Implantologie


„Feste dritte Zähne“ an einem Tag – ein Fallbericht



Innerhalb eines Tages zu einem festsitzenden Zahnersatz auf in der Regel nur vier Implantaten pro Kiefer zu kommen, ist für viele zahnlose Patienten eine verlockende Vorstellung. Zumal beim „All-on-Four“-Konzept Knochenaufbau vermieden wird und keine langen Einheilzeiten anfallen. Der folgende Beitrag zeigt das Vorgehen anhand eines Patientenbeispiels auf und diskutiert Vor- und Nachteile dieser Methode. Zum Einsatz kommt das Implantatsystem NobelActive (Nobel Biocare, Göteborg/Schweden).

Implantatgetragener Zahnersatz wird heute als eine etablierte Behandlungsoption angesehen. Die steigende Anzahl der pro Jahr gesetzten dentalen Implantate belegt zudem die zunehmende Akzeptanz dieser Versorgungsalternative in der Bevölkerung [1,2]. Zusätzlich erfordert der demografische Wandel der Bevölkerung ein verbessertes Verständnis der Zahnärzte für die Wünsche der Patienten und evidenzbasierte Therapien, um verloren gegangene Zähne auch im hohen Alter dauerhaft zu ersetzen [3].

Karies, periapikale Entzündungen oder parodontale Erkrankungen gehören zu den häufigsten Krankheiten des Menschen und führen gerade im Seitenzahnbereich häufig zu Zahnverlusten [4,5,6]. Assoziiert mit dem Zahnverlust ist immer eine Knochenatrophie [7], die häufig einen Knochenaufbau notwendig macht, wenn später eine festsitzende Versorgung auf Implantaten angestrebt wird. Der Knochenaufbau im Oberkiefer (Sinuslift oder laterale Augmentation) [8,9] als auch der Knochenaufbau im Unterkiefer (Blockaufbauten oder ebenfalls laterale Augmentationen) [10] erfordern Einheilzeiten zwischen 4 und 8 Monaten. Umfangreiche Augmentationen sind weiterhin mit für den Patienten belastenden Komorbiditäten verbunden [11]. Mit angulierten Implantaten posterior können bei einer ausreichenden Knochenbreite vertikale Knochenaufbaumaßnahmen im Ober- und im Unterkiefer vermieden werden. Bezüglich der Anzahl der Implantate empfiehlt die S3-Leitlinie der DGZMK, im Oberkiefer vier Implantate herausnehmbar und erst bei sechs osseointegrierten Implantaten optional festsitzend zu versorgen [12]. Es gibt aber Evidenz dafür, dass sich die Überlebensraten von Versorgungen auf vier nicht von jenen auf sechs Implantaten pro Kiefer unterscheiden [13–15]. Für die Patienten ergeben sich aus einer reduzierten Implantatanzahl reduzierte Honorar-, Labor- und Materialkosten. Mit patientenbezogenen Erfolgsraten von 93 %, Implantaterfolgsraten von 95 % und Prothesenüberlebensraten von 99 % nach einer Untersuchungsdauer von bis zu zehn Jahren kann das festsitzende Konzept auf nur vier Implantaten als vergleichbar mit konventionellen Implantatversorgungen angesehen werden [14,15].

Patientenfall

Anamnese

  • Abb. 1: Röntgenologische klinische Ausgangssituation mit konservierend und prothetisch insuffizient versorgtem Restgebiss.

  • Abb. 1: Röntgenologische klinische Ausgangssituation mit konservierend und prothetisch insuffizient versorgtem Restgebiss.
Die Patientin stellte sich mit dem Wunsch nach einer Grundsanierung ihrer Mundsituation in unserer Praxisklinik vor (OPG vor Behandlungsbeginn, s. Abb. 1); dabei visierte sie als Ziel festsitzenden Zahnersatz an. Die allgemeine Anamnese war unauffällig. In der zahnärztlichen Anamnese konnten u. a. multiple Karies, insuffiziente Restaurationen, periapikale Entzündungen bzw. eine überstopfte Wurzelfüllung, Wurzelreste und eine abgesunkene Bisshöhe festgestellt werden. Ausgelöst durch eine insuffiziente Mundhygiene, lag eine generelle Parodontitis vor.

