Patientenumgang in der Implantologie - was man unbedingt wissen sollte

Die Möglichkeiten in der modernen Implantologie sind vielfältig und umfassen verschiedenste Varianten der Hartund Weichgewebsaugmentation, individuelle prothetische Konzepte und unterschiedliche chirurgische Protokolle. Im Mittelpunkt der Behandlungsplanung steht dabei der Patient mit seinen individuellen Problemen und Wünschen und einer ganz persönlichen Zielvorstellung, die von der Retention einer Prothese bis hin zu einer Restitutio ad integrum reichen kann.

Befundung und Aufklärung

Wertet man ausführlich erhobene Befunde aus klinischer und radiologischer Untersuchung sowie der Modellanalyse aus, zeigt sich häufig, dass der Weg zum Behandlungsziel aufwendiger und schwieriger ist, als vom Patienten primär eingeschätzt. Damit verbunden sind Faktoren wie höhere Behandlungskosten und längere Therapiedauer, die die Umsetzung der Idealvorstellung bereits behindern können (Abb. 1). Und so gilt es, in einem intensiven Diskurs mit dem Patienten die Vor- und Nachteile von verschiedenen Behandlungsstrategien abzuwägen und schließlich gemeinsam einen definitiven Therapieplan zu bestimmen. Oft muss dabei auch die Patientenerwartung der Realität „angepasst“ werden. Die offene und ehrliche Aufklärung über Möglichkeiten, Risiken und Alternativen ist eine der wichtigsten Voraussetzungen für einen objektiven und subjektiven Behandlungserfolg. Nur durch die Erfüllung der persönlichen Erwartung wird der Patient das Ergebnis schlussendlich als zufriedenstellend und erfolgreich bewerten. Folglich kann auch ein nicht angemessener Patientenanspruch durchaus als Risikofaktor für die implantatgetragene prothetische Therapie angesehen werden, wie es im Kölner ABC-Risiko-Score des Bundesverbandes der implantologisch tätigen Zahnärzte in Europa (BDIZ EDI) aufgeführt wird [1] (Abb. 2). Der Risiko-Score zieht für die Bewertung der Komplexität Faktoren aus den Bereichen Anamnese, Lokalbefund, Chirurgie und Prothetik in Betracht, um den geplanten implantologischen Eingriff nach drei Graden zu klassifizieren: Grad A (Always) steht dabei für eine günstige Risikoeinschätzung, Grad B (Between) für ein mittleres und Grad C (Complex) ein erhöhtes Risiko.

Im Teilbereich Anamnese behandelt der Risiko-Score Fragen der allgemeinen Gesundheit des Patienten, die der Zahnarzt in der Regel mithilfe des Gesundheitsfragebogens abfragt. Danach tragen Patienten mit einem Allgemeinzustand ASA 1 oder 2 (ASA Physical Status, American Society of Anesthesiologists) ein geringes, ASA 3 ein mäßiges und ASA 4 ein erhöhtes Risiko. Der Gesundheitsfragebogen sollte jedenfalls standardisiert bei jedem Patienten erhoben werden und muss direkt vor dem implantologischen Eingriff aktualisiert sein.

Medikamentenanamnese

Ein entscheidender Punkt im Gesundheitsfragebogen ist die Frage nach der Medikamenteneinnahme. Speziell von Bedeutung sind hier einerseits die Medikamente, die die Osseointegration oder die Wundheilung beeinflussen können, bzw. Medikamente, die zu einem erhöhten intra- oder postoperativen Komplikationsrisiko führen. Zu Letzteren zählen immunsuppressive Therapien wie eine Langzeitbehandlung mit Low-Dose-Steroiden oder eine aktuelle zytotoxische Therapie; Bisphosphonate und Denosumab hingegen sind starke Einflussfaktoren auf den Knochenstoffwechsel und die Osseointegration. Im Falle der antiresorptiven Therapie ist die Entscheidung, ob ein Implantat gesetzt werden kann oder nicht, vor allem davon abhängig, wie groß das Risiko für die Entwicklung einer Kiefernekrose ist. Die wissenschaftliche Literatur zeigt bisher kein erhöhtes Misserfolgsrisiko bei Patienten mit Osteoporose und niedriger Kumulativdosis [2], bei Patienten mit maligner Grunderkrankung und hoher Gesamtdosis wird generell von einer Implantatinsertion abgeraten [3]. Auf Augmentationen sollte nach derzeitigem Stand ebenso verzichtet werden. Die klinische Beobachtung intakter Knochenregeneration, z. B. nach einer Zahnextraktion, kann ein prognostisch günstiges Zeichen sein [4] (Abb. 3).

