Implantologie


Hilfsmittel für die implantologische Vorbereitung des Kieferknochens

Abb. 1. Unter hygienischen Bedingungen können Knochensplitter mithilfe des Bone Collectors gesammelt werden.
Abb. 1. Unter hygienischen Bedingungen können Knochensplitter mithilfe des Bone Collectors gesammelt werden.

Dichter Knochen mit ausreichender horizontaler und vertikaler Ausdehnung – das ist der Wunsch eines jeden Implantologen. Wenn aber der Patient in dieser Hinsicht keine optimalen Bedingungen mitbringt, kann mit einem vorbereitenden Aufbau dennoch in vielen Fällen eine sichere Grundlage für den Behandlungserfolg geschaffen werden. Im Folgenden werden in diesem Zusammenhang die Einsatzmöglichkeiten praxisrelevanter Hilfsmittel wie Knochenersatzmaterial, Membranen und Pins vorgestellt. In die Ausführungen fließen Produktangaben zu den Beispielen der Hilfsmittel ein.

In zahlreichen klinischen Situationen muss der Behandler zunächst Knochenwunden heilen oder einen Knochenaufbau vornehmen, um eine implantologische Therapie mit guten Erfolgsaussichten zu ermöglichen. Muss ein bestehendes Knochendefizit ausgeglichen werden, dann im allgemeinen in horizontaler oder in vertikaler Richtung5. Dies kann z. B. bei einem internen oder externen Sinuslift, bei kleinen Defekten im krestalen Bereich und bei Extraktionswunden nach Wurzelspitzenresektion oder nach der Entfernung eines Zahns notwendig sein.

Es kann sich auch über Jahre nach der Extraktion in der entsprechenden Region aufgrund der Nichtbelastung der Kieferkamm zurückgebildet haben. Im Rahmen einer strategischen implantologischen Planung kann aber ausgerechnet dort die Insertion eines Implantats angezeigt sein. Bei älteren Patienten tritt ein Knochenabbau oft nach langem Tragen einer Totalprothese ein – am Ende entscheidet sich der Patient dann aber doch für Implantate2. Auch ästhetische Gründe müssen berücksichtigt werden. So kann es zur Stützung der Gingiva für ein harmonisches Zusammenspiel mit der Suprastruktur sinnvoll sein, zunächst ein ausreichendes Knochenangebot im bukkalen oder vestibulären Bereich zu schaffen.

Darüber hinaus kann bei schwierigen Zahnextraktionen durchaus eine bukkale Knochenlamelle geschädigt worden sein oder eine kieferorthopädische Behandlung erfordert als Nachsorge einen Knochenaufbau – allein diese Beispiele zeigen die Vielfalt der klinischen Situationen, in denen eine solche Maßnahme nötig ist. Dazu stehen heute verschiedene Verfahren zur Verfügung ebenso wie verschiedene implantologische Hilfsmittel.

Implantologische Hilfsmittel

Der Implantologe benötigt in der Regel drei Dinge: Knochen oder Knochenersatzmaterial, eine Membran für die Formstabilität und Knochenpins zur Fixierung der Membran. Nicht ganz leicht fällt die Wahl aufgrund der Vielzahl der heute möglichen Kombinationen. Worauf sollte man also achten?

Zunächst zum Knochenmaterial: Die autologe Knochenspende stellt aus den bekannten Verträglichkeitsgesichtspunkten die Option der Wahl dar. Autologes Material kann u. a. aus der Region der Weisheitszähne oder aus der Hüfte entnommen werden. Selbst bei der Rehabilitation von Patienten mit extrem atrophierten Kiefern birgt eine Implantatinsertion nach Augmentation von autologem Beckenkammknochen ein hohes Erfolgspotenzial4. Die Kinnregion ist übrigens wegen des Auftretens von Sensibilitäten bei vielen Patienten eher zu meiden8. In jedem Fall entsteht bei einer Entnahme von autologem Knochen eine neue Knochenwunde. Als Ergänzung oder auch alternativ dazu lassen sich diejenigen Knochenpartikel einsetzen, die während einer ohnehin notwendigen Osteotomie anfallen. Voraussetzung ist freilich, dass die Knochensplitter effektiv und unter adäquaten hygienischen Bedingungen gesammelt werden. Spezielle orale Saugsysteme nehmen die Partikel kontinuierlich auf und unterwerfen sie einer aseptischen Filtration (z. B. Bone Collector®, Abb. 1). Anschließend ist das Knochenmaterial des Patienten leicht aus dem Filter zurückzugewinnen und steht dann zur sofortigen Verwendung zur Verfügung. Eine zweite Möglichkeit: Der entnommene bzw. gesammelte Knochen wird zunächst zwecks Volumenvergrößerung zusammen mit Eigenblut des Patienten über spezielle Zellkulturverfahren vermehrt – z. B. um eine ausgedehntere Knochenwunde zu füllen oder einen stark abradierten Kieferkamm aufzubauen.