Behandlung

Die Planung wurde in enger Absprache mit der Patientin durchgeführt. Die Patientin lehnte Knochenaufbau jedweder Art ab. Da einzig Zahn 43 und mit Therapieaufwand auch Zahn 33 (apikal verschobener Lappen) in einer langfristig angelegten Planung als erhaltungswürdig betrachtet werden konnten, wurde eine festsitzende Versorgung auf jeweils vier Implantaten im Ober- und Unterkiefer geplant.

Zu Beginn der Behandlung wurden ein Fotostatus und ein 3D-Röntgenbild (DVT, Abb. 2, 3a) angefertigt. Um die Ausgangssituation zu dokumentieren, wurden konventionelle Abformungen (Alginat Super, Pluradent, Offenbach) des Ober- und Unterkiefers für die Herstellung eines Set-ups genommen. Nach Erstellung des Set-ups der Zähne 16 bis 26 und 36 bis 46 wurden dieses und die Modelle der Restbezahnung (Ausgangssituation) mittels eines Laborscanners (D800, 3Shape A/S, Kopenhagen/Dänemark) digitalisiert (Abb. 3b und c). Anschließend erfolgte in der Planungssoftware (SMOP, Swissmeda AG, Zürich/Schweiz) die Festlegung der Implantatpositionen (Abb. 3 a–f).

  • Abb. 2: Dreidimensionales präoperatives digitales Volumentomogramm (DVT) zur Ermittlung des knöchernen Angebots im Ober- und Unterkiefer.
  • Abb. 3a: Die Implantatplanung und das Design der Bohrschablone mittels drei fusionierter digitaler Datensätze, hier beispielhaft am Oberkiefer übereinander projiziert: (a) DVT.
  • Abb. 2: Dreidimensionales präoperatives digitales Volumentomogramm (DVT) zur Ermittlung des knöchernen Angebots im Ober- und Unterkiefer.
  • Abb. 3a: Die Implantatplanung und das Design der Bohrschablone mittels drei fusionierter digitaler Datensätze, hier beispielhaft am Oberkiefer übereinander projiziert: (a) DVT.

  • Abb. 3b: Ausgangssituation.
  • Abb. 3c: Set-up.
  • Abb. 3b: Ausgangssituation.
  • Abb. 3c: Set-up.

  • Abb. 3d: Die Planung der Implantate erfolgte mithilfe der für das System vorhandenen Implantatbibliothek.
  • Abb. 3e: Anschließend wurden die prothetische Position kontrolliert.
  • Abb. 3d: Die Planung der Implantate erfolgte mithilfe der für das System vorhandenen Implantatbibliothek.
  • Abb. 3e: Anschließend wurden die prothetische Position kontrolliert.

  • Abb. 3f: Die Bohrschablone virtuell designt.
  • Abb. 3f: Die Bohrschablone virtuell designt.

Nach Planung aller Implantatparameter wurden die Implantatpositionen gesperrt und in eine Bohrschablone für Ober- und Unterkiefer überführt (Abb. 3f). Die Fertigung der Bohrschablonen erfolgte in der CAM-Technik (3D-Druckverfahren, SMOP). Die Aussparungen an der jeweiligen Implantatposition in der Bohrschablone korrespondieren mit Reduzierhülsen des verwendeten Implantatsystems, um so den aufsteigenden Bohrerdurchmessern bei gleichzeitiger präziser Führung des Implantatbohrers gerecht zu werden.

Der Eingriff wurde unter ambulanter Sedierung durchgeführt. Zunächst erfolgte die lokale Betäubung durch Infiltrationsanästhesie vestibulär und palatinal im Oberkiefer und vestibulär im Unterkiefer (UDS-forte, Sanofi-Aventis, Höchst). Nach Einbringen der Oberkiefer-Bohrschablone und dem Überprüfen der Passung wurde die Gingiva oberhalb der prospektiven Implantatpositionen gestanzt; die beiden Frontzahnimplantate (NobelActive, Nobel Biocare, Göteborg/Schweden) wurden mit einem Drehmoment von 45 Ncm flapless eingebracht. Durch die zunächst im Implantat verbleibenden Einbringhilfen (Implant Mount) wird die Bohrschablone zusätzlich zur tegumentalen Lagerung stabilisiert (Abb. 4). Nach der Insertion der beiden angulierten posterioren Implantate war die Implantation im Oberkiefer abgeschlossen (Abb. 5, 6). Im Unterkiefer war das Vorgehen analog, mit der Einschränkung, dass die Zähne 31 und 44 zunächst belassen wurden, um die Position der Bohrschablone zusätzlich zu sichern (Abb. 7). Die nach der Extraktion im Unterkiefer verbleibenden Alveolen wurden im krestalen Randbereich geglättet und anschließend mit Knochenersatzmaterial verfüllt (BioOss, Geistlich, Baden-Baden). Der Wundverschluss erfolgte im Unterkiefer mit Einzelknopfnähten (Supramid, B. Braun Melsungen, Melsungen).

