Implantologie

Teil 2

Implantate im wachsenden Kiefer nach traumatischem Zahnverlust oder bei Nichtanlagen - Teil 2

23.01.2020
aktualisiert am: 26.02.2020

© Dr. Tetsch
© Dr. Tetsch

In seinem 2-teiligen Beitrag geht Dr. Jan Tetsch anhand von zahlreichen Studien auf ein Therapiekonzept ein bei Zahnverlust oder bei Nichtanlagen des wachsenden Kiefers. Im 1. Teil beschreibt er u.a. die Atrophiestadien nach Zahnverlust auf, den Implantationszeitpunkt, das biologische Alter sowie der Wachstumtyp – wichtige Kriterien für die Behandlung. Nachfolgend wird die Planungsphase und das operative Vorgehen aufgezeigt.

Alternative Therapien

In der Planungsphase sollten alle möglichen Alternativtherapien diskutiert werden. Nach einem Trauma steht der Erhalt des Zahnes entsprechend der AWMF-Leitlinie 083-004 im Vordergrund. Kommt es dennoch zu einem Zahnverlust, sind alle Fachdisziplinen angesprochen und Vor- und Nachteile entsprechender Konzepte müssen eruiert werden. Bei Zahnnichtanlagen gibt die AWMFLeitlinie 083-024 wichtige Hinweise, um eine Behandlungsstrategie festzulegen.

Kieferorthopädischer Lückenschluss

Der kieferorthopädische Lückenschluss sollte je nach fehlendem Zahn besprochen werden. Vorteile sind ein biologischer Zahnersatz und eine frühzeitige Therapieeinleitung. Nachteile sind die Verkleinerung des Zahnbogens, Absenken der vertikalen Kieferrelation, möglicher Verlust der Eckzahnführung bei Nichtanlagen der seitlichen Schneidezähne und entsprechender Mesialisisierung, Asymmetrien und negative Ästhetik. Spätfolgen wie CMD-Symptomatiken können die Konsequenz sein.

Prothetische Versorgung mit adhäsiven oder konventionellen Brücken

Die Kronen- oder Brückenprothetik spielt eine wichtige Rolle bei Einzelzahnlücken. Die adhäsive Befestigung erlaubt eine schnelle Therapie und einen entsprechenden Zahnersatz. Die Pfeilerzähne werden nur gering geschädigt und bei ausstehendem Restwachstum ist eine atraumatische Veränderung möglich. Ein großer Nachteil ist, dass unter dem Brückenglied der Knochen nicht funktionell belastet wird, sodass die Inaktivitätsatrophie und der damit einhergehende Verlust des Hart- und Weichgewebes mögliche Folgen sind. Frontzahntraumata und größere Lücken sind von dem Phänomen in der zeitlich bedingten Atrophie mehr betroffen als kleine Lücken. Zahnaplasien, die entwicklungsbedingt nur eine monokortikale Ausprägung des Alveolarfortsatzes mit sich bringen, zeigen keine weitere laterale Atrophie.

Zahnautotransplantate

Die Zahnautotransplantate stellen einen biologischen Zahnersatz dar. Probleme sind ein geringes Zeitfenster, da idealerweise das Wurzelwachstum bei der Transplantation nicht abgeschlossen sein sollte. Ein weiterer Nachteil dieser Therapie ist das Schaffen einer neuen Lücke, die ebenfalls versorgt werden muss. Ein kieferorthopädischer asymmetrischer einseitiger Lückenschluss sollte aufgrund der zu erwartenden negativen Folgen vermieden werden. Okklusale Probleme, CMD und ein asymmetrischer Zahnbogen können neben Zahnkippungen und Taschenbildungen die Folgen sein. Bei einer anderen prothetischen Versorgung an der Entnahmestelle müssen die Vor- und Nachteile besprochen werden.

Implantatprothetische Rehabilitation

Die implantatprothetische Rehabilitation ist in vielen Indikationen sinnvoll. Eine frühzeitige Therapieeinleitung bei den Zahnverlusten nach Traumata erhalten wie bei adulten Patienten die Hart- und Weichgewebsstrukturen, die zu einem späteren Zeitpunkt nicht ersetzt werden müssen. Die Implantatpositionierung muss unter Berücksichtigung des ausstehenden Restwachstums so erfolgen, dass nach Abschluss des Wachstums Symmetrien zum kontralateralen Zahn bestehen.