Steroid-Medikation findet man u. a. bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen wie Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, aber auch Morbus Addison, Asthma bronchiale oder Neurodermitis. Infolgedessen können diese Patienten schließlich an Osteoporose oder Diabetes erkranken – zwei weitere Risikofaktoren, die vor einer Implantation bedacht werden müssen. Auch hier gilt der Grundsatz „Safety first“, daher sollten umfangreiche Augmentationen kritisch bewertet und konventionelle Belastungsprotokolle bevorzugt werden. Ein erhöhtes Risiko kann sich bei Patienten mit Blutgerinnungshemmern ergeben, wobei die Gefahr einer intra- oder postoperativen Blutung immer dem Risiko einer thromboembolischen Komplikation gegenüberzustellen ist. Bereits 2002 titelten Alexander et al.: „Stop the nonsense not the anticoagulants: a matter of life and death“ und bezeichneten das Risiko einer lebensbedrohlichen thromboembolischen Komplikation durch das Absetzen des Vitamin-KAntagonisten Warfarin als 5x größer als das Risiko einer unkontrollierbaren Blutung nach zahnärztlichem Eingriff [5]. Jedenfalls sollte ein Antikoagulantium niemals eigenmächtig abgesetzt werden, sondern eine Rücksprache mit dem verordnenden medizinischen Facharzt erfolgen. Mit der Einführung der neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) wie Dabigatran (Pradaxa^®), Apixaban (Eliquis^®) oder Rivaroxaban (Xarelto^®) ist die Liste der zu beachtenden Medikamente nun abermals angewachsen. Eine zusätzliche Schwierigkeit im Umgang mit dieser neuen Medikamentengruppe ergibt sich aus der Tatsache, dass es keine geeigneten Testverfahren für das Monitoring dieser Substanzen gibt und sie darüber hinaus zurzeit noch nicht alle antagonisierbar sind. Da die Präparate über eine kurze Halbwertszeit verfügen, spielt vor einem invasiven Eingriff der Zeitpunkt der Medikamenteneinnahme eine Rolle. Das „Grazer Gerinnungskonzept“, eine erstmals 2006 publizierte Empfehlung der Grazer Zahnklinik zur Gerinnungseinstellung vor zahnärztlich- chirurgischen Eingriffen [6], wurde aus diesem Grund aktualisiert und ist über die Homepage der Arbeitsgemeinschaft für Orale Chirurgie, Medizin und Röntgenologie (www.ocmr.at) als Download erhältlich (Abb. 4).

Unerlässlich ist bei erhöhtem Nachblutungsrisiko neben der Anwendung von lokal hämostyptischen Maßnahmen, wie z. B. das Einlegen eines Gelatineschwamms oder, falls nötig, eines Kollagenvlieses, und/oder die lokale Kompression mit einer gekreuzten Matratzennaht die ausführliche Aufklärung über das richtige postoperative Verhalten (Oberkörper hochlagern, Aufbisstupfer, örtliches Kühlen, kein Ausspülen, keine Manipulation im Wundbereich) und – jedenfalls nach einer verlängerten postoperativen Observanz – auch die Einbestellung zu Nachkontrollen. Der Einfluss anderer Medikamentengruppen (NSAR, Antibiotika etc.) sowie eine mögliche Leber- oder Nierenfunktionsstörung sind zu beachten (Abb. 5).

