Implantologie

Eine Kombination, wenn‘s mal wieder eng wird!

Implantatprothetik: Hybridwerkstoff und Digital Smile Design

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Digital Smile Design wird gerade bei totalen Rekonstruktionen der ästhetischen Zone immer häufiger angewendet, um mit größtmöglicher Sicherheit und in interaktiver Absprache mit den Patienten das angestrebte ästhetische Erscheinungsbild virtuell vorzudefinieren. Die Beratung bzw. Behandlungsplanung kann mit diesem Tool also ohne größere Kosten durchgeführt werden, bevor im Labor Modelle gegossen, ein zeitaufwendiges Wax-up und ein intraorales Mockup bzw. die CAD/CAM-gestützte Fertigung eines indirekten Mock-ups realisiert werden. Im folgenden Fallbeispiel wird gezeigt, wie mit Hilfe des CEREC Smile-Design (Dentsply Sirona) und dem Hybridwerkstoff VITA ENAMIC (VITA Zahnfabrik) eine besonders herausfordernde implantatprothetische Einzelzahnversorgung in regio 21 realisiert werden konnte.

Die Herausforderung

Wo ein Wille ist, ist normalerweise auch ein Weg. Die richtige Lösung zu finden für einen Patienten, der eigentlich gar keine Versorgung haben will, ist allerdings denkbar schwer, gerade wenn gleichzeitig genaue Vorstellungen darüber bestehen, wie er sie haben will. Ein solch spezieller Patient wurde nicht aus eigenen Stücken in der Praxis vorstellig, sondern weil er von seiner Frau geschickt wurde.

  • Abb. 1: Die eigenständige konservierende Behandlung des Patienten mit Fermit* aus dem Baumarkt.

  • Abb. 1: Die eigenständige konservierende Behandlung des Patienten mit Fermit* aus dem Baumarkt.
    © Dr. Stamnitz
Der 40-jährige Mann hatte eine so ausgeprägte Zahnarztphobie, dass er auch nach einer Kronen-Wurzel-Längsfraktur an 21 nicht zu einem Zahnarztbesuch zu bewegen gewesen war. Jahrelang hatte er den Zahn mit Fermit* aus dem Baumarkt selbst stabilisiert, bis er schließlich doch einlenkte (Abb. 1). Klinisch und röntgenologisch zeigte sich der Zahn 21 als nicht erhaltungswürdig und musste extrahiert werden.

Der Patient wünschte sich eine festsitzende Versorgung, ohne die benachbarten Zähne zu beschleifen. Da eine Klebebrücke aufgrund des tiefen Bisses und klinischer Anzeichen für Bruxismus mit deutlichen Schlifffacetten und ausgeprägter Kaumuskulatur für uns nicht als Lösung angesehen wurde, blieb die Implantation. Ein Knochenaufbau und eine Neuausformung der Gingiva waren aufgrund der engen Platzverhältnisse nicht möglich und ohnehin vom Patienten nicht erwünscht.

Die Lachlinie war glücklicherweise so tief, dass das untere Zahndrittel von der Lippe bedeckt blieb. Das Diastema zwischen 11 und 21, das der Patient früher immer hatte, und die Überdimensionierung der Selbstversorgung mit Fermit in der Zahnbreite erklärte, sollte im Rahmen der implantprothetischen Versorgung geschlossen werden.

Der Zahn 11 musste dementsprechend zusätzlich verbreitert werden. Eine Verlängerung der Schneidekanten lehnte der Patient zu diesem Zeitpunkt noch ab.

Digital Smile Design und Implantatplanung

  • Abb. 2: Zustand nach Extraktion von 21 mit erheblichen Defiziten von Hart- und Weichgewebe.

  • Abb. 2: Zustand nach Extraktion von 21 mit erheblichen Defiziten von Hart- und Weichgewebe.
    © Dr. Stamnitz
Wegen des massiven Knochenabbaus um Zahn 21 gestaltete sich dessen Extraktion als einfach und atraumatisch (Abb. 2). Aufgrund der chronischen Entzündung sollte die Implantation verzögert nach Abheilung durchgeführt werden. In der Zwischenzeit wurde auf der Basis eines Intraoralscans (CEREC Primescan, Dentsply Sirona) und einer frontalen Patientenfotografie das Digital Smile Design mit der CEREC Software 5.2 durchgeführt.