Bei den solitären Zahnaplasien sollten Wachstumsschübe kieferorthopädisch zur Verhinderung des Mesialschubes der distalen Restzähne genutzt werden (Abb. 16a–d). Ziel ist die Vorbereitung der Lücke und Verhinderung von unkontrollierten Zahnbewegungen.

  • Abb. 16a–d: Nutzen des Wachstumsschubes zur frühzeitigen Verhinderung der Mesialtendenz der oberen Eckzähne bei Nichtanlagen der seitlichen Schneidezähne.
  • Abb. 17a–e: Patientin mit multiplen Nichtanlagen mit Fehlen der tertiären Bisshebung; Bestimmung der vertikalen Kieferrelation in der provisorischen Phase und Umsetzung in der definitiven Versorgung.
  • Abb. 16a–d: Nutzen des Wachstumsschubes zur frühzeitigen Verhinderung der Mesialtendenz der oberen Eckzähne bei Nichtanlagen der seitlichen Schneidezähne.
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  • Abb. 17a–e: Patientin mit multiplen Nichtanlagen mit Fehlen der tertiären Bisshebung; Bestimmung der vertikalen Kieferrelation in der provisorischen Phase und Umsetzung in der definitiven Versorgung.
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Bei multiplen Nichtanlagen ist das Ziel, eine Planung und Vorbehandlung frühzeitig einzuleiten, um ebenfalls unstrukturierte Zahnbewegungen zu verhindern, die eventuell vorhandenen Restzähne strategisch günstig zu positionieren und ein prothetisches Konzept zu entwickeln. In der provisorischen Phase kann bei Ausbleiben der tertiären Bisshebung die vertikale Kieferrelation entwickelt werden (Abb. 17a–e).

Operatives Vorgehen

Das Konzept der prospektiven Implantation [37] wird wie folgt durchgeführt:

Bei einem irreversiblen Zahnverlust durch ein Trauma beginnt die Therapie direkt nach dem Zahnverlust, um Atrophien und unkontrollierte Zahnwanderungen zu vermeiden. Nach dem pubertären Wachstumsschub und kieferorthopädischer Vorbehandlung wird frühestens ab dem 12. Lebensjahr nach individueller und interdisziplinärer Diagnostik modifiziert implantiert. Die Implantatposition bei Adoleszenten zwischen dem 12. und 18. Lebensjahr ist nicht der Implantatposition bei Erwachsenen gleichzusetzen.

Buser, Martin und Belser haben 2004 erstmals die dreidimensionale Position beschrieben und bis 2018 modifiziert [12]. Sie gilt bis heute als Standard der Implantatpositionierung in der ästhetischen Zone. Beschrieben werden die mesio-distale, die vestibulo- orale, die apiko-koronare Positionierung und der Winkel des Frontzahnimplantats bei adulten Patienten. Bei der Implantation im wachsenden Kiefer wurde in dem entwickelten Konzept versucht, die Regeln für die Implantatposition mit einigen Modifikationen auf die Adoleszenten zu übertragen. Die Position der Implantate in mesio-distaler Ausrichtung entspricht der Positionierung der Implantate wie in der 1. Regel nach Buser, Martin und Belser.

Die vestibulo-orale Positionierung muss so verändert werden, dass das Wachstumsmuster des Mittelgesichts berücksichtigt wird. Bei einem clockwise Wachstum muss die Implantatposition weiter palatinal gewählt werden, da sich das Mittelgesicht und die natürlichen Zähne im weiteren Wachstum nach palatinal entwickeln. Der Betrag ist bei jedem Patienten individuell und kann bis zu 3 mm betragen. Eine reguläre Implantatpositionierung – wie von Buser, Martin und Belser beschrieben – würde nach Abschluss des Wachstums zu einer zu weit vestibulären Position des Implantats mit entsprechenden Problemen des Emergenzprofils und der prothetischen Versorgung führen.

Bei einem counter-clockwise Wachstum entwickelt sich das Mittelgesicht bei den Adoleszenten nach vestibulär, die Implantatposition muss dementsprechend nach vestibulär modifiziert werden. Eine Palatinalstellung des Implantats kann extreme Platzprobleme interokklusal mit sich bringen. Dies macht eine prothetische Versorgung in einem Neutralgebiss unmöglich und würde dann zwangsläufig entweder zu einer Segmentosteotomie oder Explantation führen.

