Die Grenzen der Implantation mit simultaner gesteuerter Knochenregeneration – Teil 2

Fortsetzung

Chirurgisches Vorgehen

Die Implantate wurden in der jeweils idealen prothetischen Position geplant und gesetzt. Die Implantatoberfläche war zu höchstens 50 % exponiert. Alle Implantate (Biohorizons, Alabama) waren zweiteilig und wurden nach dem Standardprotokoll inseriert; zudem wurde die Sandwich-Augmentationstechnik nach Wang durchgeführt.
Auf das Implantat wurde Eigenknochen, der aus dem OP- Gebiet entnommen worden war, aufgebracht und danach eine Schicht xenogenes Knochenersatzmaterial (Cerabone^® Botiss; Bio-Oss^®, Geistlich

Biomaterials, Baden-Baden) hinzugefügt bis zu einer Breite von mindestens 7 Millimetern. In Fällen, in denen die Anatomie des Defektes keine spontane Heilung versprach (z. B.: Implantat saß außerhalb der Knochenummantelung), wurde der Defekt mit xenogenem, langsam resorbierbarem Knochenersatzmaterial überkonturiert. In allen Fällen wurde eine Kollagenmembranen verwendet (Pericardium Tutogen^®; Bioguide^®, Geistlich). In keinem der Fälle wurde eine vertikale Augmentation angestrebt. Die Patienten wurden nach 3, 7, 14 und 30 Tagen zur Kontrolle einbestellt. Die OP-Stelle wurde auf Dehiszenzen des Lappens überprüft. OP-Bereiche mit lokaler Pathologie oder mit einer gescheiterten Augmentation wurden vom weiteren Vorgehen ausgeschlossen. Nach der Implantatsetzung mit simultaner Augmentation wurde der Lappen mit horizontalen Matratzennähten und Knopfnähten (Nahtmaterial: Stoma Dental Systeme, Tuttlingen) geschlossen. Schriftliche und mündliche postoperative Anweisungen wurden erteilt.
Die Nähte wurden 15 Tage nach dem Eingriff entfernt. Die Implantate heilten ohne Belastung für 16 Wochen ein, dann wurden sie freigelegt und mit Gingivaformern versehen. Vier Wochen nach Freilegung wurde die endgültige prothetische Versorgung eingegliedert. Jeder Patient wur- de zunächst alle drei Monate zur Kontrolle einbestellt, später alle sechs Monate. Nach einem Jahr wurde eine radiologische Kontrolle durchgeführt.

Klinische Messungen bei der Freilegung

Nach der Lappenbildung wurde die Kieferkammbreite mit einer parodontalen Sonde (Stoma^® Dental Systeme, Tuttlingen) an der Stelle gemessen, an der das Implantat gesetzt werden sollte. Die PA-Sonde wurde an der koronar höchsten Stelle senkrecht zur apiko-koronaren Achse des Kieferkammes positioniert. Die Messungen wurden an jeder Implantatstelle bei jedem Patienten durchgeführt. Nach der Freilegung wurden die Messungen der Knochenbreite auf dieselbe Weise wiederholt und die Differenz zwischen beiden Messungen (prä- und postaugmentativ) berechnet.

Ergebnisse

Alle augmentierten Bereiche sind gut verheilt. In zwei Fällen trat eine Membranexposition auf. Infektionen oder starke Schmerzen, die auf eine Verletzung des Nervus alveolaris zurückzuführen wären, traten nicht auf. Der Alveolarknochen wurde in allen Fällen genügend verbreitert. In einem Fall musste eine erneute GBR aufgrund einer vestibulären Knochendehiszenz durchgeführt werden. Die Osseointegration des Implantats

wurde dadurch nicht gefährdet. Nach drei Jahren waren alle Implantate in Funktion. Wie auf den Röntgenbildern zu sehen, beträgt der Knochenverlust um die Implantatschulter nicht mehr als einen Millimeter. Der Heilungsprozess verlief in diesen Fällen ähnlich wie bei einem zweizeitigem Vorgehen.