  • Abb. 2: Resorbierbare Knochenpins.

  • Abb. 2: Resorbierbare Knochenpins.
Als Alternative zu autologem Knochen stehen heute Knochenersatzmaterialien zur Verfügung, die diesem in ihrem Aufbau sehr nahe kommen. Dies gelingt etwa auf der Basis von Spongiosa bovinen Ursprungs (z. B. OSSEO+B®). Ein Hydroxylapatitnetzwerk mit einem Porensystem, dessen Aufbau dem des menschlichen Knochens sehr ähnlich ist, gibt die zukünftige Struktur vor, während eine spezielle Hochtemperaturbehandlung u. a. durch die komplette Zerstörung von Resteiweiß die Gefahr von Infektionen oder immunologischen Reaktionen von vornherein ausschließt. Ein solches Material kann auch zusammen mit einem autologen Knochentransplantat und Eigenblut des Patienten eingesetzt werden, um eine Volumenvergrößerung zu erreichen.

Solche synthetischen Werkstoffe weisen osteokonduktive Wirkungen auf, während osteogene Eigenschaften der autologen Knochenspende vorbehalten bleiben. Eine verstärkte oder schnellere Bildung von Knochenzellen (oder auch von Parodontalligament) könnte in naher Zukunft häufiger mit Wachstumsfaktoren (z. B. bone morphogenetic proteins, BMPs)1 oder mesenchymalen Stammzellen aus dem Stroma des Knochenmarks etc. unterstützt werden7. Eine Transplantation von mesenchymalen Stammzellen wurde bereits im Rahmen einer Sinusbodenaugmentation an einer Patientin vorgenommen. Dabei wurde Knochenmark unterhalb der Spina iliaca posterior superior aus dem Beckenkamm aspiriert6.

Wie auch immer der Implantologe das Knochenmaterial gewonnen hat, es wird schließlich in den Kieferkamm eingelagert und mit einer Membran fixiert. Diese verhindert einerseits die Migration epithelialer Zellen und dient gleichzeitig als Schutzbarriere während der Wundheilung. In dieser Phase gibt die Membran dem Gewebe die nötige mechanische Stabilität und gewährleistet als Platzhalter eine ungestörte Regeneration. Heute ste hen resorbierbare Membranen zur Verfügung. Sie besteht beispielsweise wie bei dem Produkt BioSorb® aus langen bovinen Kollagenfasern, die untereinander dicht verwoben sind. So bilden sie ein organisches und damit auch bioverträgliches Netzwerk von hoher Reißfestigkeit.

Solche Membranen lassen sich einfach zuschneiden und passen sich anschließend genau an die Größe und die Form des jeweiligen Knochendefekts an. Allerdings müssen sie zuverlässig befestigt werden. Üblicherweise erfolgt dies mit kleinen Nägeln aus Titan. Diese müssen jedoch im Rahmen eines zweiten chirurgischen Eingriffs wieder entfernt werden. Der zweite Eingriff kann bei Verwendung resorbierbarer Knochenpins (z. B. ZorbTac®) entfallen, die freilich die nötigen gesetzlichen Zulassungsbestimmungen erfüllen müssen.

Fazit für die Praxis

Die wesentlichen Entscheidungen des Implantologen fallen zugunsten einer autologen Knochenspende oder eines Fremdmaterials und zugunsten von resorbierbaren oder nicht resorbierbaren Werkstoffen. Dabei fällt die Wahl selbstverständlich entsprechend der klinischen Situation aus.

Da die autologe (wo möglich auch eine isologe) Knochenspende nach wie vor in der Regel zu bevorzugen ist, sollte auf die Sammlung einer möglichst großen Menge von Knochenspänen während der Osteotomie geachtet werden. Wenn das Material nicht ausreicht, kann es vermehrt werden – steoder man greift auf sehr humanähnliche synthetische Materialien zurück. Bei den verwendeten Membranen sollte man die „moderneren“ resorbierbaren Varianten bevorzugen und daneben gemäß der Einschätzung des Autors nach Möglichkeit auf resorbierbare Knochenpins (z. B. auf Lactid-Copolymer-Basis) zurückgreifen.

Experimentelle Hinweise legen nahe, dass Membranen zukünftig auch als Trägermaterialien (so genannte scaffolds) für biologische Faktoren dienen können3. Mit ihnen könnte sich die spätere Differenzierung der stets in Stammzellnischen im benachbarten Knochenmark vorhandenen adulten Stammzellen gezielt steuern lassen. Dies stellt jedoch zurzeit noch Zukunftsmusik dar, und so haben im heutigen Alltag die vermeintlich „kleinen Helfer“ wie Knochensammler, Membranen und Pins ihren großen Einsatz.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Christian Ehrensberger

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Christian Ehrensberger


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