Allergien

Ein häufig diskutierter Punkt sind eventuell vorhandene Allergien und Unverträglichkeiten. Diese können auf verwendete Medikamente (Lokalanästhesie, Antibiotika, NSAR etc.) oder Materialien (z. B. Latex) gegeben sein. Idealerweise verfügt der Patient über einen entsprechenden Allergiepass, in dem in der Regel auch Ausweichpräparate aufgeführt sind. Sind die Angaben des Patienten unspezifisch, so empfiehlt sich gerade bei elektiver Indikation des Eingriffs eine vorherige allergologische Abklärung.

Diabetes mellitus

Die Anzahl der Diabetes-Neuerkrankungen ebenso wie die Anzahl der Folgeerkrankungen nimmt aufgrund der steigenden Prävalenz der lebensstilbedingten Risikofaktoren weiter zu [7]. Die Mikroangiopathie führt bei Eingriffen in der Mundhöhle dazu, dass durch die verminderte Durchblutung und Ernährung der Mundschleimhaut auch mit einer geringeren Regenerationsfähigkeit nach chirurgischen Eingriffen zu rechnen ist. So kann es öfter zu Wunddehiszenzen und Heilungsstörungen kommen, weshalb gerade bei aufwendigeren Eingriffen wie Hartgewebsaugmentationen ganz besonders auf eine schonende Vorgehensweise und eine sichere und spannungsfreie Wunddeckung zu achten ist. Der Indikator für die Einstellung des Blutzuckerspiegels ist der Langzeitblutzuckerwert HbA1c. Ist dieser stabil (Zielkorridor 6,5–7,5 % (Typ II) bzw. < 7,5 %) [8,9], gilt der Diabetes nicht als Kontraindikation für die Implantattherapie. Die Deutsche Gesellschaft für Implantologie empfiehlt als Vorbehandlung folgende Maßnahmen: erstens die Senkung des Blutzuckerspiegels in den Normbereich und die konstante Einstellung in der Einheilungsphase nach einer Implantation mit einem HbA1c-Spiegel unter 7, was engmaschig kontrolliert werden sollte. Zweitens die Reduktion von intraoralen Erregern durch eine professionelle Mundhygiene und drittens die Einnahme eines Antibiotikums als antiinfektive Prophylaxe [10]. Die Erstellung einer S3-Leitlinie mit dem Titel „Zahnimplantate bei Diabetes mellitus“ durch die DGZMK ist gerade in Arbeit.

Darüber hinaus ist auch die akute Notfallsituation der Hypoglykämie zu beachten. Vor allem bei insulinpflichtigen Diabetikern, deren Blutzucker aufgrund von verlängerter Eingriffsdauer, versäumten Mahlzeiten oder erhöhtem Stress zu weit absinkt, können Symptome wie Schwindel, Schweißausbruch und Benommenheit oder gar Bewusstlosigkeit rasch auftreten. Dieser Umstand ist besonders in der Planung und Patientenaufklärung zu beachten. Im Notfall müssen entsprechende Maßnahmen zur Regulierung des Zuckerspiegels bzw. Sicherung der Vitalfunktionen des Patienten getroffen werden.