Diskussion

Das Ziel dieser Falluntersuchungen war es, die Grenzen der Implantation mit Empfehlungen in der Literatur, auszuloten und zu beschreiben. Um die Methode zu verifizieren, wurde die Knochenbreite prä- und postoperativ gemessen. Die GBR mit simultaner Implantation führte zu einer hohen Überlebensrate der Implantate, auch in Fällen von reduziertem vestibulolingualem Knochenangebot. Die oben dargestellten Kriterien wurden streng eingehalten. Die Grundlagen des Erfolges sind eine gesicherte Primärstabilität, eine nicht mehr als 50%ige Exposition der Implantatoberfläche, ein schichtweise Auftragen von Eigenknochen und xenogenem Material und eine primäre Schließung des Lappens, die die Regeneration unter der Membran garantiert^16,18,21.
Verschiedene Autoren haben die GBR bei horizontalen, reduzierten Knochendefekten untersucht. Sie haben sowohl Erfolge wie auch Komplikationen beschrieben. Zitzmann et al. beschrieben bei 26 % der Fälle Weichgewebsdehiszenzen, die zu einer Exposition der Membranen führten²² . Die Anzahl der Weichgewebsdehiszenzen war signifikant größer beim Einsatz nicht resorbierbarer Membranen (42 %) als bei Kollagenmembranen (10 %). Im Gegensatz zu einer nicht resorbierbaren Membran führte die Exposition der

Kollagenmembran zu keinen Komplikationen, die den Erfolg der Augmentation gefährden könnten. Friedmann et al. haben eine cross-linked Kollagenmembran in 16 Patientenfällen angewandt¹⁹. Bei zehn Patienten traten Weichgewebsdehiszenzen mit Membranexposition auf. Das sind 62,5 % aller Fälle. Das Weichgewebe hat sich danach ohne Komplikationen spontan geschlossen; die Membran wurde allerdings resorbiert, wenn sie exponiert war.
simultaner GBR bei horizontalen Knochendefekten, durchgeführt nach aktuellen Norton et al. haben bovines Knochenersatzmaterial verwendet, sowohl für Fälle, in denen ein Sinuslift durchgeführt wurde, wie auch für horizontale Knochenaugmentationen mithilfe von Kollagenmembranen¹². 26 % der Fälle zeigten eine Membranexposition. Die Autoren untersuchten die regenerierten Stellen histologisch und histo- morphometrisch. Drei der Augmentationsversuche wiesen Weichgewebsdehiszenzen auf; zwei von diesen zeigten keine oder wenig Regeneration. Diese Studien zeigen, dass Dehiszenzen des Lappens eine häufige Komplikation sind, die zum Misserfolg der Behandlung führen kann. Steigmann und Wang haben im ästhetischen Bereich Lappentechniken beschrieben, die eine GBR und simultane Implantation möglich machen²³. Schnitte müssen in diesem Bereich nach apikal versetzt werden.

Fazit

Die simultane Durchführung von Implantation und GBR scheint erfolgreich zu sein, wenn Implantate gewählt werden, die eine gute Primärstabilität auch bei reduziertem Knochenangebot (bei horizontalen Defekten) garantieren. Zudem sollte die exponierte Implantatoberfläche nicht mehr als 50 % betragen und eine ausreichende Fläche für die Osseointegration vorhanden sein. Die Auflagerung des Materials auf die exponierte Implantatoberfläche sollte immer schichtweise erfolgen, wobei die erste Schicht aus autologem Knochen bestehen sollte. Eine Membran ist in jedem Fall zu empfehlen. Diese Beobachtungen stammen von Patienten aus meiner eigenen Praxis, sie sind also in ihrer Aussagekraft begrenzt. Weitere Studien und Beobachtungen sind notwendig, um allgemeine therapeutische Schlussfolgerungen zu ziehen.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Marius Steigmann

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Marius Steigmann

Weiterführende Links

> Die Grenzen der Implantation mit simultaner gesteuerter Knochenregeneration – Teil 1