Implantologie


Minimalinvasive retrograde Wurzelkanalaufbereitung mit Ultraschalltechnologie


In den vergangenen Jahren wurden große Fortschritte in der ultraschallgestützten endodontischen Chirurgie gemacht. Durch Entwicklungen von Hochleistungs-Ultraschalleinheiten und den entsprechenden Instrumenten ist es möglich, neben der konventionellen endodontischen Aufbereitung die minimalinvasive endodontische Chirurgie in der Praxis zu etablieren. Das folgende Fallbeispiel soll zeigen, wie man mit einer Ultraschalleinheit und den entsprechenden Spitzen aus Nickel-Titan in kurzer Zeit atraumatisch und gewebeschonend eine Resektion durchführen kann. Herstellerangaben zu den verwendeten Produkten fließen in die Ausführungen ein.

Nach Einführung der Ultraschallspitzen in den 1980ern wurden diese stetig verbessert und modifiziert. Diese Modifikationen wurden sowohl bei den eingesetzten Metallen als auch in den entsprechenden Designs der Ultraschallspitzen vorgenommen. Neben den Piezo-Tips für die konventionelle endodontische Aufbereitung hat bspw. die Firma Satelec (Acteon Group) vor einigen Jahren spezielle Ultraschallspitzen für den Einsatz in der retrograden Wurzelkanalaufbereitung im Rahmen der endodontischen Chirurgie entwickelt. Zu diesen Systemen gehörten das Retro Kit und das Micro Retro Kit. Obwohl beide Kits in meinem Behandlungsalltag sehr variationsreich zum Einsatz kamen, gab es – bedingt durch anatomische oder endodontisch-restaurative Verhältnisse – Situationen, in denen ein längeres Arbeitsende besser gewesen wäre. Ein sehr tief liegendes Arbeitsgebiet (wie z. B. die palatinale Wurzelspitze des zweiten Molaren im Oberkiefer oder die distale Wurzel des zweiten Molaren im Unterkiefer) führte den Behandler zu Limitationen in der retrograden Aufbereitung. Auch kam es vor, dass der Behandler die retrograde Kavität tiefer präparieren wollte – zum Beispiel wenn eine nicht entfernbare Stiftrestauration eine vorherige Revision der insuffizienten Wurzelfüllung unmöglich gemacht hatte. Aus diesem Grund wurde das Retro Kit weiterentwickelt und durch das System Endo Success Apical Surgery erweitert (s. Abb. 9). Diese neue Form von apikaler Mikrochirurgie – auch Konzept „3-6-9“ genannt – wurde eingeführt, um der rasanten Entwicklung der chirurgischen minimalinvasiven Techniken gerecht zu werden. Das neue Kit besteht aus 5 Instrumenten (AS 3D/Arbeitsende 3 mm; AS 6D/Arbeitsende 6 mm; AS 9D/Arbeitsende 9 mm; AS LD/nach links gebogen und AS RD/nach rechts gebogen), mit denen es möglich ist, wesentlich flexibler gegenüber anatomischen und restaurativen Gegebenheiten zu reagieren. Die Zahlen „3-6- 9“ bedeuten, dass man jetzt zwischen Instrumenten wählen kann, deren Arbeitsende 3, 6 oder 9 mm lang ist. Kombiniert mit einer neuartigen Diamantierung, die einen verbesserten Wirkungsgrad der Instrumente ermöglicht, ist nun eine präzisere und kontrolliertere retrograde endodontische Aufbereitung möglich. Hinzu kommt, dass der Schaft der Ultraschallspitzen verjüngt wurde, um eine bessere Übersicht zu erhalten; das ist vor allem bei der Behandlung mit einem OP-Mikroskop vorteilhaft. Auch wurden die Leistungsamplituden bei dem neuen Kit angepasst, was die Frakturgefahr der Instrumente deutlich minimiert.