  • Abb. 4: Die Oberkiefer-Bohrschablone in situ nach Einbringen der beiden Frontzahnimplantate. Eine zusätzliche Stabilisierung der zunächst rein tegumental getragenen Schablone wird durch die Einbringhilfe der Implantate gewährleistet.
  • Abb. 5: Alle Implantate im Oberkiefer mithilfe der Bohrschablone eingebracht.
  • Abb. 4: Die Oberkiefer-Bohrschablone in situ nach Einbringen der beiden Frontzahnimplantate. Eine zusätzliche Stabilisierung der zunächst rein tegumental getragenen Schablone wird durch die Einbringhilfe der Implantate gewährleistet.
  • Abb. 5: Alle Implantate im Oberkiefer mithilfe der Bohrschablone eingebracht.

  • Abb. 6: Die subkrestal gesetzten Implantate nach Abnahme der Bohrschablone.
  • Abb. 7: Unterkiefer-Bohrschablone in situ. Zunächst erfolgte die Abstützung der Bohrschablone parodontal über die noch nicht extrahierte Restbezahnung und tegumental im Bereich des Trigonum retromolare beidseits. Nach Einbringen der ersten Implantate stützen auch hier die Einbringhilfen zusätzlich mit ab.
  • Abb. 6: Die subkrestal gesetzten Implantate nach Abnahme der Bohrschablone.
  • Abb. 7: Unterkiefer-Bohrschablone in situ. Zunächst erfolgte die Abstützung der Bohrschablone parodontal über die noch nicht extrahierte Restbezahnung und tegumental im Bereich des Trigonum retromolare beidseits. Nach Einbringen der ersten Implantate stützen auch hier die Einbringhilfen zusätzlich mit ab.

Nach Abschluss des chirurgischen Teils der Behandlung mit einem Kontrollröntgenbild begann die rekonstruktive Phase (Abb. 8). Zunächst wurden auf den Implantaten die Mesostruktur (Multi-Unit Abutments, Nobel Biocare) mit einem Drehmoment von 35 Ncm befestigt und die provisorischen Abutments eingeschraubt (Abb. 9). Anschließend wurden die provisorischen Abutments intraoral in einer präoperativ analog zum Set-up hergestellten Prothese fixiert, und zwar mithilfe eines Kunststoffs für Provisorien (Luxatemp, DMG, Hamburg) (Abb. 10). Im hauseigenen Labor erfolgte dann die definitive Befestigung der provisorischen Abutments in der Prothese sowie die Ausarbeitung der Prothese (Öffnen des Gaumens, Randgestaltung etc.). Der provisorische Zahnersatz wurde schließlich mit 20 Ncm eingebracht und die Schraubenkanäle wurden mit einem lichthärtenden Flow-Material verschlossen (Tetric flow, Ivoclar Vivadent, Schaan/Liechtenstein). Die Prothese wurde auf Ästhetik und Funktion hin überprüft (Abb. 11, 12). Die Patientin kam nach 3 Tagen zur Kontrolle in die Klinik; die Nähte im Unterkiefer konnten nach 7 Tagen entfernt werden.

  • Abb. 8: Postoperatives OPG mit den eingebrachten Implantaten. Die distalständigen Implantate wurden anguliert, um im Oberkiefer den Sinus maxillaris und im Unterkiefer die Foramina mentalia zu passieren.
  • Abb. 9: Einbringen der provisorischen Pfosten; bereit zur Aufnahme des vorher gefertigten Provisoriums.
  • Abb. 8: Postoperatives OPG mit den eingebrachten Implantaten. Die distalständigen Implantate wurden anguliert, um im Oberkiefer den Sinus maxillaris und im Unterkiefer die Foramina mentalia zu passieren.
  • Abb. 9: Einbringen der provisorischen Pfosten; bereit zur Aufnahme des vorher gefertigten Provisoriums.