Die 3. Regel von Buser, Martin und Belser betrifft die apiko-koronare Position. Auch diese Regel muss bei den Adoleszenten an das Wachstumsmuster angepasst werden. Das brachiofaziale Wachstumsmuster bedeutet die Ausbildung eines breiten Gesichts und niedrige Gesichtshöhe. Das Wachstum ist hiermit in der vertikalen Position geringer und kann der Position der Erwachsenenimplantation ähneln, wenn es sich nur in die Breite entwickelt.

Das dolichofaziale Wachstumsmuster bildet ein schmales Gesicht mit hoher Gesichtshöhe aus. Hier besteht die Gefahr einer vertikalen Fehlpositionierung, wenn die vertikale Mittelgesichtsentwicklung durch das Wachstum der vitalen bleibenden Zähne und dadurch bedingt – metrisch schwer vorhersagbar – überdimensionales vertikales Wachstum des Alveolarfortsatzes stattfindet. Das ankylotisch einwachsende Implantat nimmt am Wachstum nicht teil und hat keinen Einfluss auf das Wachstum des Alveolarfortsatzes. Mit der Insertion des Implantats ist die Position ohne chirurgische Therapien dauerhaft festgelegt. Dieser Wachstumstyp und die persistierende vertikale Position des Implantats sind das größte Problem bei der Implantation im adoleszenten Kiefer.

Die metrische Vorhersagbarkeit, um wie viele Millimeter der Alveolarfortsatz in Kombination mit dem skelettalen Wachstum der Kieferbasis Wachstumspotenzial hat, ist bis heute nicht geklärt. Nach dem pubertären Wachstumsschub beträgt es nur noch wenige Millimeter, vor dem pubertären Wachstumsschub wurden bis zu 24 mm Wachstum beschrieben. Die Implantatposition sollte möglichst weit koronal zu den Nachbarzähnen gewählt werden, wenn es die Morphologie der Nachbarzähne und augmentative Verfahren zulassen.

Als Standardimplantat hat sich ein durchmesserreduziertes, für das Areal zugelassenes Implantat bewährt. Mit dem durchmesserreduzierten Implantat kann man über individuelle Abutments das Durchtrittsprofil auch bei nicht mehr veränderlichen Implantaten steuern und der natürlichen Anatomie nachempfinden. Mit den aus der interdisziplinären Zusammenarbeit gewonnenen Informationen wird für jeden betroffenen Patienten eine individuelle Implantatposition und ein geeigneter Zeitpunkt ermittelt. Die Implantatposition sollte so gewählt werden, dass Symmetrien im Emergenzprofil und der Zahnkronen nach Abschluss des Wachstums bestehen (Abb. 18a–c und 19a–d).

  • Abb. 18a–c: Traumatischer irreversibler Zahnverlust 21 eines 12-jährigen Jungen; prospektive Implantation mit Modifizierung der Regel 2 und 3 nach Buser, Martin und Belser im Alter von 14 Jahren; veränderbarer Zahnersatz im Alter von 14, 16 und 20 Jahren.
  • Abb. 19a–d: Traumatischer irreversibler Zahnverlust 11 eines 10-jährigen Mädchens; prospektive Implantation mit Modifizierung der Regel 2 und 3 nach Buser, Martin und Belser im Alter von 12 Jahren unter Antizipieren des Wachstums; veränderbarer Zahnersatz im Alter von 12, 18 und 24 Jahren.
  • Abb. 18a–c: Traumatischer irreversibler Zahnverlust 21 eines 12-jährigen Jungen; prospektive Implantation mit Modifizierung der Regel 2 und 3 nach Buser, Martin und Belser im Alter von 14 Jahren; veränderbarer Zahnersatz im Alter von 14, 16 und 20 Jahren.
    © Dr. Tetsch
  • Abb. 19a–d: Traumatischer irreversibler Zahnverlust 11 eines 10-jährigen Mädchens; prospektive Implantation mit Modifizierung der Regel 2 und 3 nach Buser, Martin und Belser im Alter von 12 Jahren unter Antizipieren des Wachstums; veränderbarer Zahnersatz im Alter von 12, 18 und 24 Jahren.
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Während der Wachstumsphase werden bewusst Kompromisse eingegangen und Änderungen oder Neuanfertigungen der Kronen eingeplant. 283 Patienten im Alter von 12 bis 18 Jahren (Stand 30.04.2019) wurden mit 498 Implantaten auf diese Weise im eigenen Klientel in den letzten 18 Jahren implantologisch versorgt. Bei einer umfangreichen Nachuntersuchung 2015 konnten 67 Implantate bei 46 Patienten bis zum Abschluss des Kieferwachstums untersucht und ausgewertet werden [38].