Auf dieser Basis sollte eine Krone an 21 bzw. ein Non-Prep-Eckenaufbau an 11 konstruiert werden, um die Lücke dimensionsgerecht schließen zu können (Abb. 3 u. 4). Für eine Full-Guided-Implantation, die dem prothetischen Einschub der Planung unter optimaler Ausnutzung der Knochenverhältnisse gerecht wird, wurde ein CT angefertigt. Nach dem Matchen der Datensätze aus Intraoralscan, Digital Smile Design bzw. prothetischer Konstruktion in der CEREC-Software sowie CT konnte die optimale virtuelle Implantatposition im Kieferknochen gefunden und eine entsprechende Bohrschablone angefertigt werden (Abb. 5 – 8).

  • Abb. 3: Der Intraoralscan in Schlussbiss war Grundlage für das Digital Smile Design mit der CEREC-Software.
  • Abb. 4: Die eingepflegte Frontalaufnahme des Patienten im CEREC Smile Design.
  • Abb. 3: Der Intraoralscan in Schlussbiss war Grundlage für das Digital Smile Design mit der CEREC-Software.
    © Dr. Stamnitz
  • Abb. 4: Die eingepflegte Frontalaufnahme des Patienten im CEREC Smile Design.
    © Dr. Stamnitz

  • Abb. 5: Die Ausdehnung der Mundöffnung wurde für die Software mit Punkten markiert.
  • Abb. 6: Der Intraoralscan wurde mit der frontalen Fotografie gematcht.
  • Abb. 5: Die Ausdehnung der Mundöffnung wurde für die Software mit Punkten markiert.
    © Dr. Stamnitz
  • Abb. 6: Der Intraoralscan wurde mit der frontalen Fotografie gematcht.
    © Dr. Stamnitz

  • Abb. 7: Die Restaurationen wurden nach dem aktuellen Wunsch des Patienten gestaltet.
  • Abb. 8: Auf Grundlage des Digital Smile Design wurden die langzeitprovisorischen Restaurationen konstruiert.
  • Abb. 7: Die Restaurationen wurden nach dem aktuellen Wunsch des Patienten gestaltet.
    © Dr. Stamnitz
  • Abb. 8: Auf Grundlage des Digital Smile Design wurden die langzeitprovisorischen Restaurationen konstruiert.
    © Dr. Stamnitz

Hybridwerkstoff für enge Platzverhältnisse

Aufgrund der Planung wurde klar, dass die Schichtstärken einer Vollkeramik wegen der engen Platzverhältnisse nicht berücksichtigt werden konnten. Deswegen sollte sowohl der Eckenaufbau als auch die Abutmentkrone aus dem Hybridwerkstoff VITA ENAMIC CAD/CAM-gestützt gefertigt werden. Der Schraubenkanal musste aufgrund der Platzverhältnisse in den vestibulären Bereich gelegt werden.

Bei VITA ENAMIC handelt es sich um eine porös vorgesinterte, dominante und druckfeste Feinstruktur-Feldspatkeramik (86 Gew.-%), die im Anschluss unter Druck und Hitze mit einem zugfesten Polymer infiltriert wird (14 Gew.-%) [1]. Durch dieses duale, ineinandergreifende Netzwerk werden reduzierte Schichtstärken [2] und dünner auslaufende Randbereiche [3] als bei vollkeramischen Materialvarianten möglich. Mikrorisse in der Keramik werden an der Grenze zum Polymer gestoppt [4], was eine klinische Robustheit erwarten lässt, die gerade auch in der Implantologie als Vorteil zu sehen ist [5,6].

Durch ihr zahnähnliches Biegemodul ist die Hybridwerkstoff in der Lage, Kaukräfte zu absorbieren, was auf starr im Knochen verankerten Implantaten als Vorteil gesehen werden kann [7]. Vor der endgültigen Versorgung sollten gefräste Langzeitprovisorien aus Komposit ein Probetragen und eine abschließende Diskussion der definitiven Versorgungen ermöglichen.

Implantatprothetische Behandlung

Die Implantation (Astra Tech, Dentsply Sirona) wurde mit direktem Komposit entsprechend der virtuellen Planung mit der Bohrschablone durchgeführt und nach entsprechender Einheilphase wurden die zuvor CAD/CAM-gestützt gefertigten Langzeitprovisorien eingegliedert. Der Ist-Zustand wurde jetzt nicht mehr virtuell, sondern am Behandlungsstuhl mit dem Patienten diskutiert.

Gemeinsam wurden an Fotografien und mit direktem Komposit im Patientenmund Optimierungen für die definitiven Restaurationen aus Hybridkeramik gefunden. Zuerst sollten die Schneidekanten aller Fontzähne auf die gleiche Länge gebracht werden.

