Das Komplikationsmanagement in der Implantatprothetik

Eine Vielzahl klinischer Studien belegt die guten Erfolgsprognosen von implantatprothetischen Therapien sowie eine hohe Patientenzufriedenheit [1,10]. Damit hat sich die dentale Implantologie in den vergangenen Jahren zu einer bewährten Therapieform etabliert, die sowohl von Zahnärzten als auch von Patienten eine hohe Akzeptanz erfährt. Nicht zu vergessen bei den vielen positiven Ergebnissen ist jedoch, dass die Implantologie einen chirurgischen Eingriff in das biologische System darstellt und somit wie jede medizinische Intervention nicht vor Schwierigkeiten gefeit ist. Um aus Widrigkeiten keinen Misserfolg oder Versagen werden zu lassen, ist ein differenziertes und optimiertes Komplikationsmanagement erforderlich. Sowohl Zahnarzt und Zahntechniker als auch Implantathersteller stehen gemeinsam in der Verantwortung. Insbesondere bei etwaigen Komplikationen ist eine intensive Zusammenarbeit essenziell.

Insgesamt ist beim Thema „Komplikationen in der dentalen Implantologie“ von einer relativ hohen Anzahl auszugehen; dies ist auch von der Definition der Komplikationen abhängig (z.B. Chipping Verblendung, Periimplantitis, Abutmentfraktur). Studien [17,8,3] weisen darauf hin, dass bei implantatgetragenen festsitzenden Restaurationen nach 5 Jahren bei bis zu 40% des Zahnersatzes mindestens eine Komplikation auftritt; allerdings zeigen die Studienergebnisse teilweise eine starke Varianz. Für den Praktiker ist es dabei entscheidend, welche Schritte beim Auftreten einer solchen Problematik zu unternehmen sind.

Kategorisierung der Komplikationen

Grundsätzlich sind Implantologie und Prothetik nicht losgelöst voneinander zu betrachten, denn es handelt sich um einen chirurgisch und restaurativ orientierten Fachbereich. Eine mögliche Kategorisierung von auftretenden Problemen kann nach biologischen und technischen Komplikationen erfolgen. Beide Komplikationsarten können isoliert oder gemeinsam auftreten. Zudem lassen sich Komplikationen hinsichtlich ihres Niveaus respektive ihrer Lage einteilen – Implantatkörper (z.B. Implantatfraktur), Implantataufbau (z.B. Abutmentfraktur, Schraubenfraktur) sowie Zahnersatz (Chipping der Verblendung). Zwar lassen sich technische/mechanische sowie biologische Komplikationen nie gänzlich ausschließen, doch das Risiko wird schon bei der Versorgung durch eine korrekte Indikationsstellung, präzise Planung und exakte Umsetzung deutlich minimiert.

Biologische Komplikationen

Die biologischen Komplikationen betreffen meist den Bereich des Implantatniveaus. Zu nennen sind Periimplantitis bzw. Mukositis. Dabei handelt es sich um entzündliche Reaktionen im Weichgewebe ohne Knochenverlust (Mukositis) oder mit Knochenverlust (Periimplantitis). Risikofaktoren sind beispielsweise eine erhöhte Plaqueakkumulation, mangelhafte Mundhygiene, Zementreste („Zementitis“), Rauchen oder parodontale Erkrankungen [2,15]. Mit der korrekten Indikationsstellung der Implantation wird das Risiko biologischer Komplikationen im Vorfeld reduziert. Werden etwaige Probleme und Indizien zu spät erkannt, ist dies in der Regel mit einer aufwendigen sowie komplexen Therapie verbunden.

Technische Komplikationen

Einer hohen Anzahl an Komplikationen in der Implantologie liegen mechanische bzw. technische Ursachen zugrunde. Als technische Komplikationen beschrieben werden u.a. Implantat- und Abutmentfrakturen oder Chipping der Verblendung. Implantatfrakturen sind selten; die Literatur berichtet von 0,16 bis 1,5% [2,22]. Einigkeit herrscht darin, dass die Auswirkungen massiv sind. Es ist kaum möglich, ein frakturiertes Implantat wieder funktionstüchtig zu machen. In der Regel ist die Explantation unvermeidbar. Auch Frakturen im Abutment gelten als eine seltene Komplikation. Die Fünfjahres-Werte liegen hier zwischen 0,35 und 2,4% bei festsitzendem und herausnehmbarem Zahnersatz [1,11,17], wobei Zirkonoxid- und Titanabutments vergleichbare Werte aufweisen [5,20].