Ergebnisse

Eine fotometrische Analyse [36] erfolgte nach dem Eingliedern der Implantatkrone und zum Zeitpunkt der letzten Kontrolluntersuchung nach dem Abschluss des Kieferwachstums. Die Patientenklientel umfasste 24 weibliche und 22 männliche Patienten. Zum Zeitpunkt der Versorgung war der Altersdurchschnitt 14,8 und bei der Abschlussuntersuchung 23,3 Jahre. Betroffen waren 21 Patienten mit traumatischem Zahnverlust und 25 Patienten mit Zahnaplasien.

Die Implantatkronen in den Regionen des Zahnverlustes und die Zahnkronen der korrespondierenden natürlichen Zähne wurden im gopgiX-Programm vermessen (Abb. 20a–c). Gemessen wurden Kronenbreite und -länge und anschließend das daraus resultierende Breiten-Längen-Verhältnis errechnet (Abb. 20a). Bewährt hat sich bereits in früheren Untersuchungen auch die Kronenfläche zur Beurteilung der weißen Ästhetik (Abb. 20b). Die Abbildung 20c zeigt die Auswertung der Zahnkronenlänge, die auf der Ordinate in mm angegeben ist. Nach dem Eingliedern der Implantatkrone ist diese erheblich kürzer als die des korrespondieren Zahnes. Die Differenz der Länge erweist sich in der statistischen Analyse als hoch signifikant (p = 0,004). Bei der Abschlussuntersuchung sind nur noch geringe (nicht signifikante) Unterschiede zu erkennen.

  • Abb. 20a: Boxplots zur Darstellung des Breiten-Längen-Verhältnisses von Implantatkronen (rot) und korrespondierenden Zähnen (grün) zum Zeitpunkt der Eingliederung im Wachstum (W) (links) und bei der Kontrolluntersuchung nach Abschluss des Kieferwachstums.
  • Abb. 20b: Vergleich der Kronenflächen der Implantatkronen (rot) und der korrespondierenden natürlichen Zähne (grün) zum Zeitpunkt der Eingliederung im Wachstum (links) und nach Abschluss des Kieferwachstums.
  • Abb. 20a: Boxplots zur Darstellung des Breiten-Längen-Verhältnisses von Implantatkronen (rot) und korrespondierenden Zähnen (grün) zum Zeitpunkt der Eingliederung im Wachstum (W) (links) und bei der Kontrolluntersuchung nach Abschluss des Kieferwachstums.
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  • Abb. 20b: Vergleich der Kronenflächen der Implantatkronen (rot) und der korrespondierenden natürlichen Zähne (grün) zum Zeitpunkt der Eingliederung im Wachstum (links) und nach Abschluss des Kieferwachstums.
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  • Abb. 20c: Boxplots zur Darstellung des Breiten-Längen-Verhältnisses von Implantatkronen (rot) und korrespondierenden Zähnen (grün) zum Zeitpunkt der Eingliederung im Wachstum (W) (links) und bei der Kontrolluntersuchung nach Abschluss des Kieferwachstums.
  • Abb. 20c: Boxplots zur Darstellung des Breiten-Längen-Verhältnisses von Implantatkronen (rot) und korrespondierenden Zähnen (grün) zum Zeitpunkt der Eingliederung im Wachstum (W) (links) und bei der Kontrolluntersuchung nach Abschluss des Kieferwachstums.
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Ähnliches gilt für die Ermittlung des Breiten-Längen-Verhältnisses. Während sich die Werte nach dem Eingliedern der Implantatkrone im Wachstum signifikant unterscheiden (p = 0,006), ließen sich bei der Abschlussuntersuchung keine statistisch signifikanten Unterschiede mehr nachweisen (p = 0,146). Bei den Kronenflächen beträgt der Unterschied nach dem Eingliedern 6,2 mm2 (p = 0,003). Er liegt nach dem Abschluss des Kieferwachstums noch bei 0,8 mm2 (p = 0,573).

