Implantatrecall zur Vermeidung von Periimplantitis

Zur Sicherung des Langzeiterfolges einer Implantattherapie ist neben einem stabilen Hart- und Weichgewebemanagement bei der Implantatinsertion und einer hygienefreundlichen Suprastruktur ein patientenindividuelles Recall notwendig, damit frühzeitig technische oder biologische Komplikationen erkannt und behandelt werden können. Neben der Inspektion der Implantatversorgung im Rahmen der regelmäßig durchzuführenden Vorsorgeuntersuchung kann dem Patienten mit einem Implantatrecall (das im Rahmen der professionellen Zahnreinigung [PZR] erfolgt) eine sinnvolle Unterstützung angeboten werden. Während des Recalls werden auch an schwer zugänglichen Stellen weiche und harte Beläge entfernt und die Mundhygienemaßnahmen optimiert. Damit kann das Langzeitergebnis der Implantatversorgung positiv beeinflusst werden.

Bei der implantatprothetischen Versorgung wird zwischen Bestandspatienten der Praxis und Patienten, die alleinig zur Implantattherapie die implantologisch orientierte Praxis aufsuchen, unterschieden. Bei einem Bestandspatienten der Praxis ist i.d.R. bekannt, ob von einer Motivation zu einer adäquaten häuslichen Mundhygiene und einer regelmäßigen Teilnahme an den Kontrolluntersuchungen auszugehen ist. Bei Patienten, die sich ausschließlich zur Implantattherapie vorstellen, ist dies nicht bekannt. Zudem muss bei der Behandlungsplanung festgelegt werden, wer nach der prothetischen Versorgung in welchem Umfang die implantatspezifische Nachsorge erbringt. Dies ist besonders bei einer Kooperation zwischen chirurgisch und prothetisch tätigen Behandlern wichtig, damit eine frühzeitige Intervention bei biologischen oder technischen Komplikationen erfolgen kann.

Risikogruppen im Auge behalten

Im Verlauf der Recallsitzungen ist regelmäßig die Motivation des Patienten zur Aufrechterhaltung oder auch zur Intensivierung der häuslichen Mundhygiene abzuklären. Die Sorgfalt kann gerade bei teilbezahnten Patienten nachlassen, da die prothetische Versorgung sich harmonisch im Zahnsystem einfügt und der Patient vor allem bei vor Jahren erfolgter Implantatinsertion nicht mehr an die Besonderheiten der Implantatversorgung denkt. Dies ist besonders wichtig, wenn bei Patienten Implantate mit einer additiven Implantat-Oberflächengestaltung, z.B. einer Titanplasmabeschichtung oder einer anodischen Oxidation, verwendet wurden. Hier kann es durch die poröse Oberfläche zu einer stärkeren Ausbildung einer Periimplantitis kommen [1].

Neben Patienten mit Allgemeinerkrankungen wie Diabetes mellitus und Hypercholesterinämie, die zu einer reduzierten Gefäßversorgung des periimplantären Weichgewebes führen können, sind besonders Raucher auf eine intensive Implantathygiene hinzuweisen, da sich bei diesen stärker und früher ein Biofilm ausbildet und sich prognostische Faktoren, wie eine Blutung auf Sondierung am Implantat, seltener zeigen. Diese Patientengruppe hält zudem Termine weniger zuverlässig ein, sodass ein Einverständnis des Patienten für eine aktive Terminerinnerung eingeholt werden sollte [2]. Bei diesen Patienten sind die Recallintervalle kürzer zu fassen als bei jungen gesunden Patienten ohne Risikofaktoren (Tab. 1).

Durch einen regelmäßigen Recall – bei parodontologisch vorgeschädigten bzw. vorbehandelten Patienten in Form einer unterstützenden Parodontaltherapie (UPT) – kann das mikrobiologische Gleichgewicht vor Entgleisungen geschützt werden, sodass das Auftreten einer entzündlichen Genese mit der Folge eines periimplantären Knochenverlustes reduziert werden kann. Dabei sind im Vergleich zum bezahnten Patienten bei der Behandlung von Implantaten zusätzliche Aspekte zu berücksichtigen, da das periimplantäre Weichgewebe anfälliger für Infektionen als das Parodont ist [3].

