortgeschrittenen Lockerungsgrades der Zähne 11 und 21. Diese sollten extrahiert werden. Eine konventionelle Brückenversorgung wäre ebenfalls risikobehaftet gewesen und von Patientenseite abgelehnt worden. Aufgrund der Komplexität des Falles und zur detaillierten Analyse der knöchernen und anatomischen Situation im Hinblick auf eine mögliche Implantattherapie erfolgte eine 3D-DVT-Diagnostik. Zwei Revois-PRO-Implantate 3,8x13 mm wurden zur Abklärung der Möglichkeit einer Sofortimplantation virtuell in regio 11 und 21 platziert (Abb. 22 bis 25).
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Abb. 21: Präoperative FRS-Aufnahme.
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Abb. 22: DVT-Analyse regio 11 - Position des Implantates in Relation zur bukkalen Knochenlamelle.
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Abb. 23: DVT-Analyse regio 21 - Position des Implantates in Relation zur bukkalen Knochenlamelle.
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Abb. 24: DVT-Analyse 3D-Ansicht palatinal.
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Abb. 25: DVT-Analyse 3D-Ansicht lateral.
Beachtet man al lerdings einige grundlegende Faktoren, so bietet diese Therapieoption unschlagbare Vorteile in Bezug auf den Erhalt der alveolären und periimplantären Gewebestabilität. Das Implantat muss als Grundvoraussetzung eine sehr hohe Primärstabilität aufweisen. Dies wird durch den Einsatz konischer Implantate mit einem progressiven Gewindedesign, wie z. B. des Revois PRO, und eine unterdimensionierte Implantatkavitätenaufbereitung erzielt. Beträgt das Eindrehmoment > 30 Ncm oder alternativ der Ausdrehwiderstand > 20 Ncm26, so kann das Implantat zudem sofort versorgt werden. Dabei ist jedoch die Compliance des Patienten in Bezug auf weiche Kost für ca. 6–8 Wochen wichtig27.
Der bewusst erzeugte Spaltbereich zwischen Implantatoberfläche und bukkaler Knochenlamelle sollte als Resorptionsschutz (in Analogie zu den Erkenntnissen der Ridge Preservation) mit einem Knochenersatzmaterial verfüllt werden. Dabei wären – zumindest in Theorie und Histologie – eine zweilagige Schicht von autologem Knochen in direktem Kontakt zur Implantatoberfläche und eine zweite Schicht Knochenersatzmaterial wünschenswert. Jedoch bleibt diese Platzierung bei sehr engen Spaltbereichen häufig Theorie. Zudem ist die exakte 3D-Tiefen-Platzierung des Implantatkörpers in der Alveole von Bedeutung. Hierbei müssen die zu erwartenden und beschriebenen biologischen Resorptionsprozesse einkalkuliert werden. Dies bedeutet in der Regel eine Platzierung ca. 1–2 mm apikal des bukkalen knöchernen Alveolenrandes27,28. Nur so kann eine komplette Osseointegration ohne Komplikationen erwartet werden.
Sofortimplantation
Vor der implantologischen Therapie wurde die Frontzahnästhetik provisorisch mit Komposit überarbeitet (Abb. 26). Dies kann als sogenanntes Mock-up dem Patienten schon im Vorfeld als Orientierung im Hinblick auf die definitive prothetische Versorgung dienen (12 und 22 Veneerversorgung, 11 und 21 implantatgetragene Kronen). Ein Tag vor Behandlungsbeginn und 5 Tage im Anschluss erhielt der Patient eine Antibiotikatherapie zur Abschirmung und Reduktion der Infektionsgefahr.
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Abb. 26: Provisorische Angleichung der 2er und 3er.
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Abb. 27: Nach der gewebeschonenden Zahnentfernung mittles Periotom erfolgt die Degranulation der Extraktionsalveolen unter Erhalt der bukkalen Knochenlamellen.
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Abb. 28: Palatinal versetzte Pilotbohrungen.
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Abb. 29: Inserierte Revois PRO Implantate...
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Abb. 30: ...mit Abdruckpfosten.
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Abb. 31: Präfabrizierte 18 Grad Titanpfosten.
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Abb. 32: Erste postoperative Kontrollaufnahme.