Aus den Abbildungen wird deutlich, dass sich ähnlich positive Ergebnisse bei dem Verlauf des Marginalsaums ergeben. Nach dem Abschluss des Kieferwachstums resultieren auch bei der Beurteilung der roten Ästhetik eine hohe Symmetrie und ein harmonisches Ergebnis.

Diskussion

Konventionelle Versorgungen nach einem Zahnverlust bei Kindern und Jugendlichen im Oberkieferfrontzahnbereich haben zum Teil gravierende Nachteile und nicht selten negative Folgen für die dentale und psychosoziale Entwicklung der jungen Patienten [2,15,39,40,41]. Ein gravierendes Problem ist der Knochenverlust in der betroffenen Region, der häufig nur mit aufwendigen augmentativen Maßnahmen behoben werden kann [29,30]. Mit einer frühzeitigen Implantation kann zwar der Knochen erhalten werden, es bestehen aber ebenfalls Risiken, da die Implantate der komplexen dreidimensionalen Kiefer- und Alveolarfortsatzentwicklung nicht folgen [25,26]. Daraus können erhebliche funktionelle und ästhetische Nachteile entstehen.

Bernard et al. [7] konnten in einer retrospektiven Studie in einem 4-jährigen Beobachtungszeitraum eine Infraokklusion implantatgetragener Frontzahnkronen beobachten. Die Überlebensrate von Implantaten, die vor dem 13. Lebensjahr inseriert wurden, lag um ca. 20% unter derjenigen der älteren Patienten [2,3,34,35]. Erschwerend kommt hinzu, dass das individuelle Wachstum nur schwer abzuschätzen ist. So kann die Mesialwanderung der Zähne bis zu 5 mm betragen [8]. Diese Risiken haben zu Empfehlungen geführt, erst nach dem 18. Lebensjahr zu implantieren [23,26,28]. Demgegenüber stehen positive morphologische und psychosoziale Aspekte einer frühzeitigen Implantation.

In der Literatur findet man zunehmend Berichte über implantatprothetische Versorgungen im Wachstumsalter. Das gilt aber überwiegend für Patienten mit einer Oligo- oder Anodontie bei Vorliegen einer ektodermalen Dysplasie oder anderen seltenen Krankheitsbildern mit vergleichbarer Problematik [1,3,5,17,18], die aber aufgrund der Ätiologie nicht auf die implantatprothetische Versorgung nach Trauma übertragbar ist. Die Datenlage ist insgesamt aufgrund der geringen Fallzahlen unbefriedigend. Nach Yap und Klineberg [44] ergab die Analyse von 12 Studien mit 471 Patienten (eine cross-sectional Studie [n = 52], 3 prospektive Fallstudien [n = 197], 6 retrospektive Fallstudien [n = 104] und 2 gemischte Studien [n = 118]) bei Patienten mit ektodermaler Dysplasie eine Überlebensrate zwischen 88,5% und 97,6% (3 Studien mit 71 Patienten) und bei Nichtanlagen anderen Ursprungs zwischen 90% und 100% (178 Patienten in 5 Studien). Dabei wurde in einer Studie (n = 13) kein Unterschied hinsichtlich des Implantatüberlebens in 3 Altersgruppen gefunden (bis 11 Jahre, 11 bis 18 Jahre, über 18 Jahre).

In einer anderen Studie (n = 51 Patienten) fanden sich signifikant höhere Verlustraten, wenn die Patienten jünger als 18 Jahre waren. Heuberer et al. [15] versorgten 18 Oligodontie-Patienten mit 71 Implantaten bei einem Durchschnittsalter von 12,5 Jahren. Sie fanden eine Überlebensrate von 89% bei einer durchschnittlichen Liegedauer von 11 Jahren. Klineberg et al. [20,21] versuchten in einer internationalen Delphi-Studie mit 11 internationalen erfahrenen Teams, einen Konsens für die Rehabilitation von Kindern mit einer ektodermalen Dysplasie zu finden. Die Behandlung mit Implantaten sollte unter ethischen Aspekten im besten Interesse der Kinder gemäß den „United Nations Convention on the Rights of the Child“ durch speziell ausgebildete und erfahrene Zahnärzte aus einem multidisziplinären Team erfolgen, das die Fachrichtungen Kinderzahnheilkunde, Kieferorthopädie, Prothetik und Kieferchirurgie umfassen sollte. Ein Konsens zu dem optimalen Patientenalter für implantologische Maßnahmen konnte nicht erzielt werden.