Infektionskrankheiten

Die anamnestische Erhebung möglicher Infektionskrankheiten ist in erster Linie aus Gründen des Eigenschutzes relevant. So steigt die Gesamtzahl der HIV- oder AIDS-Erkrankten weltweit an, auch wenn die Zahl der Neuinfektionen seit dem Höhepunkt im Jahr 1996 nun abnimmt. Dies hat vor allem mit der Verbesserung des therapeutischen Managements zu tun, die zu einer höheren Lebenserwartung der infizierten Personen führt. Weltweit am stärksten ist die Durchseuchung in afrikanischen Ländern südlich des Äquators. Anzumerken ist jedoch, dass die Rate an Neuinfektionen in Zentralasien und auch in Osteuropa weiter steigend ist. In diesen Regionen hat sich die Verbreitung von HIV zwischen 2001 und 2010 fast verdoppelt – die Zahl der Menschen mit HIV stieg von 630.000 auf 1,6 Millionen [11] (Abb. 6). In Österreich leben nach Schätzungen der Studie „HIV/AIDS in Österreich“ aus dem Jahr 2012 ca. 7000 bis 8000 HIV-infizierte Personen. Bis zu 30 % der Neu- Diagnosen befinden sich bereits in einem Spätstadium der Erkrankung und weisen oft schon AIDS-Indikatorerkrankungen auf; ein Hinweis, dass das allgemeine Bewusstsein und die Test-Bereitschaft weiter abnehmen. Zu den Indikatorerkrankungen zählen u. a. in 90 % der Fälle die orale Candidose vor allem in Form von Soor, aber auch als Mundwinkelstomatits und erythematöse Candidose. Des Weiteren sind rezidivierende Herpes-simplex-Virusinfektionen, Haarleukoplakie, ANUG bzw. ANUP (akute nekrotisierende Gingivitis/ Parodontitis) sowie das Kaposi-Sarkom zu nennen (Abb. 7).

Die Rate an Neuinfektionen scheint in Österreich weitgehend stabil zu sein. In etwa 45 % der Fälle sind Patienten mit Migrationshintergrund oder Personen mit sexuellen Kontakten zu Menschen aus Hochrisikoländern betroffen. Das Infektionsrisiko nach Nadelstichen durch die Haut liegt bei 0,3 %. Im Vergleich dazu ist bei einer Bluttransfusion mit einem 90%igen Übertragungsrisiko zu rechnen [12]. Etwas höher ist das Übertragungsrisiko im Fall der Virushepatitis (0,42 %) [13]. Relevant ist hier vor allem Hepatitis C, da für Hepatitis A und B eine Immunisierung möglich ist. Hepatitis C wird in bis zu 80 % der Fälle chronisch und kann zu Leberzirrhose oder Leberzellkarzinom führen. Bei Patienten mit fortgeschrittener Leberschädigung ist darüber hinaus auch an das Risiko einer beeinträchtigten Gerinnung durch die gestörte Produktion von Albumin und Gerinnungsfaktoren zu denken. Weiter ist die Dosisanpassung von Medikamenten mit mittlerer oder hoher Rate an hepatischer Metabolisierung, wie z. B. Midazolam, Ciprofloxacin, Erythromycin oder Opiodanalgetika, zu beachten [14].

Zu den wichtigen Details beim Umgang mit Patienten mit Infektionskrankheiten zählen vor allem die Basismaßnahmen der Hygiene, die aktive Immunisierung und die Vermeidung von Stichverletzungen. Falls möglich, sollte immer eine aktive Immunisierung erfolgen (z. B. Hepatitis B). Die ordentliche Händehygiene und das Tragen von Handschuhen sind obligat. Das Robert Koch-Institut empfiehlt außerdem das Tragen von sterilen Handschuhen bei allen Eingriffen bei Patienten mit erhöhtem Infektionsrisiko, da an die Materialeigenschaften steriler Handschuhe erhöhte Anforderungen gestellt werden und somit die Übertragung von Mikroorganismen minimiert wird [15]. Zum Schutz vor Aerosolen sind ein Augen- und ein Mund-Nasen-Schutz zu tragen. Antiseptische Mundspülungen z. B. mit Chlorhexidindigluconat oder Polyvidon-Jod vor der Behandlung werden empfohlen [15].