Patientenfall

Das nachfolgende Fallbeispiel stellt eine Behandlung mithilfe der genannten Instrumente aus der endodontischen Chirurgie vor. Abbildung 1 zeigt den Zahnfilm einer Patientin mittleren Alters nach einer therapieresistenten Resektion an Zahn 25 und einer dauerhaften Schmerzsymptomatik an Zahn 24. Nach Befunderhebung und radiologischer Diagnostik wurde zunächst an Zahn 24 eine Wurzelkanalbehandlung durchgeführt (Abb. 2).

  • Abb. 1: Zahnfilm nach therapieresistenterResektion an 25 und dauerhafter Schmerzsymptomatik an 24.
  • Abb. 2: Röntgenkontrolle nach WK-Behandlung an 24.
  • Abb. 1: Zahnfilm nach therapieresistenterResektion an 25 und dauerhafter Schmerzsymptomatik an 24.
  • Abb. 2: Röntgenkontrolle nach WK-Behandlung an 24.

  • Abb. 3: Röntgenkontrolle 6 Monate post implantationem.
  • Abb. 3: Röntgenkontrolle 6 Monate post implantationem.

In Regio 25 ließen die Beschwerden jedoch nicht nach und eine weitere Resektion an diesem Zahn hat aus knochenerhaltender Sicht keinen Sinn. Zahn 25 wurde extrahiert und anschließend implantologisch versorgt (Xive Plus 3,8/13, Dentsply Friadent). Die Abbildung 3 zeigt den Zustand der erfolgreichen implantologischen Versorgung nach Freilegung sechs Monate postoperativ. Hierbei ist zu beachten, dass in regio 24 die periapikale Aufhellung kaum Rückbildungstendenzen im Vergleich zu früher zeigte und die Patientin weiterhin über Beschwerden klagte. Aus diesem Grund wurde beschlossen, an Zahn 24 eine Wurzelspitzenresektion durchzuführen.
  • Abb. 4: Eröffnetes Op-Feld mit abgeklapptem Mukoperiostlappen und weitgehendem Erhalt des Periostes in regio 25.

  • Abb. 4: Eröffnetes Op-Feld mit abgeklapptem Mukoperiostlappen und weitgehendem Erhalt des Periostes in regio 25.

Die Schwierigkeit in diesem Fall bestand darin, den periimplantären Knochen sowie das Implantat selbst nicht zu beschädigen. Aus diesem Grund erfolgte der chirurgische Eingriff mit dem Piezotome 2 sowie dem Endo Success Apical Surgery Kit. Abbildung 4 zeigt das Operationsfeld nach Anästhesie und Bildung eines Mukoperiostlappens mit einer Winkelschnittführung innerhalb der attached Gingiva, um das periimplantäre Weichgewebe zu schonen. Im Bereich des Implantats in regio 25 wurde das Periost weitestgehend belassen, um hier postoperative Resorptionen in der Heilungsphase zu verringern.

Nach der Lappenbildung wurde mit dem Ansatz BS 5 II (Skalpell gerade) aus dem Bone Surgery Kit präzise und atraumatisch unter ständiger Kühlung und Bewegung der Arbeitsspitze ein Knochenfenster präpariert (Abb. 5). Nach Abschluss der Fenestrierung wurde der Knochendeckel mit einem kleinen scharfen Löffel vorsichtig abgehoben und entfernt (Abb. 6). Im Anschluss war es nun möglich, das periapikale entzündliche Weichgewebe zu entfernen, respektive die Kavität zu kürettieren. In Abbildung 6 lässt sich sehr gut die Aufsicht auf die beiden Wurzelspitzen des Zahns 24 erkennen und vor allem, wie dicht die Kavität bzw.

  • Abb. 5: Präpariertes Knochenfenster.
  • Abb. 6: Der Knochendeckel wird entfernt.
  • Abb. 5: Präpariertes Knochenfenster.
  • Abb. 6: Der Knochendeckel wird entfernt.