Nach entsprechender Simulation sollten die Schneidekanten von 11 und 21 dann aber doch verlängert und harmonisiert werden. Im Unterkiefer musste die Gegenbezahnung dafür nur minimal inzisal reduziert und nivelliert werden, um einen Frühkontakt an der Implantatprothetik auszuschließen.

Nach einem Probetragen der langzeitprovisorischen Restaurationen gab der Patient sein Einverständnis für die definitive Fertigung der hybridkeramischen Restaurationen mit der CEREC Primemill (Dentsply Sirona). Nach der Ausarbeitung wurden die Schneidekanten beider Restaurationen nach Flusssäureätzung und Silanisierung mit der lichthärtenden Kompositmalfarbe VITA AKZENT LC EFFECT STAINS blue charakterisiert, um hier einen natürlichen Lichteffekt zu simulieren.

Für ein einheitliches Glanzlevel erfolgte die lichthärtende Glasur mit VITA AKZENT LC Glaze (beides VITA Zahnfabrik). Nach der Eingliederung des Eckenaufbaus und der Abutmentkrone zeigte sich der Patient letztendlich mit dem finalen Ergebnis zufrieden (Abb. 9 u. 10).

  • Abb. 9: Zustand nach Osseointegration des Implantats in regio 21 mit Gingivaformer.
  • Abb. 10: Die langzeitprovisorischen Kompositversorgungen mit visuell angeglichenen Schneidekanten an 11 und 22.
  • Abb. 9: Zustand nach Osseointegration des Implantats in regio 21 mit Gingivaformer.
    © Dr. Stamnitz
  • Abb. 10: Die langzeitprovisorischen Kompositversorgungen mit visuell angeglichenen Schneidekanten an 11 und 22.
    © Dr. Stamnitz

Diskussion und Fazit

Natürlich hätte man durch einen erheblich größeren Aufwand mit Funktionstherapie, Bisshebung, Rekonstruktion, Augmentation, Implantation und sukzessiver plastischer Gingivareproduktion ein besseres Ergebnis erzielen können. Das entsprach aber nicht dem Willen des Patienten und hätte einen noch größeren Zeit- und Kostenaufwand bedeutet. Mit VITA ENAMIC konnten wir eine wesentlich effizientere Lösung realisieren, die dem Willen des Patienten entsprach.

Die tiefe Lachlinie erleichterte es natürlich, diesen Kompromiss einzugehen. Dank des hybriden Charakters der Abutmentkrone ließ sich zudem der Schraubenkanal absolut unauffälig mit Komposit (Tetric EvoCeram von Ivoclar, Farbe A3) verschließen (Abb. 11 u. 12).

  • Abb. 11: Die definitiv eingegliederten Restaurationen aus VITA ENAMIC mit geschlossenem Schraubenkanal an der Abutmentkrone 21.
  • Abb. 12: Die Lachlinie gab das unter Zahndrittel nicht preis. Der Patient war mit der definitiven Versorgung absolut zufrieden.
  • Abb. 11: Die definitiv eingegliederten Restaurationen aus VITA ENAMIC mit geschlossenem Schraubenkanal an der Abutmentkrone 21.
    © Dr. Stamnitz
  • Abb. 12: Die Lachlinie gab das unter Zahndrittel nicht preis. Der Patient war mit der definitiven Versorgung absolut zufrieden.
    © Dr. Stamnitz

Das Beispiel zeigt auf der einen Seite deutlich, dass das Digital Smile Design auch bei herausfordernden implantatprothetischen Einzelzahnrestaurationen ein wichtiges Hilfsmittel sein kann, um schon bei der Implantatplanung zu wissen, wo die Reise hingeht. Allerdings demonstriert gerade auch dieses Beispiel eindrucksvoll, dass sich der Patientenwunsch bei der intraoralen Übertragung der virtuellen Situation ändern kann und dass das Festhalten an starren Regelwerken vor allem bei Patienten mit ausgeprägten eigenen Vorstellungen und Meinungswechseln sicherlich nicht die Lösung sein kann. Denn letztendlich entscheidet der Patient, was ihm gefällt und was er will, egal was Regelwerke fordern.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Bernhild-Elke Stamnitz


Aufruf zur Online-Umfrage für ZÄ, ZMP und DH – Studie zu Gingivawucherungen
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Prof. Dr. Christian Graetz et al., Universitätsklinikum Kiel, freuen sich über die Teilnahme an einer anonymisierten Umfrage. Zeitdauer ca. 10 Minuten. Die Studie untersucht, ob aus zahnmedizinischer Sicht eine adäquate Versorgung des o.g. Krankheitsbildes „gingivale Wucherungen“ vorliegt.