Implantologie


Implantatgetragene Frontzahnversorgung bei einer Herz-Kreislauf-Patientin

Zunehmend mehr Herz-Kreislauf-Patienten behandelt Dr. Gerwalt Muhle in seiner Praxis. Der Spezialist für Implantologie, Parodontologie und Oralchirurgie beschreibt nachfolgend, wie er eine hypertone Patientin mit einer implantatbasierten, ästhetisch verblendeten Zirkonfront versorgt, und welche Vorkehrungen er bei der Behandlung und der Lokalanästhesie getroffen hat.

In Deutschland leiden etwa 20 Millionen Menschen an Bluthochdruck [1], d.h. in etwa jeder 4. Patient in der Zahnarztpraxis ist hiervon betroffen. Kardiovaskuläre Krankheitsbilder sind vielschichtig, weshalb eine genaue Anamnese – gerade vor einer mehrmonatigen Behandlung – Pflicht ist.

Mittels Anamnesebogen gilt es, allgemeine Vorerkrankungen und die Medikation gezielt abzufragen, da zahlreiche Ursachen für Blutdruckveränderungen während einer Behandlung auftreten können [2]. Viele Patienten nehmen Antihypertensiva oder Antikoagulanzien ein, die zu unerwünschten Nebenwirkungen (Blutungen) führen können oder die bestimmte Therapien gänzlich ausschließen. Insbesondere bei der Lokalanästhesie gibt es bei Herz-Kreislauf-Patienten einige Kontraindikationen, z.B. kardioselektive Betablocker und schwere Hypertonie [3]. Darüber hinaus muss immer der blutdrucksteigernde Effekt des Vasokonstriktors bedacht werden. Es empfiehlt sich deshalb, bei Risikopatienten minimalinvasive Methoden bei Operationen oder Spritztechniken zur Vermeidung von Blutungen anzuwenden und möglichst niedrige Dosierungen des Anästhetikums zu wählen [4,5]. Im vorliegenden Fall wurde nach Abstimmung mit dem behandelnden Kardiologen ein Lokalanästhetikum ohne Adrenalinzusatz verwendet.

Ausgangssituation

  • Abb. 1: Orthopantomogramm (OPG) der Ausgangsituation.

  • Abb. 1: Orthopantomogramm (OPG) der Ausgangsituation.
    © Dr. med. dent. Gerwalt Muhle
In der Praxis stellte sich eine 69-jährige Patientin vor. Aufgrund einer 15 Jahre zurückliegenden Wurzelspitzenresektion hatten sich regio 12, 11 und 21 Fistelgänge gebildet. Eine operative Entfernung der 3 Inzisiven war unumgänglich, wie die Ausgangssituation im Orthopantomogramm (OPG) zeigt (Abb. 1). Doch ein Blick auf den Anamnesebogen verriet, dass die Patientin an Bluthochdruck litt, der durch den Kardiologen nur schwer einzustellen war. Nach anästhesiologischer Risikostratifizierung (ambulant: Stufe 1 bis 3) wäre die Patientin mit ASA-Status 3 eingestuft worden (Patienten mit schwerer Allgemeinerkrankung). In der zahnärztlichen Praxis sollten Patienten, die über 65 Jahre alt sind und besondere Erkrankungen aufweisen, generell als Risikopatienten angesehen werden [5].

Behandlungsprozedere

Dem Wunsch der Patientin nach einer ästhetischen und dennoch wirtschaftlichen Versorgung wurde entsprochen. Aufgrund ihres Alters, der Knochensituation, der körperlichen Belastbarkeit und der Kosten fiel die Wahl auf eine verblendete Zirkonbrücke auf nur 2 statt 3 Implantaten.

Nach Abwägen der Befunde galt es, eine möglichst kreislaufschonende Behandlung zu planen. Dies bedeutete, Behandlungstermine auf Vormittage zu legen sowie eine sinnvolle Planung der jeweiligen Sitzungen. Viele Herzpatienten sind sich dem Risiko einer Operation bewusst. Da Angstzustände und Stress ebenfalls gefährliche Blutdruckkrisen auslösen können [2], sollten Bedenken schon vor dem Eingriff ausgeräumt werden.

