Neues Behandlungskonzept einer navigierten Alveolarkammresektion im UK

Bei vielen Patienten mit anteriorem, nicht erhaltungswürdigem Restzahnbestand im Unterkiefer besteht eine deutliche Höhendifferenz zwischen dem anterioren und posterioren Alveolarkammverlauf (Abb. 1) [3]. Meistens tragen diese Patienten seit vielen Jahren Teilprothesen, die zur vertikalen Resorption des posterioren Alveolarkamms geführt haben. Die Frontzähne sind oft gekippt, elongiert und aufgefächert. Besonders im apikalen Bereich der Zahnwurzeln finden wir häufig einen sehr schmalen Kieferbereich vor (Abb. 2), der das Ab- Neues Behandlungskonzept einer navigierten Alveolarkammresektion im UK Sofortimplantation und Sofortbelastung mit einer Torontobrücke tragen des darüber liegenden Alveolarkamms erfordert, um die Implantatschulter in eine ausreichende Knochenbreite inserieren zu können.

Es gibt verschiedene Möglichkeiten dieser Alveolarkammreduktion: freihändig mit Fräsen, mit dem Piezo Surgery®, mit Trennscheiben oder oszillierenden Sägen. Bei geringer vertikaler Abtragung ist es möglich, die Implantate erst navigiert in die geplante Tiefe zu setzen und anschließend den krestalen Knochenüberschuss abzutragen. Möchte man eine schablonengestützte, navigierte Implantation simultan durchführen, muss die OP-Schablone auf der resezierten Knochenfläche stabil aufliegen, um die Planung genau übertragen zu können (Abb. 3). Übersteigt der abzutragende Knochen eine gewisse Höhe, ist die maximale Bohrerlänge des Navigations- Trays der limitierende Faktor. Die Bohrer sind dann meist zu kurz (Abb. 4). In diesem Fall muss erst die Abtragung des Knochens und anschließend die navigierte Implantation durchgeführt werden.

Es gibt Systeme, die Reduzierungsschablonen anbieten (Reduction-Guide), welche auf dem Basalknochen des Kiefers passgenau aufgesetzt werden müssen und der darüber hinausragende Knochen abgetragen wird. Das erfordert jedoch ein massives Aufklappen aller lingualen und bukkalen Kieferbereiche. Besonders im Bereich des Foramen mentalis kann das zur Kompression oder Zerrung des Nervus mentalis führen. Die Navigationsschablone muss passgenau auf den freigelegten Knochen positioniert werden. Diese Passung erfordert einen nicht unerhebliche Zeitaufwand, da die Schablone auf einem stl-Datensatz designt wurde, welcher von einem Maschinendatensatz in Dicom-Datensatz in stl umgewandelt wurde. Generell ist dazu zu sagen, dass jegliche Transformation eines Datensatzes erhebliche Verschlechterungen nach sich zieht. Im Normalfall wäre es insgesamt 3 Transformationen: von Maschinendatensatz in Dicomdatensatz und dann in STL Format. Die von uns vorgestellte Methode kehrt das oben beschriebene Prinzip der Crestotomie um. Wir designen die OP Schablone so, dass wir die Unterkante als Führungsfläche für die Crestotomie verwenden können, die Schablone ist niemals Knochen-getragen (Abb. 5) [6], sodass nur ein minimales Aufklappen, nämlich bis zur abzutragenden Knochenhöhe, erforderlich ist (Abb. 9). Das zeitraubende Anpassen des Basalknochens an die Reduction- Guide für die OP-Schablone entfällt. Die OP-Schablone besteht aus einer Basisschablone, in die verschiedene Inserts eingesetzt und mit der Basisschablone versplintet werden können (Abb. 10–14).

Der Eingriff kann wesentlich schneller und schonender erfolgen als mit herkömmlichen Techniken. Über diese Kombi- Schiene, die eine exakte Übertragung der virtuellen Planung in die Chirurgie ermöglicht, werden alle Arbeitsschritte (geführte Osteotomie, geführte Implantation sowie Biss- und Abdrucknahme) durchgeführt. Zusätzlich garantiert das Bissnahme-Insert, dass die Relation UK/OK und Bisshöhe korrekt überprüft und übertragen werden können. Dank der so erreichten Präzision in allen Arbeitsschritten können CAD/CAM gefräste, metallverstärkte, grazile, okklusal verschraubte Brücken als definitive kunststoffverblendete Versorgungen hergestellt und nach 48 Stunden eingegliedert werden. Das atraumatische Vorgehen wird von unseren Patienten sehr geschätzt und hat zur Folge, dass die Brücke bei minimalster Schwellung einfach, schnell und meist ohne Lokalanästhesie eingesetzt werden kann.