Technische Komplikationen und Ursachen Die technischen Risikofaktoren können in verschiedene Bereiche klassifiziert werden. Hierzu gehören folgende Punkte [19]:

geometrische Risikofaktoren: z.B. Anzahl der Implantate im Kiefer und statische Verteilung,
okklusale Risikofaktoren: hohe Kräfte (insbesondere bei der Laterotrusion), Parafunktionen, Bruxismus,
knochenbezogene Risikofaktoren: Knochenqualität und -quantität (mangelnde Stabilität), geringer Implantatdurchmesser,
technische Risikofaktoren: ungenaue Passung der Suprakonstruktion, fehlerhafte Zementierung, falsche Dimensionierung.

In einem Literatur-Review analysierten Salvi und Brägger [21] die Risikofaktoren für mechanische sowie technische Komplikationen und identifizierten u.a. vermehrt folgende Faktoren:

Extensionsglieder > 15 mm,
Bruxismus, Überlastung,
Dimension der Suprastruktur.

Die Ursachen für eine technische Komplikation sind demnach häufig im Planungs- und Herstellungsprozess zu finden. Daher gilt, dass eine korrekte Indikationsstellung, präzise Therapieplanung sowie fundierte Umsetzung der implantatprothetischen Therapie für die Komplikationsprävention unverzichtbar sind. Die am häufigsten im klinischen Alltag auftretenden technischen Komplikationen betreffen das Abutment sowie den Zahnersatz. Bei einem herausnehmbaren Zahnersatz können z.B. folgende Probleme auftreten:

Chipping der Verblendung,
Fraktur des Attachments,
Unterfütterungsbedürftigkeit der Prothesenbasis,
Fraktur der Prothesenbasis,
Lockerung von Verbindungsschrauben,
u.U. Fraktur des Abutments bzw. der Abutmentschraube,
Nicht-Entfernbarkeit des Zahnersatzes.

Beispiele für Probleme bei festsitzendem Zahnersatz sind:

Chipping der Verblendung,
Lockerung oder Fraktur der Verbindungsschraube,
Fraktur des Abutments,
Fraktur des Gerüstes.

Häufige technische Komplikationen sind des Weiteren der Verlust des Kunststoff-Verschlusses im Schraubenkanal oder Retentionsverluste im Kunststoff. Seltener werden Brüche, Verluste oder Lockerungen der Schraubverbindung beobachtet [6]. In einer anderen Untersuchung wurden als Komplikationen die Lockerung der Abutmentschraube, die Fraktur der Verblendung und die Fraktur der Abutmentschraube beschrieben [16]. Die mechanischen Komplikationsraten unterscheiden sich je nach Pfeilerposition und -abstand sowie Längenverhältnis der Krone zum Implantat. Die Autoren dieser Untersuchung konstatieren, dass die mechanischen Komplikationen zunehmen, je weiter ein Implantat distal positioniert wird [16].

Einteilung nach häufig und selten

Die Lockerung der Verbindungsschraube tritt häufig auf; je nach Statistik bzw. Untersuchung im Mittel zwischen 5 und 39% [1,4,9,18,24]. Studien zeigen, dass die häufigste Komplikation die Aktivierungsnotwendigkeit der Verankerungselemente von herausnehmbarem Zahnersatz darstellt [7,12,23]. Häufig treten die Fraktur des Verblendmaterials (4,5 bis 13,2% nach 5 Jahren) und auch das Lösen von zementierten Restaurationen im Praxisalltag auf (5,5% nach 5 Jahren) [11,17]. Hingegen sind Gerüstoder Abutmentbrüche vergleichsweise selten zu beobachten (0,7 bis 3% nach 5 Jahren) [3,11,13].

Die Abutment- bzw. Schraubenfraktur

Die Gründe für eine Abutment- bzw. Schraubenfraktur sind vielfältig und können durch eine korrekte Indikationsstellung in der Regel verhindert werden. Die prothetische Planung hat einen weitreichenden Einfluss. Derzeitiger Trend ist, weniger Implantate mit kleinerem Durchmesser und reduzierter Länge zu verwenden, um beispielsweise Augmentationen zu vermeiden. Dies ist einerseits eine positive Entwicklung, andererseits sind die statischen Aspekte einer adäquaten Abstützung nicht zu unterschätzen. Das Verhältnis zwischen Last- und Widerstandshebelarm ist entscheidend für den langzeitstabilen Erfolg der implantatprothetischen Restauration. Dies betrifft auch die Frakturprophylaxe. Essenziell ist u.a. der Abstand von Höckerspitze bzw. Okklusionsebene zur Implantatschulter. Auch der periimplantäre Knochenabbau spielt hierbei eine Rolle, da dieser den Widerstandshebel massiv verändert.