  • Abb. 10: Präoperativ vorbereitetes Provisorium im Oberkiefer vor dem Verkleben mit den provisorischen Abutments. Der Gaumen ist noch geschlossen, um die Positionierung zu erleichtern.
  • Abb. 11: Lippenbild der Patientin unmittelbar postoperativ mit den eingesetzten Provisorien im Ober- und Unterkiefer.
  • Abb. 10: Präoperativ vorbereitetes Provisorium im Oberkiefer vor dem Verkleben mit den provisorischen Abutments. Der Gaumen ist noch geschlossen, um die Positionierung zu erleichtern.
  • Abb. 11: Lippenbild der Patientin unmittelbar postoperativ mit den eingesetzten Provisorien im Ober- und Unterkiefer.

  • Abb. 12: Intraorale Situation der Patientin eine Woche postoperativ zur Nahtentfernung mit verschraubten Provisorien im Ober- und Unterkiefer.
  • Abb. 12: Intraorale Situation der Patientin eine Woche postoperativ zur Nahtentfernung mit verschraubten Provisorien im Ober- und Unterkiefer.

Nach einer Einheilzeit von 4 Monaten wurden die Implantate abgeformt. Hierbei wurde zunächst eine geschlossene Abformung mit individuellen Löffeln durchgeführt (Permadyne, 3M Espe, Landsberg am Lech). Nach Modellherstellung wurde eine zweite Abformung vorbereitet, bei der die Abformpfosten für die offene Abformung auf dem ersten Arbeitsmodell durch Querverbindungen, die mittels Kunststoff (GC Pattern Resin, GC, Tokio/Japan) verbunden sind, gegen einen Verzug der Abformmasse gesichert wurden [16,17]. Die erneute Abformung erfolgte wiederum mit Polyether-Abformmasse (Permadyne). Nach erfolgter Zentrikbissnahme, Gesichtsbogen und Modellmontage konnten dann die definitiven Gerüste gefertigt werden (Nobel Procera Implant Bridge, Nobel Biocare). Nach der Gerüstanprobe und Rückregistrierung auf den Gerüsten wurden die Verblendungen aufgebracht und der definitive Zahnersatz fertiggestellt (Abb. 13 a–d). Nach leichter Ausformung der Pontics (Abb. 14 a–c) wurde der Zahnersatz eingebracht (Abb. 15 und 16). Die statische und dynamische Okklusion wurde erneut überprüft und der Zahnersatz mit einem Drehmoment von 20 Ncm auf den Mesostrukturen verschraubt. Die Schraubenkanäle wurden mit Schaumstoffpellets und Kunststoff (Tetric-flow) verschlossen. Die Abbildungen 16 und 17 zeigen die Situation 4 Monate postoperativ.

  • Abb. 13 a–d: Der fertige Zahnersatz vor der Eingliederung. Durch die präoperative digitale Implantationsplanung und die schablonengeführte Implantatinsertion konnte eine zur Zahnaufstellung ideale Implantatposition erreicht werden.
  • Abb. 13b:
  • Abb. 13 a–d: Der fertige Zahnersatz vor der Eingliederung. Durch die präoperative digitale Implantationsplanung und die schablonengeführte Implantatinsertion konnte eine zur Zahnaufstellung ideale Implantatposition erreicht werden.
  • Abb. 13b:

  • Abb. 13c:
  • Abb. 13d:
  • Abb. 13c:
  • Abb. 13d:

  • Abb. 14 a–c: Intraorale Situation der Patientin 4 Monate postoperativ. Gesunde periimplantäre Weichgewebsverhältnisse sind eine Folge von ausreichend breiter keratinisierter Gingiva um die Implantate sowie einer suffizienten intraoperativen Ausformung der Kieferkämme im Unterkiefer.
  • Abb. 14b:
  • Abb. 14 a–c: Intraorale Situation der Patientin 4 Monate postoperativ. Gesunde periimplantäre Weichgewebsverhältnisse sind eine Folge von ausreichend breiter keratinisierter Gingiva um die Implantate sowie einer suffizienten intraoperativen Ausformung der Kieferkämme im Unterkiefer.
  • Abb. 14b:

  • Abb. 14c:
  • Abb. 15: Abschlussröntgenbild direkt nach dem Einsetzen der Versorgung.
  • Abb. 14c:
  • Abb. 15: Abschlussröntgenbild direkt nach dem Einsetzen der Versorgung.