Die Technik

Die eingehende Untersuchung des Patienten auf der Grundlage von OPG-Aufnahmen führte in diesem Fall zu der Entscheidung, alle nicht erhaltungswürdigen Zähne im Unterkiefer zu extrahieren. Es wurden zunächst präzise Alginatabformungen beider Kiefer gemacht und anschließend die Ausgangssituation mittels einer Bissschablone und Gesichtsbogen in den Artikulator übertragen. Als Röntgenschablone wurden vorgefertigte breciform-Löffel (bredent medical) mit röntgenopaken Referenzmarkern verwendet, die im Mund des Patienten mit radiotransparentem Material (3d resin) unterfüttert wurden (Abb. 16 u. 17). Auf die CT/DVT Untersuchung nach exakt festgelegten Kriterien folgte die gesamte virtuelle Planung des chirurgischen Ablaufs, z. B. für SKY fast & fixed (bredent medical) in der Planungssoftware coDiagnostiX (Abb. 18). Sehr häufig kommen distalt 30° bis 35° angulierte Implantate zum Einsatz [5–7], weil die Resorption des distalen Alveolarkamms meistens so weit fortgeschritten ist, dass auch sehr kurze Implantate bei kompletten Rehabilitationen nicht mehr gesetzt werden können.

Das OP-Verfahren

Zunächst werden die seitlichen, ca. 35 ° angulierten Implantate navigiert durch die zahngestützte OP-Schablone gesetzt (Abb. 19) [8–10]. Die 35 ° angulierten Aufbauten und Prothetikkappen werden aufgeschraubt und darauf die Basisschablone mit Kunststoff fixiert (Abb. 21). Es folgt die Extraktion der Frontzähne. Sollten die Zähne noch stabil oder ankylosiert sein, ist die Abtragung des Alveolarkamms samt Zähnen mit dem Piezo Surgery® und der anschließenden Entfernung der verbleibenden Wurzelspitzen indiziert. Das erweist sich oft als die schnellere Methode, da sich eine atraumatische Extraktion von Unterkieferfrontzähnen mit langen, ankylosierten Wurzeln als besonders schwierig zeigt. Nach dem Aufklappen bis leicht unterhalb der geplanten Resektionshöhe wird mit dem Piezo-Surgery®-Gerät und dem Einsatz OT 7S 4 entlang der Unterkante der OP-Basisschablone der Kieferkamm abgetragen (Abb. 5) und mit einer geeigneten Fräse die Knochenkanten abgerundet (Abb. 22).

Die nach okklusal offene Schablone ermöglicht – besonders beim Durchtritt der Säge nach lingual – eine gute Sicht von oben, sodass Verletzungen der lingualen Weichteile verhindert werden können. Mit einem chirurgischen Meißel wird der Alveolarkamm vom Basalknochen getrennt (Abb. 6 u. 7), anschließend lassen sich die eventuell noch verbleibenden Wurzelreste einfach entfernen (Abb. 8). Als Nächstes wird das Navigations-Insert mit den Bohrhülsen in die Basisschablone eingesetzt, die Stollen gebohrt und die Implantate vollnavigiert gesetzt (Abb. 23). Die Bissnahme erfolgt über ein weiteres Insert, dass die Frontbezahnung in korrekter Position und Höhe wiedergibt (Abb. 24).

Die Abutments und Prothetikkappen werden aufgeschraubt und die Gingiva vernäht. Anschließend wird wieder das Insert, nun ohne Bohrhülsen, mit der Basisschablone versplintet, um die Übertragung der Implantatpositionen mithilfe von Abdruckpfosten oder Prothetikröhrchen, welche mittels Qu-Resin (bredent) mit der Basisschablone verblockt werden, zu ermöglichen (Abb. 25). Die Gingiva wird mit dünnfließendem Polyäther umspritzt, auch als „Isolierung“ zwischen Zahnfleisch und Kunststoff, mit dem die Prothetikröhrchen mit der Schablone verblockt werden (Abb. 26). Somit kann eine sichere Übertragung der virtuellen Planung der Implantate, Abtragung des Alveolarkamms, Abformung und Bissnahme in einer Behandlung und mit ein und derselben Schablone vorgenommen werden. Zum Schluss werden Heilungskappen aufgeschraubt, um ein Überwuchern der Gingiva bis zum Einsetztermin zu verhindern (Abb. 27). Wie bereits in der Planungsphase besprochen, verlässt der Patient die Praxis für zwei Tage zahnlos. Es besteht aber auch die Möglichkeit, mithilfe einer Tiefziehschiene, die mit Kunststoff aufgefüllt wird, für die Zwischenzeit ein Provisorium herzustellen.