Weist der Patient während der Behandlung eine veränderte Pulsfrequenz auf oder wirkt erschöpft, ist es besser, die Sitzung aufzuschieben. Die Herz-Kreislauffunktion sollte während der Operation bestenfalls überwacht werden. Oft genügt bereits ein einfaches Pulsoxymeter. Im vorliegenden Fall gelang es, der Patientin mithilfe einer detaillierten Beschreibung des Vorgehens, der Risikoaufklärung und der Entscheidung für ein Lokalanästhetikum ohne Adrenalinzusatz, die Angst zu nehmen.

Operative Zahnentfernung

  • Abb. 2: Aufgrund einer Hypertonie erfolgte die Anästhesie bei allen Sitzungen kreislaufschonend mit Ultracain® D ohne Adrenalin.

  • Abb. 2: Aufgrund einer Hypertonie erfolgte die Anästhesie bei allen Sitzungen kreislaufschonend mit Ultracain® D ohne Adrenalin.
    © Dr. med. dent. Gerwalt Muhle
Da der Adrenalinzusatz im Lokalanästhetikum bei Hypertonikern durch die Vasokonstriktion zu einem abrupten Blutdruckanstieg führen kann, wurde bereits bei der Extraktion Ultracain® D ohne Adrenalin eingesetzt (Abb. 2).

Die Analgesie hält bei der Infiltrationsanästhesie etwa 20 Minuten an. Nach 1 Minute kann bereits mit der Behandlung begonnen werden. Die Dosierung beträgt pro Zahn 1 Ampulle (1,7 ml) [6]. Die 3 Inzisiven wurden operativ entfernt. Zur Sicherheit erfolgte während des Eingriffs eine Nachinjektion von einer halben Ampulle Anästhetikum – die Maximaldosis liegt bei 4 mg/kg Körpergewicht.

Um die Alveolen zu stabilisieren (Socket Preservation), Nachblutungen zu verhindern und die Heilung zu verbessern, kam hier eine Kollagenmatrix (mucoderm®, botiss dental) zur Anwendung, mit der die Alveolen abgedeckt und mittels Naht verschlossen wurden (Socket-Seal-Technik, Abb. 3).

  • Abb. 3: Nach der Extraktion der Inzisivi 12, 11 und 21 sowie Verschluss der Alveolen in der „Socket-Seal-Technik“ mit Kollagen.
  • Abb. 4: Schon am nächsten Tag war die Wunde gut verschlossen.
  • Abb. 3: Nach der Extraktion der Inzisivi 12, 11 und 21 sowie Verschluss der Alveolen in der „Socket-Seal-Technik“ mit Kollagen.
  • Abb. 4: Schon am nächsten Tag war die Wunde gut verschlossen.

  • Abb. 5: Die Wunde 1 Woche später nach Nahtentfernung.
  • Abb. 6: Sofortversorgung mit einem Interimsersatz.
  • Abb. 5: Die Wunde 1 Woche später nach Nahtentfernung.
  • Abb. 6: Sofortversorgung mit einem Interimsersatz.

Bei Herz-Kreislauf-Patienten sollte immer auf die richtige Lagerung geachtet und der Behandlungsstuhl sollte nicht zu schnell aufgerichtet werden, da einige Medikamente eine Orthostase hervorrufen können. Etwa 1,5 Stunden nach der Behandlung nahm die Patientin 600 mg Ibuprofen gegen die Schmerzen ein, im Anschluss nach Bedarf. Ibuprofen sollte bei Herzpatienten nur kurzzeitig verschrieben werden, da die Wirkung von Antihypertensiva bei Langzeitanwendung beeinträchtigt werden kann. Bereits am nächsten Tag war der Wundheilungsprozess gut vorangeschritten (Abb. 4). Die Nähte wurden nach 1 Woche entfernt, und die Patientin erhielt für den weiteren Verlauf der Behandlung ein laborgefertigtes Provisorium (Abb. 5 und 6).