Befunderhebung: Klinische Parameter und Schleimhautverhältnisse

Der Ablauf des Implantatrecalls sollte nach einem strikten und reproduzierbaren Protokoll erfolgen (Tab. 2), wobei weite Bereiche an eine entsprechend geschulte zahnmedizinische Fachangestellte delegiert werden können [4]. Bei Aufnahme des Befundes kann die Qualität der häuslichen Mundhygiene beurteilt werden. Zunächst werden an den natürlichen Zähnen die Taschentiefen durch Sondierung erhoben und dabei auch die Blutungspunkte dokumentiert.

Tab. 2: Systematischer Ablauf des Implantatrecalls (*delegierbare Leistung).

Abb. 1: Vorsichtige Taschenmessung bei periimplantärer Blutung am Implantat 37.

Auch wenn von verschiedenen Autoren eine routinemäßige Sondierung mit einer druckkalibrierten Sonde an den Implantaten gefordert wird, ist diese zum Schutz der hemidesmosomalen Anlagerung des Weichgewebes am Implantat oder Abutment sehr vorsichtig und bei gesunden Verhältnissen nur 1-mal jährlich durchzuführen. Wenn es Hinweise auf einen pathologischen Prozess, z.B. eine Gewebehyperplasie, eine spontane Gingivablutung oder eine Sekretion gibt, ist eine Sondierung bei jeder Sitzung erforderlich (Abb. 1).

Die Dokumentation der initialen Befunde schließt auch die Bewertung auffälliger Schleimhautveränderungen ein, da es sich bei einer Leukoplakie um eine Präkanzerose, ein pyogenes Granulom oder ein peripheres Riesenzellgranulom handeln kann – also Diagnosen, die weitere chirurgische Maßnahmen erfordern (Abb. 2a bis d).

Abb. 2a: Exophytisch wachsende Weichgewebeproliferation am Implantat 14.

Abb. 2b: Zustand eine Woche nach Entfernung der Neoplasie mit Kürettage des Knochens.

Abb. 2c: Rezidivfreier Befund nach vollständiger Exzision des peripheren Riesenzellgranuloms.

Abb. 2d: Röntgenkontrolle zur Überprüfung des periimplantären Knochenniveaus.

Zeigen sich Konkrementablagerungen oder zahlreiche und intensive Blutungen am periimplantären Gewebe bzw. mobile Anteile der Schleimhaut, ist eine zusätzliche Röntgenkontrolle notwendig. Für die Beurteilung des periimplantären Knochenniveaus eignen sich am besten Zahnfilme in Rechtwinkeltechnik. Bei umfangreichen Arbeiten, vor allem im hochatrophen Unterkiefer, kann eine OPG hilfreich sein, wobei Überlagerungen die diagnostische Aussagekraft reduzieren können. Eine dreidimensionale Diagnostik ist gerade bei der Beurteilung eines initialen Knochenabbaus oft nicht zielführend, da durch Aufhärtungsartefakte und entsprechende Nachbearbeitungen der Bildqualität durch sog. „Metallartefaktreduktionen“ die Detailwiedergabe eingeschränkt ist [5]. Nach Abschluss der detaillierten Untersuchung kann über den Umfang der weiteren Maßnahmen entschieden werden.

Weitere Maßnahmen bei herausnehmbaren und festsitzenden Versorgungen

Bei unauffälligen Befunden am Implantat mit festsitzender Versorgung schließt sich eine supragingivale Entfernung weicher Beläge und Konkremente an den Implantaten und Zähnen an. Durch eine vorsichtige Politur der Suprastruktur und der Zähne kann die Anlagerungstendenz von Plaque reduziert werden. Bei herausnehmbaren Versorgungen, die auf Abutments fixiert sind, sollte die Suprakonstruktion im Rahmen der Implantatprophylaxe abgenommen und extrakorporal gereinigt werden, ohne dass die Weichgewebeanlagerung beeinträchtigt wird (Abb. 3a und b).

Abb. 3a: Reizlose Weichgewebebefunde mit geringer Anlagerung von Plaque an schwierig zu erreichenden Implantatbereichen.

Abb. 3b: Abgenommene Suprastruktur vor der extrakorporalen Reinigung der Basalflächen.