Fertigstellung und Eingliederung der definitiven Versorgung

Die Fertigstellung der definitiven Versorgung im zahntechnischen Labor umfasst mehrere Arbeitsschritte: Herstellung eines lasergesinterten Modells mit passgenau eingeklebten oder versplinteten Modellanalogen, Scannen der Modelle OK und UK, Einartikulieren der Modelle, virtuelles Designen des Metallgerüstes, Fräsen der Metallstruktur, Vorbehandlung mit Rocatek, Auftragen des Opaquers und Verblenden des Gerüstes mit novo.lign® Facetten (bredent) (Abb. 28-31). Nach 48 Stunden wird die fertige okklusal verschraubte, CNC gefräste, metallverstärkte verblendete Brücke eingegliedert [11] (Abb. 32). Abbildung 33 zeigt die Versorgung nach zwei Wochen.

Durch die exakte Übertragung der Implantatpositionen und Bissnahme wird eine gute Passgenauigkeit erzielt und das Eingliedern der definitiven Brücke in kürzester Zeit möglich. Wichtig sind beim Eingliedern das Abhalten des Weichgewebes mit einem Vestibulumhaken und das präzise Positionieren der Brücke, ohne das Weichgewebe zu quetschen [12]. Durch das schonende, operative Vorgehen kommt es kaum zu Schwellungen, was die Eingliederung der Versorgung wesentlich erleichtert und meistens auch ohne Lokalanästhesie möglich macht. Es folgt die Überprüfung und falls nötig eine leichte Korrektur der Zentrik, Laterotrusion und Protrusion. Zum Schluss werden die Schraubenkanäle provisorisch verschlossen und mit einer Röntgenkontrolle der korrekte Sitz der Restauration überprüft.

Ein bis zwei Tage später werden die prothetischen Schrauben nachgezogen und die Schraubenkanäle definitiv mit Komposit verschlossen [13,14]. Nach ca. drei Monaten wird die Versorgung abgenommen, um die erfolgreiche Einheilung der Implantate zu überprüfen. Sollte eine leichte Resorption des Kieferkamms stattgefunden haben, kann gegebenenfalls eine basale Unterfütterung der Brücke vorgenommen werden (Abb. 34).

Diskussion

Die vorgestellte Methode der geführten Kieferkammresektion wird nach dem Konzept eines minimal invasiven Vorgehens unter Zusammenfassung möglichst vieler Arbeitsschritte in einer Behandlungssitzung durchgeführt. Im Gegensatz zu Reduzierungsschienen anderer Systeme mit großer Lappenbildung, bei denen die Schablone auf dem verbleibenden Basalknochen aufliegt und der darüber hinausstehende Alveolarkamm abgetragen wird, ist bei unserem Konzept lediglich eine Lappenbildung bis knapp unterhalb der abzutragenden Knochenpartie erforderlich, da die Unterkante der Schablone als Führungslinie dient und nicht die Oberkante, wie oben beschrieben.

Das Prinzip: Die Basisschablone wird zuerst über dem Restzahnbestand fixiert. Die beiden distalen, meist 35° abgewinkelten Implantate werden primärstabil gesetzt, Abutments und Prothetikkappen aufgeschraubt und die Basisschablone auf diesen Implantaten mit Kunststoff fixiert. Dann können die restlichen Zähne extrahiert werden. Die Position der Basisschablone (da auf Implantaten verschraubt) ist immer eindeutig reproduzierbar, sodass jeder weitere Arbeitsschritt mit hoher Präzision ausgeführt werden kann. Geführte Osteotomie, geführte Implantation, Implantatinsertion und Bissnahme werden mithilfe einer und derselben fixierten OPSchablone unter Verwendung der dazugehörigen Inserts durchgeführt. Besonders hervorzuheben ist die exakt übertragbare Bissrelation, was für die Herstellung einer definitiven prothetischen Versorgung von großer Bedeutung ist.

Fazit

Die hier vorgestellte neuartiger Technik der schablonengeführten Implantation (Sofortversorgung) mit simultaner Kieferkammerreduktion im Unterkiefer hat gegenüber herkömmlichen Systemen den großen Vorteil eines möglichst minimalinvasiven intraoperativen Vorgehens und zeichnet sich durch hohe Präzision in der Übertragung der einzelnen virtuell geplanten Arbeitsschritte aus. Durch den Einsatz der mehrteiligen Schablone mit austauschbaren Inserts kann die Behandlungsdauer wesentlich verkürzt werden. Mithilfe einer durchdachten und korrekten virtuellen Planung, die bereits nach 48 Stunden die Eingliederung der definitiven Versorgung ermöglicht, können nicht nur die Kosten reduziert, sondern auch die Patientenzufriedenheit erhöht werden.

 

Näheres zu den Autoren des Fachbeitrages: Dr. Gernot Obermair, ZTM Roland Pardeller

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