Sofortversorgung
Bei ausreichend erzielter Primärstabilität, wie in diesem Fall dokumentiert, eröffnet sich nun die Option zur Sofortversorgung der Implantate. Damit besteht die einmalige Gelegenheit, das periimplantäre Weichgewebe in seiner ursprünglichen Form weitestgehend zu konservieren. Ist diese Möglichkeit nicht gegeben, so empfiehlt sich eine festsitzende Maryland-Brücke zur Stützung des Weichgewebes. Es können provisorische Kunststoffzähne als Langzeitprovisorien verwendet werden.
Die optimale Variante stellt jedoch die Verwendung der extrahierten Zähne des Patienten dar. Diese tragen alle biologischen und morphologischen Informationen, die zu einer natürlichen Aufrechterhaltung des periimplantären Gewebes notwendig sind (Abb. 33). Im Zuge der Wundheilung ergibt sich ein neues epitheliales und bindegewebiges Attachment an die „replantierte Zahnoberfläche“. In einzelnen Fällen, z. B. bei der alleinigen Verklebung eines extrahierten Zahnes an den Nachbarzähnen zur provisorischen Versorgung, müssen diese Zähne ein zweites Mal regelrecht „extrahiert“ werden. Die Zähne 11 und 21 wurden ca. 3 mm unterhalb der Schmelz-Zement-Grenze abgetrennt, komplett ausgehöhlt und palatinal perforiert (Abb. 34).
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Abb. 33: Anatomische Form der entfernten oberen zentralen Incisivi.
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Abb. 34: Kürzung, Aushöhlung, palatinale Perforation zum Zementabfluss und...
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Abb. 35: ...Adaptation an die Abutments zum optimalen Erhalt des Emergenzprofils.
3 Monate post OP erfolgte eine erneute radiologische und klinische Kontrolle (Abb. 37 u. 38).
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Abb. 37: Laterale Ansicht 3 Monate post OP nach Komposit-Gestaltung.
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Abb. 38: Kontrollaufnahme mit verklebten Provisorien 3 Monate post OP.
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Abb. 19: Orale Ausgangssituation en face.
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Abb. 39: Frontale Ansicht 3 Monate post OP nach Komposit-Gestaltung – ein glücklicher Patient.
Fazit
Der Abstimmung des zeitlichen Vorgehens im Rahmen einer komplexen implantologischen Rehabilitation kommt eine entscheidende Bedeutung im Hinblick auf den Erhalt der periimplantären Gewebe und den Behandlungserfolg zu. Dabei spielt der Ausdruck „Zeitlassen“ eine wichtige Rolle im Rahmen der Vorbehandlungsphase. Die meist parodontologisch geprägte Problematik muss konsequent therapiert werden. Dabei „hat man Zeit“, die Compliance des Patienten zu testen. Nur wenn sich ein stabiles orales Umfeld etablieren lässt, kann mit der implantologischen Rehabilitationsphase begonnen werden. Hier stellt sich die Frage wiederum nach dem richtigen Zeitpunkt: Sofortimplantation versus verzögerte oder Spätimplantation? Implantation und simultane Knochenregeneration oder Extraktion – zweizeitiger Knochenaufbau – Spätimplantation? Auch der Versorgungszeitpunkt – ob provisorisch oder definitiv – will zeitlich abgestimmt sein: Sofortversorgung oder Sofortbelastung versus prothetische Versorgung nach der konventionellen Einheilzeit? Knochentraining (Soft-Loading-Konzept) vor der definitiven Belastung? All diese Überlegungen sollten anhand des individuellen Risikoprofils (SAC-Klassifizierung) des Patienten erstellt werden. Es gilt: Je höher das Risikoprofil, desto zeitverzögerter sollte man vorgehen und die Behandlung in mehreren Teilschritten absolvieren. Damit kann das Risiko minimiert werden und Korrekturen an Hart- und Weichgewebe sind bei späteren Eingriffen möglich. Der Königsweg der Sofortimplantation in Kombination mit einer Sofortversorgung sollte nur nach Prüfung sämtlicher Parameter und unter Einbeziehung eines umfassenden Wissens- und Erfahrungsstandes des Behandlers durchgeführt werden. Einem „sich Zeitnehmen“ für ein regelmäßiges Recall vonseiten unserer Patienten kommt abschließend die wohl größte Bedeutung im Hinblick auf die langfristige Gesunderhaltung periimplantärer Gewebe zu.

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