Die eingebrachten Abutments sollten auf einen festen Sitz überprüft werden, damit keine Mikrobewegungen zu einem Gewebeverlust führen. Feste Abutments sollten zum Schutz der hemidesmosomalen Anlagerung im Regelfall nicht ausgeschraubt werden. Die Passflächen der Implantatversorgungen sollten immer spaltfrei und übergangsfrei sein. Dies ist vor allem bei zuvor aufgetretenen Lockerungen nicht immer der Fall, sodass eine zahntechnische Nacharbeit für einen passgenauen Sitz erforderlich sein kann, für die die Abutments ausgeschraubt werden müssen.

Geräte und Instrumente zur Implantatreinigung

Zur Instrumentierung von Implantatversorgungen werden aufgrund der Verwendung von Titan als Abutmentmaterial unterschiedliche Konzepte angewendet. Neben den konventionellen Stahlinstrumenten gibt es Instrumente aus verschiedenen Kunststoffen sowie aus Titan. Die Kunststoffinstrumente verletzen die metallischen Strukturen des relativ weichen Titans nicht, sodass dadurch keine höheren Rautiefen mit dem Risiko einer erhöhten Plaqueanlagerung entstehen können. Diesem Vorteil steht der Nachteil gegenüber, dass ein ausreichender Substanzabtrag oft nicht möglich ist. Gleiches gilt für Titaninstrumente, die aufgrund der mechanischen Stabilität feste Konkremente nicht ausreichend entfernen.

Bei einer sachgerechten Anwendung von Stahlinstrumenten ist eine effektive und effiziente Entfernung harter Ablagerungen möglich, ohne mit einem Zerkratzen der Abutmentoberfläche rechnen zu müssen [6]. Alternativ wird die Anwendung von Pulverstrahlgeräten beschrieben, die eine langzeitstabilere Reinigung des periimplantären Gewebes ermöglicht [7]. Diese Anwendung wird jedoch kontrovers diskutiert; eine Studie aus 2016 zeigte eine effizientere Reduktion der Mukositis nach Reinigung mit Ultraschallinstrumenten und Polierkelchen als nach der Reinigung mittels Pulverstrahlgeräten [8].

Antiinfektiöse Therapie

Liegen Entzündungsparameter vor, ist eine antiinfektiöse Therapie angezeigt. Dazu werden verschiedene topische Agenzien mit antidesinfektiven oder antimikrobiellen Eigenschaften diskutiert. Für eine therapeutische Wirksamkeit – vor allem im initialen Stadium einer Mukositis – ist für eine effektive Dosiswirkung der Spüllösungen eine relativ hochkonzentrierte Applikation notwendig, die jedoch auch eine zelltoxische Wirkung im sensiblen periimplantären Gewebe provozieren kann [9,10]. Bei der subjektiv eingeschätzten schonenderen Anwendung von geringeren oder verdünnten Konzentrationen kann keine Keimreduktion erreicht werden. Die Effektivität der Applikation lokaler Antibiotikapasten ist aufgrund der zunehmenden Resistenz gerade im periimplantären Mikrobiom eingeschränkt [11]. Darüber hinaus werden minimale systemische Konzentrationen beobachtet, die für eine Sensibilisierung und eine weitere Ausbildung von Resistenzen verantwortlich gemacht werden [12].

Als minimalinvasive und effektive Methode zum Management des oralen Biofilms hat sich in den letzten Jahrzehnten die antimikrobielle Photodynamische Therapie (aPDT) etabliert [13]. Durch einen photodynamischen Reaktionsmechanismus erfolgen bei der aPDT eine signifikante Bakterienreduktion und eine komplikationsfreie, sofortige Inaktivierung pathogener Biofilme. Bei der periimplantären Nachsorge wird eine sterile, lichtaktive Farbstofflösung als Photosensitizer in den periimplantären Sulkus und – sofern noch Zähne vorhanden sind – in die Parodontien eingebracht. Dieser verbleibt dort für eine Einwirkzeit von mindestens 60 Sek. In dieser Zeit diffundieren die Photosensitizermoleküle in den Biofilm und lagern sich an negativ geladene Zentren der Bakterienwand an.

Für eine umfassende Anfärbung der Bakterien wird ein hochkonzentrierter Farbstoff verwendet, sodass anschließend die Überschüsse des Photosensitizers sorgfältig ausgespült werden, bevor die Lichtapplikation erfolgt. Durch die Aktivierung der adsorbierten Photosensitizermoleküle mit nicht thermischem Laserlicht [14] (HELBO TheraLite Laser, Bredent-Medical, Senden) entstehen durch einen quantenmechanischen Transferprozess an den Photosensitizermolekülen Singulettsauerstoffmoleküle durch Energieabsorption und Spinänderung. An der Bakterienwand erfolgt über die Oxidation von Membranlipiden eine letale, irreversible Schädigung der Bakterien (Abb. 4a bis d). Nach dieser lokalen Dekontamination kann sich dann wieder ein physiologisches mikrobiologisches Milieu ausbilden.