Implantation

Etwa 1 Monat später stellte sich die Patientin mit gut verheilten Extraktionswunden in der Praxis vor (Abb. 7). Mithilfe der im Labor digital gefertigten Bohrschablone konnte die Planung der Implantatpositionen regio 12 und 21 erfolgen, welche mittels OPG überprüft wurde (Abb. 8 und 9).

  • Abb. 7: Gute Wundheilung (etwa 1 Monat später).
  • Abb. 8: Implantatplanung regio 12 und 21 mithilfe einer im Labor gefertigten Bohrschablone.
  • Abb. 7: Gute Wundheilung (etwa 1 Monat später).
  • Abb. 8: Implantatplanung regio 12 und 21 mithilfe einer im Labor gefertigten Bohrschablone.

  • Abb. 9: Kontrolle der Implantatposition mit Bohrschablone mittels OPG.
  • Abb. 9: Kontrolle der Implantatposition mit Bohrschablone mittels OPG.

Durch die Socket-Seal-Technik war das Knochengewebe zwar gut erhalten und stabilisiert worden, jedoch fiel die Entscheidung in diesem speziellen Fall aufgrund der breiteren Dimension des Alveolarkamms letztendlich auf regio 11 und 21.

Die 2 Implantate (CAMLOG® SCREW-LINE) mit einem Durchmesser von 3,8 mm und einer Länge von 11 mm ließen sich ohne Probleme inserieren (Abb. 10a und b). Die neue Positionierung wurde mit einem OPG kontrolliert (Abb. 11). Auch bei dieser Operation erfolgte die Betäubung mit Ultracain® D, da bei der vorausgegangenen Sitzung eine durchgängige Schmerzausschaltung erzielt werden konnte, die Patientin somit beruhigt und keinem zusätzlichen Risiko ausgesetzt war. Postoperativ erhielt sie erneut Ibuprofen gegen die Schmerzen.

  • Abb. 10a u. b: Implantation in stabiles Knochengewebe – anders als zuvor geplant – regio 11 und 21.
  • Abb. 11: OPTG zur Kontrolle der Implantatposition.
  • Abb. 10a u. b: Implantation in stabiles Knochengewebe – anders als zuvor geplant – regio 11 und 21.
  • Abb. 11: OPTG zur Kontrolle der Implantatposition.

Nach einer Einheilzeit von 4 Monaten konnten die Implantate freigelegt sowie mit Gingivaformern versehen werden (Abb. 12). Auf diese Weise lässt sich im Frontzahnbereich eine optimale Rot-Weiß-Ästhetik erreichen. Bereits nach 1 Woche zeigte sich ein schönes Emergenzprofil (Abb. 13 und 14). Die Gingivaformer konnten abgenommen und durch Abformpfosten ersetzt werden (Abb. 15).

  • Abb. 12: Wundkontrolle nach 4 Monaten.
  • Abb. 13: Implantatfreilegung mit Einheilabutments/Gingivaformer für ein ästhetisches Emergenzprofil.
  • Abb. 12: Wundkontrolle nach 4 Monaten.
  • Abb. 13: Implantatfreilegung mit Einheilabutments/Gingivaformer für ein ästhetisches Emergenzprofil.

  • Abb. 14: Freigelegte Implantate nach 1 Woche mit schön geformtem Gingivalsaum.
  • Abb. 15: Eingedrehte Abformpfosten zur offenen Abdrucknahme mit individuellem Löffel.
  • Abb. 14: Freigelegte Implantate nach 1 Woche mit schön geformtem Gingivalsaum.
  • Abb. 15: Eingedrehte Abformpfosten zur offenen Abdrucknahme mit individuellem Löffel.