  • Abb. 16: Intraorale Situation der Patientin 4 Monate postoperativ mit dem eingesetzten definitiven Zahnersatz im Ober- und Unterkiefer.
  • Abb. 17: Lippenbild der Patientin 4 Monate postoperativ mit dem eingesetzten definitiven Zahnersatz im Ober- und Unterkiefer.
  • Abb. 16: Intraorale Situation der Patientin 4 Monate postoperativ mit dem eingesetzten definitiven Zahnersatz im Ober- und Unterkiefer.
  • Abb. 17: Lippenbild der Patientin 4 Monate postoperativ mit dem eingesetzten definitiven Zahnersatz im Ober- und Unterkiefer.

Diskussion

Verloren gegangene Zähne beeinträchtigen die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität signifikant und haben einen negativen psychologischen Effekt auf die betreffende Person [18,19]. Da bereits sehr viele Patienten mit Implantaten versorgt wurden und die Kenntnis dieser Versorgungsalternative in der Bevölkerung deutlich gestiegen ist, wird eine Wiederherstellung der Lebensqualität durch den Einsatz von Implantaten häufig gewünscht. Wie schon in der Einleitung erwähnt, liegt die Zeitspanne bei konventionellen Implantatversorgungen mit definitivem Zahnersatz zwischen 3 Monaten bis zu manchmal 1,5 Jahren bei Fällen mit umfangreichen Augmentationen und/oder langer Einheildauer der Implantate. Dieser Umstand führt häufig zu einem erhöhten Stressniveau bei den Patienten [20], die nach der anstrengenden chirurgischen Vorbehandlungsphase keine Geduld mehr für die endgültige prothetische Versorgung aufbringen können. Die Methode zahnlose Patienten oder Patienten mit einer nicht erhaltungswürdigen Dentition mit „festen Zähnen“ innerhalb eines Tages zu versorgen, bietet die Möglichkeit, ohne lange Stressintervalle eine enorme mundbezogene Verbesserung ihrer Lebensqualität zu erreichen [15,18].

In der Literatur weisen die so eingesetzten Implantate und Prothesen eine Überlebensrate auf, die vergleichbar ist mit der konventionellen Vorgehensweise [14,21–23]. Selbstverständlich muss bei vorhandener Restdentition mit dem Patienten besprochen werden, ob eventuell verwendungsfähige Zähne für dieses Konzept geopfert werden sollen. Die Frage in diesem Zusammenhang ist nicht nur eine zahnmedizinisch-ethische, sondern auch eine funktionelle. So ist die Taktilität einer rein auf Implantaten abgestützten Versorgung um etwa den 10-fachen Faktor geringer als bei einer Restauration mit Zahnbeteiligung [24].

Ebenfalls sollte bei der Patientenselektion auf ein ausreichendes Restknochenangebot und das Vorhandensein systemischer Erkrankungen geachtet werden [25]. Ein weiterer zu beachtender Punkt ist die Möglichkeit von Neurosensibilitätsstörungen im Kinnbereich, der entweder durch eine direkte iatrogene Verletzung des N. alveolaris inferior auftreten kann oder durch eine Durchtrennung vom Foramen mentale weiterführender Nervenstränge [26]. Weitere Kritikpunkte an diesem Behandlungssystem sind die Vielzahl von notwendigen Instrumenten und Implantatteilen und die Belastung für den Patienten am Operationstag.

Fazit

Bei bestehender Zahnlosigkeit oder drohendem Zahnverlust infolge von Karies und/oder Parodontitis kann das Konzept der Versorgung mit festen Zähnen an einem Tag auf vier Implantaten im Ober- und/oder Unterkiefer vielen dieser Patienten einen deutlichen Gewinn an Lebensqualität verschaffen. Gerade die kurze Behandlungsdauer ist ein nicht zu unterschätzender Vorteil.

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Christian Mehl - Dr. Sönke Harder


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