Hebel und Kraft

Zu beachten ist die günstige biomechanische Belastung von Implantaten und somit die Relation des Implantats zur Krone. Mit einer an der prothetischen Versorgung orientierten Planung kann dies berücksichtigt werden (Backward Planning). Im Kauzentrum (Seitenzahnbereich) sind die höchsten mechanischen Belastungen auf die Restauration zu beobachten, wobei axiale, extraaxiale und horizontale Kräfte einwirken. Nicht axiale Kräfte (z.B. Laterotrusionskontakte) resultieren in einer Hebelbelastung. Die einwirkenden Kaukräfte untergliedern sich in verschiedene Kraftvektoren. Idealerweise werden die okklusalen Kontakte auf die Implantatachse gelenkt, um jedwede Hebelwirkung zu vermeiden. Fokus der lateralen Kräfte ist die Implantat-Abutment-Verbindung. Überlastungen resultieren in technischen Komplikationen, wie Schraubenlockerungen und -frakturen, Abutment- oder Verblendfrakturen. Folgende Ursachen sind aufgrund meiner Erfahrung primäre Gründe für eine Abutment- bzw. Schraubenfraktur:

Okklusale Überlastung (z.B. durch Bruxismus),
Ungenaue Passung des Abutments auf dem Implantat,
Fehlerhaftes Abutmentdesign.

Die Hauptursache für Brüche im Bereich des Abutments scheint Überlastung zu sein, also per definitionem eine das Maß der Belastbarkeit übersteigende Kraft. Idealerweise ist die Krafteinwirkung gering und der Widerstand möglichst hoch. Insbesondere bei Bruxismus ist die Laterotrusion als problematisch zu erachten. Aber auch ein verlängerter prothetischer Hebelarm – z.B. durch Knochenrückgang – kann eine Ursache für die Fraktur sein.

Utensilien und Vorgehensweise

Betrachtet man die Angaben der Implantathersteller bzgl. der prothetischen Versorgung, muss bedacht werden, dass diese von Idealbedingungen ausgehen. Das jeweilige Implantatsystem ist entsprechend der angegebenen Indikation freigegeben. Es muss sichergestellt werden, sich innerhalb dieser Freigaben zu bewegen. Ebenso ist es obligat, okklusale Überlastungen (auch in der Laterotrusion) zu vermeiden und ihnen mit entsprechenden Maßnahmen gegenzuwirken. Weitere mögliche Gründe für technische Komplikationen stellen das Equipment und die technische Vorgehensweise dar; beispielsweise sind die Herstellerangaben bzgl. der Eindrehmomente genau einzuhalten. Zudem sollten die vorgeschriebenen Instrumente (Eindrehinstrumente) verwendet und regelmäßig gewartet werden. So ist die Ratsche immer wieder zu justieren und zu kontrollieren. Im weiteren Sinne zählt zu den Ursachen technischer Komplikationen auch die fehlerhafte Bissregistrierung. Diese kann einerseits eine hohe Fehlbelastung zur Folge haben, andererseits umfassende intraorale Einschleifmaßnahmen nach sich ziehen. Werden hierbei materialtechnische Grundlagen nicht eingehalten (z.B. zu hohe Drehzahl, keine Wasserkühlung, zu hoher Anpressdruck), erhöht sich das Frakturrisiko deutlich.