Abb. 4a: Auf 2 Implantaten vor 18 Jahren eingegliederte Verbundbrücke 12 bis 22 vor der PZR.

Abb. 4b: Leichte Blutung an den Implantaten 11 und 21 nach Abnehmen der Brücke.

Abb. 4c: Antiinfektiöse Therapie mittels antimikrobieller Photodynamischer Therapie (HELBO, Bredent Medical, Walldorf) bei spontaner periimplantärer Blutung.

Abb. 4d: Remission der periimplantären Mukositis beim nächsten Recall nach 6 Monaten.

Reinstruktion und Remotivation

Abb. 5: Instruktion zur Anwendung von Interdentalbürstchen für die häusliche Mundhygiene.

Neben der Therapie im Bereich der Implantatversorgung ist auch die Reinstruktion der täglichen Mundhygienemaßnahmen notwendig. Besonders wichtig sind dabei die Auswahl und die Anwendung der für den Patienten individuell geeigneten Hilfsmittel (Abb. 5). Dies können neben Interdentalbürstchen unterschiedlicher Größe auch einfache Zahnseide, Zahnbänder bzw. Zahnseide mit Aufbüschelungen, wie z.B. Superfloss (Oral-B), sein [15]. Bei der Empfehlung, Zahnseide anzuwenden, muss die Art des Zahnersatzes berücksichtig werden. Liegen scharfe Kanten besonders bei verschraubten Stegversorgungen vor, kann es zu einer Impaktierung von Fasern kommen, was eine Entzündungsreaktion hervorrufen kann [16].

Besondere Aspekte des Implantatrecalls

Das regelmäßige Austauschen der Sekundärteile bei der prothetischen Versorgung und auch später im Recall kann zu einem erhöhten Verlust an periimplantärem Knochen führen [17]. Dieser Erkenntnis folgend, haben sich neue Behandlungskonzepte, wie das „One Abutment – One Time“, etabliert [17]. Dabei wird ein besonderes Augenmerk auf die hemidesmosomale Anlagerung des Weichgewebes gelegt, weshalb ein Auswechseln der Sekundärteile nach dem ersten Einsetzen bei der Sofortversorgung oder der Freilegung vermieden werden sollte [18]. Da bei einer bereits erfolgten Periimplantitistherapie das Weichgewebe vernarbt ist, zeigt sich die Regenerationsfähigkeit eingeschränkt. Daher muss das Weichgewebe in diesen Fällen besonders vorsichtig behandelt werden.

Auch bei Patienten, die vollständig mit Implantaten versorgt sind und keine eigenen Zähne mehr haben, ist eine Prophylaxe regelmäßig indiziert. Vor allem bei Patienten, die durch eine Parodontalerkrankung alle Zähne oftmals sehr früh verloren haben, zeigt sich im Gewebe weiterhin die Persistenz parodontalpathogener Keime, die mit einem erhöhten Periimplantitisrisiko einhergehen [19,20]. Daher ist es bei diesen Patienten wichtig, ein stabiles mikrobiologisches Milieu zu erhalten [21].

Fazit für die Praxis

Durch ein patientenindividuelles und konsequentes Implantatrecall, das je nach Mitarbeit und Gewohnheiten des Patienten und der Art der Versorgung in Dauer und Umfang angepasst ist, kann die mikrobiologische Belastung durch die Anwendung einer antimikrobiellen photodynamischen Therapie gesenkt und das Auftreten einer Periimplantitis weitgehend vermieden werden. Somit ist es möglich, das Risiko von biologischen oder technischen Komplikationen am Implantat zu reduzieren.

Die Autoren erklären, Implantatrecalls mit dem beschriebenen Verfahren durchzuführen, und geben Fortbildungen in diesem Themenbereich. An der Vermarktung der erwähnten Produkte partizipieren weder die Autoren noch Familienangehörige.

Näheres zu den Autoren des Fachbeitrages: Dr. Jörg Neugebauer, Dr. Steffen Kistler, Dr. Frank Kistler, Günter Dhom

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