Der Zeitpunkt der Implantation ist abhängig vom Wachstum des Patienten. Hierbei spielen das Körperwachstum und der Dentitionszustand eine wichtige Rolle. Die individuelle Betrachtung der Patienten scheint entscheidend, eine Verallgemeinerung und ein Festlegen auf ein bestimmtes Alter der Patienten ist nicht sinnvoll. Die Therapie hängt von dem Ausmaß der zu therapierenden Voraussetzungen, vom Zeitpunkt des Zahnverlustes und dem Ergebnis einer interdisziplinären Wachstumsanalyse ab. Implantate im Wachstum müssen in Abweichung der bekannten Regeln für die Frontregion [4,7] in der Vertikalen so positioniert werden, dass das noch zu erwartende Kieferwachstum berücksichtigt wird. Auch die zu erwartende Rotation ist in vestibulo- oraler Richtung zu berücksichtigen. Mit zunehmendem Alter wird die Wachstumsanalyse einfacher und sicherer. Bei frühzeitiger Implantation sind in der Regel nur umschriebene augmentative Maßnahmen und ein kleiner chirurgischer Eingriff erforderlich, der auch bedenkenlos in Lokalanästhesie durchgeführt werden kann.

Nach der antizipierten Implantation werden bis zum Abschluss des Kieferwachstums klinisch im marginalen Bereich zu kurze Kronen eingegliedert und damit bewusst ästhetische Kompromisse eingegangen. Korrekturen der Kronen im weiteren Wachstum sind Bestandteil des Konzeptes. Nach eigenen Erfahrungen ist ein günstiger Implantationszeitpunkt nach dem pubertären Wachstumsschub, wenn zu diesem Zeitpunkt die Eckzähne vollständig in ihrer Zielposition stehen. Die bisherigen klinischen Erfahrungen haben gezeigt, dass mit diesem Vorgehen auch nach dem Verlust mehrerer Schneidezähne der Alveolarfortsatz erhalten und langfristig ein gutes ästhetisches Ergebnis erzielt werden kann.

Diskutiert wird häufig die Frage, ob ggf. einteilige Miniimplantate eine positive Auswirkung zur Risikominimierung ergeben können. Diese Implantate werden dann nach Abschluss des Wachstums durch definitive Implantate ersetzt und erfordern einen zweiten chirurgischen Eingriff. Funktionell wirken die Miniimplantate ebenfalls der Inaktivitätsatrophie entgegen, sind aber wegen des einteiligen Konzeptes häufig unbefriedigend in der prothetischen Versorgung und zeigen eine erhöhte Bruchgefahr. Hilfreich können diese Implantate gerade beim dolichofazialen Wachstumsmuster sein, wenn noch viel Wachstumspotenzial zu erwarten ist.

Mit dem entwickelten Konzept der prospektiven Implantation und dem Antizipieren des ausstehenden Wachstums kann gezeigt werden, dass die funktionelle Inaktivitätsatrophie verhindert werden und eine frühzeitige Rehabilitation der Zahnsituation gelingen kann. Erfolgreiche Behandlungen haben als weitere günstige Nebeneffekte die verkürzte Behandlungsdauer, weniger belastende chirurgische Eingriffe und positive Auswirkungen auf die Gesamtentwicklung des Adoleszenten. Die komplexe und anspruchsvolle Therapie sollte jedoch durch erfahrene Zentren durchgeführt werden, um eventuelle Misserfolge durch Fehleinschätzung des ausstehenden Restwachstums zu vermeiden. Infraokklusion und fehlende Symmetrie des Emergenzprofils zum kontralateralen Zahn sollten ausgeschlossen werden können und sind nach abgeschlossenem Wachstum nur schwer zu korrigieren. 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Jan Tetsch




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