Komplikationsmanagement bei Abutment- bzw. Schraubenfrakturen

Nicht nur das Komplikationsmanagement seitens der verschiedenen Implantathersteller unterscheidet sich deutlich, auch die eigentlichen Komplikationen der verschiedenen Implantatsysteme. Abhängig von den Implantatkonfigurationen tauchen bestimmte Probleme bei einem Implantatsystem häufiger auf als beim anderen. Grundsätzlich können jedoch technische Komplikationen bei allen Implantatsystemen auftreten, da die Ursachen nicht implantatspezifisch sind. Was gilt es zu tun, wenn der Patient mit einem Abutment- bzw. Schraubenbruch die Praxis konsultiert? Zunächst steht der Zahnarzt seinem Patienten gegenüber in der Pflicht. Sicher ist es für den Praktiker nicht einfach, die Problematik immer ohne hohen Aufwand zu lösen. Im Sinne des Patienten sollten daher Zahnarzt und Implantathersteller gemeinsam nach einem Lösungsweg suchen. Insbesondere bei auftretenden Komplikationen ist eine intensive Zusammenarbeit essenziell. Hersteller haben in ihrem Portfolio unterschiedliche Maßnahmen eines Komplikationsmanagements integriert. Beispielsweise hat Dentsply Sirona für seine Implantatsysteme ein deutschlandweit flächendeckendes System installiert. Speziell ausgebildete Kollegen sind in der Lage, viele Probleme, die dem Praktiker zunächst als schwer bzw. kaum lösbar erscheinen, in den Griff zu bekommen und die Situation „zu retten“. Hierfür nimmt der behandelnde Zahnarzt Kontakt zum Implantathersteller auf und wird über entsprechende Lösungsmöglichkeiten informiert bzw. an einen Spezialisten weitergeleitet. Nachfolgend werden 3 Patientenfälle vorgestellt, die an unsere Praxis überwiesen wurden.

Fallbeispiel 1

Im Jahr 2010 wurde der Patient von seinem Hauszahnarzt mit einer implantatgetragenen Einzelkrone in regio 26 versorgt (Abb. 1). Es handelte sich um keine endständige Krone, sondern um eine im Kaulastzentrum positionierte Restauration. Bei einer Kontrolle im Jahr 2011 zeigte sich die Situation noch stabil (Abb. 2). Im Jahr 2018 konsultierte der Patient seinen Zahnarzt mit einer gelockerten Implantatkrone. Er wurde an unsere Praxis überwiesen. Die radiologische Diagnostik zeigte einen minimalen Knochenrückgang (Abb. 3). Das Implantat war nach wie vor stabil und osseointegriert. Auffällig war eine Fraktur der Verblendkeramik im okklusalen Bereich aufgrund von Überlastung. Nach dem Entfernen der Krone wurde die eigentliche Problematik sichtbar (Abb. 4).

Abb. 1 u. 2: Implantatkrone im Jahr 2010 (unmittelbar nach der Therapie) und Röntgenkontrolle im Jahr 2011.

Abb. 3 u. 4: Röntgenkontrolle im Jahr 2018 wegen lockerer Krone sowie das Röntgenbild nach Entfernung der Krone.

Abb. 5: Im Bereich der Implantatschulter frakturiertes Abutment. Der Konus ist noch in situ.

Abb. 6 u. 7: Situation nach Entfernung des Konus aus dem Implantat und Entnahme der Schraube.

Abb. 8: Unbeschädigte Implantat-Innenverbindung.

Abb. 9: Vorübergehende Versorgung mit einem Gingivaformer.

Das Abutment sowie die Halteschraube waren auf Höhe der Implantatschulter frakturiert. Nach Entfernen der Krone sowie des frakturierten koronalen Abutmentfragments ist der Konus in der Implantat-Innenverbindung in situ verblieben. Zur optimalen Übersicht erfolgte die Freilegung des Implantates minimalinvasiv und blutungsarm. Ein leichter Verlust der Attached-Gingiva war bei dem Vorgehen leider nicht vermeidbar. Deutlich zu sehen war nun die Fraktur im Bereich der Implantatschulter (Abb. 5). Das Implantat schien bis auf leichte oberflächliche Kratzer intakt. Die Abbildung 6 zeigt die Situation nach behutsamer Entfernung des apikalen Abutmentfragments. Das Schraubengewinde wurde anschließend mit einem speziellen Entfernungsinstrument ausgedreht (Abb. 7). Die eingehende Analyse nach erfolgreicher Entnahme sämtlicher Fragmente ergab ein unbeschädigtes und stabil osseointegriertes Implantat in situ. Es erfolgte eine zweiwöchige Versorgung mit einem Gingivaformer. Danach übernahm der behandelnde Hauszahnarzt des Patienten die Neuversorgung.