In unserer Praxis hat sich die offene Löffeltechnik durchgesetzt. Sie ist zwar etwas aufwendiger, doch lassen sich präzisere Abformergebnisse erzielen, die für passgenauen, ästhetischen Zahnersatz notwendig sind. Die Abformpfosten wurden mit dünnfließendem Silikon (President light body, Colténe) umspritzt, bevor der individuelle Löffel mit mittelviskosem Material in den Mund eingebracht wurde. Auch bei der Abdrucknahme gilt generell: Vorsicht bei Hypertonikern, da manche Arzneimittel Übelkeit und Erbrechen fördern. Das bedeutet also, den Würgereiz beim Patienten möglichst zu vermeiden.

Es gibt Hinweise, dass systemische Erkrankungen und Autoimmunerkrankungen, wie z.B. ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus, das Implantatüberleben beeinträchtigen.

Herz-Kreislauf-Patienten werden in der Leitlinie nicht gesondert erwähnt [7]. Neuere Ergebnisse weisen sogar auf einen positiven Effekt von Antihypertensiva auf das Implantatüberleben durch den veränderten Knochenstoffwechsel bei Betablockern, Thiaziddiuretika und ACE-Hemmern hin [8]. Dennoch empfiehlt es sich, allgemeinerkrankten Patienten detaillierte Mundhygieneinstruktionen zu geben und sie einem engmaschigen Recall zur Prophylaxe zu unterziehen [7].

Einprobe und Fertigstellung

Nach 2 Wochen erfolgte die Gerüsteinprobe der CAD/CAM-gefertigten Zirkonbrücke (Abb. 16). Die Zahnfarbe und das Gerüst passten sich einwandfrei in das Restgebiss ein. Im Labor bekam die vestibulär reduzierte Zirkonbrücke ihren letzten Schliff mit einer individuellen, handgeschichteten Keramikverblendung. Im Anschluss daran wurde sie mit den Abutments verklebt und mit den Implantaten im Patientenmund verschraubt. Die palatinalen Schraubenkanäle wurden mit Komposit (Tetric EvoCeram, Ivoclar) verschlossen. Das Endergebnis konnte sich sehen lassen: Die Frontzähne waren aufgrund der hervorragenden Transluzenz der Schneidekante und den eingelegten Schmelzstrukturen nicht von den natürlichen Zähnen zu unterscheiden. Eine Rot-WeißÄsthetik konnte dank Kollagenaufbau und Gingivaformer reproduziert werden. Auch am Zahnfleischsaum waren keine Entzündungszeichen mehr zu erkennen (Abb. 17). Die Patientin zeigte sich mit dem Ergebnis sehr zufrieden und war dankbar für die komplikationslose Behandlung.

  • Abb. 16: Einprobe der vestibulär reduzierten und gesinterten Zirkonbrücke.
  • Abb. 17: Endergebnis mit keramisch verblendeter Zirkonbrücke, die sich natürlich in das Restgebiss einfügt.
  • Abb. 16: Einprobe der vestibulär reduzierten und gesinterten Zirkonbrücke.
  • Abb. 17: Endergebnis mit keramisch verblendeter Zirkonbrücke, die sich natürlich in das Restgebiss einfügt.

Fazit

Bei Herz-Kreislauf-Patienten gilt es, auf „Nummer sicher“ zu gehen. Deshalb kam hier nach interdisziplinärer Absprache mit dem Kardiologen bei allen Eingriffen ein Lokalanästhetikum ohne Adrenalinzusatz zur Anwendung. Zum einen konnte die hypertone Patientin so der Behandlung entspannter entgegenblicken, da sie das Risiko für ihr Herz als geringer einschätzte. Zum anderen konnte während der Extraktion und Implantation eine einwandfreie Schmerzausschaltung erreicht werden – je eine Nachinjektion zur Verlängerung der Behandlungszeit reichte aus. Dieser Patientenfall zeigt auf, dass sich auch komplexere Behandlungen ohne zusätzliches Risiko durchführen lassen.


Diese Kasuistik wurde mit freundlicher Unterstützung von Sanofi nach einem realen Patientenfall aus der klinischen Praxis angefertigt. Bei ähnlich gelagerten Fällen ist die individuelle Therapieentscheidung durch die behandelnde Ärztin bzw. den behandelnden Arzt maßgeblich. Die Fachinformation ist zu beachten.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Gerwalt Muhle


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