Rauchen

Der Nikotinkonsum von weniger als 10 Zigaretten pro Tag bedingt im Kölner Risiko-Score ein mäßiges, über 10 Zigaretten ein hohes Eingriffsrisiko. Raucher erkranken entscheidend häufiger und schwerer an Gingivitis, Parodontitis und anderen entzündlichen Mundschleimhautveränderungen. Es kommt zu erhöhter Plaquebildung und einem aggressiveren Krankheitsverlauf. Durch die Minderperfusion und folglich unterdrückte primäre Entzündungssymptome wird die Erkrankung oft erst später diagnostiziert. Die schlechtere Durchblutung und Ernährung führt zu einem lokalen Immundefizit und zu einem stärkeren Wachstum parodontopathogener Keime mit einer höheren Rate an Superinfektionen. Die primäre Wundheilung kann beeinträchtigt sein und die Gefahr von Wundinfektionen steigt. Daher sollte bei starken Rauchern auf aufwendige augmentative Maßnahmen und den exzessiven Gebrauch von Fremdmaterialien verzichtet werden.

Mögliche Spätkomplikationen ergeben sich aus dem erhöhten Risiko einer Periimplantitis, wobei signifikant mehr periimplantärer Knochenverlust beobachtet werden kann [16]. Es konnte außerdem gezeigt werden, dass auch das erhöhte Maß an Plaquebildung ein signifikanter Risikofaktor für die Entwicklung einer Periimplantitis ist [17]. Rauchen senkt die Speichelmenge, erhöht die Mundtrockenheit und vermindert die Pufferkapazität des Speichels. Nicht zuletzt wirken die durch Tabak freigesetzten Nitrosamine bei langjähriger Exposition auf die Mundschleimhaut karzinogen, was eine erhöhte Inzidenz von Karzinomen zur Folge hat.

Parodontitis

Bei einer Anfälligkeit für Parodontitis ist die Prävalenz für Periimplantitis erhöht. Patienten mit Parodontopathien sollten daher eindringlich über das erhöhte Komplikationsrisiko nach Implantation und die mögliche Gefährdung des Langzeitergebnisses aufgeklärt werden. Bei sehr aggressiven Formen der Parodontitis mit frühzeitigem Zahnverlust sollte unter Umständen ein möglicher IL-1-Polymorphismus abgeklärt werden. Im Falle einer aktiven Parodontitis ist die Implantation kontraindiziert. Eine Vorbehandlung bzw. die Einbindung in ein regelmäßiges Recall ist ebenfalls angezeigt. Eine therapierte und stabile Parodontitis stellt keine absolute Kontraindikation für die Implantattherapie dar [18].

Klinische und radiologische Untersuchung

Die implantatgetragene prothetische Rehabilitation sollte immer in ein umfassendes Behandlungskonzept eingebunden sein. Die Osseointegration, die die Grundlage für den großen Erfolg der Implantattherapie in der Zahnheilkunde bildet, manifestiert jedoch gleichsam in einem gewissen Ausmaß den Status quo, da durch die Unbeweglichkeit des eingeheilten Implantates im Kieferknochen schließlich nicht mehr alle therapeutischen Varianten offenstehen. Daher ist der Zustand der Restbezahnung, im Sinne eines allgemeinen Herdbefundes, unbedingt vorher zu erheben. Notwendige Vorbehandlungen betreffen unter Umständen alle Bereiche der Zahnmedizin. Auch ästhetische Gesichtspunkte sollten Beachtung finden.

Schließlich sollte neben der sorgfältigen Abklärung der Anamnese, einer gründlichen radiologischen Planung und gegebenenfalls auch Modellanalyse auch nicht die klinische Untersuchung vergessen werden. Diese umfasst die Beurteilung der Lücke in mesio-distaler und orofazialer Dimension, die Erhebung des intraokklusalen Abstandes, der Okklusion und des Zustands der Gegenbezahnung, die Erfassung des Schleimhauttyps und des Ausmaßes an keratinisierter Gingiva sowie die Kronen-Wurzel-Relation. Und auch ein so scheinbar bedeutungsarmer Punkt wie die maximal mögliche Mundöffnung des Patienten kann die Umsetzung der Planung in die klinische Situation zum Scheitern bringen (Abb. 8).

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Petra Rugani

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Petra Rugani

Weiterführende Links

> Zur Literaturliste ZMK (32)5 2016, S.278-283