  • Abb. 7: Die Wurzelspitze wird mit dem Ninja-Sägeansatz entfernt.
  • Abb. 8: Darstellung der Schnittfläche der Wurzelspitze.
  • Abb. 7: Die Wurzelspitze wird mit dem Ninja-Sägeansatz entfernt.
  • Abb. 8: Darstellung der Schnittfläche der Wurzelspitze.

die Wurzelspitzen am Implantat lokalisiert sind. Nach Kürettage und Darstellung der Wurzelspitzen galt es, das periimplantäre Gewebe in den folgenden Schritten nicht zu verletzen bzw. das Implantat selbst nicht zu beschädigen. Mit dem Ninja- Sägeansatz (Doppelschliff!) wurde die Wurzelspitze minimalinvasiv und präzise entfernt (Abb. 7). Abbildung 8 zeigt die glatte und präzise Schnittfläche der Wurzelspitze.

Die Auswahl der Ultraschallspitze für die retrograde Wurzelkanalaufbereitung erfolgte nach der Lokalisation und dem Zugang der entsprechenden Wurzelspitze. Die neuen „3-6-9“-Arbeitsenden des hier verwendeten Systems machten es möglich, entsprechend der gewünschten Kavitätentiefe eine Ultraschallspitze auszusuchen (Abb. 9). Abbildung 10 zeigt die retrograde Aufbereitung des bukkalen Kanals und Abbildung 11 die Präparation des palatinalen Kanals mit dem Aufsatz AS 6D.

  • Abb. 9: Die „3-6-9“-Arbeitsenden des Endo Success Apical Surgery Kits.
  • Abb. 10: Retrograde Aufbereitung des bukkalen Kanals.
  • Abb. 9: Die „3-6-9“-Arbeitsenden des Endo Success Apical Surgery Kits.
  • Abb. 10: Retrograde Aufbereitung des bukkalen Kanals.

  • Abb. 11: Präparation des palatinalen Kanals mit dem Aufsatz AS 6D.
  • Abb. 12: Die Kanäle wurden aufbereitet und mit Glasionomerzement gefüllt.
  • Abb. 11: Präparation des palatinalen Kanals mit dem Aufsatz AS 6D.
  • Abb. 12: Die Kanäle wurden aufbereitet und mit Glasionomerzement gefüllt.

Nach ausreichender retrograder Aufbereitung der beiden Kanäle wurden die Kavitäten mit einem Glasionomerzement gefüllt und anschließend mit einem Diamantbohrer finiert (Abb. 12). Im Anschluss daran erfolgten eine Defektauffüllung mit dem zuvor durch die Knochendeckelpräparation gewonnenen Eigenknochen (kombiniert mit einem alloplastischen Knochenersatzmaterial; BioOss, Geistlich) und die Wundnaht mit einem resorbierbaren Nahtmaterial (Abb. 13 u. 14).
  • Abb. 13: Defektauffüllung.
  • Abb. 14: Nahtverschluss.
  • Abb. 13: Defektauffüllung.
  • Abb. 14: Nahtverschluss.

  • Abb. 15: Postoperative Röntgenkontrolle.
  • Abb. 15: Postoperative Röntgenkontrolle.

Die postoperative Röntgenkontrolle (Abb. 15) zeigt das Resultat der endodontischen chirurgischen Maßnahme und der retrograden suffizienten Wurzelfüllung. Auch hier galt es zu beachten, dass die mesialen Anteile des Implantat-Knochenlagers geschont wurden und das Implantat selbst nicht tangiert wurde. Die definitive Versorgung des Implantats und des Zahnes 24 erfolgte anschließend beim Hauszahnarzt. Die Patientin war nach der Heilungsphase beschwerdefrei.

Fazit

Die Ultraschallchirurgie stellt ein minimalinvasives, den Patienten wenig belastendes OP-Verfahren dar, das es uns ermöglicht, präzise und atraumatisch chirurgische Eingriffe durchzuführen. Meiner Einschätzung nach ist mithilfe des Endo Success Apical Surgery Kits die Bandbreite der Einsatzmöglichkeiten in der endodontischen Chirurgie erweitert und optimiert worden. Zudem ist dieses moderne Verfahren wenig zeitaufwendig und für den Einsatz in der endodontischen Chirurgie bestens geeignet. 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Haki Tekyatan

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Haki Tekyatan


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