Fallbeispiel 2

Der Patient hatte ein Implantat in regio 36, welches im Jahr 2016 prothetisch versorgt worden war (endständige Implantatkrone). Im Jahr 2019 klagte der Patient über eine Lockerung der Suprakonstruktion (Abb. 10). Das eigentliche Implantat war stabil. Im Unterschied zum ersten Fall war die keramische Verblendung intakt. Allerdings zeigte sich eine für das Implantatsystem ungewöhnliche, schüsselförmige Knochenresorption im zervikalen Bereich, deren Ursache auf die seit längerer Zeit lockere Krone zurückgeführt werden konnte. Nebenbefundlich wurden Zementreste im distalen Anteil diagnostiziert. Nach Entfernen der Krone bzw. der Suprakonstruktion wurde die Fraktur des Abutments ersichtlich, wobei die Schraube weit im koronalen Anteil frakturiert ist (Abb. 11). Nach behutsamer Entfernung des Abutment- und Schraubenrestes wurde der Patient mit einem Gingivaformer versorgt (Abb. 12 und 13). Das Weichgewebe zeigte sich bereits 2 Wochen nach der Reparatur regeneriert (Abb. 14). Die Neuversorgung wurde wiederum durch den Hauszahnarzt durchgeführt.

Abb. 10 u. 11: Gelockerte Implantatkrone regio 36 und deutlich sichtbare Schraubenfraktur im koronalen Bereich.

Abb. 12: Klinische Situation nach Entfernen des Abutments und der Schraube.

Abb. 13: Versorgung des Implantats mit einem Gingivaformer.

Abb. 14: Situation nach 2 Wochen. Das Weichgewebe ist regeneriert.

Fallbeispiel 3

Dieses Fallbeispiel zeigt ein Implantat in regio 33. Die Abbildung 15 veranschaulicht die Situation im Jahr 2013 vor prothetischer Versorgung. Kurze Zeit später wurde ein teleskopgetragener Zahnersatz eingesetzt, der auf den Implantaten 33 und 43 verankert wurde. Das Röntgenbild aus dem Jahr 2018 zeigt deutlich eine diagonale Abutmentfraktur (Abb. 16). Auch die Spannschraube innerhalb des Konus ist frakturiert. Abbildung 17 zeigt die Frakturfläche des Konus und der Schraube.

Abb. 15: Implantat regio 33 im Jahr 2013 vor der Eingliederung des Zahnersatzes.

Abb. 16: Im Röntgenbild sichtbare Abutmentfraktur im Jahr 2018.

Abb. 17 und 18: Klinische Situation des diagonalen Abutmentbruchs mit frakturierter Spannschraube.

Abb. 19: Die Fragmente (v. l.): Abutment, Konus, Gewindekopf der Spannschraube.

Abb. 20: Kontrollröntgenbild nach neuer prothetischer Versorgung.

Die Gingiva hatte das Implantat überwuchert (Abb. 18) und im bukkalen Bereich schimmerte es durch das Weichgewebe, was auf eine geringe Knochendicke schließen ließ. Das Implantat selbst war stabil und zeigte keinerlei Lockerungssymptome. Vorgesehen war, das Implantat wieder prothetisch zu versorgen. Hierfür erfolgte zur optimalen Sicht unter entsprechenden blutstillenden Maßnahmen die Freilegung. Zu diesem Zeitpunkt war das Schraubengewinde noch in situ. Nach dem Entfernen aller Fragmente (Abutment, Konus, Spannschraube, Abb. 19) wurde ein Gingivaformer eingegliedert. Um eine Überlastung zu vermeiden, wurde für die Neuversorgung ein anderes prothetisches Versorgungskonzept gewählt; anstatt Teleskope dienten nun Kugelköpfe der Verankerung (Abb. 20).

Fazit

Die meisten technischen Komplikationen, die im Rahmen der Implantatprothetik auftreten können, sind lösbar. Die Implantathersteller haben an ihrem Komplikationsmanagement intensiv gearbeitet und versucht, eventuell auftretende Probleme (z.B. durch Überlastung) in unkomplizierte, respektive gut zugängliche Bereiche der Rekonstruktion zu verlagern. Dies vereinfacht, bei entsprechenden Komplikationen zu interagieren. Auch zunächst hoffnungslose Situationen können vom Spezialisten in der Regel gelöst werden. Meiner Meinung nach lassen sich Abutmentbzw. Schraubenfrakturen zu 90% reparieren. Rechnet man diese Quote hoch und stellt sie dem vergleichsweise geringen Prozentsatz des Risikos gegenüber, kann die Thematik z.B. im Gegensatz zur Verblendungsfrakturen oder der „Zementitis“ als weitestgehend geklärt betrachtet werden.

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